Tiga kalimat ringkasan dokumen tersebut adalah: Dokumen tersebut membahas tentang kehamilan ganda yang merupakan kehamilan dengan dua janin atau lebih, jenis, diagnosis, dan penatalaksanaannya selama kehamilan dan persalinan.

1. MULTIPLE
PREGNANCY
L E IL A N A YU A N D A ,
S .S T

2. • K e h a m ila n g a n d a m e m p u n y a i a r t i
y a n g c u k u p p e n t in g d a la m
b id a n g o b s t e t r i k a r e n a
d is a m p in g m e r u p a k a n f e n o m e n a
y a n g m e n a r ik , k e a d a a n in i
t e r m a s u k d a la m k a t e g o r i r e s ik o
t in g g i d a la m k e h a m ila n d a n
p e r s a lin a n .
• A n g k a k e ja d ia n k e h a m ila n g a n d a
m e n u r u t r u m u s H e llin a d a la h
g e m e l l i 1: 8 0 k e h a m i l a n , t r i p l e t
1: 8 0 2 k e h a m i l a n , k u a d r u p l e t
1: 8 0 3 k e h a m i l a n d a n s e t e r u s n y a .
PENDAHULUAN

3. • Kehamilan Ganda adalah
kehamilan dengan dua janin
atau lebih.
• Kehamilan Ganda terjadi
apabila dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi atau
apabila satu ovum yang
dibuahi membelah secara
dini hingga membentuk dua
embrio yang sama pada
stadium massa sel dalam
atau lebih awal.
PENGERTIA
N

4. F a k t o r -f a k t o r Ya n g D a p a t
M e n in g k a t k a n K e h a m ila n
G a nda
• Faktor ras
• Faktor keturunan
• Faktor umur
• Faktor paritas

5. J e n is K e h a m ila n G a n d a
Kehamilan Kembar
Monozigotik
Kehamilan Dizigotik

8. KEHAMILAN KEMbAR
MoNozIGoTIK

9.  Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi
dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama,
kehamilan ini juga disebut hamil kembar identik atau hamil kembar
homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.
 Ciri-ciri :Jenis kelamin sama, Rupanya sama (seperti bayangan)
Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama
Sebagian hamil ganda dalam bentuk :
 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta(hambatan 2-4 hari)
 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta(hambatan pd Blastula 4-7hr)
 1 amnion, 1 korion, 1 plasenta
 Jika pembelahan zygote ini terjadi saat awal pembuahan (1-3 hari
setelah pembuahan) maka setiap embrio biasanya akan memiliki kantong
ketuban yang berbeda, dan satu plasenta.

12.  Merupakan kehamilan Ganda yang berasal dari 2 atau
lebih ovum yang telah dibuahi sebagian besar kehamilan
ganda adalah dizigotik dengan ciri:
Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
Persamaan seperti adik-kakak
Golongan darah tidak sama
Cap tangan dan kaki tidak sama
Sebagian hamil ganda dalam bentuk
2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion
2 amnion, 2 korion, 1 plasenta
K e h a m ila n D iz ig o t ik

15. ◦ Conjoined Twins (kembar siam) = kembar dimana janin
melekat satu dengan yang lainnya (torakofagus=dada dgn dada,
Abdominofagus=kedua abdomen, kraniofagus=2 kepala). Bila
pembelahan terjadi pada hari ke 14
◦ Superfecundasi = pembuahan 2 telur yg dikeluarkan pd
ovulasi yg sama pd 2 kali coitus dgn jarak pendek
◦ Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada
dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia)
oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya
akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan
berikutnya. KEHAMILAN KEMbAR LAIN
bENTUK

17. Plasenta dan selaput ketuban pada kembar
monozygote dapat bervariasi, tergantung pada
saat “pembelahan awal” pada discus embrionik
Selaput ketuban pada kehamilan kembar
1. Pembelahan sebelum stadium morula dan
diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)
menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan
2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic
dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar
monozygotic)
TALIPUSAT DAN PLASENTA

18.  P e m b e la h a n s e t e la h
d if e r e n s ia s i t r o f o b la s ta p i
s e b e lu m p e m b e n t u k a n a m n io n
( h a r i k e IV – V III) m e n g h a s ilk a n
1 p la s e n t a dan 2 a m n io n
( m e l i p u t i 2 /3 k a s u s k e m b a r
m o n o z y g o t ic )
 P e m b e la h a n s e t e la h
d if e r e n s ia s i a m n io n ( h a r i k e
V III – X III) m e n g h a s ilk a n 1
p la s e n t a , 1 c h o r io n dan 1
a m n io n
 P e m b e l a h a n s e t e l a h h a r i k e 15
m e n ye b a b k a n ke mba r ta k

