Bản ghi chép khoảng 445 trường hợp người viết tham gia phụ mổ trong thời gian khoảng 8 tháng học ở Bệnh Viện Chợ Rẫy (10/2012 đến 06/2013), thuộc mảng chỉnh hình. Mục đích tài liệu này: 1/ làm tư liệu cá nhân 2/ phản ảnh khách quan những điều thâu nhận được sau khóa học định hướng Chấn Thương Chỉnh Hình tại bệnh viện Chợ Rẫy - Sài-gòn mà mỗi học viên sẽ có được (một cách tối thiểu). Hy vọng nó sẽ có ích cho anh chị em.

1. 1
GÓP NHẶT Ở BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG 12 THÁNG ĐI HỌC ĐỊNH HƯỚNG
CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH
02/08/2012 – 02/08/2013

2. 2
Chân thành cám ơn:
- Người thân đã hào phóng trả tiền cho các hoạt động của mình suốt thời gian qua.
- Người bạn lớn tuổi đã giúp đỡ thủ tục để mình có thể tham gia khóa học này.
- Những người bạn đã nâng đỡ về mặt tinh thần và vật chất trong suốt thời gian ở Sài-gòn.
- Các bậc đàn anh đáng quý trong ngành không những đã giúp đỡ, chỉ dẫn từng li từng tí về chuyên môn, mà còn đã lo cho
mình từng bữa ăn, bữa tiệc rượu nhỏ tại nhà với sự nhiệt tình mà làm mình cảm thấy như đang ở với gia đình.

3. 3
-
Lý do bản word này được làm:
- Người phương Tây có câu nói: “Your memory is not better than your pencil”. Lẽ đương nhiên trí óc của người biên bản
này cũng vậy. Nên hi vọng đây là mấy thứ người viết có thể đem ra đọc lại mỗi khi cần, để nếu không nhằm ôn lại mấy
điều đã quên thì cũng có thể nhớ về một thời gian đầy vui vẻ và hào hứng với một góc nhỏ của ngành Chấn Thương
Chỉnh Hình.
- Trước tốt nghiệp, người làm bản này hoàn toàn không hình dung được lợi ích của khóa học này đem lại. Nguyên do
người viết lại bản này đem một mớ tiền bạc và thời gian đầu tư vào chỉ bởi niềm tin dưới sự đầu tư của cha mẹ và sự
giúp đỡ của bạn bè. Nên, hi vọng bản này sẽ mang lại cho ai nằm trong tình cảnh của người biên có được nhiều góc nhìn
hơn bản thân người biên ngày trước, để rồi từ đó có những quyết định tốt hơn cho chặng đường phía trước.

4. 4
-
Lưu ý:
- Các thông tin được ghi chép trong này được người viết thâu lượm trong quá trình thực tập lâm sàng và viết lại theo cách
hành văn của người viết. Thông tin trong này có thể không được chính xác do được ghi chép lại dựa trên trí nhớ vào cuối
ngày.
- Người viết văn bản này không chịu trách nhiệm cho việc người đọc áp dụng bất kỳ thông tin nào trong tài liệu này lên
bệnh nhân. Văn bản cũng chứa các hình ảnh liên quan lâm sàng – có thể sẽ không thích hợp đối với các anh chị em
không phải trong ngành y dược.
- Người viết văn bản này chịu trách nhiệm cho tính chân thực của văn bản này.
- Phần lời khuyên cuối văn bản này- phản ảnh quan điểm cá nhân của người viết.
- Ở phần thống kê các trường hợp phụ mổ, tên bác sĩ đã được xóa bỏ để bảo đám tính riêng tư. Vai trò trong mỗi trường
hợp lâm sàng của người viết được ghi ở cột “vai trò” và được in đậm.
- Màu đỏ đậm: chỉ ngày trực, Màu xanh: chỉ ngày thường. Màu vàng: chỉ ngày nghỉ cuối tuần, ngày nghỉ sau ngày trực (=
ngày ra trực). Màu vàng có dấu phóng xạ: chỉ tình trạng phơi nhiễm với C-arm hoặc x quang (nhưng dấu này chỉ được liệt
kê 2 lần, còn mấy lần sau thấy không cần thiết nên không liệt kê nữa).
- Ở cột ngày tháng năm, ô nằm ở hàng ngang cuối cùng của từng ngày có dạng: “xy.ewq” trong đó “xy” là số trường hợp
phụ mổ được tính cọng thêm mỗi ngày trong vòng 2 tuần. “ewq” là tổng số trường hợp phụ mổ được tính từ khi bắt đầu
đi phụ mổ đến khi kết thúc khóa thực tập.
- Tên riêng vô tình được đề cập trong văn bản không nhất thiết khác với tên thực.

5. 5
Hướng dẫn:
- Nếu anh chị em không có thời gian, xem phần thống kê với bảng số liệu ở các trang cuối là đủ.
- Nếu anh chị em còn một vài đắn đo trong việc chọn hướng để đi tiếp đặc biệt có liên quan đến ngành Chấn Thương
Chỉnh Hình, xem phần lời khuyên, trang cuối.
- Nếu anh chị em muốn biết thêm nữa, liên lạc với địa chỉ oikmeil@gmail.com ,người viết sẽ lựa thời gian để gặp trực tiếp
anh chị em và chia xẻ mấy điều người biết đã trải nghiệm, hi vọng mang lại điều hữu ích cho anh chị em. Địa điểm gặp: ở
mô đó trong đất Sài-gòn, thời gian: thỏa thuận, lệ phí: không thu.
- Mọi thông tin, đóng góp khen chê xin gửi về địa chỉ email ở trên.

6. 6
Xin chân thành cám ơn anh chị em đã bỏ thời gian để ngó qua tập văn bản nầy.

7. 7
Hạo Nhiên
:)

8. 8
Thống kê các trường hợp khi tham gia thực tập tại Phòng Bó Bột – Bệnh viện Chợ Rẫy.
Thời gian: 02/08—22/10/2012
Loại thủ thuật TAY CHÂN
Cánh-cẳng-bàn tay Cẳng-bàn tay Đùi-cẳng-bàn-chân Cẳng-bàn chân
Nẹp bột 22 15 27 23
Bó bột 15 07 21 13
Ghi chú: thủ thuật khác
Tham gia nắn gãy 2 xương cẳng tay 09
Tham gia nắn gãy 2 xương cẳng chân 05
Đặt nẹp Iselin (số lượng nẹp) 10
Bó bột ống 02
Xuyên đinh dưới lồi củ xương chày 07 (bấm khoan) 10 (đứng chỉnh trục)
Rút đinh/ khung cố định ngoài 07
Đặt nẹp cơ năng( đai số 8, nẹp ở tay/chân) 26
Nắn trật khớp vai 01 (thất bại)
Nắn trật khớp cổ tay-bàn ngón tay (đốt bàn2,3) 01 (thất bại)
Thay băng, rửa vết thương, cắt chỉ 03
Số buổi học lý thuyết (từ 7:30—9:15) 22 Người phụ trách: thầy Phước.
Số kinh nghiệm được truyền đạt trong các buổi
thực hành tại phòng Bột bởi: anh Phương, thầy
Phước, anh Khải, anh Khánh, anh Liêm và bác
Mạnh
không thống kê được.
Số bệnh án có được: 30 cái. Trong đó, Mượn: 02 từ anh Sinh, 02 từ Bs.Hiệp, 01 từ Bs.Huấn.
Còn lại: 05 cái quên chụp lại hình. Nên không dùng. 11 bệnh nhân không liên lạc được/ đã mổ. 09 chuyển theo dõi.
Thi để hoàn tất khóa thực tập tại phòng bột:
Sau khi thực hiện 1 trường hợp xuyên đinh dưới lồi củ xương chày Phải, và trả lời 1 vài câu hỏi liên quan, kèm 1 bài kiểm tra
dưới dạng trắc nghiệm 103 câu ( kết quả sai 10 câu, anh Sĩ bày cho 4 câu), và đáng lẽ phải qua 1 đợt kiểm tra về bó bột
nhưng sáng hôm bài kiểm tra bó bột không được áp dụng (do ra trực)
Thời gian thực hiện các thủ thuật trên: từ 02/08 đến 22/10, trong đó có 2 tuần là không làm chi cả, vì 2 tuần đó ngồi học
anh văn chung với thầy phụ trách phòng Bột, nên được miễn, những buổi trực vẫn có làm nhưng quên ghi lại.
Sai số ở các số liệu trên: có thể cộng thêm <5 trường hợp cho mỗi thủ thuật, vì Hạo Nhiên chỉ thống kê lại số lần mà Hạo
Nhiên có ghi vào giấy. Những trường hợp quên không ghi, hoặc bị thất lạc, thì không được thống kê lại.

