1. Information från
Läkemedelsverket
Årgång 21 • nummer 6 • december 2010
sid 14 Smärtlindring i livets slutskede
– ny rekommendation
Smärtlindring i livets slutskede ska alltid ses i ett helhetsperspektiv där smärtan ofta är ett av flera symtom.
De flesta dödsfall sker efter kortare eller längre tids sjukdom eller ålderssvaghet och sjukdomsförloppet för
olika diagnoser varierar. Smärta är vanligt och förekommer hos 50–100 % av alla patienter med avancerad
cancersjukdom och hos över 50 % i många andra sjukdomsgrupper.
sid 5 Läkemedel för avancerade terapier sid 5 Långvariga effekter av korta
Läkemedelsverket anordnade i oktober antibiotikakurer
en informationsdag om det nya regelverket Antibiotika kan påverka den normala tarmfloran
som reglerar användningen av gen-, cell- under lång tid även efter korta behandlingar och
och vävnadstekniska produkter. höga halter av resistenta bakterier och resistens-
gener kan finnas kvar upp till två år efter en
7-dagarsbehandling.
sid 7 Många förändringar efter sid 10 Kombinera inte tamoxifen
apoteksomreglering med hämmare av CYP2D6
Den omreglerade apoteksmarknaden har fått Bröstcancerpatienter som saknar CYP2D6-
konsekvenser inom en mängd områden för enzym eller som använder läkemedel som
både patienter, förskrivare men självklart hämmar aktiviteten av detta enzym kan få
främst för apoteken och dess personal. sämre terapeutiskt svar vid behandling med
tamoxifen.
sid 51 Nya läkemedel sid 63 TLV informerar
Ozurdex (dexametason)
Suiseng vet.
approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives
• efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health economics • herbals • homeopathics •
information • inspection laboratory analysis • market surveillance • medicinal products • medical devices
• narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability • risk/benefit • safety • scientific • stan-
dardisation • transparency • vigilance • approvals • authorisation • clinical trials • communication • competence •
cosmetics • dialogue • directives • efficacy • environment • evaluation • guidelines • harmonisation • health eco-
nomics • herbals • homeopathics • information • inspection • laboratory analysis • market surveillance • medicinal
products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulations • reliability •
www.lakemedelsverket.se

2. L e da r s I da
Antibiotika – en av vår tids stora utmaningar
En av våra stora utmaningar inom sjukvården idag är hur vi Att främja en bättre läkemedelsanvändning är något vi på
ska kunna motverka den allt mer hotande antibiotikaresi- Läkemedelsverket lägger allt mer fokus på och vårt uppdrag
stensen. Att vi behöver minska på onödig antibiotikaan- inom detta område har vidgats betydligt detta år. Under
vändning står klart, men vi behöver även hitta lösningar på hösten har vi börjat bygga upp det nya Centrum för bättre
de vetenskapliga och finansiella problem som gör det svårt läkemedelsanvändning som ska samordna nationella projekt
att ta fram nya typer av antibiotika. Lönsamheten för att som på olika sätt syftar till en mer rationell användning av
utveckla antibiotika är låg för företagen och nya affärsmo- läkemedel. Antibiotika är ett av de områden som behöver
deller behöver tas fram för att industrin ska vilja investera i satsas på, men det finns också många andra viktiga områden
denna typ av behandlingar. Detta var något som diskutera- som behöver stå i fokus, till exempel läkemedelsanvänd-
des vid den stora globala konferens om antibiotikaresistens ningen till barn och äldre.
som anordnades i Uppsala tidigare i höst. En annan fråga Under 2010 har vi också fått ett vidgat uppdrag när det
som då uppmärksammades var de stora problemen i utveck- gäller att nå ut till allmänhet och patienter. Till stor del
lingsländerna där det råder brist på antibiotika i många beror detta på omregleringen av apoteksmarknaden som
områden och där det samtidigt finns en katastrofalt hög gjort att vi tagit över det nationella ansvaret för oberoende
förekomst av multiresistenta bakterier – till stor del bero- läkemedelsinformation. I januari startade vi upp Läkeme-
ende på okritisk och felaktig användning av antibiotika men delsupplysningen på LV, en telefontjänst för allmänheten
som även kan ha samband med höga halter av föroreningar dit man kan ringa och ställa frågor om sina läkemedel och
från läkemedelsindustrin. som man från och med december även kan nå kvällstid.
Ja, att det ökande hotet med resistenta bakterier är ett Nu ser vi fram emot ett nytt spännande år med nya utma-
globalt problem råder det ingen tvekan om. Men det finns ningar. Att fortsätta följa konsekvenserna av apoteksomregle-
också mycket vi kan göra på hemmaplan. Läkemedelsverket ringen blir en av dem. Bland annat planerar vi att genomföra
har ett nära samarbete med Strama (Strategigruppen för ett projekt för att se hur den receptfria handeln i vanliga buti-
rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotika- ker fungerar. Det blir intressant! Inte minst med tanke på den
resistens) i dessa frågor och vi samlar regelbundet experter i ökade försäljningen av framför allt smärtstillande läkemedel
landet för att ta fram gemensamma behandlingsrekommen- sedan dessa började säljas på fler ställen än apotek.
dationer för olika infektionssjukdomar. Syftet med dessa är Men innan vi tar oss an nästa års utmaningar väntar förstås
förstås att ge er förskrivare ett underlag till hur antibiotika jul- och nyårshelgerna med allt vad
bör användas på ett rationellt sätt. det innebär. Förhoppningsvis får
I det här numret av Information från Läkemedelsverket vi alla tid att varva ner och få den
får du en broschyr där vi sammanfattat våra rekommenda- välbehövliga vila jag tror vi alla är i
tioner för de sex vanligaste infektionssjukdomarna inom behov av så här års.
öppenvården. Förhoppningen är att den ska kunna fungera Med de varmaste önskningar om
som ett stöd för er i patientkontakten och när ni står inför en God jul och ett Gott nytt år!
bedömningen om antibiotika ska förskrivas eller inte. För i
slutändan handlar det ju alltid om den behandlande läkarens
enskilda bedömning hur en viss patient lämpligast ska be-
handlas. Och om antibiotika ska användas eller inte och i så
fall vilket preparat och dos som är mest lämpligt.
Christina Åkerman
Generaldirektör
Ansvarig utgivare: Christina Rångemark Åkerman
Redaktion: Kristina Bergström, Christina Brandt,
Christina Hambn och Martina Tedenborg.
Information från Läkemedelsverket Ytterligare exemplar kan rekvireras från:
Box 26, 751 03 Uppsala Läkemedelsanvändning, Medicinsk information
Telefon 018-17 46 00
Telefax 018-54 85 66 ISSN 1101-7104
E-post: tidningsredaktion@mpa.se Tryck: Elanders Sverige AB, 2009
Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev.
2 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

3. Innehåll
Observanda Nya läkemedel
Behandling vid vanliga infektioner Ozurdex (dexametason) ............................................ 51
– nu som broschyr ..................................................... 4 Suiseng vet. ................................................................ 59
Korta antibiotikakurer kan ge långvariga
ekologiska störningar ................................................ 5
Läkemedel för avancerade terapier ........................... 5
Stor omställning för apoteken efter
Tandvårds- och läkemedels-
omregleringen ............................................................ 7 förmånsverket informerar
Höga krav för handel med receptfria
TLV informerar ......................................................... 63
läkemedel .................................................................. 8
Modafinil bör i fortsättningen endast användas
vid narkolepsi ............................................................ 9
Läkemedelsriksdagen ................................................ 9
Fibrater bör endast användas som Biverkningsblanketter
andrahandsmedel ....................................................... 10
Biverkningsblankett för djur .................................... 66
Undvik långtidsanvändning av värktabletter
Biverkningsblankett .................................................. 67
under graviditet ........................................................ 10
Vad skall rapporteras? ............................................... 68
Potenta hämmare av CYP2D6 bör ej ges
Anmälan/rapport Medicinteknisk avvikelse ........... 69
tillsammans med tamoxifen ..................................... 10
Avandia och Avandamet borta från marknaden ..... 12
IR AP för veterinärt bruk rekommenderas inte .... 12
Tandkronor undersöks i gemensamt projekt .......... 13 Tidigare utgivna nummer
Läkemedelsverket inbjuder till uppföljningsmöte
om behandling av Akut mediaotit ........................... 13 Tidigare utgivna nummer ......................................... 72
Smärtlindring i livets slutskede
– Ny rekommendation ............................................ 14
– Bakgrundsdokumentation ................................. 27
Smärtlindring i livets slutskede
– epidemiologi och diagnostik ................................. 27
Etiska aspekter på farmakologisk smärtlindring
till patienter i livets slutskede ................................... 31
Opioidbehandling ..................................................... 36
Opioider – farmakodynamiska och
farmakokinetiska synpunkter
– barn, gamla, specifika sjukdomstillstånd ............... 40
Farmakologisk smärtbehandling med
icke-opioider ............................................................. 46
Bakgrund till algoritm över smärtbehandling
och djup sedering i livets slutskede ......................... 49
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 3

4. o b s e r va n da
Behandling vid vanliga infektioner
– nu som broschyr
Med detta nummer av Information från Läkemedelsverket Tanken med broschyren är att du ska få en översiktlig infor-
får du broschyren Behandlingsrekommendationer för mation om hur de vanligaste infektionerna inom öppenvår-
vanliga infektioner i öppenvård. Den innehåller samman- den ska behandlas och när och hur antibiotika bör användas
fattningar av rekommendationer som Läkemedelsverket och eller undvikas.
Strama tidigare tagit fram vid olika expertmöten och tar upp Mer information och fullständiga behandlingsrekommen-
infektioner som till exempel halsfluss, öroninflammation dationer hittar du på:
och bihåleinflammation. www.lakemedelsverket.se eller www.strama.se
4 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

