I detta numret av Information från Läkemedelsverket kan du blan annat läsa om den nya europeiska biverkningslagstiftningen, Giftinformationscentralen och läkemedelsbehandling av barn i slutenvård.

1. Information från
Läkemedelsverket
Årgång 23 • nummer 3 • maj 2012
sid 4 Ny europeisk biverkningslagstiftning
I juli träder nya EU-lagar om farmakovigilans i kraft. Ökad öppenhet är det övergripande målet.
Lagändringarna medför bland annat nya rutiner för biverkningsrapportering och att databasen
EudraVigilance blir tillgänglig för alla. Här ger vi fördjupad information om de delar som berör
hälso- och sjukvårdspersonal.
sid 10 Läkemedelsverket erbjuder sid 12 Giftinformationscentralen
stöd i läkemedelsutveckling Kärnverksamheten är rådgivning om
Varje år kommer cirka 200 läkemedelsföretag akuta förgiftningar och jouren är
och akademiska forskargrupper till oss bemannad dygnet runt. Man bedriver
för rådgivning om läkemedelsutvecklingens också forskning och utredningsarbete.
olika faser.
sid 18 Läkemedelsbehandling sid 22 Lucentis och Avastin
av barn i slutenvård Läkemedelsverket inventerar
Hälften av de läkemedel som ordineras kunskapsläget och presenterar
till sjukhusvårdade barn har inte studerats sitt ställningstagande i frågan om
på barn i kliniska prövningar. En ny svensk off label-användning av Avastin
studie påvisar ett flertal kunskapsluckor. för ögonbruk.
sid 32 Nya läkemedel sid 41 TLV informerar
Dificlir (fidaxomicin)
Herceptin (trastuzumab) – ny indikation
Laif (extrakt av Hypericum perforatum L,
herba [johannesört])
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-
dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-
nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se

2. L EDARS I DA
Säkrare vård med bättre läkemedelssäkerhet
Läkemedelsbiverkningar orsakar cirka 5% av alla sjukhus- Idag ska förskrivare rapportera misstänkta biverkningar och
inläggningar i Sverige, och är den femte vanligaste döds- i Sverige finns sedan några år även möjlighet för sjuksköter-
orsaken på våra sjukhus. Inom EU har man beräknat att upp skor samt patienter/konsumenter att rapportera. Med den
till 197 000 dödsfall sker årligen till följd av biverkningar. nya lagstiftningen blir det ett krav inom hela EU att läke-
En hörnsten i arbetet för säker vård och säkra läkemedel medelsmyndigheterna ska hantera alla biverkningsrapporter
är det EU-gemensamma rapporteringssystem där rapporter på samma sätt oavsett källan. Även farmacevter uppmanas
om biverkningar skickas från sjukvård, företag och patienter. att rapportera biverkningar. Det kommer att ge oss signaler
Godkända läkemedel övervakas kontinuerligt och de bi- från alla delar av vårdkedjan inklusive egenvården, något
verkningsrapporter som vi tar emot sambandsbedöms och som kommer att öka möjligheterna till att snabbare identi-
klassificeras. Alla rapporterade biverkningar registreras i fiera problem och kunna sätta in åtgärder.
EudraVigilance, en EU-gemensam biverkningsdatabas. På Läkemedelsverket arbetar just nu för fullt med att ge-
så sätt finns tillgång till ett underlag för signaldetektion där nomföra de förändringar som krävs i lagstiftningen, för-
ovanliga biverkningar kan upptäckas snabbare. ändra IT-stöd, utveckla vårt arbetssätt och genomföra in-
Signaler om biverkningar kan leda till att Läkemedels- formationsinsatser så att vi alla snabbt kan lära oss, införa
verket vidtar olika åtgärder, till exempel att produktinfor- och dra nytta av det nya systemet.
mationen ändras, användningen begränsas, godkännandet I det här numret av Information från Läkemedelsverket
omprövas eller att särskilda säkerhetsuppföljningar av läke- berättar vi mer om lagstiftningen och de förändringar som
medlet startas. kommer den närmaste tiden.
I juli träder en ny lagstiftning för farmakovigilans i kraft Du kan också läsa om Giftinformationscentralen, en
inom EU, och det är den största förändringen av systemet verksamhet som Läkemedelsverket tog över från Apoteket
för läkemedelssäkerhet sedan 1995. Vi får då ett mer trans- AB efter apoteksomregleringen 2009. Erfarna apotekare
parent system som ska bidra till ökad patientsäkerhet och och läkare svarar på frågor om akuta förgiftningar och ger
förbättrad folkhälsa. råd om lämplig behandling vid inträffade förgiftnings-
Det nya systemet kommer innebära en rad förändringar tillbud dygnet runt, året runt. Idag
de närmaste åren, bland annat genomgående elektronisk fyller man en viktig roll genom
biverkningsrapportering till ett öppet, gemensamt europe- rådgivning till bland annat perso-
iskt biverkningssystem, vilket kommer att ge oss snabbare nal inom akutsjukvård. Årligen
och säkrare information. svarar man på nästan 80 000 tele-
Definitionen av ”biverkning” ändras så att den inte bara fonsamtal, men viktiga delar av
omfattar skadliga och oavsedda reaktioner till följd av verksamheten är också internatio-
godkänd användning av ett läkemedel i normala doser, nella samarbeten, forskning och
utan också biverkningar som uppkommit i samband med undervisning.
användning som inte omfattas av de villkor som anges i
godkännandet för försäljning, t.ex. felaktig användning Med önskan om en skön vår!
och missbruk av läkemedlet. Biverkningsrapporteringen
ska också omfatta oönskade händelser i samband med an-
vändning av förfalskade läkemedel. Sammantaget ska den
utvidgade definitionen av vad som ska hanteras som biverk- Christina Åkerman
ningar ge möjlighet till att samla mer kunskap inom området Generaldirektör
läkemedelsanvändning.
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Redaktion: Kristina Bergström, Malika Hadrati,
Christina Hambn, Martina Tedenborg och Pernilla Örtqvist.
Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Box 26, 751 03 Uppsala Läkemedelsanvändning, Medicinsk information
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104
E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2011
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

3. Innehåll
Observanda Nya läkemedel
Ny biverkningslagstiftning för humanläkemedel .... 4 Dificlir (fidaxomicin) ................................................. 32
Ny biverkningslagstiftning Herceptin (trastuzumab) – ny indikation ................ 4 3
– hur den påverkar mig som förskrivare/hälso- Laif (extrakt av Hypericum perforatum L,
och sjukvårdspersonal ................................................ 4 herba [johannesört]) .................................................. 38
Särskild övervakning av vissa läkemedelsgrupper .... 6
EudraVigilance blir sökbar för alla .......................... 7
Vetenskaplig rådgivning om läkemedelsutveckling
– en möjlighet för både företag och akademiska Tandvårds- och läkemedels-
forskargrupper ........................................................... 10 förmånsverket informerar
Giftinformationscentralen
– en presentation av verksamheten ........................... 12 TLV informerar ......................................................... 41
Rådgivning om akuta förgiftningar
– dygnet runt ............................................................. 14
Nya kontraindikationer och uppdaterad varning
för Protelos ................................................................ 16 Biverkningsblanketter
Läckageproblem med Physioneal Clear-Flex
peritonealdialysvätska ............................................... 16 Biverkningsblankett .................................................. 45
Perfalgan (paracetamol) 10 mg/mL Biverkningsblankett, djur ......................................... 47
infusionsvätska – risk för överdosering .................... 17
Kampanj för att återlämna överblivna läkemedel .... 17
Kartläggning av läkemedelsbehandling
av barn på sjukhus ..................................................... 18
Kerstin Westermark hyllad för sitt arbete
Tidigare utgivna nummer
med särläkemedel ..................................................... 19 Tidigare utgivna nummer ......................................... 8
4
Tillverkningen av Caelyx och Ceplene flyttas ......... 20
Läkemedelsverkets ställningstagande avseende
Lucentis och Avastin ................................................ 20
Inventering av kunskapsläget
– Lucentis och Avastin ............................................. 22
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 3