9. 9
Thống kê các trường hợp phụ mổ khi tham gia thực tập tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình
(5B3) – Bệnh viện Chợ Rẫy.
SƠ KẾT 2 TUẦN: 29/10—11/11/2012. ..................................................................................................................................... 15
SƠ KẾT 2 TUẦN: 12/11—24/11/2012 ...................................................................................................................................... 26
SƠ KẾT 2 TUẦN: 25/11—09/12/2012. ..................................................................................................................................... 40
SƠ KẾT 2 TUẦN: 10/12—23/12/2012. ..................................................................................................................................... 51
SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 1............................................................................................................................................................ 52
SƠ KẾT 2 TUẦN: 24/12—06/01/2013. ..................................................................................................................................... 66
SƠ KẾT 2 TUẦN: 07/01—20/01/2013. ..................................................................................................................................... 78
SƠ KẾT 2 TUẦN: 21/01—03/02/2013. ..................................................................................................................................... 90
SƠ KẾT 2 TUẦN: 04/01—17/02/2013. ................................................................................................................................... 110
SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 2.......................................................................................................................................................... 111
SƠ KẾT 2 TUẦN: 18/02—03/03/2013. ................................................................................................................................... 136
SƠ KẾT 2 TUẦN: 04/03—17/03/2013. ................................................................................................................................... 157
SƠ KẾT 2 TUẦN: 18/03—31/03/2013. ................................................................................................................................... 188
SƠ KẾT 2 TUẦN: 01/04—14/04/2013. ................................................................................................................................... 222
SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 3.......................................................................................................................................................... 224
SƠ KẾT 2 TUẦN: 15/04—30/04/2013. ................................................................................................................................... 257
SƠ KẾT 2 TUẦN: 01/05—15/05/2013. ................................................................................................................................... 293
SƠ KẾT 2 TUẦN: 16/05—31/05/2013. ................................................................................................................................... 314
SƠ KẾT 2 TUẦN: 01/06—15/06/2013 .................................................................................................................................... 379
SƠ KẾT 2 THÁNG – LẦN 4.......................................................................................................................................................... 380
TỔNG KẾT TOÀN KHÓA 30/10/2012—15/06/2013.................................................................................................................... 381

10. 10
Thời gian TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Vai trò
30/10/2012
Thứ ba Gãy kín 1/3 trên xương đùi. Đóng đinh SIGN nội tủy xuôi dòng.
Phụ 3
Gãy kín 1/3 dưới xương đùi. ĐÓng đinh SIGN nội tủy ngược dòng.
Phụ 2
3 Tháo nẹp + 7 vis xốp ở mấu chuyển lớn xương đùi + xương chậu.
Kèm thám sát thần kinh ngồi, tìm tổn thương nhánh hông khoeo ngoài(?)
Phụ 2
31/10/2012
Mổ thám sát thần kinh ngồi. Thần kinh nằm trực tiếp lên nẹp vis, xử trí bóc tách các
dày dính, chuyển một mô cơ làm nền cho thần kinh đi qua, chờ và xem sự hồi phục
của triệu chứng yếuliệt chân P.
Phụ 4
2 Mổ tái tạo lại 1/3 dưới + liên lồi cầu xương đùi T bằng đặt nẹp vis có ghép xương
tự thân.
Bệnh nhân nữ, trung niên, tiền sử gãy đoạn 1/3 dưới xương đùi, đã mổ đặt nẹp vis
cách đây khoảng 13 năm, sau tháo nẹp vis, có tình trạng khớp giả. Cứng khớp gối T
(nhưng có lẽ do khớp giả ngay bên trên nên không biết), phát hiện và quan tâm đến
tình trạng này trong 2 tháng trở lại đây.
Điều trị bằng đặt nẹp vis vùng đầu xa xương đùi, nắn chỉnh, ghép xương tự thân phần
khuyết hổng.
Phụ 3
01/11/2012
Gãy kín 1/3 giữa thân xương đùi. Đóng đinh nội tủy có chốt chỗng xoay, 2 vis ngang
vuông góc đầu dưới xương, 1 vis thẳng góc trục xương ở mặt trước.
Gãy 2 tầng 1/3 giữa-dưới xương chày Phải, gãy xương mác phải cách tầng gãy
dưới- đi lên trên khoảng 2 khoát ngón tay (nhưng không can thiệp, do thời gian mổ
3 tiếng) trên bệnh nhân đã cắt cụt 1/3 dưới đùi Trái.
Đặt nẹp vít Hào Nam sau nắn chỉnh xương + ghép mảnh vỡ vào ổ gãy. bắt vis đặt dẫn
lưu.
Phụ 3
Gãy kín nát 1/3 trên xương chày Trái, luồn nẹp vis, bắt vis trên dưới, mở rộng da +
tổ chức dưới da đến tận cơ + xương để lấy máu tụ.
Việc đặt nẹp vis luồn sẽ tốt hơn, bớt bị bung mảnh gảy hơn là mở rộng toàn bộ ổ gãy
từ đầu( theo BS. Thanh Bình giải thích). Tiếp theo có thể nắn chỉnh ghép mảnh xương
ổ gãy vào lại.
Phụ 2
3 Gãy chéo ngắn (phim thẳng) và chéo dài (phim nghiêng) 1/3 dưới thân xương chày
Trái ngày thứ 5.
Kết hợp xương với nẹp vis ( vis cứng – loại vis răng toàn thân—đối với phần thân
xương, và vis xốp – loại vis chỉ có răng ở phần xa—đối với phần hành xương)
Phụ 3
02/11/2012
1 Gãy hở Gustilo I liên lồi cầu xương đùi, và vùng nối 1/3 dưới – liên lồi cầu xương
đùi Trái.
Mở ổ gãy thấy 2 lồi cầu đùi toác rộng, kèm chồng ngắn đoạn 1/3 trên, đường gãy
ngang, có thể cài cắm với nhau được, mất một mảnh xương nhỏ tầm 1x1 cm ( hoặc
do vị trí đứng nên không thấy toàn bộ được)
Dùng phít-xăng-A.O để kẹp sát 2 lồi cầu, rồi xuyên 3 đinh xốp (chỉ có răng ở đầu xa)
sau khi đã xuyên 1 đinh kirschner tạm thời cố định.
Tiếp theo khoan liên tục 3 lỗ sát nhau ở lồi cầu- chú ý trách dính vào mặt khớp, rồi
đục để biến thành 1 đường hầm cho 1 nhánh của nẹp chữ L đóng vào.
Đóng nẹp L, nắn ổ gãy, rồi khoan lỗ đóng đinh cứng (rãnh toàn thân đinh) ở vùng
Phụ 2