5. o b s e r va n da
Korta antibiotikakurer kan ge långvariga
ekologiska störningar
Antibiotika kan påverka den normala tarmfloran under kan kvarstå under mycket lång tid. Författarna har i studier
lång tid även efter korta behandlingar och höga halter av visat att antalet resistenta bakterier och olika resistensgener
resistenta bakterier och resistensgener kan finnas kvar ökar signifikant och varaktigt i tarmfloran även efter korta
upp till två år efter en 7-dagarsbehandling. Det visar en behandlingar. Resistenta kloner som uppkommit i samband
nyligen publicerad artikel i tidskriften Microbiology. med behandlingen, samt markant förhöjda halter resistens-
gener som kodar resistens även mot andra antibiotikaklasser,
Det är sedan tidigare välkänt att antibiotikabehandling kunde påvisas upp till två år efter en 7-dagarsbehandling
medför risk för resistensutveckling. Dels direkt i infektions- med klindamycin.
härden, dels i tarmens mikroflora, vilken kan fungera som en Artikeln understryker nödvändigheten att använda anti-
reservoar av resistenta bakterier och resistensgener. Graden biotika sparsamt och att noggrant överväga val av antibiotika
av dessa negativa effekter beror på flera faktorer, bl a typ av då även korta behandlingar mot milda och ibland självlä-
antibiotika, administrationssätt, dos och behandlingens kande infektioner kan medföra långvariga ekologiska stör-
längd. Ett stort antal studier avseende ekologiska antibioti- ningar. En ökning av den totala bördan av resistenta stammar
kaorsakade störningar i den normala mikrofloran baserade och resistensgener ökar risken för allvarliga konsekvenser
på konventionella mikrobiologiska odlingstekniker har indi- både hos den enskilda patienten och i samhället i stort.
kerat att dessa störningar ofta normaliseras inom några Denna insikt är inte minst viktig i dagens situation med en
veckor efter avslutad behandling. globalt galopperande resistensproblematik, där rapporter
I en nyligen publicerad minireview, med en av Läkemedels- om totalresistenta bakterier blir allt vanligare, samtidigt som
verkets medarbetare som medförfattare, redovisas att man utvecklingen av nya effektiva antibiotika går på sparlåga.
med hjälp av olika molekylärbiologiska tekniker kunnat påvisa Läs hela artikeln i Microbiology 2010;156:3216–23.
att antibiotikaorsakade störningar i den normala tarmfloran
Läkemedel för avancerade terapier
Läkemedelsverket anordnade den 5 oktober i år en in- Från transplantat till läkemedel
formationsdag om det nya regelverket för läkemedel för Inom svensk sjukvård har man sedan slutet av 80-talet ut-
avancerade terapier, som reglerar användningen av gen-, vecklat cellterapiprodukter för behandling av patienter. På
cell- och vävnadstekniska produkter. I EU har man valt den tiden var inte dessa produkter reglerade som läkemedel
att klassificera dessa produkter som läkemedel. Ett sex- utan ansågs vara en form av transplantat. Ett av de första
tiotal intresserade inom området deltog i detta halvdags- exemplen var kondrocytimplantat för behandling av brosk-
seminarium. skada i knäleden. Senare kom cellterapier för behandling av
olika tumörformer. De senare har fortfarande karaktären av
Utvecklingen inom området avancerade terapier bygger på terapier i tidig utveckling. Man har nu även kunnat visa på
vetenskapliga framsteg inom cellulär och molekylär biotek- lovande resultat med in vitro-expanderade allogena mesen-
nik. Som en konsekvens av detta har man inom EU beslutat kymala stamceller, som används för att motverka vävnadsav-
om en ny förordning för att säkerställa att patienterna har stötning. Som nämndes här ovan har både kondrocytim-
tillgång till en säker och effektiv behandling med läkemedel plantat och hudsubstitut klassats som läkemedel i Sverige.
för avancerade terapier (AT-läkemedel). Hudsubstitut består oftast av allogena keratinocyter och fi-
Förordningen tar upp krav på utveckling, tillverkning, broblaster som odlats på en bärare. Dessa produkter används
godkännande och tillsyn av dessa läkemedel, och gäller inom bl.a. vid behandling av bensår.
hela EU sedan den 30 december 2008. I och med denna för- Det var denna och liknande aktiviteter i andra EU-länder
ordning regleras vävnadstekniska produkter för första gången som gjorde att Europeiska kommissionen beslutade att dessa
i EU-lagstiftningen. Vävnadstekniska produkter av typen produkter måste regleras som läkemedel.
kondrocytimplantat och hudsubstitut har dock tidigare klas-
sats som läkemedel, men då som cellterapiprodukter.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 5

6. o b s e r va n da
Svårigheten vid beslut om hur en terapiprodukt skall regleras att värna om folkhälsan vid beredning och användning av
kommer av det faktum att man har gjort bedömningen att läkemedel som omfattas av bestämmelsen om avancerade
förutom att se till huruvida cellerna eller vävnaden har blivit terapiläkemedel inom sjukhusundantaget.
väsentligen modifierade så är det också avgörande om terapin
används för samma essentiella funktion hos mottagare som
hos givare. Ett exempel på detta resonemang är minimalt När behövs klinisk prövning?
manipulerade autologa benmärgsceller som används för att När man beslutat sig för att utföra en studie där man skall
reparera kardiovaskulär vävnad vid hjärtinfarkt och som göra en systematisk utvärdering av ett läkemedels effekt och
därmed klassificerats som avancerat terapiläkemedel. Det säkerhet, behövs ett godkännande från Läkemedelsverket.
har ansetts viktigt att även denna typ av cellterapi granskas En godkänd klinisk läkemedelsprövning ska då genomföras,
utifrån samma kriterier som gäller för övriga cellterapiläke- även om syftet inte är att söka godkännande för ett nytt lä-
medel, framför allt med avseende på effekt och potentiella kemedel, i det här fallet en produkt för avancerad terapi (EG
risker. 1394/2007). Tabellen nedan visar de alternativ som bör
övervägas innan behandling enligt sjukhusundantaget eller
en klinisk studie med ett AT-läkemedel påbörjas. Det finns
Godkännandeprocedur inom EU gemensamma regler för klinisk läkemedelsprövning i EU. Är
Normalt skall avancerade terapiläkemedel godkännas i den man osäker om det behövs tillstånd för studien, går det bra
s.k. centrala proceduren i EU vilket innebär att det är den att kontakta Läkemedelsverkets enhet för kliniska pröv-
europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European Medi- ningar.
cines Agency) som ansvarar för utredningen tillsammans Ett AT-läkemedel som används då patient behandlas en-
med nationella experter. Det slutgiltiga beslutet om godkän- ligt sjukhusundantaget behöver inte först ha utvärderats i
nande fattas av EU-kommissionen. EMA hjälper till med klinisk läkemedelsprövning. Det är därför viktigt att göra en
bedömning av huruvida en produkt är ett AT-läkemedel risk-nyttabedömning för den enskilda patienten. Första
eller inte. EMA ger också vetenskaplig och regulatorisk råd- gången ett nytt läkemedel ges till människa föreligger en
givning angående den dokumentation som behövs för att få högre risk. Efter ett svårare tillbud med ett nytt läkemedel
en produkt godkänd inom EU. utarbetades en ny riktlinje av EMA som belyser denna pro-
Det s.k. sjukhusundantaget innebär dock att sjukvården blemställning och hur man bör gå tillväga (EMEA/CHMP/
har möjlighet att använda AT-läkemedel som producerats för SWP/28367/07). Klinisk läkemedelsprövning är rätt alter-
enstaka patient under en läkares exklusiva ansvar, även om nativ för systematisk utvärdering av effekt och säkerhet, för
läkemedlet inte har prövats och godkänts inom EU. Dock publikation av resultaten i vetenskaplig tidskrift (utöver
kommer det att ställas krav på tillverkningstillstånd, spår- fallrapport) och för framtida ansökan om godkännande.
barhet och säkerhetsövervakning vilka ges av ändringarna i Den nya lagstiftningen för avancerade terapier skall ut-
läkemedelslagen (1992:856). värderas efter fem år och det är möjligt att man utifrån den
Dessutom kommer specifika krav på bl.a. märkning, erfarenhet man då fått kan behöva förändra vissa delar av
uppföljning och kvalitetskrav ges av bestämmelser i före- regelverket.
skrifter från Läkemedelsverket. Dessa krav införs i lagen för
Tabell.
Behandling enligt sjukhusundantag Klinisk läkemedelsprövning
risk-nyttavärdering Läkare/verksamhetschef, enskild patient Granskas av Läkemedelsverket/
etikprövningsnämnd
Protokoll, inklusions- & exklusionskriterier, nej Ja
randomisering
dokumenterat informerat samtycke nej Ja
biverkningsrapport Ja Ja
systematisk utvärdering av effekt/säkerhet nej, endast fåtal patienter Ja
studie för publikation i vetenskaplig tidskrift nej, endast fallrapport Ja
6 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