4. o b s e r va n da
Ny biverkningslagstiftning för humanläkemedel
I sommar träder en ny EU-gemensam lagstiftning i kraft. erna ska publicera produktinformation, produktresumé och
Syftet är att åstadkomma ett mer transparent system som bipacksedel för alla läkemedel som är godkända i landet.
kan bidra till ökad patientsäkerhet och förbättrad folk- Elektronisk biverkningsrapportering genomförs i hela EU.
hälsa. I detta nummer av ”Information från Läkemedelsverket”
ger vi fördjupad information till förskrivare om den nya
I EU finns sedan tidigare ett gemensamt system för säker- lagstiftningen i följande artiklar:
hetsövervakning av läkemedel som säljs på den europeiska
marknaden. EU-parlamentet och Europarådet antog i de- • Ny biverkningslagstiftning – hur den påverkar mig
cember 2010 en ny farmakovigilanslagstiftning som träder i som förskrivare/hälso- och sjukvårdspersonal
kraft i juli 2012. Med stärkta rutiner för farmakovigilans* • Särskild övervakning av vissa läkemedelsgrupper
och större öppenhet vill man uppnå en ökad patientsäkerhet • EudraVigilance blir sökbar för alla
och förbättrad folkhälsa.
Bland förändringarna kan nämnas att en ny kommitté för På Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se
riskbedömning och säkerhetsövervakning inrättas på den finns ytterligare information.
europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. En europeisk
webbportal kommer att lanseras där man kan få information *Farmakovigilans är en process för att vetenskapligt följa läkemedels säkerhet
om alla läkemedel som är godkända i Europa. Det kommer och vid behov ta till adekvata åtgärder för att reducera riskerna och därmed
öka nyttan av läkemedel.
också krav på att läkemedelsmyndigheterna i medlemsländ-
Ny biverkningslagstiftning
– hur den påverkar mig som förskrivare/hälso-
och sjukvårdspersonal
I juli 2012 träder en ny lagstiftning i kraft inom farmako- Vilka berörs?
vigilansområdet, som bland annat utvidgar definitionen • Patienter (användare) av läkemedlen
av biverkning till att omfatta överdos, felanvändning, • Förskrivare, till exempel läkare och annan sjukvårds-
missbruk, medicineringsfel och bristande effekt av läke- personal
medel. Dessutom kommer konsumenter att inkluderas • Myndigheter
som rapportörer i den europeiska biverkningsdatabasen. • Läkemedelsföretag
• Apotek.
Godkända läkemedels säkerhet övervakas kontinuerligt av
läkemedelsmyndigheter och läkemedelsföretag. Farmakovi-
gilans är en process för att vetenskapligt följa läkemedels sä- Hur regleras farmakovigilansaktiviteterna?
kerhet och om nödvändigt ta till adekvata åtgärder för att Farmakovigilansaktiviteter styrs på EU-nivå av förordningar
reducera riskerna och därmed öka nyttan av läkemedel. och direktiv. Förordningar är EU-lagar som för läkemedel
Därmed har farmakovigilans en nyckelroll i arbetet för reglerar den centrala proceduren för godkännande. Detta
bättre folkhälsa. innebär att dessa läkemedel godkänns i hela EU efter ut-
Farmakovigilans omfattar bland annat redning på den europeiska läkemedelsmyndigheten. Förord-
• att samla och hantera biverkningsinformation ningar gäller direkt utan nationell lagstiftning. Direktiv är
• att söka efter signaler om biverkningar däremot lagar som måste implementeras nationellt innan de
• att evaluera data och besluta i frågor rörande säkerhet börjar gälla. Direktiven gäller för övriga läkemedel (de som
• att agera för att skydda folkhälsan inte godkänts enligt den centrala proceduren).
• att kommunicera med berörda parter.
4 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

5. o b s e r va n da
I juli i år träder en ny lagstiftning i kraft inom farmakovigi- Konsumenter kan också rapportera
lansområdet, då omfattande ändringar i både direktiv och biverkningar
förordning börjar gälla. Den förtydligar rollerna inom EU- Från och med den 1 juli 2012 inkluderas konsumenter som
nätverket och kommunikation och transparens gällande sä- rapportörer. Rapporterna från konsumenter kommer där-
kerhetsinformation förbättras. Vad gäller transparens se se- med också att återfinnas i den europeiska biverkningsdata-
parat artikel ”EudraVigilance blir sökbar för alla”. basen (EudraVigilance). I Sverige har vi haft konsumentrap-
portering sedan 2008 men rapporterna har inte rapporterats
vidare till EudraVigilance. Konsumentrapporter ska inte ses
Ny definition av begreppet biverkning som en ersättning för sjukvårdens rapporter utan ska utgöra
Definitionen av biverkningar har breddats. Den tidigare defi- ett komplement med delvis andra förutsättningar. I länder
nitionen ”skadliga och oavsedda reaktioner till följd av god- som haft konsumentrapportering sedan lång tid, till exempel
känd användning av ett läkemedel i normala doser” har fått USA, ger konsumenternas rapporter en annorlunda bild än
tillägget ”medicineringsfel och användning som inte omfattas förskrivarnas. De blir av naturliga skäl mer inriktade på
av de villkor som anges i godkännandet för försäljning, t.ex. symtom eftersom resultat av olika undersökningar kan vara
felaktig användning och missbruk av läkemedlet”. svåra att verbalisera för en konsument. Det är därför mycket
viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal fortsätter att rap-
Exempel på det senare kan vara portera biverkningar.
• överdos
• felanvändning
• missbruk Läkemedelssäkerhet – ett teamarbete
• medicineringsfel Sverige har haft en hög biverkningsrapporteringsnivå, vilket
• bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel bidragit till god säkerhetsövervakning av de läkemedel som
och läkemedel som används vid livshotande tillstånd. används på den svenska marknaden. Biverkningsrapport-
Överdosbegreppet är relativt entydigt och betyder att en eringen från läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal
högre dos än vad som står i produktresumén har givits. är en nödvändig del för att få säkrare läkemedel och därmed
Felanvändning syftar på att produkten medvetet används en bättre läkemedelsanvändning.
på ett felaktigt sätt. Som exempel kan nämnas felaktigt ad- Läkemedelssäkerhet är dock ett teamarbete som även in-
ministrationssätt, icke godkänd indikation eller att den har volverar flera andra kategorier, till exempel patienter, myndig-
erhållits på olagligt sätt. Det senare innebär att använd- heter och läkemedelsföretag. Ibland kan även andra intresse-
ningen av ett olaga läkemedel är att betrakta som en allvarlig grupper som media, patientorganisationer och politiker vara
biverkan om symtom har uppkommit till följd av använd- delaktiga. För att få läkemedel där risken är acceptabel i för-
ningen hos en individ. hållande till nyttan behövs ett samarbete och alla länkar i
Missbruk definieras i detta sammanhang som en medvetet kedjan är nödvändiga för att få en ökad kunskap om prepara-
överdriven användning av läkemedel som åtföljs av skadliga tens säkerhetsprofil.
fysiska och psykologiska effekter.
Medicineringsfel är ett oförväntat fel i förskrivandet, ut-
delandet eller vid intagandet av ett läkemedel. Felet kan vara
orsakat av vårdgivare, patient eller konsument. Förskriv-
ningsfel kan vara att ett snarlikt läkemedelsnamn har använts
eller att fel dos har förskrivits. Utdelningsfel kan vara att fel
patient har fått läkemedlet (förväxling). Fel vid intagandet
av läkemedlet kan vara att fel administrationsväg har använts,
till exempel att patienten har tagit ett suppositorium per-
oralt. Detta ska anmälas om det också finns en biverkan
(symtom).
Bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel eller
hos läkemedel som används för behandling av livshotande
tillstånd ska jämställas med allvarliga biverkningar och rap-
porteras i likhet med andra biverkningar.
Misstanken om en biverkning av ett läkemedel bör vara
ett skäl att rapportera.
Elektronisk rapportering
För att förenkla rapporteringen går det numera att rapportera
elektroniskt, både för förskrivare och patienter. Länkar till
rapporteringsformulär finns på Läkemedelsverkets webbplats.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 5