11. 11
thân xương.
Đặt dẫn lưu, khâu cân, da, kết thúc cuộc mổ.
Đặt nẹp Zimmer bất động chân. Tự ước lượng – chắc tầm khoảng 4 tuần, để khi có
can sụn/ xơ/ xương khá vững đã, hoặc có thể ngắn hơn ( do đã được đặt khung cố
định)
03/11/2012 TRỰC
Gãy hở liên lồi cầu xương đùi Phải, đường gãy chữ Y chẻ đôi 2 lồi cầu tách đôi 2
bên, đầu gần là 1/3 dưới thân xương, đường gãy nhọn, gồ ghề.
Trong mổ, ban đầu ý định cắt lọc, rửa sạch vết thương vào tận trong ổ gãy. Nhưng khi
bộc lộ thì khó nắn 2 lồi cầu vào sát nhau, và không gài được đầu gãy gần vào.
Cuối cùng quyết định nhét lại ổ gãy, để vậy đóng tổ chức dưới da và da.
Chẩn đoán sau mổ: gãy hở độ Gustilo độ 3A
Đường mổ trước ngoài- giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Đi qua bờ ngoài xương
bánh chè, và các vết rách.
Phụ 2
Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay, gãy hở độ 3A xương trụ. Gãy đầu dưới xương quay
– bên trái. ( xương quay gãy 2 tầng).
Nẹp vis 2 xương sau cắt lọc + súc rửa.
Đặt cố định ngoài Miller qua cổ tay cho gãy đầu dưới xương quay.
Phụ 1
Phơi nhiễm với C-arm. Đạp C-arm theo yêu cầu của phẫu thuật viên chính nhưng
không mặc áo chì bảo hộ, số lần đạp khoảng 15 – 20 lần.
Cắt cụt 1/3 dưới xương cánh tay Trái
Bệnh nhân Campuchi bị chém ở vùng khuỷu cách nay 3 ngày, khám và điều trị ở
Campuchia, rồi vào bênh viện tư nhân Sài-gòn Ê-tô cách nhập Chợ Rẫy khoảng 10
tiếng. Đã được mổ xương xuyên vis xốp + bắt chỉ thép tại Sài-gòn Ê-tô. Đoán là sơ cứu
tại Campuchia.
Mổ vào thấy các cơ vùng cẳng tay nhạt màu, đè nút đốt ở dao điện dí vào cơ không
thấy co như ở vùng cánh tay. (Cơ chết)
Xem vùng khoeo thấy bó mạch + thần kinh bị khâu túm 2 đầu bằng chỉ tiêu Vicryl
#2/0 – 3/0.
Quyết định giải thích người nhà + cắt cụt 1/3 dưới cánh tay trái, đóng mỏm cụt.
Phụ 1
Khâu vết thương bàn tay Trái. Vết thương đơn thuần,dài #5cm, sâu #1mm, rách cơ
tối thiểu. (phụ cho nhóm xử trí vết thương khuỷu Phải)
PC
3PC Khâu vết thương bàn tay dài #10 cm, sâu nhất #2cm, ô mô út bàn tay Trái.
Khâu vết thương giao giữa đốt gần + đốt xa ngón cái bàn tay Trái.
(chỗ này có mẩu thừa nhỏ 1x1 mm nhưng không dám cắt, khâu cũng không vào
được, nên quyết định giữ vậy khâu túm vào, đã dặn dò bệnh nhân rằng do bàn tay
nên hạn chế cắt lọc)
PC
3 Khâu vết thương ở khoeo Trái # 10 cm, vùng mặt sau cẳng chân # 15 cm hình chữ Y. PC
04/11/2012 Chúa nhật, ra trực, nghỉ.
05/11/2012 (không có phân lịch phụ mổ)
06/11/2012
Viêm xương, chẩn đoán phân biệt, u xương
Bệnh nhân nữ, trung niên, cách 20 năm có viêm cơ vùng đùi Phải, nay đau vùng đùi
Phải, vào viện.
Xquang thấy ở 1/3 giữa xương đùi Phải có vỏ xương dày, độ cản quang không đều, có
ổ tiêu xương bao quanh bởi vùng mờ (của tăng độ cản quang), vỏ xương ở 1/3 dưới
xương + liên lồi cầu đùi mỏng.
Rạch da, tổ chức dưới da, cơ, vào thấy mủ và chất nhầy nhiều, bám vào tổ chức dưới
da sát xương, và xương, gặm mòm vỏ ngoài xương,
Khoan xương nhiều lỗ thành một hình chữ nhật, rồi dùng đục xương đục nối các lỗ
đó lại rồi loại bỏ các miếng xương đó. Vào ống tủy thấy mủ nhiều, màu vàng, sệt.
QUét làm kháng sinh đồ, lấy một mẫu ở 1/3 giữa-dưới, kích thước #1x1 cm làm sinh
thiết.
Rồi dùng Curet nạo bỏ hầu hết phần viêm, súc rứa bằng nước muối sinh lý.
Phụ 2