7. o b s e r va n da
Presentationsmaterial Faktaruta.
Seminariets presentationsmaterial finns tillgängligt på Läke-
Vad kan Läkemedelsverket hjälpa till med?
medelsverkets webbplats, www.lakemedelsverket.se. Där
finns också svar på de frågor som skickades in av mötesdelta- - Föreskrifter för läkemedel för avancerade terapier.
gare före mötet. Den information som finns i presentatio- - Regulatorisk och vetenskaplig rådgivning om läkemedel
nerna är inte bindande för Läkemedelsverket, eftersom det för avancerade terapier.
nationella regelverket förväntas bli slutgiltigt färdigt först - Rådgivning om utformning av klinisk läkemedels-
under 2011. EU-förordningen gäller dock sedan den 30 prövning.
december 2008. - Vägledning vid användning av celler och vävnader för
läkemedelstillverkning enligt LVFS 2008:12.
Stor omställning för apoteken efter omregleringen
Apoteksmarknaden i Sverige har genomgått en enorm I utredningen av apoteksmarknaden påpekade utredaren att
förvandling. Från att det funnits ett enskilt bolag med en förutsättning för en sund apoteksmarknad efter omregle-
diverse uppdrag och samhällsfunktioner har vi idag en ringen var att delar av Apoteket AB såldes ut till andra aktö-
fungerande apoteksverksamhet fördelad på ett antal rer. 616 apotek såldes ut under vintern 2010 till fem andra
olika aktörer med en mängd olika inriktningar. aktörer, varav 150 apotek skulle säljas vidare till enskilda af-
färsidkare. Sedan omregleringen har det även tillkommit
I juli 2009 omreglerades apoteksmarknaden och det blev ytterligare aktörer som öppnat nya apotek, både större aktö-
möjligt för andra än Apoteket AB att bedriva detaljhandel rer som avser att ha ett antal apotek i sin kedja och enskilda
med läkemedel. Syftet med omregleringen var framför allt entreprenörer som startar eget.
ökad tillgänglighet till läkemedel, bättre service och tjänste- Samtliga apotek i Sverige har ett tillstånd från Läkeme-
utbud samt att sänka läkemedelskostnaderna. Men avsikten delsverket. Den som vill bedriva öppenvårdsapotek ansöker
var samtidigt att bibehålla samma krav på kompetens och om detta hos Läkemedelsverket som gör en bedömning av
säkerhet i läkemedelsförsörjningen som präglade dåvarande huruvida apoteket kommer att kunna leva upp till krav i
detaljhandel med läkemedel. bland annat lagen om handel med läkemedel. Apotek som
Omregleringen har inneburit stora förändringar inom har tillstånd från Läkemedelsverket ska använda den av LV
det svenska apoteksväsendet och har fått konsekvenser inom framtagna apotekssymbolen. Den ska möjliggöra för konsu-
en mängd områden för både patienter, förskrivare men menter att se att apoteket är ett godkänt apotek.
självklart främst för apoteken och dess personal. Apoteken
hade tidigare ett mycket begränsat regelverk för sin verksam-
het, men däremot ett gediget internt kvalitetssystem inom Apoteken ska kunna expediera alla
Apoteket AB. Idag ser vi istället ett antal lagar, förordningar läkemedel
och föreskrifter som reglerar verksamheten för Sveriges öp- Apoteksaktörerna har många gånger en egen profil och
penvårdsapotek. möjligheterna är stora att nischa sitt apotek, eller sin kedja.
Dock finns det ett antal krav som varje apotek måste leva upp
till. Varje apotek måste till exempel kunna tillhandahålla
Gemensamma funktioner inom samtliga förordnade läkemedel inom 24 timmar. Det finns
Apotekens Service AB alltså inga krav på att varje apotek måste ha ett visst sortiment
Ett antal nödvändiga funktioner för apoteken som tidigare på lager, men varje apotek måste kunna expediera det läke-
låg inom Apoteket AB har nu lyfts över till det statliga bola- medel som står på receptet eller rekvisitionen man tar emot.
get Apotekens Service AB. Här finns exempelvis de databaser Ett annat krav är att det ska finnas en läkemedelsansvarig
som möjliggör att den enskilda patienten ska kunna hämta vid apoteket som säkerställer att verksamheten lever upp till
läkemedel utifrån sitt e-recept på vilket apotek som helst och regelverket. Apoteket måste också alltid ha en farmaceut på
att apoteken ska kunna ge rätt rabatt till varje kund. Även plats under öppethållandet och med farmaceuter eller annan
kopplingen mot förskrivarnas journalsystem och hanteringen kompetent personal kunna ge råd och information om läke-
av försäljningsstatistik sker här. medel och läkemedelsanvändning.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 7

8. o b s e r va n da
De få myndighetskrav som sedan tidigare funnits på apoteken av Läkemedelsverket till ett visst apotek/aktör. Det avser ett
avseende hur man expedierar recept och rekvisitioner kvar- specifikt läkemedel och i de flesta fall en enskild patient. Då
står. Föreskriften som reglerar detta har förändrats något för licensen att försälja läkemedlet endast lämnas till en apoteks-
att anpassas till den nya marknaden, men de grundläggande aktör kan denna licens inte användas av andra apoteksaktörer
kraven består. enligt dagens lagstiftning. Huruvida en ändring kommer att
ske av lagstiftning och föreskrifter är idag inte känt.
Konsekvenser för konsumenten
Även om man strävat efter att förändringarna för konsumen- Krav på förskrivarkod
terna ska begränsas för att inte försämra service och kvalitet I efterdyningarna av omregleringen har regeringen även för-
har ändå omregleringen inneburit vissa påtagliga föränd- ändrat vissa delar som rör uppföljning av läkemedelsanvänd-
ringar. Många konsumenter har besviket insett att man på ningen. För att få bättre statistik på läkemedelsanvändningen
apoteken inte har möjlighet att se andra apoteksaktörers la- har man infört kravet på att varje recept ska vara försett med
gersaldon vilket tidigare har varit möjligt inom Apoteket AB. förskrivarkod. Detta krav trädde i kraft den 1 oktober 2010.
Branschen har kommit överens om att på bästa möjliga sätt
hjälpa konsumenten att få fram sitt läkemedel, men det finns Mer om regelverket för apoteken kan du läsa på Läkeme-
i dagens konkurrensutsatta marknad inget krav på detta. delsverkets webbplats.
Ytterligare ett område som påverkats är hanteringen av li-
censer. Licens är ett godkännande för försäljning som lämnas
Höga krav för handel med receptfria läkemedel
Före omregleringen av apoteksmarknaden fanns cirka får endast säljas till personer som fyllt 18 år. Läkemedlen ska
2 000 försäljningsställen för receptfria läkemedel (apotek exponeras inlåsta eller under direkt uppsikt av personal, det
och apoteksombud). Idag finns sammanlagt cirka 9 000 ska tydligt framgå att produkterna är läkemedel och de ska
försäljningsställen och tillgängligheten till receptfria lä- förvaras enligt vad som anges på förpackningen. Endast hela,
kemedel har således ökat markant. Den övergripande obrutna förpackningar som har en hållbarhet som är tillräck-
tillsynen har Läkemedelsverket, men kommunerna ska lig för den planerade användningstiden får säljas. Andra krav
kontrollera att kraven för försäljningen följs. som ställs på försäljningsställena gäller bl.a. att man ska ta
emot och vidarebefordra reklamationer (påtalande av fel),
Den 1 november 2009 blev det möjligt att sälja vissa recept- verkställa indragningar av läkemedel och hänvisa kunderna
fria läkemedel utanför apotek, och sedan dess har närmare till var de kan få farmacevtisk rådgivning.
7 000 försäljningsställen anmälts till Läkemedelsverket. En
majoritet av dessa tillhör livsmedels-, servicehandels- och
bensinkedjor. Statistiken som är inrapporterad till Apotekens Kommunerna kontrollerar att reglerna följs
Service AB, visar att försäljningen av receptfria läkemedel Att lagen och föreskrifterna följs ska kontrolleras av den kom-
ökar både på och utanför apotek. Handeln med receptfria mun där handeln bedrivs. Läkemedelsverket meddelar kom-
läkemedel utanför apotek stod det andra kvartalet 2010 för munerna vilka försäljningsställen som är anmälda i varje
cirka 12 % av den totala handeln med receptfria läkemedel i kommun och har den övergripande tillsynen och sanktions-
Sverige och det är smärtstillande läkemedel, nikotinläkeme- möjligheterna. Detta innebär i praktiken att de brister i han-
del och näsdroppar som säljer mest. Apotekens försäljning deln som kommunerna finner vid sin kontroll och som inte
har inte minskat i motsvarande grad enligt Apotekens Service rättas till eller är allvarliga, ska rapporteras till Läkemedels-
AB. verket. Läkemedelsverket kan därpå meddela de föreläggan-
den och förbud som behövs för att verksamhetsutövaren ska
rätta sig.
Många krav på handlaren Läkemedelsverket har under 2010 arrangerat sex utbild-
Varje försäljningsställe måste anmälas till Läkemedelsverket. ningstillfällen för kommunala inspektörer och handläggare i
Det ställs en hel del krav när det gäller hur läkemedel ska samarbete med SKL (Sveriges Kommuner och Landsting).
köpas in, exponeras, förvaras och tillhandahållas och det Vid dessa tillfällen diskuterades regelverk, vägledningar och
måste finnas ett egenkontrollprogram på plats innan försälj- arbetsmaterial för rapportering av brister för att hitta en na-
ningen får påbörjas. tionell samsyn och skapa ett kontaktnät mellan kommunerna
Läkemedel som tillhandahålls på andra ställen än apotek och Läkemedelsverket.
8 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