6. o b s e r va n da
Särskild övervakning av vissa läkemedelsgrupper
Biverkningsrapportering är ett av de viktigaste verktygen Vilka läkemedel omfattas?
för ökad kunskap om läkemedelssäkerhet. För folkhälsan Eftersom säkerheten för nya läkemedel är ofullständigt känd
är det också viktigt att denna kunskap skyndsamt byggs innebär detta att bedömningen av nytta-riskprofilen är
upp när nya preparat introduceras på marknaden. För osäkrare för nya läkemedel än för dem som har funnits på
att effektivisera uppföljningen av vissa läkemedel in- marknaden en längre tid. Att ett läkemedel omfattas av
förs därför begreppet särskild övervakning. särskild övervakning kommer att framgå av både produkt-
resumé och bipacksedel, dels i texten och dels genom en
En absolut grundförutsättning för att ett läkemedel ska särskild svart symbol. Exakt hur den kommer att se ut är
godkännas är att nyttan med behandlingen överväger de ännu inte klart.
risker den medför. Att nya riskgrupper och nya biverkningar, Två grupper av läkemedel kommer att finnas med per
som inte upptäcks i kliniska prövningar under ett läkemedels automatik, eftersom en effektiv biverkningsrapportering är
utvecklingsfas, tillkommer när läkemedlet används efter särskilt angelägen i dessa fall:
godkännandet är ofrånkomligt. • Läkemedel som innehåller nya aktiva substanser (defi-
nierat som substanser som inte ingick i något läkemedel
registrerat på den europeiska marknaden den 1 januari
Särskild övervakning 2011).
Med EU:s nya farmakovigilanslagar införs begreppet särskild • Biologiska läkemedel som inte omfattas av punkten
övervakning (”additional monitoring”) för att förbättra ovan, och som godkänts efter den 1 januari 2011. Detta
uppföljningen av vissa läkemedel. Detta är även en del i arbe- omfattar även biosimilars (läkemedel som har jämförbar
tet mot ökad transparens inom säkerhetsövervakningen. Bi- biologisk aktivitet).
verkningsrapporter är en central del i farmakovigilansarbetet Utöver de läkemedel som faller under kategorierna ovan
och är även en nyckelkälla för det löpande signalarbetet, det kommer även andra att kunna tas med om Pharmacovigi-
vill säga arbetet med att identifiera nya möjliga biverkningar. lance Risk Assessment Committee (PR AC) anser att det är
Patienter och vårdgivare uppmanas till ökad uppmärksamhet befogat. En sådan anledning skulle kunna vara oklara bi-
på eventuella biverkningar av de aktuella läkemedlen, och verkningsproblem.
uppmuntras också att i högre grad rapportera dessa till läke- I Figur 1 illustreras begreppet särskild övervakning. På
medelsmyndigheterna. Med den nya lagstiftningen ges för- y-axeln finner man nytta-riskbalansen och på x-axeln tiden.
utom läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal även Det skuggade området visar acceptabel nytta-risknivå.
farmacevter och patienter/konsumenter i samtliga medlems- För läkemedel A har några nya biverkningar identifierats.
länder möjlighet att rapportera biverkningar. Riskprofilen har försämrats något men nytta-riskbalansen
Genom särskild övervakning vill man att snarast möjligt har förblivit positiv.
bygga upp en kunskapsbas om hur läkemedlen fungerar i För läkemedel B har med tiden allvarliga biverkningar
den kliniska verkligheten. Den europeiska läkemedelsmyn- identifierats, och läkemedlets nytta-riskbalans har blivit ne-
digheten (EMA) och de nationella myndigheterna kommer gativ. Med effektiv biverkningsrapportering blir denna pe-
i samråd att enas om vilka preparat som ska omfattas, och riod den kortast möjliga, och de negativa effekterna på
listan kommer fortlöpande att publiceras på läkemedels- folkhälsan reduceras därmed.
myndigheternas webbplatser.
Figur 1.
Särskild övervakning
Ett nytta-riskbegrepp för att främja biverkningsrapportering
Läkemedel A
Nytta-risk
Acceptabel nytta-risk
Läkemedel B
Denna period måste vara så kort som möjlig
Bra biverkningsrapportering främjar snabb
utredning och därmed folkhälsan
Tid
6 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

7. o b s e r va n da
Vilka konsekvenser får särskild övervakning ningar. Det är viktigt att patienterna förstår det nödvändiga
för mig som förskrivare? i att alla eventuella biverkningar rapporteras för dessa läkeme-
Som förskrivare uppmanas du att informera patienten vid del, eftersom man då snabbare kommer att få den önskade
förskrivningstillfället, och uppmuntra till ökad uppmärk- kunskapen om läkemedlens positiva och negativa egenskaper.
samhet och rapportering av samtliga misstänkta biverk-
EudraVigilance blir sökbar för alla
Informationen i den europeiska biverkningsdatabasen Vad rapporteras?
EudraVigilance kommer att bli sökbar både för profes- Databasen innehåller främst allvarliga biverkningar. Med all-
sionen och för allmänheten. Detta är en naturlig följd av varlig biverkan menas dödsfall, livshotande tillstånd, allvarliga
att den nya EU-lagstiftningen strävar efter ökad trans- men, medfödda missbildningar eller andra allvarliga tillstånd.
parens. Informationen kan vara ett stöd i den kliniska Rapporterna kan komma från alla länder där läkemedlet är
vardagen, till exempel vid utredning av misstänkta läke- godkänt eftersom läkemedelsföretagen har skyldighet att rap-
medelsbiverkningar portera biverkningar även utanför EU till databasen.
Information från biverkningsrapporter i den europeiska bi- Rapporter som finns i EudraVigilance:
verkningsdatabasen EudraVigilance kommer att vara till- • Misstänkta icke-förväntade, allvarliga biverkningar i
gänglig för allmänheten från och med slutet av april. Först kliniska studier
kommer information om centralt godkända läkemedel att bli • Misstänkta allvarliga biverkningar från sjukvården
tillgänglig och i slutet av året räknar man med att samtliga (främst spontanrapporter)
läkemedel ska vara sökbara. • Biverkningar från studier efter godkännandet
• Rapporter från internationell vetenskaplig litteratur.
Olika behörighet
Olika intressegrupper kommer att ha olika behörigheter. Datakvalitet
Läkemedelsföretag kommer att ha tillgång till information Rapporterna i EudraVigilance kommer från olika nationella
om sina produkter. Allmänhet och sjukvårdspersonal får myndigheter inom EU samt från läkemedelsföretag. Rap-
tillgång till begränsad information eftersom det inte är porteringen sker elektroniskt. Samma rapport kan härstamma
lämpligt att publicera information som gör att enskilda indi- från olika rapportörer och ge upphov till dubbletter. Därför
vider kan identifieras. Informationen är därför begränsad till analyseras databasen regelbundet för att eliminera så många
vissa utvalda fält som till exempel substansnamn, biverk- dubbletter som möjligt. Samma rapport kan också få nya/
ningskod, åldersgrupp, kön och geografisk region. andra biverkningskoder om kompletterande information har
Information i databasen visar misstänkta biverkningar. inkommit. Därför kan antalet rapporter över tid komma att
Andra faktorer, som till exempel sjukdomen i sig och samti- ändras.
dig användning av andra läkemedel kan vara alternativa för-
klaringar.
Biverkningsarbetet inom EU
Vilken är min roll som förskrivare och vilken Monitorering av läkemedelssäkerhet, farmakovigilans, är
vetenskapen om detektion, beskrivning, förståelse och pre-
nytta kan jag ha av denna information?
vention av läkemedelsbiverkningar. Inom EU finns olika
Varje allvarlig rapport som en enskild förskrivare skickar till
kanaler för att stödja dessa funktioner och för att vid behov
Läkemedelsverket kommer att återfinnas i EudraVigilance
kunna vidta adekvata åtgärder.
inom 15 dagar. Vid en patientutredning där en läkemedels-
biverkan misstänks, kan sjukvårdspersonal söka i databasen
Farmakovigilanssystemet inom EU omfattar:
för att få en uppfattning om det är fler förskrivare som har
• Nationella myndigheter (till exempel det svenska Läke-
anmält samma problem.
medelsverket)
De rapporterade biverkningarna är sökbara på engelska.
• EMA (den europeiska läkemedelsmyndigheten)
För att finna rätt biverkan söker man först fram relevant
• EU-kommissionen
”Reaction Group” (ung. organsystem), och därefter den re-
levanta termen på engelska. Exempel på Reaction Groups:
Följande uppgifter ingår:
• Eye disorders
• Insamling av biverkningsdata (enskilda biverkningsrap-
• Gastrointestinal disorders
porter).
• Hepatobiliary disorders
• Analys av biverkningsrapporter: identifiering av signaler.
• Nervous system disorders.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 7

8. o b s e r va n da
• Analys av övrig biverkningsinformation: biverknings- Var kan jag finna informationen?
rapporter, studieresultat, säkerhetsrapporter, nytta- Information om biverkningarna finns på www.adrreports.
riskbedömningar gjorda av läkemedelsföretagen. europa.eu. Under 2012 kommer informationen att översät-
• Inspektion av läkemedelsföretag, så att de uppfyller sina tas till samtliga EU-språk. Initialt finns endast information
funktioner enligt lagkrav. om centralt godkända produkter. Via sökmodulen finns en
• Riskevaluering: sannolikheter, allvarlighetsgrad och förteckning över de produkter det gäller. Vid tekniska pro-
riskfaktorer. blem eller frågor: kontakta info@ema.europa.eu.
• Hantering av risker: till exempel begäran om ytterligare
information eller begränsad användning av läkemedlet
Läkemedelsföretagen är enligt lag skyldiga att samla in
biverkningsinformation och att omgående rapportera denna
vidare till berörd myndighet.
Exempel på hur sökningar kan se ut (exemplen härrör från Zyprexa, ett neuroleptikum)
Choose how you want to see the number of individual cases identified in EudraVigilance for
ZYPREXA (up to Feb 2012)
By Age Group By Sex By Reporter Group By Geographic Origin
Blood and lymphatic system disorders
Cardiac disorders
Congenital, familial and genetic disorders
Ear and labyrinth disorders
Endocrine disorders
Eye disorders
Gastrointestinal disorders
Reaction Groups
General disorders and administration site conditions
Hepatobiliary disorders
Immune system disorders
Infections and infestations
Injury, poisoning and procedural complications
Investigations
Metabolism and nutrition disorders
Musculoskeletal and connective tissue disorders
Neoplasms benign, malignant and unspecified (incl cysts and polyps)
Nervous system disorders
Pregnancy, puerperium and perinanatal conditions
Psychiatric disorders
Renal and urinary disorders
Reproductive system and breast disorders
Respiratory, thoracic and mediastinal disorders
Skin and subcutaneous tissue disorders
Social circumstances
Surgical and medical procedures
Vascular disorders
0 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000
Number of individual cases
European Economic Area Non European Economic Area Not specified
Biverkningarna är indelade i Reaction Groups med en uppdelning efter geografisk region. Det är också möjligt att välja andra
demografiska subgrupperingar. Det finns också ett visningsalternativ där figuren ersätts av en tabell med numeriska värden.
8 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