19.  M a s a la h p a lin g s e r iu s p a d a
p la s e n t a m o n o c h o r io n ic
a d a la h ja lu r p in t a s p e m b u lu h
d a r a h y a n g d is e b u t s e b a g a i
s i n d r o m a “t win t o t win
t r a n f u s io n ” y a n g t e r j a d i a k i b a t
a n a s t o m o s is m a s in g -m a s in g
in d iv id u s e ja k k e h a m ila n a w a l
me re ka .
 K o m u n ik a s i y a n g t e r ja d i d a p a t
a t e r i-a r t e r i, v e n a -v e n a a t a u
a r t e r i – v e n a . Ya n g p a lin g
b e r b a h a y a a d a la h k o m b in a s i

20.  J a n in r e s ip ie n a k a n m e n g a la m i
: e d e m a t o u s , h ip e r t e n s i,
a s it e s , ‘ k e r n ’ ic t e r u s ,
p e m b e s a r a n g in ja l d a n
ja n t u n g , h id r a m n io n a k ib a t
p o liu r ia , h ip e r v o le m ia d a n
m e n in g g a l a k ib a t g a g a l
ja n t u n g d a la m u s ia 2 4 ja m
p e rta ma .
 J a n in d o n o r : k e c il, p u c a t ,
d e h id r a s i a k ib a t P J T -
P e r t u m b u h a n ja n in t e r h a m b a t ,
m a ln u t r is i d a n h ip o v o le m ia ,

22. 1. BB satu janin keH kembar rata-rata 1000gr
lebih ringan dari hamil tunggal
2. BB pd kembar 2 < 2500gr, triplet < 2000gr,
Quadriplet < 1500gr, dan Quintuplet < 1000gr
3. BB masing2 janin tidak sama, umumnya selisih
antara 50 sampai 1000gr
P e r t u m b u h a n J a n in
Ke mba r

23.  Pembuluh darah beranastomosis dgn janin yg lain, oleh
karena itu setelah bayi satu lahir, tali pusat harus diikat
u/ menghindari perdarahan
 Janin yg satu dpt terganggu pertumbuhannya
 Tjd Sindroma transfusi fetal: pada janin mendapat
perdarahan banyak
(hidramnion,polisitemia,edema&pertumbuhan yg baik),
janin kedua (kecil, anemis, dehidrasi,oligohidramnion,
mikrokardia)
4 . P a d a K e H M o n o z ig o t ik

24. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yg
satu tumbuh sampai cukup bulan
Janin yang mati bisa diresorbsi (pd keH
muda), atau pada keH yg agak tua, janin
jadi pipih (fetus
Papyraseus/kompresus/mummifikasi)
5 . P a d a K e -H D iz y g o t ik

26. Penilaian klinik selama kehamilan bertujuan
untuk membuat diagnosis, mengenali hamil
ganda secara dini dan melakukan upaya
preventif terhadap penyulit serta
penatalaksanaan dengan baik, berbagai
kemungkinan kelainan patologis dan komplikasi
selama kehamilan.
P e n ila ia n K lin ik S e la m a
K e h a m ila n

27. GEjALA
 Anemia
 Keluhan subjektif
◦ Sesak nafas
◦ Sering BAK
◦ Gerak banyak
◦ Edema varises
◦ Keluhan objektif
 Hiperemesis
 Preeklampsi-eklampsia
 Hidramnion

28.  Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan
yang berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda,
yaitu:
 Anamnesis.
 Pemeriksaan klinis : gejala-gejala dan tanda-tanda.
 Pemeriksaan USG.
 Pemeriksaan radiology, dan pemeriksaan lain bila
diperlukan.
DIAGNosIs

29.  Riwayat adanya keturunan kembar dalam
keluarga
 Telah mendapat pengobatan infertilitas
 Adanya uterus yang cepat membesar : fundus
uteri > 4 cm dari amenorea
 Gerakan anak yang terlalu ramai
A n a m n e s is

30. • Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea.
• Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulang
• Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa
adanya odema atau obesitas
• Teraba dua ballotemen atau lebih
• Teraba tiga bagian besar janin
• Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10
atau lebih
P e m e r ik s a a n
K lin is

31. Kelihatan dua bayangan janin dengan satu
atau dua kantong amnion. Diagnosis dengan
USG sudah dapat ditegakkan pada
kehamilan 10 minggu.
P e m e r ik s a a n U S G