9. o b s e r va n da
Inte så många bristrapporter ännu täckande bild av hur reglerna följs planerar Läkemedelsverket
Alla kommuner har ännu inte kommit igång med sin kontroll att bedriva egen fälttillsyn i projektform under nästa år.
och Läkemedelsverket har heller inte fått in så många brist- Handeln med receptfria läkemedel regleras i lagen
rapporter. De brister som hittills har rapporterats har främst (2009:730) och förordningen (2009:929) om handel med
rört avsaknad av egenkontrollprogram och att kommunerna vissa receptfria läkemedel, samt av Läkemedelsverkets före-
har upptäckt butiker som säljer läkemedel utan att vara an- skrifter (LVFS 2009:20) om handel med vissa receptfria läke-
mälda till Läkemedelsverket. Från allmänheten har det främst medel.
rapporterats om brister i exponeringen. För att få en mer hel-
Modafinil bör i fortsättningen endast användas vid
narkolepsi
Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har gjort CHMP konstaterar att nyttan med läkemedel som innehåller
en genomgång av effekt och säkerhet för modafinil*. modafinil överväger riskerna men endast för indikationen nar-
EMAs vetenskapliga kommitté (CHMP) drar slutsatsen kolepsi. För övriga indikationer är nytta-riskbalansen negativ.
att nyttan överväger riskerna för läkemedel som innehål- CHMP rekommenderar också att läkemedel som innehål-
ler modafinil, men endast då läkemedlen används vid ler modafinil inte ska användas av patienter med okontrollerad
narkolepsi. hypertoni eller arytmi. CHMP avråder också från behandling
av barn, på grund av ökad risk för allvarliga livshotande hud-
CHMP har värderat publicerade studier samt data från kli- reaktioner.
niska prövningar där modafinil undersökts vid narkolepsi, Uppföljning av patienterna bör ske kontinuerligt på grund
obstruktiv sömnapné, sömnstörning på grund av skiftarbete, av modafinils säkerhetsprofil.
samt idiopatisk hypersomni. CHMP har också värderat all
tillgänglig säkerhetsdokumentation och rådgjort med neuro- *Modafinil Mylan, Modafinil Orchid, Modafinil Orifarm, Modafinil
Teva, Modiodal
psykiatrisk expertis.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 9

10. o b s e r va n da
Fibrater bör endast användas som andrahandsmedel
Fibrater bör inte användas som förstahandsmedel för- inte används som förstahandsmedel vid behandling av hy-
utom till patienter med svår triglyceridemi eller patienter perlipidemi, förutom till patienter med svår triglyceridemi
som inte kan använda statiner, konstateras i en europeisk eller patienter som inte kan använda statiner.
utredning. Slutsatsen är i linje med Läkemedelsverkets För fenofibrat finns data som stöder användning tillsam-
behandlingsrekommendation från 2003. mans med en statin då enbart statin inte räcker för att kon-
trollera blodfettsnivåerna.
Nyttan med fibrater (bezafibrat, ciprofibrat, fenofibrat och I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från
gemfibrozil) överväger fortfarande riskerna vid behandling 2003 om behandling med lipidsänkande medel vid preven-
av patienter med hyperlipidemi. Den slutsatsen drar den tion av hjärt-kärlsjukdomar rekommenderas att fibrater an-
europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs vetenskapliga vänds som andrahandsbehandling förutom vid uttalad iso-
kommitté CHMP. CHMP rekommenderar dock att fibrater lerad hypertriglyceridemi.
Undvik långtidsanvändning av värktabletter
under graviditet
Vid tillfällig användning av receptfria värktabletter under (Epidemiology 21(6):779–85, november 2010). Den senare
graviditet är risken för negativa effekter liten. Vanliga gav upphov till en hel del diskussioner i svenska medier.
värktabletter är avsedda för kortare behandling och I den först publicerade studien tycktes särskilt en kombina-
längre behandling ska endast ske efter kontakt med läkare. tion av paracetamol och andra receptfria smärtstillande pre-
Allmänt bör gravida kvinnor rådgöra med läkare eller parat förknippas med en ökad risk för kryptorkism. I den se-
barnmorska vid användning av läkemedel samt noga läsa naste studien noterades inte någon ökad risk för kryptorkism
instruktionerna i bipacksedeln. om mamman använt paracetamol kortare tid än fyra veckor.
Sammantaget pekar dessa forskningsresultat på att om en
Två nyligen publicerade studier har identifierat en möjlig risk gravid kvinna är i behov av tillfällig smärtlindring kan parace-
för kryptorkism (testikel som inte vandrat ner i pungen) hos tamol ensamt väljas utan påtaglig risk och är som regel att före-
pojkar vars mammor använt paracetamol under flera veckor i dra framför andra värktabletter. Användning av paracetamol
början av graviditeten. Den första var en epidemiologisk studie och andra smärtlindrande substanser under graviditet bör ald-
från Finland och Danmark (Human Reproduction 0(0), okto- rig ske under längre tid annat än efter läkarordination.
ber 2010) och den andra var en dansk epidemiologisk studie
Potenta hämmare av CYP2D6 bör ej ges
tillsammans med tamoxifen
En europeisk utredning visar att det finns en möjlig risk • Potenta hämmare av CYP2D6 inkluderar bl.a. vissa lä-
för sämre terapeutiskt svar hos tamoxifenbehandlade kemedel mot depression (paroxetin, fluoxetin), hyper-
bröstcancerpatienter som saknar CYP2D6-enzym eller paratyreoidism (cinacalcet) och nikotinberoende (bu-
som samtidigt använder läkemedel som hämmar CYP2D6- propion).
enzymaktivitet.
Bakgrund
Huvudbudskap Tamoxifen metaboliseras i hög utsträckning till flera aktiva
• Undvik i möjligaste mån samtidig behandling med po- metaboliter med likvärdig eller förstärkt farmakologisk akti-
tenta hämmare av CYP2D6 vid tamoxifenbehandling. vitet jämfört med tamoxifen. Omvandlingen till de aktiva
• Var uppmärksam på att så kallade långsamma metabo- metaboliterna, till exempel endoxifen, katalyseras främst av
liserare av CYP2D6 kan svara sämre på behandling enzymet cytokrom P450 2D6 (hädanefter kallat CYP2D6).
med tamoxifen.
10 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

11. o b s e r va n da
På senare tid har ett antal studier publicerats som pekar på en vilken förekommer i relativt låg frekvens i befolkningen
möjlig inverkan av genetiska variationer av CYP2D6 på det (Mean Allele Frequency, MAF): 0,01, hade lägre bröstcan-
terapeutiska svaret hos tamoxifenbehandlade patienter med cerspecifik överlevnad. I studien ingick 3 155 patienter som
bröstcancer. behandlades med tamoxifen jämfört med en kontrollgrupp
Dessa studier har väckt frågor. Adjuvant tamoxifenbe- om 3 485 patienter. CYP2D6*4 (den vanligaste varianten hos
handling kanske inte är lämplig för patienter med nedärvt långsamma metaboliserare, med MAF: 0,20) förknippades
defekta alleler i de gener som kodar för CYP2D6, eller för dock inte med sämre kliniskt svar, i motsats till tidigare visade
patienter som samtidigt behandlas med läkemedel som häm- resultat (1). Metodologiska aspekter om kvaliteten på geno-
mar CYP2D6 (dvs. blockerar aktiviteten hos detta enzym)? typningen i tidigare publicerade studier diskuterades.
Skälet skulle vara sänkta koncentrationer av tamoxifens ak- Skillnader i förekomst av olika CYP2D6-varianter av
tiva metaboliter som binder starkast till den östrogenreceptor långsamma metaboliserare i olika etniska populationer:
som är involverad vid bröstcancer. Hur stor inverkan de intermediära metaboliserarnas al-
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA (European lelvarianter (t.ex. CYP2D6*10 för de kinesiska, japanska och
Medicines Agency) har därför gjort en genomgång av till- koreanska populationerna) har på den kliniska effekten av
gängliga data inom detta område genom sin arbetsgrupp tamoxifen diskuterades. Stora skillnader observerades i olika
Pharmacovigilance Working Party (PhVWP), där även studier och inga tydliga slutsatser kunde dras.
svenska delegater ingår. Synpunkter har också inhämtats från Effekten av tamoxifen hos patienter som behandlas med
två expertgrupper, Pharmacogenomics Working Party och potenta hämmare av CYP2D6:
Scientific Advice Group on Oncology. En annan studie (11) refererade till data från en popula-
tionsbaserad kohortstudie på selektiva serotoninåterupp-
tagshämmare (SSRI) och bröstcancermortalitet hos kvinnor
Information om de data som utredningen som behandlades med tamoxifen. I denna studie användes
innefattar data från ett hälsodataregister i Ontario, Kanada, omfattande
Till följd av de studier som publicerats, skickades en lista med 2 430 patienter för att utvärdera de kliniska konsekvenserna
frågor till det företag som marknadsför originalprodukten, för kvinnor med bröstcancer som behandlades både med
med önskemål om synpunkter. I synnerhet gällde det risken tamoxifen och ett SSRI-preparat. Man fann att risken att dö
för sämre terapeutiskt svar på tamoxifenbehandling hos i bröstcancer ökade med längden på den samtidiga behand-
1. patienter som är långsamma metaboliserare av CYP2D6, lingen med paroxetin – en potent hämmare av CYP2D6 –
2. patienter med samtidig behandling med potenta hämmare men inte för andra SSRI-preparat. Som exempel, om kvinnor
av CYP2D6 och behandlades med paroxetin under 41% av den tid de behand-
3. patienter med olika etniskt ursprung, med avseende på lades med tamoxifen, inträffade ett ytterligare dödsfall i
CYP2D6-polymorfism. bröstcancer inom fem år efter avslutad tamoxifenbehandling
för ungefär var tjugonde (19,7) tamoxifenbehandlad kvinna
(95 % konfidensintervall 12,5–46,3). Den proportionella tid
Resultat av PhVWPs utredning där behandling med tamoxifen och paroxetin överlappade,
Effekten av tamoxifen hos långsamma metaboliserare av 25 %, 50 % och 75 %, korrelerade till 24 %, 54 % respektive
CYP2D6: 91 % ökad risk att dö i bröstcancer.
En studie (1) med 1 325 patienter från kohorter i USA och I en studie publicerad senare med data från Dutch
Tyskland (95,4 % postmenopausala kvinnor) med diagnostise- PHARMO (Institute for Drug Outcomes Research) baserad
rad hormonreceptorpositiv icke-metastaserande bröstcancer, på hälsodataregister omfattande 1962 patienter (12) fanns
som behandlades med tamoxifen utan efterföljande kemote- inget stöd för att samtidig behandling med hämmare av
rapi, visade en signifikant ökad risk för återfall i bröstcancer CYP2D6 gav minskad effekt av tamoxifen. Författarna drog
hos långsamma metaboliserare av CYP2D6 jämfört med dock slutsatsen att man i möjligaste mån bör undvika samti-
snabba metaboliserare (HR 1,90, 95 % konfidensintervall dig behandling med potenta hämmare av CYP2D6 vid
1,10–3,28) och heterozygota metaboliserare (HR 1,40, tamoxifenbehandling, med anledning av resultaten från
95 % konfidensintervall 1,04–1,90). andra tillgängliga studier och den tydliga mekanistiska mo-
Ytterligare studier, inklusive sådana som visade motsatt dellen.
resultat, utreddes. Flera av studierna indikerade att långsam
metabolisering av CYP2D6 kan vara associerat med en
minskad respons (2–6). Ett fåtal studier (7–9) på kaukasiska Slutsatser
populationer (n = 3 mellan 2005 och 2007) kunde dock inte PhVWP drar slutsatsen av tillgängliga publicerade data,
påvisa ett sådant samband eller visade motsatta resultat. främst för postmenopausala kvinnor som behandlas med
Möjliga förklaringar till detta kan ha varit användningen av tamoxifen för bröstcancer, att långsam metabolisering av
högre tamoxifendoser, ett lågt antal inkluderade långsamma CYP2D6 kan leda till sänkt behandlingssvar av tamoxifen.
metaboliserare av CYP2D6, respektive ett begränsat antal Det finns dock i dagsläget inte stöd för att rekommendera
analyserade CYP2D6-mutationer i de sistnämnda studierna. genotypning av patienter före påbörjad tamoxifenbehand-
Den senast publicerade stora studien (10), som inklude- ling.
rade patienter med invasiv bröstcancer från SEARCH (Stu- PhVWP konstaterade också att farmakokinetiska interak-
dies of Epidemiology and Risk Factors in Cancer Heredity) ger tioner med CYP2D6-hämmare har beskrivits för tamoxifen.
visst stöd för att långsamma metaboliserare med CYP2D6*6, Minskad effekt av tamoxifen har rapporterats vid samtidig
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 11