9. o b s e r va n da
Choose a Reaction Group and then a Reported Suspected Reaction to see the number of individual cases identified in EudraVigilance for
ZYPREXA (up to Feb 2012)
Reaction Groups Number of individual cases by Age Group & Sex, Reporter Group and Outcome
Hepatobiliary disorders Not specified
0-1 Month
Age Group & Sex
Reported Suspected Reaction 2 Months - 2 Years
3-11 Years
Biliary dilatation 12-17 Years
Biliary dyskinesia 18-64 Years
Biliary tract disorder 65-85 Years
Cardiac cirrhosis More than 85 Years
Cholangitis 0 4 8 12 16 20
Cholangitis sclerosing Number of individual cases
Cholecystitis Female Male Not specified
Cholecystitis acute
Cholecystitis chronic
Reporter Group Healthcare Professional
Cholelithiasis
Non Healthcare Professional
Cholelithiasis obstructive
Cholestasis Not specified
Cytolytic hepatitis 0 20 40
Gallbladder disorder Number of individual cases
Granulomatous liver disease
Fatal
Outcome
Hepatic cirrhosis
Not recovered/Not resolved
Hepatic cyst Not specified
Hepatic failure Recovered/Resolved
Hepatic fibrosis Recovered/Resolved with sequelae
Recovering/Resolving
Hepatic function abnormal
Unknown
Hepatic infarction 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Hepatic steatosis Number of individual cases
For the interpretation of the results, please refer to the key considerations at www.adrreports.eu
I denna figur ser vi en enskild biverkningsterm. Reaction Group är ”Hepatobiliary disorders” och biverkningstermen är ”Hepatic
failure”. Till höger i figuren ser man åldersfördelning, typ av rapportör samt förloppet (t.ex. antalet dödsfall). Det finns också ett
visningsalternativ där figuren ersätts av en tabell med numeriska värden.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 9

10. o b s e r va n da
Vetenskaplig rådgivning om läkemedelsutveckling
– en möjlighet för både företag och akademiska
forskargrupper
Vid sidan av att godkänna nya läkemedel och kontrollera läkemedel eller medicinteknik. Avsikten är att på ett enklare
redan godkända produkter, har Läkemedelsverket även och tydligare sätt informera om de olika processer som finns
en viktig roll i utvecklingen av nya läkemedel. Enskilda för att utveckla produkter inom dessa områden. Steg 1 av
prövare och allt från små till globala storföretag, kan guiden, som publicerades den 2 april, omfattar läkemedel
ansöka om vetenskaplig eller regulatorisk rådgivning för för humant bruk. Se www.lakemedelsverket.se/malgrupp/
att utvecklingen av det blivande läkemedlet ska bli så Foretag/SME-guiden/.
effektiv och rationell som möjligt. Varje år deltar Läke- I steg 2, som planeras till i början av juni, kommer även
medelsverket i cirka 200 sådana rådgivningar. läkemedel för veterinärt bruk, medicinteknik samt kosme-
tika och hygienprodukter att inkluderas i guiden.
På läkemedelsområdet finns ett omfattande regelverk som
syftar till att den enskilda patienten eller djuret ska få tillgång
till så effektiva och säkra läkemedel som möjligt. Att få ett Utländska företag i majoritet
läkemedel godkänt för försäljning, antingen enbart i Sverige Under perioden 2005–2011 gavs cirka 200 vetenskapliga
eller på den europeiska marknaden, kräver omfattande rådgivningar per år vid Läkemedelsverket (Figur 1). Den
kunskap om de förordningar och regler som gäller. Här kan absoluta majoriteten av rådgivningar ges till företag, bara en
Läkemedelsverket bistå med rådgivning, bland annat: mindre del riktas till enskilda prövare.
• Vid produktutveckling i ett tidigt skede av produktens Under 2010 deltog 40 svenska företag i vetenskaplig
livscykel. rådgivning; 19 kom från Stockholm och 21 från övriga lan-
• Inför genomförande av stora kliniska studier senare i det (varav åtta Uppsalabaserade företag). Dessutom kom
utvecklingsprocessen. prövare från fyra svenska universitet för att få råd och hjälp.
• Inför större förändringar av redan godkända produkter, Övriga delar av världen representerades av företag från Eu-
exempelvis införande av nya indikationer. ropa, Ryssland, Kanada, USA och Asien. Vissa företag kom
för diskussion av flera ärenden, med allt mellan två och elva
besök under 2010.
Nyhet – guide för mindre aktörer inom Om antalet vetenskapliga rådgivningar under ett år, i
läkemedelsutveckling detta fall under 2011, delas upp efter indikation på ATC-
Sedan den 2 april 2012 finns en ny funktion på Läkemedels- kod är det framför allt tre indikationsområden som domine-
verkets webbplats under fliken ”Företag”. Det är en guide rar – onkologi, neurologi och infektion (Tabell I).
som vänder sig till små och medelstora företag samt till
forskare eller innovatörer som vill eller håller på att utveckla
Figur 1. Vetenskapliga rådgivningar vid Läkemedelsverket 2005–2011.
250
218
206 199 199
200
186 181
174
150
100
50
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
10 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

11. o b s e r va n da
Tabell I. Vetenskapliga rådgivningar vid läkemedelsverket 2011 fördelat på indikationsområde (ATC-kod).
ATC-kod/indikationsområde Antal rådgivningar företag Antal rådgivningar sjukvård
A (matsmältningsorgan och ämnesomsättning) 15
B (blod och blodbildande organ) 8
C (hjärta och kretslopp) 6 1
D (hud) 11
G (urin- och könsorgan samt könshormoner) 7
H (hormoner, exkl. könshormoner) 5 1
J (infektionssjukdomar) 16 1
L (tumörer och rubbningar i immunsystemet) 52 1
M (rörelseapparaten) 10
N (nervsystemet) 21 3
P (antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel) 1
QL–QN (ex tempore-beredningar) 2
R (andningsorganen) 13 1
S (ögon och öron) 13 1
V (diagnostika, kontrastmedel) 8
Ö (veterinära produkter) 2
Summa 190 9
Avgifter, avgiftsbefrielse och omfattning Figur 2. Läkemedelsverket, Uppsala.
Kostnaden för att ansöka om vetenskaplig rådgivning är
45 000 kronor, men avgiftsbefrielse kan sökas för forskarini-
tierade studier från sjukhus eller universitet. Frågor kan
ställas på hela utvecklingsprogrammet, det vill säga kvalitet,
preklinik, klinik samt också regulatoriska problem. Bak-
grund till frågorna samt sponsorns/företagets ståndpunkt
presenteras i det material som i förväg skickas till Läkeme-
delsverket och som sedan diskuteras på själva rådgivnings-
mötet. Mer information, ansökningsblankett med mera finns
på Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se/
malgrupp/Foretag/Lakemedel/Vetenskaplig-radgivning/.
På Läkemedelsverkets webbplats finns också information
om möjlighet att söka regulatorisk rådgivning, vilket i första
hand riktar sig till företag. Här finns en samling av vanliga
frågor och svar vilka kan röra allt från läkemedel för barn till
skiljedomsärenden. Övriga riktlinjer och förordningar kan
hittas på den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA)
webbplats www.ema.europa.eu.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 11