12. 12
Kết thúc bằng đặt dẫn lưu, không khâu dải chậu chày, cơ và tổ chức dưới da, đóng
da.
2 Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay Trái. Có mảnh thứ 2 ở cả 2 xương.
Biểu hiện liệt thần kinh giữa. không gấp được các ngón 1,2,3, không gấp duỗi dược
cổ tay. Cảm giác tê rần bàn tay và các ngón. Còn cảm giác sờ bàn tay.
Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông, gãy 2 xương cẳng tay vị trí 1/3 giữa-
dưới, đường gãy ngang, có mảnh thứ 3 (ban đầu nhìn Xquang nghĩ nhiều đến mảnh
thứ 3 là của xương trụ, nhưng sau khi mổ ra thấy cả 2 xương gãy đều có mảnh thứ 3
riêng).
Ở mặt sau cẳng tay thấy có vết thương dài # 2 cm, chảy máu, không thấy váng mỡ.
Không tương ứng với vị trí gãy, nên không nghĩ là thông với ổ gãy.
Mổ vào, vùng trước cẳng tay, kết hợp xương quay trước, thấy cơ đứt + giập nhiều ở
1/3 dưới cẳng tay.
Thám sát thần kinh và mạch máu (thần kinh trụ, giữa, động—tĩnh mạch trụ, không
thấy tổn thương, nghĩ liệt trụ do chèn ép nhiều bởi cơ dập và máu tụ)
Súc rửa, bắt nẹp 6 lỗ. với 6 vít cứng.
Mổ vào vùng sau cẳng tay, kết hợp xương trụ bằng nẹp vít 7 lỗ.
Khâu cơ, cân, tổ chức dưới da, da.
Phụ 2
07/11/2012
Hàn khớp cổ tay Trái.
Rạch da hình chữ S ở vùng nửa của 1/3 dưới cánh tay qua cổ tay đến mu bàn tay.
Dùng xanh methylene để vẽ đường trước.
Tách các tổ chức dưới da, đốt các mạch máu nhỏ, vén gân cơ dạng ngón cái (?) nằm
chính giữa vùng cổ tay, rồi đục vỡ xương trụ, quay, gặm hết 2 đầu xương. Bỏ phần
sụn, để lại phần xương, gặm tiếp phần sụn và 1 ít xương thuyền, nguyệt(?) rồi đặt
nẹp 8 lỗ đã uốn cong để tay ở tư thế cơ năng.
Bắt vít lên nẹp, đóng da. Kết thúc cuộc mổ.
Phụ 3
Lấy sinh thiết vùng xương cánh chậu.
Bệnh nhân nữ, thanh niên, đau vùng xương chậu bên Phải kể cả khi không tác động
hoặc khi đè, chỉ có thể nằm sấp. Yếu + teo cơ 2 chân do không vận động lâu ngày.
(Chưa xem được Xquang và MRI.)
Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, rạch da vùng mông ( không nhớ kiểu đường) vào bóc
tách cơ đến tận vùng ụ ngồi. Dục lấy 1 phần xương ở ụ ngồi.
Đóng cơ, tổ chức dưới da, da. Kết thúc.
Phụ 1
Gãy kín 1/3 dưới 2 xương cẳng tay có mảnh thứ 3 ở xương quay.
Xương quay trước, rạch da theo đường Henry ở mặt trước cẳng tay, bóc tách da + tổ
chức dưới da cho đến khi gặp bó mạch bên quay, cẩn thận bóc tách đến ổ gãy, cắt cơ
sấp vuông bộc lộ xương gãy, nắn chỉnh đặt nẹp vít 6 lỗ.
Xương trụ, rạch da mặt sau cẳng tay vùng gãy, thực hiện bóc tách tương tự, không
khó khăn bởi không ngại bó mạch nào. Nắn chỉnh đặt nẹp vít 6 lỗ. Do đoạn đầu nắn
chỉnh khó khăn bởi mặt gãy là chéo dài nên có xuyên 1 kirschner để giữ.
Xả ga-rô, cầm máu, khâu cơ, tổ chức dưới da, da.
Dùng dao lạng da lấy da mỏng ở đùi (nhưng thất bại) sau đó chuyển sang mặt trong
cẳng chân bên trái (sau cạo lông) Đắp lên phần khuyết da ở mặt trong cẳng chân phải
, mặt trong gối phải , mặt trong đùi phải. Khâu néo giữ vài mũi chung quanh, đắp gạc
vaselin lên chỗ lạng da và vùng mới ghép da, sau đó đắp 1 lớp gạc ẩm, rồi 1 lớp gạc
khô, quấn băng thun, kết thúc cuộc mổ.
Phụ 2
3 Bị kim khâu đâm vào phần tương ứng với đầu đốt gần của ngón 2 bàn tay Trái. Vết
thương rỉ máu, đã lột găng sau 2 phút, xối rửa bởi cồn, đeo găng mới làm tiếp.
Ban đầu rất lo lắng, nhưng khi về nhà đọc mạng thấy vết thương như vậy thuộc loại
yếu tố nguy cơ thấp lây nhiễm bệnh, đặc biệt là HIV/AIDS.
Nên quyết định không điều trị.
Và có thể sẽ làm xét nghiệm HIV vào 3 hoặc 6 tháng tới.

13. 13
(khoảng tháng cuối 01/2013 hoặc 04/2013)
08/11/2012
1 Gãy kín 1/3 trên xương trụ, gãy chỏm quay.
Vào cuộc mổ muộn khoảng 15 -- 30 phút.
Đã xuyên kirschner chỏm xương quay.
Nẹp vít ( loại nẹp của xương chậu) có uốn cong phần cuối cho 1/3 trên xương trụ qua
đường gãy xương, xếp lại 3 mảnh vỡ của xương.
Khâu cơ, tổ chức dưới da, da. Đóng vết mổ.
Phụ 2
09/11/2012 TRỰC
Vỡ xương bánh chè
Bệnh nhân nam, thanh niên, vào viện vì tai nạn giao thông không rõ cơ chế toàn
trạng ổn, về chấn thương có vết thương vùng gối Trái dài 5 cm, rộng 2 cm, qua tổ
chức dưới da. Khám thấy sưng vùng gối Trái, không dấu hiệu bập bềnh, xương bánh
chè có dấu lạo xạo xương vỡ. Vết thương mặt trong 1/3 trên đùi Trái dài 7 cm, rộng 3
cm, lộ tổ chức mỡ dưới da. Mạch mu chân, chày sau bắt rõ.
X quang chỉ có phim thẳng, tia yếu, nên mờ, đọc được gãy ít nhất 2 mảnh ở vùng 1/2
trên xương bánh chè (thuộc nửa thân đến cực trên). Không đo đượng khoảng cách
các mảnh vỡ.
Được chỉ định mổ kết hợp xương bánh chè với trình tự thực hiện trong phẫu thuật
gồm: xuyên đinh Kirschner, xuyên vòng chỉ thép quanh bánh chè, và khâu vòng chỉ
thép số 8 thông qua 2 đinh Kirschner để néo giữ. Sau khi đã súc rữa kĩ bằng nước
muối sinh lý, ô-xy-già, nước muối sinh lý trộn betadin và rửa lại bằng nước muối sinh
ly.
(trong sách Kỹ Thuật Mổ Chấn Thương Chỉnh Hình của BS. Nguyễn Đức Phúc viết trình
tự thực hiện gồm: xuyên vòng chỉ thép quanh xương bánh chè cố định các mảnh vỡ,
xuyên đinh Kirschner, rồi néo giữ chỉ thép theo hình số 8)
Khi mổ vào thấy gân cơ 4 đầu, gân bánh chè, còn nguyên, xương bánh chè sờ thấy có
vỡ qua đường rách (dài #2.5cm) của cân ở bờ trong vùng xương bánh chè (vùng cân
trước xương bánh chè do dải cân cơ rộng trong tạo nên)
Sau mổ đặt dẫn lưu, súc rửa lại, đóng tổ chức dưới da, và da.
Phụ 3
Ghép da mỏm cụt 1/3 trên đùi Phải
Bệnh nhân nam, thanh niên, không bệnh sử.
Nay vào viện để được thực hiện việc ghép da tự thân vào mỏm cụt vùng 1/3 trên đùi
Phải.
Tình trạng mỏm cụt: không còn da, được phủ bằng 1 tấm gạc hay dùng cho phủ mô
cơ. Bắt đầu có mủ và hôi. Không rõ ngày băng.
Cạo lông vùng đùi đối diện, rửa bằng cồn sạch ở toàn bộ cẳng chân, bôi vaselin lên
vùng da định lấy da, chỉnh dao lạng da, rồi kéo căng da ở phần bắt đầu lạng, lê dao,
lấy được mẩu da, bỏ vào nước muối sinh lý.
Người chẩn bị da cứa các đường dọc theo hàng so le nhau, trải mặt da lên gạc
vaselin, chuẩn bị cho ghép da.
Ghép da bằng cách trám đầy chỗ khuyết da bằng các miếng da lấy được theo phương
pháp trên.
Sau ghép da, và vùng lấy da nay rướm máu, đắp gạc vaselin, rồi đến gạc ẩm, rồi ghi
giấy tại chỗ băng: Thay băng vùng ghép da sau 7 ngày, thay băng vùng lấy da sau 20
ngày.
Phụ 2
Viêm mô tế bào đùi, cẳng chânh, bàn chân.
Bệnh nhân nam, trung niên, nằm tại viện Nhiệt đới, chuyển sang Chợ Rẫy với viêm
mô tế bào.
Cắt rộng vùng viêm, đường ranh giới giữa da lành và da viêm, lột nỏ các lớp da + dưới
da bên ngoài đã tụ mủ, ;lan rộng. Tưới rứa kì cọ sạch, gồm nước muối sinh lý. Ô-xy-
già, nước muối sinh lý trộn betadin và nước muối sinh lý súc lại lần cuối.
Đắp gạc vaselin, lớp tiếp phủ bởi các gạc nhỏ quộc cục dài thấm nước cho ẩm, rồi
băng bởi nhiều gạc lớn sạch, khô, cuối cùng băng thun nhẹ, làm thêm 1 nẹp bột đùi –
Phụ 2