12. o b s e r va n da
användning av vissa SSRI, varför potenta hämmare av 6. Newman WG, Hadfield KD, Latif A, et al Impaired tamoxifen metabo-
lism reduces survival in familial breast cancer patients. Clin Cancer Res
CYP2D6 i möjligaste mån ej bör ges samtidigt med tamoxi- 2008;14:5913–8.
fen. Dessa inkluderar bl.a. de antidepressiva läkemedlen pa- 7. Nowell SA, Ahn J, Rae JM, et al. Association of genetic variation in
roxetin och fluoxetin, anti-paratyreoideamedlet cinacalcet tamoxifen-metabolizing enzymes with overall survival and recurrence of
disease in breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment
samt läkemedel mot nikotinberoende innehållande bupro- 2005;91:249–58.
pion. Även kinidin är en potent CYP2D6-hämmare, för 8. Wegman P, Vainikka L, Stål O, et al. Genotype of metabolic enzymes
närvarande finns dock inga registrerade läkemedel som and the benefit of tamoxifen in postmenopausal breast cancer patients.
Breast Cancer Research 2005;7:R284–90.
innehåller kinidin på marknaden i Sverige. 9. Wegman P, Elingarami S, Carstensen J, et al. Genetic variations of CY-
P3A5, CYP2D6, SULT1A1, UGT2B15 and tamoxifen response in
Referenser postmenopausal patients with breast cancer. Breast Cancer Research
1. Schroth W, Goetz MP, Hamann U, et al. Association between CYP2D6 2007;9:R7.
polymorphisms and outcomes among women with early stage breast 10. Abraham JE, Maranian MJ, Driver KE, et al. CYP2D6 gene variants:
cancer treated with tamoxifen. J Am Med Assoc 2009;302:1429–36. association with breast cancer specific survival in a cohort of breast cancer
2. Goetz MP, Knox SK, Suman VJ, et al. The impact of cytochrome P450 patients from the United Kingdom treated with adjuvant tamoxifen.
2D6 metabolism in women receiving adjuvant tamoxifen. Breast Cancer Breast Cancer Research 2010;12:R64.
Res Treat 2007;101:113–21. 11. Kelly CM, Juurlink DN, Gomes T, et al. Selective serotonin reuptake
3. Goetz MP, Rae JM, Suman VJ, et al. Pharmacogenetics of tamoxifen inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a
biotransformation is associated with clinical outcomes of efficacy and population based cohort study. Br Med J 2010;340:c693.
hot flashes. J Clin Oncol 2005;23:9312–8. 12. Dezentje VO, van Blijderveen NJ, Gelderblom H, et al. Effect of conco-
4. Schroth W, Antoniadou L, Fritz P, et al. Breast cancer treatment outcome mitant CYP2D6 inhibitor use and tamoxifen adherence on breast cancer
with adjuvant tamoxifen relative to patient CYP2D6 and CP2C19 geno- recurrence in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2010;28:2423–9.
types. J Clin Oncol 2007;25:5187–93.
5. Bonanni B, Macis D, Maisonneuve P, Johansson HA. Polymorphisms in
the CYP2D6 tamoxifen metabolising gene influences clinical effect but
not hot flashes: data from the Italian Tamoxifen Trial. J Clin Oncol
2006;24:3708–9.
Avandia och Avandamet borta från marknaden
Den 4 november drogs Avandia och Avandamet till- gjordes att nyttan inte längre översteg riskerna med läke-
baka från apoteken, efter rekommendation från EMA. medlet. Tillverkaren, Glaxo Smith Kline, drog därför till-
baka Avandia och Avandamet från de svenska apoteken den
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA rekommen- 4 november 2010.
derade tidigare i höst att försäljningstillståndet för läkemedel Ansvariga läkare uppmanas att ta reda på vilka patienter
som innehåller rosiglitazon tillfälligt dras tillbaka. Bak- som eventuellt fortfarande behandlas med dessa läkemedel
grunden var en utredning som visade att rosiglitazon kan ge och erbjuda dem annan lämplig medicinering. Det är viktigt
en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar och bedömningen att patienterna inte avbryter sin behandling på egen hand.
IRAP för veterinärt bruk rekommenderas inte
Behandling med IRAP rekommenderas inte vid aseptisk Behandlingsrekommendationen har utarbetats genom att
ledinflammation hos häst. Det framgår av Läkemedels- en expertgrupp bestående av kliniskt verksamma hästspe-
verkets rekommendation som publicerades tidigare i cialister, farmakologer och forskare har värderat och disku-
höst. terat det vetenskapliga stöd och den beprövade erfarenhet
som finns för olika behandlingar. Till sin hjälp har de haft
Läkemedelsverket publicerade i september en behandlings- litteratursammanställningar som i förhand författats av
rekommendation för aseptisk/traumatisk artrit hos häst några av de personer som deltagit i utformningen av re-
(Information från Läkemedelsverket, suppl 1, 2010). Efter- kommendationerna.
som vi noterat att det uppkommit missförstånd kring tolk- De ställningstaganden avseende olika behandlingar som
ningen av rekommendationen avseende behandling med expertgruppen enats om presenteras i behandlingsrekom-
IR AP (Interleukin-1-receptorantagonistprotein) vill vi göra mendationens första del (sid 4–13). Därefter följer bak-
följande klarläggande. grundsdokumentationen med de litteratursammanställ-
Expertgruppen som utarbetat rekommendationen enades ningar som de enskilda experterna författat. Eventuella
om att inte rekommendera behandling med IR AP med slutsatser och värderingar som presenteras i litteratursam-
motivet att det saknas information om den färdiga bered- manställningarna är varje enskild författares bedömning
ningens egentliga innehåll vad gäller farmakologiskt aktiva och ansvar, och utgör inte expertgruppens gemensamma
komponenter, och då behandlingen inte utvärderats i kon- ståndpunkt. Även författarna till de enskilda artiklarna står
trollerade kliniska studier (se sid 11 i behandlingsrekom- med andra ord bakom den slutliga värderingen som framgår
mendationen). i själva rekommendationen.
12 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