12. o b s e r va n da
Giftinformationscentralen
– en presentation av verksamheten
När Giftinformationscentralen startade sin verksamhet Internationellt samarbete
1960 var man bland de första i Europa. Fokus låg på Professionellt sett är det en liten värld, och internationella
förgiftningar bland barn och ett hundratal frågor per år samarbeten och möten/kongresser är mycket viktiga. I stort
togs emot. Nu svarar man årligen på mer än 79 000 möter man samma verklighet, med förgiftningar orsakade
samtal, de flesta rörande vuxna. Viktiga delar av verk- av läkemedel, kemikalier och biologiska toxiner även om
samheten är internationella samarbeten, forskning och flora och fauna givetvis varierar från land till land. En punkt
undervisning. där nationella skillnader märks tydligt, är yrkesrelaterade
förgiftningsfall. I Sverige har det i takt med att lagstift-
ningen har skärpts skett en radikal förbättring sedan 1960-
Kort historik talet, men på andra håll i världen finns det fortfarande
Initiativet till det som idag är Giftinformationscentralen mycket att göra.
(GIC) togs i början av 1960-talet av en barnläkare på Karo- Inom EU finns rekommendationer om att verksamhet
linska sjukhuset och en apotekare. I frustration över bristen motsvarande GIC:s ska finnas i alla länder. Från Sveriges
på toxikologisk information började de sammanställa vad sida har man bistått vid uppbyggnad, bland annat i Baltikum
man visste om behandling av förgiftningar, i synnerhet hos och på Balkan. En tumregel är att en central per ungefär 9
barn. Inledningsvis fokuserade man främst på hushållske- miljoner invånare ger ett lagom stort upptagsområde. Orga-
mikalier, och målet var att individualisera omhändertagan- nisation och huvudmän varierar, i vissa länder är det en
det och undvika onödig behandling av småbarn som fått i statlig verksamhet, på andra håll är det knutet till en viss
sig sådana. Med tiden har tyngdpunkten flyttats till vuxna, klinik. Det kan också vara olika yrkeskategorier som sköter
eftersom det är bland dem som de flesta riktigt allvarliga verksamheten – läkare, sjuksköterskor eller farmacevter.
förgiftningarna sker. Förutsättningarna för att behandla förgiftningsfall kan vara
GIC är sedan starten belägen på Karolinska sjukhusets mycket olika i olika länder.
område i Solna. Efter KS tog först Medicinalstyrelsen, och För att upprätthålla hög kvalitet på rådgivningen krävs
därefter Socialstyrelsen, över och 1988 inkorporerades att utveckling, nyheter och forskning inom klinisk toxiko-
verksamheten i dåvarande Apoteksbolaget. Efter omregle- logi ständigt bevakas och att de interna dokumenten konti-
ringen av apoteksmarknaden 2009 är GIC en enhet inom nuerligt uppdateras. Som ett led i detta deltar alltid flera av
Läkemedelsverket. GIC:s läkare och apotekare i de kongresser som den europe-
iska intresseföreningen European Association of Poisons
Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) årligen ar-
Giftinformationscentralens uppdrag rangerar. Det finns också en nordisk förening som varje höst
och personal samlar representanter från samtliga giftinformationscentra-
GIC är en nationell enhet vars huvuduppgift är att bistå ler i Norden och Baltikum för att under ett par dagar utbyta
sjukvården och allmänheten med vägledning gällande om- erfarenheter. Totalt bidrar GIC med ett tiotal kongresspre-
händertagande vid olika typer av akut förgiftning. Här ar- sentationer årligen.
betar totalt 34 anställda varav 24 är apotekare och sex är
läkare, de sistnämnda med anestesi- och intensivvårdsut-
bildning eller motsvarande kompetens (medicinsk intensiv- Uppföljningar och återkoppling till läkarkåren
vård inklusive kardiologi). Verksamheten omfattar flera Vid GIC pågår kontinuerligt ett relativt stort antal uppfölj-
grenar: ningar. När ett toxikologiskt problem har identifierats, i
• Telefonjour och rådgivning, dygnet runt allmänhet genom det dagliga jourarbetet, tas ett protokoll
• Internationellt samarbete fram för att samla in den information som saknas. Därefter
• Uppföljning och återkoppling till läkarkåren bearbetas och analyseras uppgifterna innan de infogas i be-
• Forskning och litteraturstudier handlingsdokumenten. Om resultatet är av allmänintresse
• Eget informationsmaterial. förmedlas det till läkarkåren, främst via Läkartidningen,
och till allmänheten via massmedia.
Telefonjour och rådgivning
Telefonjouren är öppen dygnet runt alla årets dagar, vilket Forskning och litteraturstudier
kräver en stabil och väl fungerande organisation. Som pri- Via Medlines databas Ovid följer man vad som publiceras
märjourer tjänstgör specialutbildade apotekare. En av lä- inom klinisk toxikologi.
karna finns alltid tillgänglig som bakjour och kontaktar vid Antalet egna artiklar som publiceras i internationella
behov den kollega som söker råd. Läs mer i artikeln ”Råd- medicinska tidskrifter har ökat genom åren, och i snitt pu-
givning om akuta förgiftningar – dygnet runt”. bliceras nu mellan fyra och sju vetenskapliga arbeten från
GIC varje år. Ofta rör det sig om enskilda fallbeskrivningar
eller sammanställningar av större patientmaterial. Även mer
12 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

13. o b s e r va n da
regelrätt forskning, som djurexperimentella studier och Vilka åtgärder som vidtas beror på problemet:
prospektiva patientstudier, genomförs. Medarbetare vid • Uppmärksamma ansvarig myndighet på riskabla pro-
GIC ansvarar också för ett antal kapitel i medicinska läro- dukter i hemmiljö, till exempel bekämpningsmedel,
böcker och handböcker. starkt frätande medel och etylenglykol.
• Kommunikation med sjukvården, till exempel ändrade
behandlingsråd.
Undervisning • Verka för säkrare produkter, till exempel modernare
Efterfrågan på föreläsningar är stor och det är inte bara maskindiskmedel för hushållsbruk.
sjukvårdspersonal av olika kategorier som önskar fördjupa • Uppföljning av vissa läkemedel:
sig i ämnet akuta förgiftningar. Som föreläsare från GIC kan – Paracetamol i depåberedning och injektion.
man komma i kontakt med t.ex. industrifolk, svampentusias- – Litium och digitalisglykosider, där allvarliga förgift-
ter och herpetologer. ningsfall kan inträffa även vid normala doser.
En eller två gånger per år håller GIC en SK-kurs kallad – Hur överdos av buprenorfin bäst ska behandlas.
”Akuta förgiftningar och metabola syndrom”. Mer spora- – Överdos av metotrexat, där det finns olika skolor om
diskt arrangeras även andra kurser i klinisk toxikologi. när sjukhusvård är påkallad och vad som är den
lämpligaste behandlingen.
Eget informationsmaterial
Att hålla den egna informationsbanken uppdaterad och
kvalitetssäkrad tar mycket tid i anspråk. Ett grundläggande Utveckling av verksamheten
arbete är insamlande och bearbetning av epikriser om En utredning från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi
svenska förgiftningsfall. Varje år får man in mer än 4 500 har visat att GIC är kostnadseffektivt för samhället. Det finns
epikriser. Informationen bearbetas för att ge en samlad bild dock områden som skulle kunna utvecklas ytterligare, till
av vilka medel som är vanligast förekommande vid förgift- exempel:
ningar, om nya trender dyker upp, vilka doser som innebär • Bättre servicetider – det kan bli aktuellt att utöka be-
risk för olika typer av symtom etc. För att följa utvecklingen manningen under sena kvällar och nätter.
över tid görs även tioårsuppföljningar av epikriserna. Medar- • Vidareutveckla webbbaserad information, t.ex. mobil-
betare från GIC skriver bl.a. överdoseringskapitlet i FASS, anpassad version av hemsidan.
liksom kapitlet om förgiftningar och antidoter i Läkeme- • Frigöra mer tid för forskningsstudier. Genom det egna
delsboken. GIC administrerar även landets antidotdatabas journalsystemet och de insamlade epikriserna har man
som landets sjukvård tar del av. tillgång till omfattande data om förgiftningsfall, men
För läkare i akutarbete har man skapat databasen Giftinfo det saknas tid att sammanställa och analysera.
(www.giftinfo.se; lösen: intox). Dokumenten skrivs av GIC:s • Ge kurser på grundutbildningsnivå för på alla landets
läkare. De är kortfattade och innehåller den information av- läkarutbildningar. I dagsläget sker detta vid vissa uni-
seende symtom, övervakning och behandling som är viktig versitet. Eventuellt vore sådana kurser även på sin plats i
att redan från början känna till vid omhändertagandet av sjuksköterskeutbildningarna.
patienten. • Öka det internationella utbytet.
GIC har även en publik hemsida med information avsedd
för allmänheten: www.giftinformation.se.
Kontakt
Långsiktigt mål Akuta frågor
– att minska antalet förgiftningar Ring 112 och begär Giftinformation,
Vid sidan av den akuta jourverksamheten arbetar GIC för att alternativt tel: 08-33 12 31.
minska antalet förgiftningsfall. Detta görs både i samarbete Sjukvården har speciella telefonnummer.
med berörda myndigheter och genom informationsinsatser.
Icke-akuta frågor om verksamheten
För att kunna arbeta förebyggande bedriver man en omfat-
Växel, administration: 08-61 05 00
tande signalspaning framför allt via den ständigt öppna tele-
fonjouren, men också via vetenskaplig litteratur och övriga
kontaktytor med omvärlden, t.ex. Folkhälsoinstitutet, Poli-
sen och Tullverket.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 13