14. 14
cẳng –bàn chân.
Gãy liên lồi cầu xương đùi Trái, gãy Schatzker VI xương chày Trái.
Dập nát bàn tay Trái.
(Trường hợp này có vào phụ nhưng không làm gì nhiều)
Bệnh nhân nam, trung niên, tai nạn giao thông. Toàn thân tạm ổn sau cấp cứu, dập
nát bàn tay Trái. Gãy liên nát liên lồi cầu đùi Trái, gãy Schatzker VI xương chày Trái.
Xử trí đặt khung cố định ngoài Miller qua khớp gối. Rạch rộng bờ trong đùi, cẳng
chân, mời Mạch máu kiểm tra.
Bàn tay: súc rửa, bỏ xương bàn + ngón 2, xuyên đinh Kirschner xương bàn 1 3 4 5 vào
các xương cổ tay còn lại, khâu vùng cơ ô mô cái đính với 1 ít cơ sót lại vùng ngón bàn
3, khâu da không kín.
Phụ 3
5 Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân Trái. Cắt cụt 1/3 trên.
Bệnh nhân nam, thanh niên, tai nạn giao thông khoảng 19:00 09/11/2012. Tại Đồng
Nai, cơ chế không rõ. Được chuyển vào bệnh viện Thống Nhất – Đồng Nai sơ cứu rồi
chuyển bệnh với chẩn đoán: Gãy hở Gustilo IIIb 1/3 dưới - 2 xương cẳng chân Trái,
với lý do chuyển viện: quá khả năng điều trị. Đến Chợ Rẫy vào lúc 3:55 10/11/2012.
Ngoại chấn thương nhận bệnh lúc 4:30 10/11/2012.
Khám thấy bệnh tỉnh, toàn trạng ổn. Hỏi bệnh nhân khai đau 1/3 dưới cẳng chân trái,
tê rần toàn bộ từ vùng đau đến bàn chân. Nhìn thấy tím bầm, biến dạng, mất vận
động, 1/3 dưới cẳng chân Trái. Sờ thấy bàn chân Trái lạnh (chân phải ấm), bắt mạch
mu chân Trái, Chày sau Trái mất.
X quang thấy gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân. (quên mất xquang)
Khi bộc lộ vào, thấy cơ mác dài còn tốt, cơ duỗi các ngón dài bị dập nát một phần, cơ
chày trước đứt + dập nát, cơ mác ngắn còn tốt, cơ bụng chân sau dập nát.
(sự phân biệt các cơ trong khi mổ khá là phức tạp, bởi bầm dập bầy nhầy cả, thời
gian của cuộc mổ không cho phép ngồi xem lâu, nên không nhớ để viết kỹ được ở
đây)
Mạch máu: động mạch chày sau đứt ở đoạn 1/3 giữa, động mạch chày trước cũng
dập nát. Động mạch mác không tìm thấy được. Thần kinh chày có thấy không đứt.
Thử phản xạ cơ đáp ứng với đốt điện thấy cơ nào còn thì giữ cơ đó.
Thấy đa số cơ phần dưới ổ gãy đã chết, một phần cơ ở vùng trong xương chày dập
nát cũng chết. nên cắt cụt 1/3 giữa- trên 2 xương cẳng chân. Tuy nhiên sau cắt lọc
thấy cơ còn lại yếu và khó hồi phục, nên quyết định cắt cao hơn thêm 2 cm ở xương
chày + mác.
Đóng mỏm cụt.
Phụ 2
10/11/2012 Thứ bảy, nghỉ.
11/11/2012 Chúa nhật, nghỉ.

15. 15
SƠ KẾT 2 TUẦN: 29/10—11/11/2012.
Tổng kết 2 tuần: từ 29/10—11/11. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.
Ngày Có phụ 09 Trường hợp phụ 23
Ngày Không phụ 01 Phụ cấp cứu - PC 08 03
Ngày Trực 02 (7,Chúa nhật, ra trực) 05

16. 16
12/11/2012
Sinh thiết xương chậu + đùi
Bệnhnhân nữ, trung niên, đã thay khớp háng (chỏm + ổ cối) bên Trái cách ngày mổ
3 tháng. Nay sưng, nóng, đỏ, đau ( phải nằm sấp 3 tháng nay) vùng mông,1/2 trên
đùi trái.
x quang thấy hình ảnh tiêu xương + tạo xương vùng xương chậu bên trái (ngành
xương mu, xương cánh chậu gần ổ cối)
Mổ vào, đường rạch kiểu vào khớp háng, sau bóc tách tổ chức dưới da, thấy tổ
chức vàng, dịch vàng, lỏng.
Rạch 1 lỗ nhỏ trên cơ(?) nhưng chưa vào bên trong, đặt 1 kéo vào đó, chưa tách
rộng, đặt ống hút vào cho hút liên tục, rồi mới đục thủng vào bên trong.
Việc này được làm kĩ lưỡng – được lý giải để trách sự lan tràn của tế bào Ung thư,
nếu có. Dùng que cấy, chọt vào lỗ để lấy mẫu, rồi đem đi cấy.
Rạch rộng ra # 4 cm, hút thấy tổ chức như tàu hũ, đặc đặc, màu vàng, lẫn máu,
dùng curet nạo vét nhiều mảng ( như múc sữa chua đặc sánh vậy) để làm sinh
thiết. Sau nạo hút tương đối sạch, dùng gặm xương, gặm 1 mẫu, gửi sinh thiết.
Đóng cơ, ngâm vùng mổ bằng cồn 90 độ 7 phút (không dùng Betadin; nhân viên
tiếp liệu nói cồn được cung cấp là cồn 99 độ, nghe anh nội trú ngoại chấn thương
nói việc ngâm cồn này cần đến 12 – 15 phút để chắc chắn diệt hết tế bào ung thư,
nhưng do trong phòng mổ có nhiều yếu tốt khác nên không thể thực hiện đúng
theo chuẩn được, thời gian ngâm ước chừng 9 phút kể từ khi đổ cồn vào ổ mổ).
Sau đó hút, sạch, rửa lại bằng nước muối sinh lý, nhưng chú ý không gây lan tràn,
lau khô, đóng tiếp tổ chức dưới da.
Sauk hi súc rửa bằng nước muối sinh lý, anh Nội trú cho đồng loạt thay găng đối
với những người tham gia. Sử dụng các dụng cụ sạch hoàn toàn (chưa tham gia
vào các thì trước đó), trải lại săng mổ (trải thêm lên các săng đã dùng) rồi tiếp tục
khâu tổ chức dưới da, da.
Phụ 2
02 Hàn khớp chày-sên.
Bệnh nhân nam, thanh niên, bệnh sử không rõ, có ghép da (chuyển vạt) từ mặt
trước-trong đùi trái lên vùng 1/3 dưới cẳng chân – cổ chân.
Chân tư thế hợp với cẳng chân 1 góc 60-80 độ.
Nay hàn khớp để đạt đến góc 90 độ, thuận lợi cho hoạt động hằng ngày.
Quên mất hỏi bệnh nhân có đau hay không. (liên quan đến chỉ định hàn khớp)
X quang, có bất thường, mất 1 phần lưng xương sên, và không rõ (do chưa có kinh
nghiệm đọc những phim cổ chân, viết ra để nhớ lần sau lưu ý hơn cho việc đầu tư
đọc phim ở những trường hợp như vầy)
Mổ vào đường đầu dưới xương mác, vòng sau mắt cá ngoài, đến nền xương bàn
(?- có thể bàn 4, đoạn này Phẫu thuật viên chính không nhắc đến- đoán vậy, vì
trong Chấn Thương Chỉnh Hình của Nguyễn Đức PHúc nói vậy)
Bộc lộ đầu dưới xương mác. Đục bay đầu dưới xương mác, lưng xương sên( phần
xương sên gần đầu dưới xương mác), 1 phần đầu dưới xương chày (do khuất nên
không thấy rõ, cũng không biết có đục luôn mắt cá ngoài hay không). Sau đó gập
bàn chân lên 90 độ. Các mảnh xương đục ra được giữ lại để ghép xương. Có loại
các phần là mặt sụn.
Xuyên Kirschner từ xương gót lên xương chày, và xương mác để néo giữ, và để
định hướng cho 2 vít xốp. Bắt 2 vít xốp chéo nhau (kĩ thuật này chưa rõ chi tiết
nên không viết nhiều ở đây được, đang kiếm nguồn đọc, trong Kĩ Thuật Mổ của
Nguyễn Đức PHúc vẫn không cung cấp đủ thông tin để hiểu được chi tiết kĩ thuật
xuyên vít này), tận cùng vít thứ 2 đến vỏ sau xương mác. Còn vít 1 có thể ở vỏ
xương mặt trong đầu dưới xương chày.
Súc rửa, ghép các miểng xương vào.
Đóng tổ chức dưới da, da các đường rạch da ( 1 đường chính sau ngoài xương mác
– như đã mô tả, và 2 đường rạch ở lòng bàn chân để đường cho khoan lỗ bắt vít
Phụ 2