13. o b s e r va n da
Tandkronor undersöks i gemensamt projekt
Läkemedelsverket och Socialstyrelsen har i ett gemen- inte var medvetna om huruvida kronorna var svensktillver-
samt projekt undersökt ett femtiotal tandkronor. De kade eller importerade.
preliminära resultaten ser relativt bra ut när det gäller
material och kvalitet, däremot finns det fortfarande
stora brister i dokumentationen kring produkterna. Inga alarmerande fynd
De preliminära resultaten visar inte på några alarmerande
I projektet undersöktes tandkronor från 27 tandtekniska fynd vad gäller material eller kvalitet.
laboratorier, 13 med importverksamhet och 14 med svensk Däremot är den medföljande dokumentationen i många
tillverkning. Materialanalysen gjordes sedan vid Materials fall undermålig, något som överensstämmer med den rap-
and Engineering Research Institute Sheffield Hallam Uni- port om tandtekniska laboratorier som Läkemedelsverket
versity i Storbritannien. I projektet granskades även den presenterade i november 2009.
dokumentation från laboratorierna som medföljde de tand- Det preliminära resultatet av projektet har presenterats
tekniska arbetena. vid den Odontologiska Riksstämman 2010 i Göteborg. En
Bedömningen av kronornas kvalitet gjordes av tre obero- slutrapport beräknas vara klar i januari.
ende tandtekniker med mycket lång yrkeserfarenhet som
Läkemedelsverket inbjuder till
uppföljningsmöte om behandling av
Akut mediaotit
Läkemedelsverket anordnade i april 2010 ett expertmöte (workshop) om behandling
av akut mediaotit. De nya behandlingsrekommendationerna har publicerats i
Information från Läkemedelsverket 5:2010.
Uppföljningsmötet kommer att ledas av dr. Anna Granath vid ÖNH-kliniken, Karolinska universitetssjukhuset och dr.
Christer H Norman, Salems vårdcentral som båda medverkade vid arbetet med de nya rekommendationerna.
Syftet med mötet, som i första hand vänder sig till läkare verksamma inom primärvården, är att ge ytterligare
spridning åt de nya behandlingsrekommendationerna.
Plats: Lundqvist och Lindqvist konferens, Klarabergsviadukten 90, Stockholm
Tid: Fredagen den 14 januari 2011, kl. 13–15 (lunch serveras kl. 12–13)
Mötet inklusive lunch är kostnadsfritt – meddela vid anmälan om du vill ha lunch.
Mötesdeltagarna betalar själva sina resekostnader.
Anmälan till malika.hadrati@mpa.se
Antalet platser är begränsat.
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 13

14. n y r e ko m m e n dat I o n
Smärtlindring i livets slutskede
– ny rekommendation
Epidemiologi och diagnostik Många gånger är det relevant att tala om tidig palliativ fas då
Inledning behandling av grundsjukdomen inte längre syftar till bot
Smärtbehandling i livets slutskede ska alltid ses i ett helhets- men kan syfta till livsförlängning och oftast även till bibehål-
perspektiv där smärtan är ett av flera vanliga och oftast sam- len eller ökad livskvalitet. I sen palliativ fas, det vill säga
tidigt förekommande symtom. Helhetsperspektivet innebär palliativ vård i livets slutskede, är syftet bibehållen eller ökad
uppmärksamhet på det fysiska lidandet men också på den livskvalitet, inte livsförlängning. Att tala om palliativa sjuk-
psykiska smärtan, social problematik och separation samt domsfaser, övergången mellan olika faser och brytpunkter är
existentiella och andliga dimensioner av lidande hos män- meningsfullt inte enbart för cancerpatienter utan terminolo-
niskan i livets slutskede. Vårt perspektiv är livets slutskede i gin är relevant för alla sjukdomar; exempelvis kan långt
vid bemärkelse gällande alla diagnoser och åldrar i långt framskriden hjärtsvikt innebära att patienten befinner sig i
framskridet skede av sjukdom. De flesta dödsfall sker efter sen palliativ fas.
kortare eller längre tids sjukdom eller ålderssvaghet och en- Senast när patienten går in i en sen palliativ fas bör ansva-
dast cirka 20 % av alla dödsfall är oväntade eller plötsliga. rig läkare diskutera målsättningen med vården och planera
Sjukdomsförloppet för olika diagnoser varierar. Hos patien- tillsammans med patient och närstående. När patienten är
ter med organsvikt såsom vid KOL och hjärtsvikt är det döende finns en sista chans att se till att döendet blir så lite
vanligt med upprepade akuta livshotande försämringsperio- påfrestande som möjligt för både patienten och de närstå-
der medan patienter med exempelvis demens, diabetes och ende. Det är viktigt att identifiera när döden är nära förestå-
neurologiska sjukdomar ofta har ett mer utdraget förlopp. ende för att kunna förbereda anhöriga och vårdpersonal på
Cancersjukdomar ter sig också olika i slutskedet och behand- att slutet väntas inom timmar till dagar. Det behövs kontroll
lingsrelaterade och potentiellt livshotande försämringar fö- av att relevanta läkemedel är ordinerade för att vid behov
rekommer vid palliativt syftande behandling mot tumören. kunna optimera symtomkontrollen dygnet runt.
Det är viktigt att identifiera var i sjukdomsförloppet pa- Flera viktiga parametrar som avser vårdkvalitet inklusive
tienten befinner sig för att kunna föra en meningsfull dialog smärtlindring registreras efter döden i Svenska Palliativre-
om målsättningen med vård och behandling och att kunna gistret (www.palliativ.se). Resultat från registret kan använ-
erbjuda adekvat smärt- och symtomlindring på rätt vårdnivå. das för att internt förbättra vården av döende.
Definition av palliativ vård enligt WHO, 2002
Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och anhöriga vid livshotande
sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och
andra fysiska symtom samt erbjuder psykosocialt och existentiellt stöd.
Palliativ vård
• lindrar smärta och andra plågsamma symtom,
• bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process,
• syftar inte till att påskynda eller fördröja döden,
• integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård,
• erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden,
• erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet,
• tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs,
även stödjande och rådgivande samtal,
• befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse,
• är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livet såsom cytostatika och
strålbehandling,
• omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och
komplikationer.
14 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

15. n y r e ko m m e n dat I o n
Definition av smärta mellan minst två kollegor när insatt behandling inte ger till-
Smärta är en obehaglig och emotionell upplevelse till följd fredsställande effekt. Detta gäller speciellt vid behandling
av verklig eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer med ovanliga preparat, vid risk för biverkningar eller om sede-
av sådan skada. Denna definition innebär att smärta är det ring övervägs.
som personen, som upplever smärtan, uppger att det är och
smärta existerar då personen uppger att den existerar, den är
alltså subjektiv. Smärtanalys
Följande anamnestiska parametrar och undersökningsfynd
bör bedömas i en analys av smärtsituationen hos en patient i
Epidemiologi livets slutskede:
Smärta är vanlig i livets slutskede och förekommer hos 50– • Intensitet: vila, rörelse, smärtgenombrott.
100 % av alla patienter med avancerad cancersjukdom och • Tidsperspektiv: variation över dygnet, akut, nytill-
hos över 50 % i många andra sjukdomsgrupper. Prevalens- kommen, kronisk, smärtgenombrott.
studier finns men är svåra att jämföra på grund av skillnad i • Utlösande faktorer: kända, okända, påverkbara.
studiedesign och patientpopulationer. Andra vanliga sym- • Lokalisation.
tom i livets slutskede är andnöd, matleda, illamående, oro, • Orsak: relation till aktuell sjukdom, cancerrelaterad,
nedstämdhet och orkeslöshet (”fatigue”). samtidig inflammation.
• Smärtstatus: smärtutbredning, sensibilitet, rodnad,
svullnad, värmeökning, palpationsömhet.
Smärtdiagnostik • Smärtmekanism: nociceptiv, neuropatisk.
Såväl diagnostik som behandling av smärta ska baseras på • Psykologisk påverkan: oro, ångest, stress, missbruk.
den underliggande smärtmekanismen. Smärta bör därför • Påverkan på livskvalitet: funktion, ADL, vardagliga
analyseras på samma sätt oavsett orsak eller underliggande aktiviteter.
sjukdom. Det innebär att anamnes och smärtstatus bör • Behandling: grundbehandling, behandling vid behov,
leda fram till en bedömning av om den fysiska smärtkom- hjälper/hjälper inte.
ponenten är nociceptiv, det vill säga utgående från smärt- • Biverkningar av insatt behandling: obstipation, illa-
stimulering av nociceptorer i vävnaden, eller om smärtan mående, trötthet eller annan kognitiv påverkan.
har sin grund i en skada eller dysfunktion i det perifera eller
centrala nervsystemet, så kallad neuropatisk smärta.
I status inkluderas inspektion av berört område avseende Smärtskattning
rodnad, svullnad samt palpation för att undersöka eventu- En förtroendefull och lugn dialog med patienten är förut-
ell värmeökning och ömhet talande för inflammation. sättningen för en bra smärtanamnes och en bra skattning av
Neurologisk status vid misstanke om en neuropatisk smärta. Att som komplement använda sig av systematisk och
smärtkomponent inkluderar undersökning av nervfunk- upprepad skattning av smärta med hjälp av ett skattningsin-
tion genom test av kyla, värme, smärta och lätt beröring. strument och efterföljande dokumentation kan förbättra
Denna smärtpatofysiologiska grund behöver kompletteras och kvalitetssäkra smärtbehandlingen. Det är viktigt att
med andra perspektiv såsom förekomst av smärtgenom- patientens subjektiva skattning respekteras och dokumente-
brott eller annan variation av smärtans intensitet, smärtut- ras eftersom det inte går att se på en patient hur ont han eller
lösande faktorer, effekt av insatt farmakoterapi, psykolo- hon har. Flera studier visar att patienter skattar smärta högre
giska komponenter med oro och ångest samt eventuella än vårdpersonal. Detta i motsats till ångest där patienter
biverkningar av behandlingen. tenderar att skatta ångestnivå lägre än när personalen gör
Det är av största vikt att identifiera såväl nociceptiv som skattningen. Smärtskattning möjliggör ett gemensamt språk
neuropatisk smärta då behandlingen skiljer sig åt. Ibland finns vid tal om smärtintensiteten och bedömning av effekten av
nociceptiv och neuropatisk smärta samtidigt och ibland är insatt behandling. På detta sätt undviks också underdiag-
smärtan psykogen, existentiell eller idiopatisk. Komplicerande nostik av patientens smärta. Smärtlindring baserad på hur
faktorer för framgångsrik smärtbehandling kan vara obehand- vårdpersonalen ”läser av” patientens smärta är den vanli-
lad neuropatisk smärta, förekomst av genombrottssmärta trots gaste orsaken till otillräcklig smärtlindring.
bra grundläggande smärtlindring, psykologisk belastning, Val av skattningsinstrument kan variera beroende på
tidigare eller aktuell överkonsumtion av alkohol eller narko- verksamhet och patienter. Den Visuella Analoga Skalan
tika och kognitiv dysfunktion. Det är angeläget med samråd (VAS) är mest känd men i stället för att mäta antalet milli-
Några exempel på vanliga orsaker till smärta i livets slutskede relaterat till olika sjukdomsgrupper.
Demens Cancer KOL Hjärtsvikt Diabetes
fraktur skelettmetastas osteoporos koronarinsuff/hjärtsvikt neuropati
decubitalsår tumörinfiltration i nervplexa myalgi Ischemisk smärta/andnöd Ischemisk smärta
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 15