33.  Pemeriksaandengan rontgen sudah jarang dilakukan
untuk mendiagnosis kehamilan ganda karena bahaya
penyinaran
PEMERIKsAAN X-RAY

34.  Secara klinis :
◦Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
◦Terdengar 2 denyut jantung janin ditempat yang
berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau
lebih
 USG atau foto rontgen: bayangan janin lebih dari satu.
D ia g n o s is P a s t i

35. Kehamilan tunggal dengan janin besar
Hidramnion
Mola hidatidosa
Kehamilan dengan tumor (mioma, kista
ovarium)
D ia g n o s is
D if e r e n s ia l

36.  Penilaian klinik pada persalinan serupa dengan pada
kehamilan ditambah dengan:
 Penilaian his.
 Sudah in partu atau belum: lama in partu, fase
persalinan.
 Letak, presentasi dan turunnya janin.
 Selaput ketuban: pecah atau belum.
P e n ila ia n K lin ik P a d a
P e r s a lin a n

37.  Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar
sehingga ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat
asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari.
 Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih
besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskular, peregangan
otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan
kemungkinan Preeklamsi dan eklamsi. Biasanya dokter menganjurkan ibu
dengan kehamilan ganda beristirahat lebih banyak.
 Kehamilan Ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan
pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar
dan pengobatan intensif terhadap n g a n a n preparat Fe.
P e n a kekurangan nutrisi dan
P e na ng a na n
K e h a m ila n G a n d a

38. P e n a n g a n a n S e la m a
K e h a m ila n
 Penilaian pertumbuhan janin dan penanganan bila ada masalah.
◦ Kemajuan pertumbuhan janin
◦ Deteksi kelainan kongenital.
 Penilaian retardasi pertumbuhan secara USG.
 Pematangan paru janin: bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam
dengan pemberian betametason 24 mg/hari.
 Rawat inap bila:
 Ada kelainan obstetri
 Ada his/pembukaan serviks
 Adanya hipertensi
 Pertumbuhan salah satu janin terganggu
 Kondisi sosial yang tidak baik
 Profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik

39.  Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda
awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan
pervaginam.
 Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses
persalinan normal.
 Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah
sesar yang mungkin dikerjakan.
K la s if ik a s i p r e s e n t a s i in t r a p a r t u m :
 Vertex – Vertex ( 40%)
 Vertex – nonVertex , bokong atau lintang (20%)
PERSALINAN

40. Vertex-Vertex Vertex - Bokong

41.  Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-
janin itu harus diketahui dengan tepat. Presentasi kepala paling sering
terjadi (50% dari semua kombinasi), diikuti dengan kelahiran kepala-
bokong, bokong-kepala, bokong-bokong
 Untuk presentasi kepala-kepala, persalinan pervaginam diperbolehkan
seperti halnya pada presentasi kepala tunggal. Frekuensi DJJ harus
dipantau terus menerus selama persalinan.
 Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di
klem,, dan dipotong. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk
menilai presentasi dan stasion kembar kedua.
 Kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala, persalinan dibiarkan
berlanjut. Frekuensi DJJ kedua terus dipantau.
PERSALINAN

42.  Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama
dan kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran kembar kedua
setelah 30 menit dapat mengakibatkan insufisiensi
uteroplasenta yang dapat mengakibatkan menurunnya
aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh
berkurangnya volume dalam rahim. Selain itu, selang waktu
terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan janin dari
kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini.
Selang waktu yang lebih lama hanya dapat dibiarkan
melalui kembar kedua dengan cermat dipantau.

43.  Ditangan yang kurang berpengalaman , SC rutin harus
dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia
potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan
ekstraksi sungsang total.
 Setelah kelahiran kembar yang pertama, USG dapat
berguna untuk menentukan presentasi kembar kedua dan
letak tungkai janin secara tepat. Kalau janin letak oblik
atau melintang lakukan versi luar agar menjadi
presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya
mungkin dapat dilakukan.
PADA PRESENTASI LAIN

44. Syarat versi luar :
 Pada letak lintang usia kehamilan 34 minggu atau lebih
 Tidak ada bekas jaringan parut operasi
 Tidak hipertensi
 Tidak preeklampsi dan eklampsia
 Tidak ada perdarahan antepartum
 Tidak polihidramnion dan oligohidramnion
 Hati-hati dalam melakukan versi luar pada kehamilan
ganda
 SC merupakan pilihan bijaksana untuk dilakukan

45.  Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
 Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan
diakhiri dengan sectio caesar.
 Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan
pervaginam.
 Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala,
dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama
mengalami “after coming head”
 Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang
atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu
diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak
ke II dapat lahir pervaginam.