17. 17
xốp vào)
Bó bột cẳng bàn chân, góc(bàn chân, cẳng chân) = 90 độ, rạch dọc.
Không mở cửa sổ đối với chỗ khâu da vì tiên lượng không cần thiết + sợ sẽ làm yếu
bột, mất đi tư thế cơ năng.
13/11/2012
Gãy kín 2 tầng xương chày Trái. Đinh nội tủy có chốt chống xoay.
Bệnh nhân nam, già, không rõ quá trình bệnh lý.
X quang: gãy 2 tầng (tầng trên ở 1/3 trên, tầng dưới ở giao 1/3 trên- 1/3 giữa)
xương chày trái, kèm gãy 1/3 trên xương mác Trái.
Rạch da dọc vùng trên lồi củ chày, dưới cực dưới xương bánh chè, đến ½ trên lồi
củ chày ( quan sát thấy vậy, chưa rõ đường rạch cụ thể), 1 đường rạch dọc theo ổ
gãy ở vùng ngoài bờ trước xương chày, trên 1/3 trong của cơ Chày trước. Bóc tách
cơ để vào ổ gãy. Làm sạch ổ gãy bằng curet múc sạch các mảng máu bầm và mặt
xương, hút sạch tủy ở ổ gãy, và súc lại bằng nước muối sinh lý.
Nắn chỉnh ban đầu được thực hiện với các Đa-vi-ê nhưng rất khó khăn.
Sau đó, chuyển chiến lược, đóng đinh trước, rồi nắn chỉnh theo đường đinh đóng
sau.
Quy trình đóng đinh: làm rộng lòng tủy bằng các khoan tủy từ số 8 đến số 10 (tùy
theo kích cỡ đinh nội tủy sử dụng, tỉ lệ 1:1 hay 1:1.5 chưa nhớ rõ). Sau đó đóng
đinh vào, đinh và khung có hình như “ >” nhưng gồm 2 góc đối nhau lớn hơn 180
độ cả, khi đặt đinh vào đóng thì đặt như vầy “<”. Đóng xuống bằng búa.
Đến ổ gãy thứ nhất, kết hợp với Đa-vi-ê để nắn chỉnh, rồi đến ổ gãy thứ 2.
Tiếp tục khoan rộng ống tủy ở đầu gãy xa (bước này hình như được làm cùng với
bước khoan rộng lòng tủy ở trên- nhưng dù răng làm khi nào cũng được, miễn là
trước khi đóng đinh)
Rồi đóng tiếp kèm nắn chỉnh.
Sau đó ráp khung vào để xuyên vít khóa, 2 con vít ở đầu dưới và 2 con ở đầu trên,
hướng từ trong ra ngoài (tránh ảnh hưởng thần kinh hông khoeo ngoài ?)
Súc rửa ổ gãy, đặt và cố định dẫn lưu, khâu tổ chức dưới da, đóng da.
Rút ra:
Đối với gãy xương chày 2 tầng, việc nắn chỉnh bằng các Đa-vi-ê là khá khó khăn,
nhất là khi đường gãy chéo –không vững. Nên đóng đinh nội tủy xuống dần và nắn
chỉnh dần, sẽ nhẹ nhàng hơn.
Phụ 2
Gãy xương 2 mắt cá chân trái, trật khớp chày sên.
Bệnh nhân nam, già, không rõ quá trình bệnh lý.
X quang gãy 2 xương mắt cá, khớp chày sên bán trật.
Mở 2 đường, đường 1 sau ngoài đầu dưới xương mác, gần hết mắt cá ngoài;
đường 2 dọc trước cổ chân.
Đường dọc trước cổ chân, phẫu thuật viên rất cẩn thận tách từng lớp một, vén
gân các cơ vùng trước cẳng chân (trong có gân cơ chày trước, duỗi ngón chân dài;
ngoài có gân cơ duỗi chung các ngón), tìm và phân tách động mạch chày trước và
thần kinh mác sâu(đoán vậy) ở vùng cổ chân, treo qua 1 bên bằng 1 sợi cu-zun làm
bằng vòng cao su ở gốc găng tay.
Tách các mạc giữ gân duỗi, dây chằng nối giữa mắt cá ngoài và xương sên (đoán
vậy, vì phẫu trường rất nhỏ)
Súc rửa để phẫu trường sạch hơn.
Nắn sao cho vào được khớp chày sên. Dường như mắt cá thứ 3 có gãy. Nên việc
nắn vào khớp chày sên tuy làm được nhưng không vững.
Gãy đầu dưới xương mác cũng không nắn sít vào được.
Quyết định xuyên 2 Steinmann chéo nhau khóa luôn xương sên và xương chày ở
tư thế bàn chân vuông góc với cẳng chân.
Xuyên 2 đinh Kirschner từ mắt cá ngoài ngược lên vào 2 vỏ xương mác, chéo nhau,
để cố định mắt cá ngoài. Phần khuyết xương đã được giải quyết bằng việc gặm
một ít xương ở mặt trong của đầu gãy xương mác, vùng tủy xương (lấy phần vụn
xương) để ghép vào.
Phụ 2