16. n y r e ko m m e n dat I o n
meter på den 100 millimeter långa skalan används oftast en Denna grundhållning gäller all smärta, även smärta hos
motsvarande elvagradig NRS-skala från 0 till 10 (Numeric personer som inte kan botas, och som befinner sig i livets
Rating Scale). Intensitetsskattning av smärta utgör en vanlig slutskede.
kvalitetsindikator såväl i Socialstyrelsens riktlinjer för vissa En grundläggande etisk princip är att ”göra gott”. Det är
cancerformer som i många lokala vårdprogram och i kvali- mycket angeläget att smärta identifieras, analyseras och be-
tetsuppföljningar. Det finns flera andra instrument som an- handlas, i livets slutskede lika väl som i övrig sjukvård. Beslut
vänds i palliativ vård, exempelvis det sammansatta instru- om val av behandling innebär alltid en avvägning mellan
mentet ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) som potential för avsedd gynnsam effekt och risk för biverk-
har tio parallella NRS-skalor för smärta och andra symtom. ningar. För patienter i livets slutskede kan den avvägningen
För barn används exempelvis FLACC (F = Face, L = Legs, till exempel medge att risken för långtidsbiverkningar får
A = Activity, C = Cry, C = Consolability) eller en ansikts- mindre relevans.
skala. För kognitivt sviktande patienter kan ”Abbey pain En annan viktig etisk princip är respekten för patientens
scale” vara ett alternativ. rätt att vara med i beslutsprocessen, ”autonomiprincipen”.
Det innebär att såväl analys som behandling är en angelä-
genhet för patient och läkare i samråd och dialog. Patientens
Kliniska och etiska överväganden egen värdering av vilken smärta eller andra plågsamma sym-
Smärta i livets slutskede är en laddad och väldigt angelägen tom som kan anses acceptabla är av central betydelse. Patienten
fråga hos allmänheten och är kanske den faktor som skapar har rätt att avstå från symtomlindrande behandling. Patien-
mest ångest och oro, inte minst hos patienter som drabbats tens medverkan vid smärtbehandling i livets slutskede måste
av en sjukdom med kort förväntad överlevnadstid. Det är dock anpassas till eventuell kognitiv svikt och förmåga att
mycket angeläget att svårt sjuka patienter vet att smärta, och tillgodogöra sig information. De närståendes roll är i detta
andra plågsamma symtom, kan lindras. Redan tidigt kan det skede av livet mycket viktig. Läkaren måste emellertid alltid
vara bra att informera om att läkaren oftast kan lindra arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, läkaretiken
smärta men det går inte att lova att all smärta kommer att och lagstiftningen och är den som ytterst fattar de medicin-
försvinna. Behandlingen kan också bli till priset av biverk- ska besluten.
ningar som sänkt vakenhet eller nedsatt kognitiv förmåga.
Det finns flera föreställningar om smärta och smärtbe-
handling som skiljer sig från vetenskapligt grundad kunskap, Opioidbehandling
såsom exempelvis ”ingen har dött av lite smärta”. En annan Mer potenta (starka) opioider som morfin, buprenorfin, oxi-
felaktig uppfattning, som präglat synen på smärta och dö- kodon, ketobemidon, hydromorfon, fentanyl och metadon
ende, är att smärta är en oundviklig komponent vid döendet. är de viktigaste preparaten vid smärtlindring i livets slut-
En tredje missuppfattning är att morfin har bra effekt, men skede. De mindre potenta (svaga) opioiderna – kodein och
används bara i livets slutskede eftersom morfin förkortar tramadol – har en mycket begränsad användning i detta skede.
livet. Toxiciteten vid långvarig opioidbehandling är dock låg
medan den akuta toxiciteten vid överdosering är hög. Vid
höga doser ökar också risken för obehagliga biverkningar Preparatgenomgång
såsom illamående, hallucinos eller konfusion. Morfin
När livets slut närmar sig medför sjukdomen i sig ofta att Morfin är förstahandsalternativ bland mer potenta opioider.
vakenhet och kognition reduceras. Om smärtan i denna si-
tuation inte går att lindra på annat sätt kan analgetikabe- Morfin
handlingen kompletteras med sedativa/hypnotika. Dessa • har en biotillgänglighet på 15–65 % vid peroral tillför-
medel har ingen direkt analgetisk effekt, men i kombination sel. Parenteralt är morfin därför två till tre gånger mera
med analgetika medför behandlingen ofta god symtomlind- potent än peroralt.
ring. På motsvarande sätt har opioider ingen primär anxioly- • har effekt inom 30–45 minuter efter peroralt intag av
tisk effekt. Den vanliga uppfattningen att opioider är bra kortverkande tablett och maximal effekt inom en till två
mot ångest beror troligen på att människor med smärta, via timmar. Effekten kvarstår cirka fyra timmar Effekt efter
reflexer i CNS, ofta upplever ångest. När smärtan reduceras, intravenöst givet morfin ses inom 10–15 minuter och
minskar även ångesten. Människor med ångest utan smärta efter subkutan administration inom 15–25 minuter.
blir oftast inte förbättrade av opioider. • är olämpligt vid nedsatt njurfunktion på grund av acku-
Smärta är ett livsnödvändigt varningssystem vars syfte är mulering av aktiva morfinmetaboliter.
att skydda organismen för skada/sjukdom. Men denna Peroral behandling med kortverkande morfin inleds med
alarmfunktion påverkar nervsystem och endokrina mekanis- 5–10 mg var fjärde till var sjätte timme – den lägre dosen till
mer på ett sätt som i kort och långt perspektiv kan vara skad- äldre opioidnaiva patienter. Extrados, att tas vid behov, bör
ligt. Smärtan förorsakar också mer eller mindre immobilise- vara 1/6–1/10 av den totala dygnsdosen. Dostitrering sker
ring, passivitet, risk för överkonsumtion av läkemedel med med stöd av antalet extradoser som getts det senaste dygnet
mera. Mot denna bakgrund har sjukvården lämnat föreställ- så att den totala mängden extra givet morfin fördelas på var
ningen att smärta eventuellt skall behandlas, eftersom det är och en av de ordinarie doserna. När tillfredsställande smärt-
”synd om patienten”, till en aktiv hållning där den risk som lindring uppnåtts görs en övergång till depotpreparat. Dessa
smärtan orsakar utgör huvudmotiv för aktiv intervention. preparat ges vanligen var tolfte timme. Den första depotta-
16 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010