14. o b s e r va n da
Rådgivning om akuta förgiftningar – dygnet runt
Snabb rådgivning anpassad till den förgiftade indivi- • Tonåring med misstänkt kolmonoxidförgiftning, efter
den/patienten är det nav kring vilket verksamheten vid att ha mekat med moppen i ett stängt garage.
Giftinformationscentralen kretsar. Samtalen kommer i • Ett barn på ett sjukhus, som eventuellt hade ätit parace-
huvudsak från allmänhet, larmcentraler och sjukvård. tamol, ibuprofen, alprazolam och loratadin från en
handväska.
Samtalen tas i första hand emot av specialutbildade apote- • En arbetsplatsolycka där en diskare fått stänk av frä-
kare. I allvarligare, medicinskt svåra förgiftningsfall kopplas tande kaliumhydroxidlösning i ögat.
den läkare som är bakjour in. Introduktion och upplärning • En patient med symtom som tydde på överdos av cen-
av nya medarbetare tar lång tid. Anledningen är att det inte tralstimulantia. Personen hade tidigare behandlats med
finns några kurser, varken på grund- eller fortsättningsnivå, Strattera.
som direkt förbereder för arbetsuppgifterna vid Giftinfor- • En familj som blivit illamående med kräkningar och
mationscentralen (GIC). Upplärningsperioden för en nyan- diarré samt hosta efter att en kastrull med matolja börjat
ställd apotekare är fyra till sex månader, men det tar cirka två osa. Exponeringen var dock mycket liten, och symto-
år att samla erfarenhet av tillräckligt många fall för att kunna men kom för långt efteråt för att det skulle finnas ett
arbeta helt självständigt. troligt samband.
• Två fall av paracetamolöverdos, ett barn och en vuxen.
Förgiftningar i Sverige – vuxna, ungdomar,
barn och djur Tidig förmiddag
I Sverige vårdas årligen omkring 13 000 vuxna på sjukhus • Ett barn som tuggat på en påskliljestjälk
efter förgiftning. Dödligheten i förgiftningar har minskat • Ett barn som fått i sig en mindre mängd rödsprit
och uppgår nu till knappt 1 000 personer årligen. De flesta • Ett barn som druckit flytande tvättmedel
av dessa dödsfall sker utanför sjukhus, och endast mellan 70 • Ett ambulanslarm till en person som tagit stor mängd
och 80 av de patienter som vårdas på sjukhus avlider. Bland oxazepam.
ungdomar och vuxna orsakas de flesta förgiftningarna av
läkemedel, följt av kemikalier; hos barn är ordningen den
omvända.
Vad barn beträffar är vi i Sverige förhållandevis duktiga
på förebyggande säkerhetsarbete. Det är mycket ovanligt
att barn dör på grund av förgiftningar. De olycksfall som
inträffar sker i regel i hemmet, med hushållskemikalier,
krukväxter etc.
Foto: Giftinformationscentralen.
En del i det förebyggande arbetet är säkrare produkter –
moderna maskindiskmedel är till exempel inte lika frätande
som tidigare. Rengöringsmedel står trots detta för majorite-
ten av de kemikalieorsakade barntillbuden både räknat i to-
talt antal tillbud och i antal fall som kräver sjukhusvård. Det
är ovanligt att barn äter så stora mängder växtdelar att det
innebär förgiftningsrisk. När det ändå händer har barnet
oftast tuggat på krukväxter med irriterande växtsaft, eller
fått saften i ögonen. Liljekonvalj, fingerborgsblomma, gull- Jourverksamhet, GIC.
regn med flera giftiga växter medför också risk vid förtäring.
Bland läkemedlen är analgetika de vanligaste i förgiftnings-
sammanhang. Årstidsvariationer
I mån av tid ger man också råd till djurägare och 85 % av Antalet frågor ökar under sommarhalvåret eftersom folk då
de frågorna gäller hundar. Kemiska produkter och läkemedel kommer i kontakt med ormar, bär, växter och svampar på ett
står för de flesta förgiftningsfallen bland djur. helt annat sätt än under vintermånaderna. Det märks också
tydligt på de inkommande samtalen när grillsäsongen bör-
jar, eftersom förgiftningsfallen med tändvätskor ökar i antal
Ett axplock av fall från den 29 mars då. Likaså märks det när svampsäsongen tar fart. Under
Under natten sensommar och höst kommer många förfrågningar om
• Två fall, oberoende av varandra, där personerna druckit svampar. Det förekommer att privatpersoner skickar in bil-
klorin. Det ena fallet gällde ett barn och var en olycks- der på svampar och GIC har ett nätverk av svampexperter
händelse, det andra gällde en vuxen och var förmodli- runt om i landet som kan hjälpa till med artbestämning.
gen avsiktligt. Som ytterligare stöd för allmänhet och sjukvård finns en
• En blandmissbrukare, som tagit Iktorivil, Xanor, alko- bildsamling på hemsidan www.gic.se, med svampar, växter
hol och eventuellt även metadon. Personen ifråga ut- och bär.
tryckte suicidhot, och polisen var inkopplad.
14 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

15. o b s e r va n da
Foto: Giftinformationscentralen.
Eugeniahemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.
Läkemedelsorsakade förgiftningar in, för att man vid behov ska kunna gå tillbaka för att följa
Nya läkemedel är generellt sett mindre farliga än gamla i upp vad som har sagts. Konsultationer om förgiftningsfall
förgiftningshänseende. Målet är att man ska ha ett behand- som är så allvarliga att de kräver intensivvård är inte ovanliga,
lingsdokument för alla nya perorala läkemedel när de intro- och antalet har dessutom ökat påtagligt under 2000-talet.
duceras på marknaden. De första fem åren ett preparat Från Giftinformationscentralens sida upplever man att sam-
marknadsförs begär man in samtliga epikriser som rör för- spelet med vården fungerar bra.
giftningsfall. Anledningen är att man snarast möjligt vill ha Sett över tid tenderar frågorna från vården att bli mer
tillgång till tillräckligt många fallrapporter för att kunna komplexa. Tidigare ställde sjukvårdspersonal frågor som
avgöra vilka doser som ger lindriga, måttliga respektive all- ”vad händer om man äter X”, nu handlar frågorna i högre
varliga förgiftningssymtom och vad som är adekvat behand- grad om praktisk vård, behandling och utredning, ”vad ska
ling. Detta blir givetvis ännu viktigare när läkemedlet inte jag göra med denna patient”. Likaså återkommer vården ofta
har funnits i något annat land eftersom man då inte kan med flera samtal om samma patient för att rådgöra om de
stödja sig på internationella rapporter. olika faserna i omhändertagandet, från den akuta fasen till
återhämtningsperioden. Motsvarande förändring har även
skett utomlands.
Antidotdatabasen
Vid Giftinformationscentralen utvärderar man kontinuerligt
vilka antidoter som bör finnas på landets sjukhus och ansva- Kunskapsstöd
rar för licensmotiveringar för dessa. Den nationella antidot- För kemikalier, läkemedel och biologiska toxiner (växter,
databasen administreras också av GIC. I databasen finns in- svampar och djur) skriver och uppdaterar personalen be-
formation om sjukhusens lagersaldon, samt på vilken handlingsdokument, med information om toxiska doser,
lagerplats på ett visst sjukhus antidoterna finns. I standard- symtom vid förgiftning, antidoter, understödjande behand-
sortimentet ingår antidoter mot bland annat paracetamol, ling, farmakokinetik etc. Informationen bygger på publicerad
opiater, bensodiazepiner och serum mot huggormsbett. litteratur och information från de epikriser man får in. För
Antidoter mot mer ovanliga förgiftningar, som t.ex. bett av närvarande finns totalt cirka 15 000 sådana dokument.
exotiska ormar, finns på apoteket CW Scheele i Stockholm. Råden som ges baseras huvudsakligen på det egna materialet,
men även på internationella databaser som Micromedex,
Poisindex och Right Answer. För att hantera förgiftningar
Jourverksamheten med kemikalier har man också tillgång till de exakta sam-
Strikt anonymitet råder, ingen behöver uppge sitt namn. mansättningarna av många kemiska produkter, vilka normalt
Drogmissbrukare ska inte låta bli att ringa av rädsla för att är industrihemligheter men som företagen tillhandahåller på
ärendet förmedlas till polisen och vårdpersonal ska kunna frivillig bas.
rådgöra om t.ex. feldoseringar utan att i det akuta skedet Som livlina om datorsystemet skulle haverera hålls dess-
behöva oroa sig för anmärkningar. Däremot spelas alla samtal utom det ursprungliga manuella kartoteksystemet uppdaterat.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 15