18. 18
Đóng ổ gãy, thực hiện công việc thường quy: súc rửa, tháo garo, cầm máu, đóng
tổ chức dưới da, da.
Đạt nẹp bột cẳng bàn chân.
03 Gãy kín 1/3 giữa thân xương chày Trái. Đóng đinh nội tủy có chốt.
Bệnh nhân nam, thanh niên, không rõ bệnh sử.
X quang gãy 1/3 trên-giữa xương chày Phải, kèm gãy xương mác cùng mức.
Mở ổ gãy cũng như trường hợp trên, ban đầu nắn chỉnh bằng đa-vi-ê có khó khăn,
bởi không gài 2 đầu xương gãy vào một cách hoàn thiện được. Sau đó thực hiện
đóng đinh, nội tủy, kết hợp kéo nắn, thì vào được.
Kiểm tra bờ trước xương chày tốt. Đóng vít chống xoay trên dưới.
Súc rửa, đặt dẫn lưu, đóng tổ chức dưới da, da.
Rút ra:
Trong và sau khi đóng đinh nội tủy, trước khi khóa chốt, cần kiểm tra bờ trước
xương chày của 2 đầu gãy cũng như 2 mặt trong và ngoài bằng cách nhìn hoặc
miết ngón tay từ đầu gãy trên qua ổ gãy đến đầu gãy dưới xem có đúng chưa,
tránh tình trạng di lệch xoay.
Phụ 2
14/11/2012
Vi phẫu. Ghép cơ có cuống động, tĩnh mạch.
Cơ lưng rộng
Nhánh của Động tĩnh mạch mũ đùi ngoài
Bệnh nhân nam, trung niên, nghề nghiệp (không rõ), bệnh sử không ghi nhận
được.
Tổn thương mất da mặt trước đùi + gối trái + 1 phần mặt sau đùi trái, lộ cơ, quên
ghi nhận là cơ gì.
X quang (không ghi nhận)
Các thủ thuật được tiến hành:
1/ lấy một phần cơ lưng rộng, kèm cuống động, tĩnh mạch, không dùng thần kinh.
Rạch 1 đường dọc theo bờ ngoài cơ lưng rộng, dài từ nách đến tận gần hết khung
sườn.
Tách rất cẩn trọng lớp dưới da và lớp giữa cơ lưng rộng và các cơ bên dưới bằng
dao điện có mũi khác thường (mũi này nhỏ hơn mũi dao điện bình thường, gồm 2
mũi, được thay thế nhau khi mũi đang sử dụng bị dính tổ chức bị cháy. Phẫu thuật
viên sẽ iêu cầu làm sạch mũi dao thứ nhứt, trong khi đó sử dụng mũi dao thứ 2, và
ngược lại). Nếu gặp mạch máu, thì cặp 2 kelly, cắt ở giữa, và cột bằng chỉ (quên
mất tên).
Sauk hi tách rời hết cơ lưng rộng với phần cơ bên dưới cơ lưng rộng, lần lượt cặp
các Kelly theo bờ nguyên ủy cơ (vùng ngực sau, đi hướng vào phía cột sống, rồi
hướng lên trên vai) và dùng dao điện cắt cơ.
Việc bóc tách cuống mạch ở gần sát hốc nách được tiến hành rất cẩn trọng, lúc
này, một số mạc giữa cơ lưng rộng và các cơ bên dưới được đốt bằng bi-pô-la (vẫn
chưa hiểu sự khác biệt giữa dao điện nhỏ và bi-pô-la này), cuống mạch gồm động
và tĩnh mạch thì được cắt bằng dao, và giữa bằng bun-đóc (nghe dịch ra giống như
là cái “bò-chó” vậy)
Sau khi cắt rời miếng cơ, cẩn thận ôm lại bằng gạc ẩm, để trên bàn.
2/ Bộc lộ cuống mạch là nhánh cùa động mạch mũ đùi ngoài (xem lại giải phẫu +
nhớ nên gọi tên vậy, không chắc là đúng, nhưng nhóm mạch này nằm ở trong lớp
cơ bên ngoài của đùi.
Việc bộc lộ cuống mạch này được thực hiện cùng lúc với việc lấy cơ lưng rộng. Bởi
1 nhóm phẫu thuật viên khác.
Sau khi thấy cuống mạch, đắp gạc ẩm lên vết thương và chờ cho việc lấy khối cơ
có cuống được hoàn thành.
3/ Nối khối da có cuống vào vùng trước đùi.
Việc nối này chủ yếu là nối động mạch, tĩnh mạch ở cuống với động, tĩnh mạch đã
được bộc lộ nói ở điểm 2/
2 đầu động mạch được kẹp bởi bun-đóc, giống cái kẹp phơi áo quần, nhưng bằng
Phụ 4

19. 19
kim loại, rất nhỏ.
phẫu thuật viên đã đeo kính vi phẫu, dùng chỉ, Kelly, kéo vi phẫu để khâu và cắt
chỉ. Nghe nói 1 cọng chỉ 9/0 (vi phẫu) có giá đến khoảng 500-900k Việt-nam đồng.
(không nhớ rõ 500k hay 900k)
Heparin được xịt rửa liên tục vào chỗ chuẩn bị khâu nối, và khi việc khâu nối động
mạch tận-bên được tiến hành xong thì heparin xối rửa được thực hiện trở lại để
giúp phẫu thuật viên tiếp tục khâu chỗ hở giữa 2 đầu động mạch.
Xong việc khâu nối động mạch, người ta xem máu chảy ra từ tĩnh mạch, nếu máu
chảy ra xối xả, thì tốt, nếu máu không chảy ra được, phẫu thuật viên xối rửa bằng
nước trộn với heparin, nếu không được nữa, người ta sử dụng bơm 1mL có 1 cái
ống cao su giống thông tiểu vậy, nhưng kích thước rất nhỏ, đút vào động mạch
được, rồi bơm vào, không rõ có trộn thêm heparin vào trong dung dịch 1mL đó
không. Quên hỏi điều này.
Phẫu thuật viên cũng nhờ gây mê truyền heparin vào máu và tăng huyết áp bệnh
nhân lên khoảng 120/90. Thấy máu ở tĩnh mạch chảy ra tràn trề là ổn.
Sau đó, lại dùng bun-đóc kẹp 2 đầu tĩnh mạch, và khâu nối.
Xong khâu nối động tĩnh mạch, sẽ thấy máu rịn ra trên bề mặt khối cơ, dấu hiệu
cho thấy hiện tại khối cơ sống tốt. Khâu đính một vài mũi chung quanh bờ khối cơ,
đính khối cơ vào phần cơ bên dưới của mặt trước đùi.
Ngay dưới lớp cơ mới ốp vào ở mặt trước đùi, người ta đặt 2 dẫn lưu vào, dẫn lưu
này được tạo ra bằng việc cắt một đoạn găng tay dài khoảng 15cm, gấp khoảng 2-
3 lớp.
Không đóng được da do khuyết hổng quá nhiều, đắp gạc vaselin lên, tiếp theo là
gạc khô, rồi băng cuộn.
Xử trí chân trái:
Ban đầu, dự tính cắt lọc ở chân Phải.
Bên này đã được bắt nẹp vít DHS (đoán là vậy qua hình ảnh vít khi mở lại ổ gãy).
Phẫu thuật viên chính trong khi ép máu ra khỏi phần cuối đoạn đóng da thì thấy
máu có vẻ đục và nhiều, nên quyết định mở lớp chỉ khuâu hoàn toàn.
Nhận thấy nhiều máu cục, mô hoại tử, phỏng đoán một tình trạng tiết dịch nặng,
có vẻ như đang tiến triển của 1 nhiễm trùng vết mổ, nên quyết định cắt lọc trở lại,
một cách triệt để, rồi súc rửa bằng nước muối sinh lý, tiếp theo là thêm với oxy-
già, và cuối cùng là nước muối sinh lý lại, lượng nước súc rửa ước tầm 1.5 lít.
Sau đó đóng cơ, cân, tổ chức dưới da và da kèm đặt dẫn lưu ở ổ gãy. Tuy phẫu
thuật viên chính iêu cầu phải khâu thật kín và tránh tình trạng khoang ảo, nhưng
bản thân người ghi nhận thấy rằng việc này là không thể, bởi thiếu cơ để chèn vào
vùng khuyết hổng ở vùng sát xương.
Thời gian cuộc mổ từ 8:30 – 13:15.
02 Gãy xương bệnh lý.
Bệnh nhân nam, trung niên, gãy kín 1/3 giữa xương đùi Trái sau khi ngã nhẹ.
X quang: gãy 1/3 giữa xương đùi, đường gãy chéo ngắn.
Xạ hình toàn thân thấy các ổ tăng hấp thu thuốc, chẩn đoán là di căn xương.
Bệnh nhân được chỉ định sinh thiết + xuyên đinh kéo tạ dưới lồi củ xương chày.
Bộc lộ ngay vị trí ổ gãy một đường rạch khoảng 10-15cm, mặt trước đùi trái, giữa
vùng cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Vào ổ gãy, dùng curet nạo xương gửi giải phẫu
bệnh, rồi đóng lần lượt cơ, cân, tổ chức dưới da và da.
Khác với những trường hợp sinh thiết đã thấy, lần này không thấy người ta ngâm
cồn cho vùng bộc lộ.
Thực hiện thủ thuật xuyên đinh lồi củ xương chày.
Phụ 3
15/11/2012 TRỰC
Giải chèn ép khoang/ tắc mạch khoeo Phải sau thay khớp gối 2 bên ngày thứ 4
Bệnh nhân nữ, trung niên, nội trợ, thoái hóa khớp gối 2 bên đã được thay khớp
gối 2 bên cách nay 4 ngày, không rõ nơi thay. Nay chuyển vào Chợ Rẫy vào lúc
12:55 15/11/2012 với chẩn đoán tắc động mạch khoeo Phải.
Phụ 2