17. n y r e ko m m e n dat I o n
bletten ges två timmar efter den senast givna kortverkande don flera gånger mera potent och inget fast ekvianalge-
tabletten. Därefter ges kortverkande enbart som extrados. tiskt förhållande finns. Med ökande mängder morfin
Betydligt lägre morfindoser kan dock vara aktuella vid vissa behövs proportionellt lägre doser metadon vid ett byte
smärttillstånd, till exempel vid artros. mellan preparaten.
Titrering med depotpreparat direkt går också bra. Start- • har en halveringstid som varierar mellan 15 och 60
doser är 10–60 mg per dygn – den lägre dosen till äldre timmar eller ännu längre. Detta gör initiering av meta-
opioidnaiva patienter. Under titreringen används kortver- donbehandling svårstyrd och insättning av metadon ska
kande morfin som extrados på sätt som beskrivits ovan. göras av läkare med erfarenhet av preparatet. Uttitrerade
metadondoser tenderar däremot att vara mer stabila än
för övriga opioider.
Buprenorfin • bedöms som säkert vid nedsatt njurfunktion.
• finns för sublingualt bruk och i en transdermal lågdosbe-
redning. Tillgängliga beredningar begränsar dess an-
vändning inom vården i livets slutskede men om patienten Oxikodon
har en fungerande smärtlindring med till exempel plås- • i parenteral form är ekvipotent med morfin. Biotill-
ter, så kan behandlingen fortgå in i livets slutskede. gängligheten är 60–80 %. Peroralt oxikodon är därför
1,5–2 gånger mera potent än morfin.
• har maximal effekt inom en till två timmar vid oral
Fentanyl tillförsel. Effekt kvarstår i cirka sex timmar.
• är 50–100 gånger mera potent än morfin. Kan ges • kan behöva dosjusteras vid njurinsufficiens på grund av
transdermalt, transmukosalt, sublingualt och intrana- minskad elimination såväl av oxikodon som av dess me-
salt. De olika transdermala preparaten är bioekviva- taboliter.
lenta, 25 mikrogram per timme motsvarar 40–60 mg
peroralt morfin per 24 timmar.
• har klinisk effekt vid transdermal behandling inom Vanliga biverkningar vid opioidbehandling
cirka tolv timmar. Full effekt efter cirka 24 timmar – då Andningsdepression
först kan utvärdering ske. Opioider kan hämma andningscentrum hos en frisk, smärtfri
• plåster byts normalt vart tredje dygn, hos barn- och ung- person. Smärta stimulerar andningscentrum och motverkar
domar ofta varannan dag. denna effekt. Underhållsbehandling med opioider leder rela-
Plåsterbehandling är lämplig vid stabil opioidkänslig tivt snabbt till en toleransutveckling mot de andningsdepri-
smärta där patienten har svårt att ta tabletter eller har osäkert merande effekterna och risken för andningsdepression är liten
upptag från mag-tarmkanalen. Plåsterbehandling är mindre hos opioidtoleranta patienter i jämförelse med opioidnaiva.
lämplig till patienter med instabil smärta eller tillstånd med
mycket höga opioiddoser.
Fentanyl för oral transmukosal, sublingual eller intrana- Förstoppning
sal tillförsel ges vid smärtgenombrott där snabb effekt efter- Förstoppning är en närmast ofrånkomlig biverkan och
strävas. Effekt ses inom 10–15 minuter. kvarstår under hela behandlingstiden. Behandlingen består
av att förebygga besvären genom att vid opioidinsättning
påbörja laxantiabehandling. Ofta kombineras motoriksti-
Hydromorfon mulerande medel (t.ex. pikosulfat) med osmotiskt verkande
• har en biotillgänglighet, anslagstid och effektduration laxantia (t.ex. makrogol). Metylnaltrexon subkutant, mixtur
efter peroral tillförsel som liknar morfinets. Hydro- naloxon samt kombinationspreparat naloxon/oxikodon an-
morfon är 5–7,5 gånger mer potent än morfin. vänds också för att motverka samt behandla obstipation or-
• parenteralt kan vara ett alternativ vid höga opioiddoser sakad av opioider.
eftersom den högre potensen leder till mindre volym
läkemedel.
Illamående
Illamående drabbar cirka 30 % av patienterna och risken
Ketobemidon ökar hos uppegående patienter. Behandlingen ska vara före-
• är ekvipotent med morfin men har en begränsad klinisk byggande och lämpliga preparat är meklozin, metoklopra-
dokumentation. Depotpreparat saknas vilket begränsar mid och haloperidol. Tolerans utvecklas oftast mot illamå-
dess användning. endet och efter tio till tolv dagar kan man hos en besvärsfri
• saknar kliniskt verksamma metaboliter och kan använ- patient övergå till vid behovsmedicinering.
das till patienter med nedsatt njurfunktion.
Trötthet
Metadon Trötthet och lätt sedering är vanlig i behandlingens inled-
• har en biotillgänglighet på cirka 80 % vid peroral till- ning. Tolerans utvecklas inom fyra till sju dagar och besvären
försel. brukar normalt minska.
• är marginellt mer potent än morfin vid behandling med
enstaka doser men vid kontinuerlig behandling är meta-
I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010 • 17

18. n y r e ko m m e n dat I o n
Kognitiv dysfunktion och biverkningarna. I det fortsatta förloppet kräver sjuk-
Risk för kognitiv påverkan ökar vid behandling av äldre samt domsprogress ofta successivt ökade doser. Behovet av extra-
svårt sjuka patienter. Koncentration och minne påverkas men doser styr eventuell ökning av underhållsdos. Vid cancerre-
även förvirring, hallucinationer och mardrömmar kan upp- laterad smärta rekommenderas i första hand peroral
komma. Orsaken är ofta multifaktoriell och flera behand- behandling. Vid otillfredsställande smärtlindring trots ökad
lingsåtgärder kan krävas. dos kan subkutan eller intravenös behandling prövas förutsatt
att smärtan bedöms vara opioidkänslig. Vid stabil smärtsitua-
tion där fortsatt oral administrering inte är möjlig kan byte till
Opioidinducerad hyperalgesi (OIH) transdermalt fentanyl eller subkutan pump övervägas.
Förutom opioidernas välkända biverkningar finns ett annat Ofta förekommer flera olika typer av smärta vilket medför
problem, nämligen opioidinducerad hyperalgesi (OIH). att en kombinationsbehandling av flera läkemedel kan behö-
Detta är en närmast paradoxal effekt som leder till en ökad vas. För en översikt, se Tabell I.
smärtkänslighet som kan förvärra en redan befintlig smärta.
OIH är mest uttalad hos patienter som behandlats med höga
doser opioider under lång tid. Flera olika mekanismer för Byte av opioid
uppkomsten av OIH har föreslagits. Bland annat tror man Byte från en opioid till en annan kan bli aktuellt om patienten
att det sker en aktivering av NMDA-receptorn. Det är således är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar. Om
viktigt med upprepade smärtanalyser som kan innebära att bytet görs hos en väl smärtlindrad patient ska startdosen av
man måste förändra behandlingen i syfte att ge patienten en den nya opioiden reduceras. Detta beror på inkomplett kors-
adekvat smärtlindring utan oacceptabla biverkningar. I tolerans mellan de olika preparaten. Vid otillfredsställande
denna process finns det ofta anledning att konsultera andra smärtlindring görs ny smärtanalys.
specialister. Man bör ta ställning till additiv farmakologisk
I praktiken kan ett byte mellan två opioider hos en väl
behandling samt om man bör göra ett opioidbyte. I palliativ
smärtlindrad patient se ut på följande sätt:
vård bör möjligheten av intratekal läkemedelsadministration
• Välj ny opioid utifrån smärtmekanism, biverknings-
prövas. Icke farmakologiskt alternativ i smärtlindrande syfte
mönster och njurfunktion.
bör också prövas. Exempel på detta är strålbehandling vid
• Beräkna den ekvianalgetiska dosen.
skelettrelaterad smärta orsakad av cancer eller inläggning av
• Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75 % av
stent vid smärta relaterad till obstruktion av hålorgan i
ekvianalgetisk dos.
buken. Ryggmärgsstimulering (Spinal Cord Stimulation –
• Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående
SCS) vid terapiresistent perifer neuropatisk smärta i tidig
opioiden.
palliativ fas bör också övervägas.
• Utvärdera och justera utifrån effekt och biverkningar.
I den sista fasen av palliativ vård är den terapeutiska bred-
den för vanliga analgetika ibland snäv. Till exempel kan den Grundprinciper för behandling med starka opioider kan
dos morfin som ger acceptabel analgesi vara mycket nära den sammanfattas enligt nedan:
dos som ger vakenhetspåverkan. Detta förhållande påkallar • Smärtbehandling kan inledas antingen med kortver-
noggrann och upprepad dostitrering. kande eller långverkande preparat.
OIH diagnostiseras genom upprepad smärtanalys av givna • Patienten ska alltid ha tillgång till extrados.
doser och dosökningar och behandlas genom sänkning av • Fortsatt dostitrering sker med hjälp av mängden extra-
opioiddosen, opioidbyte till metadon och tillägg av anti-hyper- doser.
algetisk behandling som till exempel gabapentin eller paren- • Laxantia och antiemetika ordineras.
teral administration av ketamin. En förnyad smärtanalys kan • Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös
påvisa till exempel en nytillkommen njurfunktionsnedsätt- behandling ges hälften till en tredjedel av den perorala
ning, en neuropatisk smärtkomponent eller en inflammation dosen. Därefter utvärdering och justering.
och kan ligga till grund för kompletterande analgetisk be- • Vid opioidbyte ska den nya opioiddosen reduceras.
handling.
Toleransutveckling och opioidinducerad hyperalgesi kan
vara svåra att särskilja hos den svårt sjuka patienten och kräver Farmakodynamiska och farmakokinetiska synpunkter
skilda behandlingsstrategier. Vid toleransutveckling bör Individualiserad behandling utgör en förutsättning för god
högre grunddos och extrados ges vid behov för förbättrad smärtlindring. Stora inter- och intraindividuella skillnader
smärtlindring. Opioidinducerad hyperalgesi innebär tvärt- avseende opioiders farmakokinetik och farmakodynamik
om att en större opioiddos ger ökad smärtkänslighet och föreligger. För att effektivt behandla smärta med opioider i
generaliserad smärta. livets slutskede krävs god kännedom om olika opioiders ad-
ministationssätt och farmakologi.
Unga, gamla och/eller opioidtoleranta patienter kräver
Behandlingsstrategier ytterligare omsorg och kunskaper för att smärtbehandling
All behandling ska vara individualiserad. Val av opioid styrs med opioider ska fungera optimalt. Äldre personers och
av aktuell smärtmekanism, njurfunktion, biverkningar och barns smärta underdiagnostiseras ofta, eller underbehandlas
tänkt administrationssätt. Dosökningar med 30–50 % är med mindre potenta opioider som tramadol och kodein. Svår
vanliga i behandlingens titreringsfas. Opioider har ingen opioidkänslig smärta hos äldre och barn ska behandlas med
maxdos utan doseringen styrs av den smärtstillande effekten mer potenta opioider.
18 • I n f o r m at I o n f r å n L ä k e m e d e L s v e r k e t 6 : 2 010