16. o b s e r va n da
Nya kontraindikationer och uppdaterad varning
för Protelos
Protelos rekommenderas inte längre för patienter som cirka en fjärdedel av rapporterna rörde hudreaktioner. Blod-
är immobiliserade eller som har eller har haft blod- propp och allvarliga hudreaktioner är kända risker med läke-
propp. Varningen angående allvarliga hudbiverkningar medlet, och har sedan tidigare bevakats noga. Information
uppdateras. om dessa biverkningar finns i produktinformationen.
Den europeiska läkemedelskommittén har nu gått ige-
Protelos är godkänt för behandling av benskörhet hos kvin- nom alla tillgängliga säkerhetsdata för Protelos. Dessa visar
nor efter menopausen, för att minska risken för frakturer i att risken för blodpropp är högre hos patienter som tidigare
höft och rygg. Den europeiska läkemedelsmyndighetens har haft blodpropp, och hos patienter som är tillfälligt eller
(EMA) vetenskapliga kommitté (CHMP) har nu avslutat en långvarigt immobiliserade. Antalet blodproppar hos patien-
genomgång av Protelos. CHMP drar slutsatsen att läkemed- ter över 80 år är också högre vid behandling med Protelos.
let fortfarande är ett viktigt behandlingsalternativ för kvin- Data visar också att antalet allvarliga hudreaktioner är
nor med benskörhet, men att vissa ändringar i rekommenda- lågt och att inga mekanismer som kan förklara dessa reaktio-
tionerna till sjukvården behövs för att bättre visa på riskerna ner har identifierats. Tidig diagnos av allvarliga hudbiverk-
med läkemedlet. ningar är viktig och om sådana uppstår ska behandlingen
Genomgången av data för Protelos föranleddes av att en med det misstänkta läkemedlet genast avslutas.
fransk studie identifierade 199 allvarliga biverkningar av lä-
kemedlet, rapporterade under perioden januari 2006 till
mars 2009. Ungefär hälften av dessa var blodproppar och
Läckageproblem med Physioneal Clear-Flex
peritonealdialysvätska
Läkemedelsverket har fått många rapporter om läckande I utbildningsmaterial för patienter som använder dessa påsar
påsar av typen Physioneal Clear-Flex peritonealdialys- betonas vikten av att kontrollera påsarna vid varje dialystill-
vätska, 5-literspåsar. Det är viktigt att patienter och sjuk- fälle. Patienterna uppmanas att noga följa de instruktioner
vårdspersonal kontrollerar dialyspåsarna noga innan de som finns i utbildningsmaterialet som tillhandahålls. Om
används. Läckande påsar ska inte användas. vätskeläckage i någon dialyspåse upptäcks är det viktigt att
detta rapporteras enligt normal rutin.
Under januari och februari i år togs omkring tre gånger så Det finns hittills inga rapporter om ökat antal infektioner
många rapporter om läckande påsar av denna typ emot i samband med användning av produkten, men läckande
som under motsvarande period föregående år. Orsaken påsar ska inte användas.
till läckaget är att en reva kan uppstå i påsen när svetsför-
slutningarna öppnas.
Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket
2001–2012 finns på
www.lakemedelsverket.se
16 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

17. o b s e r va n da
Perfalgan (paracetamol) 10 mg/mL infusionsvätska
– risk för överdosering
Efter förväxling av milligram och milliliter har Perfal- För att minska risken för överdosering bör den förskrivna
gan infusionsvätska administrerats i doser som varit dosen alltid anges i volym (mL) och viktbaserade doserings-
tio gånger högre än avsett. För att göra vården upp- rekommendationer bör noga följas hos alla patienter som
märksam på risken har tillverkaren nyligen skickat ett väger under 50 kg.
brev till förskrivare och vårdinrättningar. Rekommenda- Hälso- och sjukvården uppmärksammades på riskerna via
tionen är att dosen av Perfalgan infusionsvätska alltid brev till förskrivare och sjukvårdsinrättningar i mars 2012
anges i milliliter (mL). liksom i april 2010.
DHCP 2012-03-27: www.lakemedelsverket.se/upload/
Oavsiktlig överdosering av Perfalgan (paracetamol) 10 mg/ halso-och-sjukvard/forskrivning/DHPC/PERFALGAN-
mL infusionsvätska har inträffat hos nyfödda, spädbarn och (paracetamol)-DHPC-2012-03-27.pdf.
underviktiga vuxna. Överdoseringen har orsakats av förväx- DHCP 2010-04-16: www.lakemedelsverket.se/upload/
ling av milligram (mg) och milliliter (mL), där patienterna halso-och-sjukvard/forskrivning/DHPC/Perfalgan%20
förskrivits x mg och istället fått x mL. Detta har resulterat i DHPC%202010-04-16.pdf.
att de administrerade doserna varit 10 gånger högre än de Nya anvisningar för användningen har tagits fram av
som ordinerats, eftersom styrkan är 10 mg/mL. Överdose- tillverkaren och är för närvarande under utvärdering.
ringen kan få allvarliga konsekvenser.
Kampanj för att återlämna överblivna läkemedel
I mars och april bedrevs en kampanj för att få patienter I Information från Läkemedelsverket nummer 2 – 2012 fanns
att återlämna överblivna läkemedel till apoteken. en artikel som presenterade Läkemedelsverkets arbete med
Kampanjen är en del av ett projekt i den nationella miljöfrågor. Arbetet mot minskad läkemedelspåverkan på
läkemedelsstrategin som syftar till att minska kassa- miljön är givetvis inte avslutat med den aktiva kampanjen.
tionen av läkemedel eller på annat sätt begränsa miljö-
påverkan av läkemedelsanvändning. Arbetet fortsätter
även sedan kampanjen avslutats.
Sveriges alla apotek deltog i kampanjen, som pågick i en
månads tid. Det övergripande budskapet var att oberoende
av var ett läkemedel är köpt, i dagligvaruhandeln eller på
apotek, så kan överblivna läkemedel lämnas tillbaka till vilket
apotek som helst.
Syftet med kampanjen var att öka återlämnadegraden av
överblivna läkemedel till de 80 procent som satts som mål i
den nationella läkemedelsstrategin. Kampanjen genomfördes
med stöd av Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Läke-
medelsverket, Sveriges Kommuner och Landsting, Svenskt
Vatten, Svensk Dagligvaruhandel, Sveriges Apoteksförening,
Föreningen för generiska läkemedel (FGL), Läkemedels-
distributörsföreningen och Avfall Sverige.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 17

18. o b s e r va n da
Kartläggning av läkemedelsbehandling
av barn på sjukhus
Läkemedelsbehandlingen av barn på sjukhus bygger (49 %) av all förskrivning utgjordes av läkemedel som är
idag på mångårig såväl nationell som internationell erfa- otillräckligt dokumenterade för barn. Den vanligaste anled-
renhet. En ny studie visar att hälften av de läkemedel ningen till att läkemedelsbehandlingen klassificerades som
som ordineras till barn i svensk sjukhusvård inte har off label var avsaknad av uppgifter rörande barn i produktre-
undersökts i kliniska prövningar. Det är därför önskvärt sumén.
med fler studier på barn och att läkemedel utvecklas som Spädbarn och yngre barn (0–2 år) erhöll störst andel or-
är särskilt anpassade till barn. dinationer av otillräckligt dokumenterade läkemedel. En
anledning till detta är brist på anpassade läkemedelsformer
Nyligen publicerades en svensk studie av läkemedelsbehand- och doser till de allra yngsta barnen. Den preparatgrupp
ling av barn i slutenvård (1). Studien är en del av en europe- som oftast förskrevs utan stöd i produktresumén var smärt-
isk kartläggning av läkemedelsanvändning hos barn, som läkemedel. Andra områden med en hög andel off label-an-
inleddes i samband med att en ny EU-lagstiftning, med krav vändning var läkemedel som ges vid hjärt-kärlsjukdomar
på att läkemedel också utvecklas för barn, introducerades. liksom elektrolyt- och glukoslösningar.
Studien har mätt läkemedelsanvändning hos barn samt i hur Behandling med läkemedel off label, till exempel på licens
stor utsträckning barn i Sverige erhåller läkemedel som inte eller apoteksberedda läkemedel, är inte synonymt med en
är godkända för barn. Detta omfattar läkemedel som för- mer riskfylld behandling eftersom den ofta baseras på en
skrivits på licens eller är apoteksberedda. Även så kallad off omfattande nationell och internationell erfarenhet. Det
label-användning har undersökts, det vill säga läkemedel finns dock en risk att avsaknaden av lättåtkomlig kvalitets-
som används på ett sätt som ej är i enlighet med den god- säkrad produktinformation, med exempelvis dosrekommen-
kända produktresumén. Syftet med studien var att identi- dationer, kan leda till osäkerhet i t.ex. akuta situationer.
fiera de områden där behoven av studier och kunskapsge- Läkarkåren har mångårig erfarenhet av att behandla barn
nomgångar är störst (1). med läkemedel under dessa förutsättningar, men behovet av
I den rikstäckande tvärsnittsstudien kartlades alla läke- att öka kunskapen om barns läkemedelsbehandling har be-
medelsordinationer (n = 11 294) som gavs till barn tonats av sjukvården.
(n = 2 947) 0–18 år gamla på sjukhus under två olika två- Studien påvisar ett flertal kunskapsluckor inom olika te-
dygnsperioder 2008 (1). Barnen erhöll i medeltal 3,8 läke- rapiområden för barn. Dessa kommer att lyftas och arbetas
medelsordinationer var. Omkring 12 % av ordinationerna vidare med inom ramen för regeringsuppdraget ”Utvidga
var paracetamol, den i särklass vanligast ordinerade läkeme- kunskapen om barns läkemedel och dess användning” i den
delssubstansen. Paracetamol har undersökts i kliniska studier nationella läkemedelsstrategin (2).
och tillhandahålls i beredningsformer som är anpassade för
barn ner till en vikt på 5 kg. Glukoslösningar och elektrolyt-
lösningar för intravenöst bruk, följt av morfin och ibuprofen, Referenser
var därefter de vanligaste ordinerade läkemedlen. De vanli- 1. Kimland E, Nydert P, Odlind V, Böttiger Y, Lindemalm S. Paediatric
drug use with focus on off-label prescriptions at Swedish hospitals - a
gaste anledningarna till läkemedelsordination i studien var nationwide study; Acta Paediatr. 2012 Mar 8 (Epub ahead of print).
smärta och infektioner. 2. Nationella läkemedelsstrategin: Utvidga kunskapen om barns läkeme-
Två av tre barn behandlades med läkemedel som var del och dess användning.
otillräckligt dokumenterade för barn (off label, licensför-
skrivna eller apoteksberedda läkemedel). Närmare hälften
18 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012