47.  Bila anak kedua presentasi sungsang (frank breech), dahulu
dilakukan ekstaksi bokong (dengan syarat jika bokong sudah
turun didasar panggul). Ekstraksi bokong sudah tidak dilakukan
pada sekarang ini, karena meningkatkan morbiditas dan
mortalitas janin. SC merupakan pilihan yang bijaksana.
 Untuk presentasi sungsang-kepala, SC diindikasikan untuk
menghindari fenomena anak kembar yang saling mengunci.
Disamping komplikasi potensial pada persalinan sungsang
pervaginam. Interlocking anak kembar dapat terjadi jika kembar
yang pertama lahir sebagian dagunya tersangkut pada leher dan
dagu kedua.

48.  Sebaiknya persalinan ditangani oleh penolong persalinan yang terampil
agar mampu mengenali dan menangani berbagai komplikasi.
 Tenaga penolong persalinan tersebut diatas harus selalu mendampingi
dan menangani proses persalinan
 Siapkan instrument dan bahan untuk kondisi gawat darurat, termasuk
persediaan darah yang sesuai.
 Pasang infuse profilaksis.
 Siapkan tenaga terlatih dan berpengalaman untuk resusitasi atau
mengatasi kondisi gawat darurat.
 Tersedianya fasilitas dan sarana yang memadai untuk persalinan ganda
 Persalinan sebaiknya dilakukan di rumah sakit.
P r in s ip -p r in s ip P e n a n g a n a n
P a d a P e r s a lin a n

49.  Dalam pertolongan persalinan hamil ganda
dilakukan operasi persalinan primer bila berhadapan
dengan :
 Hamil ganda dengan anak pertama letak lintang
 Prolapsus foenikulli
 Plasenta Previa
 Dua bagian janin masuk bersamaan pada pintu atas
panggul.
L a n ju t a n …

50. PENATALAKsANAAN GEMELLI
PADA PERsALINAN

51. 1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1
diawasi spt biasa, ditolong dgn episiotomi
mediolateralis
2. Setelah itu, lakukan periksa luar dan dalam u/
menentukan keadaan janin kedua
3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi.
Bila anak kedua terletak membujur, ketuban
dipecahkan pelan2. Tunggu & pimpin persalinan
4. Profilaksis infus u/ menangani perdarahan

52. 5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misal melintang atau
terjadi prolapsus tali pusat dan solusio plasenta, maka janin
dilahirkan dgn cara operatif Obstetri
 Pada letak lintang, coba versi luar, atau lahirkan dgn cara
versi dan ekstraksi
 Pada letak kepala,persalinan dipercepat dengan ekstraksi
vakum/forseps
 Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong/kaki
6. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan
postpartum : berikan suntikan SINTO-METRIN (10 IU
sintosinon + 0,2 mg Methergin)

53. Komplikasi kehamilan Komplikasi postpartum
 Hidramnion  Atonia uteri
 Prematuritas  Retensio plasenta
 Kelainan letak  Plasenta rest
 Plasenta pervia  Perdarahan postpartum
 Solusio plasenta  Mudah infeksi
 Monster fetus
KoMPLIKAsI

54.  Pada ibu: anemia, abortus, dan preeklamsi,
hidramnion, kontraksi hipotonik, retensio plasenta,
perdarahan pasca persalinan.
 Pada janin: plasenta previa, solusio plasenta,
insufisiensi plasenta, partus prematurus, bayi kecil,
malpresentasi, prolaps tali pusat, kelainan
congenital.
K o m p lik a s i

55.  Polindes
 Melakukan asuhan antenatal
 Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke
rumah sakit untuk pemeriksaan USG atau radiologist
 Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
 Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul
selama kehamilan
 Merujuk ke Puskesmas bila pasien in partu
P E N A N G A N A N K E H A M IL A N
G A N D A M E N U R U T L O K A S I A TA U
T IN G K A T P E L A YA N A N

56.  Melakukan asuhan antenatal
 Memastikan diagnosis kehamilan ganda
 Menolong persalinan pervaginam bila anak
pertama dan kedua dengan presentasi
kepala
 Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak
kedua bukan presentasi kepala
Puskesmas

57.  Melakukan perawatan antenatal
 Melakukan pertolongan lengkap
untuk persalinan pervaginam
 Melakukan tindakan bedah bila ada
indikasi
RUMAH sAKIT

60. TERIMA KASIH
be a good
m id w if e . . . . .