19. o b s e r va n da
Kerstin Westermark hyllad för sitt arbete
med särläkemedel
Den 29 februari 2012, på ”Rare Disease Day”, tilldelades Film som beskriver COMP
Kerstin Westermark en utmärkelse för sina insatser inom EMA har påbörjat ett projekt med att lägga ut korta filmer
COMP och sitt arbete för patienter med sällsynta sjuk- som beskriver kommittéerna för att ge en publikvänlig bild
domar. Priset delades ut vid en stor galamiddag som av vad myndigheten gör.
anordnades av EURORDIS, en internationell paraply- – Vi i COMP var först ut och EMA bidrog till firandet av
organisation för patientorganisationer. Rare Disease Day genom att publicera filmen just den
dagen.
EUROR DIS är en patientdriven internationell paraply-
organisation som representerar fler än 500 sällsynta sjuk-
domar och patientorganisationer i nära 50 länder.
I år, på ”Rare Disease Day” den 29 februari, anordnade
EUROR DIS för första gången en stor galamiddag i Bryssel
då flera priser delades ut till personer som gjort särskilda
insatser för patienter med sällsynta sjukdomar. Kerstin
Westermark var en av dem.
– Jag fick den stora äran att tilldelas ”EURORDIS Euro-
pean Rare Disease Achievement Award 2012” för mitt ar-
bete med patienter med sällsynta sjukdomar, ett område som
jag arbetade inom under min tid på Akademiska sjukhusets
enhet för endokrinologi och metabola sjukdomar och som
fortsatt att intressera mig mycket.
När Kerstin var kliniskt verksam på Uppsala Akademiska
sjukhus startade hon upp ett nationellt centrum för patienter
med den sällsynta Wilsons sjukdom, och de senaste åren har
hennes engagemang framförallt visat sig i arbetet inom
COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) där
hon sedan 2006 är ordförande.
Ny förordning
– en grindöppnare för särläkemedel
År 2000 fick vi en förordning för särläkemedel (orphan
drugs) som tillkom för att stimulera läkemedelsföretagen att
utveckla läkemedel för patienter med ovanliga sjukdomstill-
stånd.
I samband med detta bildades COMP som bland annat
har till uppgift att bedöma klassificering av särläkemedel,
utforma riktlinjer, vara rådgivande till kommissionen i policy-
frågor och svara för internationellt samarbete med patient-
grupper, forskare/hälso-sjukvård och regulatoriska myndig-
heter utanför EU.
– Den nya förordningen blev en grindöppnare för den här Kerstin Westermark. (Foto: Mårten Forrest.)
typen av läkemedel. Från att ha haft en handfull läkemedel
för sällsynta sjukdomar har vi nu nära 70 godkända särläke-
medel på marknaden och vi har klassificerat nära 1000 sub-
stanser som potentiella produkter, berättar Kerstin.
I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012 • 19

20. o b s e r va n da
Tillverkningen av Caelyx och Ceplene flyttas
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs veten- CHMP rekommenderar nu att försäljningstillståndet för
skapliga kommitté (CHMP) rekommenderar att till- Caelyx (doxorubicinhydroklorid) och Ceplene (histamindi-
verkningen av läkemedlen Caelyx och Ceplene flyttas hydroklorid) kvarstår och att läkemedlen fortsätter att till-
från Ben Venue Laboratories (BVL) till en annan till- verkas vid BVL tills en alternativ tillverkare har blivit god-
verkningsenhet, men att läkemedlen fortsätter att till- känd. Läkemedlen är nödvändiga för behandling av vissa
verkas vid BVL tills en alternativ tillverkare har godkänts. patienter och det saknas alternativa tillverkare och bered-
ningsformer. Vid uppföljningen av dessa läkemedel har hit-
Läkemedelsverket har tidigare informerat om att inspektio- tills inga säkerhetsproblem upptäckts.
ner vid BVL i Ohio, USA, har påvisat brister i tillverkningens Caelyx ska fortsättningsvis endast användas till de pa-
kvalitetssystem. CHMP rekommenderade i februari 2012 tienter som redan behandlas med läkemedlet.
att flytta tillverkningen för tolv andra läkemedel tillverkade Caelyx och Ceplene används vid behandling av olika
vid BVL till en annan anläggning. typer av cancer.
Läkemedelsverkets ställningstagande avseende
Lucentis och Avastin
Lucentis är ett läkemedel godkänt för behandling av - Ett godkännande innebär att det finns en dokumen-
ögonsjukdomar. För dessa har en adekvat effekt- och terad kvalitets-, effekt- och säkerhetsprofil som resul-
säkerhetsprofil visats. Vad gäller off-label-användning av terat i en positiv nytta/riskbalans för en specifik indi-
Avastin för ögonbruk är kunskapsläget avseende effekt kation.
och säkerhet långt ifrån tillfredsställande. - Vid ett godkännande bestäms också vad som ska ingå
i informationen till förskrivare och patienter samt hur
Den fria förskrivningsrätten i Sverige innebär att flera prepa- säkerheten av läkemedlet bäst skall följas upp.
rat används utanför godkänd indikation. Men i ljuset av den • Lucentis är ett godkänt läkemedel vars formulering och
omfattande ögonanvändning av Avastin som nu sker vill kvalitetsspecifikationer gör det lämpligt för injektion i
Läkemedelsverket ge sitt ställningstagande i frågan. Detta ögat.
ställningstagande baseras på det för oss tillgängliga veten- • Vid behandling av onkologiska sjukdomar tillhanda-
skapliga underlaget. hålls Avastin som en lösning avsedd för engångsbruk
Lucentis (ranibizumab) är godkänt för behandling av eftersom produkten inte innehåller konserveringsme-
neovaskulär åldersrelaterad makuladegeneration (AMD), del. För ögonbruk dispenseras lösningen till mindre
för nedsatt syn på grund av diabetiska makulaödem samt för portioner för användning till flera patienter vilket
nedsatt syn på grund av makulaödem till följd av retinala innebär en risk för bakteriekontamination. Publicerade
venocklusioner. data visar också att hanteringssteget kan öka risken för
Avastin (bevacizumab) är godkänt för behandling av bildning av subvisuella partiklar, men den kliniska rele-
metastaserad kolorektalcancer, bröstcancer, icke-småcellig vansen av detta är oklar.
lungcancer, njurcellscancer och äggstocks-, äggledar- eller • Den för Läkemedelsverket tillgängliga dokumentatio-
primär bukhinnecancer. nen för ögonanvändning av Avastin består i huvudsak
Företaget Genentech har utvecklat och tillverkar både av publicerade studier och abstrakt. Värdet av dessa
Lucentis och Avastin medan Novartis (Lucentis) och Roche studier och styrkan i redovisade resultat går inte fullt ut
(Avastin) har marknadsföringstillstånden i Europa. Det att avgöra då detaljerad information saknas.
finns inte någon ansökan om godkännande av Avastin för • En direkt effektjämförelse mellan Lucentis och Avastin
ögonbruk. har bara gjorts i en studie inkluderande patienter med
• Läkemedelsverket anser att godkända preparat skall fuktig AMD (CATT-studien). Resultaten visar på ef-
användas när sådana finns tillgängliga. fekter i samma storleksordning. Jämförande effektdata
- En ansökan om godkännande innehåller detaljerad för andra för Lucentis godkända indikationer saknas.
dokumentation som gör det möjligt att värdera stu-
diers, och därmed också läkemedlets, styrkor och
svagheter.
20 • I n f o r m at i o n f r å n L ä k e m e d e l s v e r k e t 3 : 2 012