20. 20
Mạch máu khám 13:00 15/11/2012
• Bệnh nhân (ptn) hậu phẫu thay khớp gối 2 bên ngày thứ 4.
• Bệnh nhân khai tê chân Phải 2 ngày nay, vận động được các ngón chân,
tím lòng bàn chân Phải nên vào viện Chợ Rẫy.
• Hiện tại tỉnh, tim phổi bụng niệu chưa bất thường.
• Khám chân Phải:
• - Các ngón chân không vận động được.
• - Mất cảm giác nông sâu bàn chân
• - Mạch mu chân (-)
• - Tím+ lạnh lòng bàn chân.
• Khám chân Trái: vận động cảm giác (+), mạch mu chân(+)
• Xét nghiệm DSA: tắc động mạch khoeo phải
• Chẩn đoán: tắc động mạch khoeo PHải gây thiếu máu nặng chân Phải/ hậu
phẫu ngày 4 thay khớp gối toàn phần.
• Giải thích cho thân nhân và bản thân bệnh nhân nguy cơ của bệnh, khả
năng hoại tử chân phải, cần đoạn chi.
• Ký cam kết mổ.
• Soạn mổ cấp cứu, fasciotomy cẳng chân phải, phục hồi lưu thông mạch
máu nếu còn cứu được chi.
• BS. Tim mạch khám đóng dấu.
Cận lâm sàng:
• Công thức máu (CTM) 13:36 15/11/2012: rbc 3.07; hgb 8.2; hct 26.2; mcv
85.3. wbc8.51; plt 194; đông máu PT 15.1sec (10-13); INR 1.17; FIB 6.49
g/L (2-4); APTT30.2sec (26-37)
• Chụp DSA 15/11/2012:
• - Mô tả: Động mạch đùi nông Phải có khẩu kính lòng mạch và vị trí cơ thể
học. Hình ảnh cắt cụt hoàn toàn động mạch khoeo Phải ngay trước chỗ
chia 2. Không có tăng sinh tuần hoàn bàng hệ lân cận tái phân phối vào hệ
động mạch chày trước, chày sau, và gian cốt Phải. Thuốc cản quang xuống
phần hạ lưu mờ nhẹ và chậm, không thấy được động mạch chày sau và
không có cung gan chân PHải.
• - Kết luận: Tắc hoàn toàn động mạch khoeo Phải, chưa có tăng sinh tuần
hoàn bàng hệ.
Phân 2 kíp mổ liên tiếp, theo thứ tự chỉnh hình + mạch máu.
Kíp chỉnh hình: thực hiện fasciotomy cẳng chân theo 2 đường:
- Đường 1st
mặt trong cẳng chân, cách bờ sau xương chày 2cm, bắt đầu từ 1/3
dưới ngược lên, mở da, kéo tĩnh mạch hiển lớn + thần kinh hiển ra phía trước.
Rạch ngang cân mạc để tìm vách gian cơ 2 ngăn cách 2 khoang sau nông và sau
sâu. Dùng các mốc: gân gót thuộc khoang sau nông, gân gấp dài các ngón nằm
trong khoang sau sâu. Rạch dọc cân mạc giải ép khoang sau nông và sâu bắt đầu
từ 1/3 dưới cẳng chân ngược lên, thấy các cơ chày sau, gấp các ngón chân dài,
dép, bụng chân ngoài, còn đáp ứng với kích thích điện, hồng, kết luận còn sống.
- Đường 2nd
mặt ngoài, để mở khoang trước và khoang ngoài, cách phía trước
xương mác 2cm mở da ở 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân. Rạch mở ngang cân mạc
để tìm vách gian cơ trước xương mác. Thần kinh hông khoeo ngoài nằm trong
khoang ngoài, sát vách gian cơ – đây là mốc để tìm. Rạch mở dọc cân mạc: rạch
lên trên hướng mũi kéo về phái xương bánh chè, xuống dưới hướng về ngón chân
cái – rạch được khoang trước. Rạch lên trên hướng mũi kéo về chỏm xương mác,
xuống dưới mũi kéo hướng về phía mắt cá trong rạch mở được khoang ngoài.
Không thấy rạch mở đường 1/3 dưới cẳng chân để rạch dây chằng ngang cổ chân.
Qua đường rạch 2nd
, thấy cơ gấp cái dài, mác ngắn, mác dài, duỗi các ngón chân
dài, nhạt màu, không đáp ứng kích thích điện, cơ chày trước còn hồng, đáp ứng
kích thích điện. Nên cắt bỏ các cơ đã chết. Hoàn thành việc mở cân giải áp. Bàn
giao lại cho mạch máu.
Không ghi nhận được kết quả của bên mạch máu. Do phải ra để phụ tiếp trường

21. 21
hợp khác.
Tham khảo hình lâm sàng ở bản đính kèm, cùng ngày.
Rút ra: lưu ý mở gân đúng kĩ thuật, tránh sót khoang. Tham khảo phần mở gân
giải chèn ép khoang trong sách Kỹ thuật mổ của BS. Nguyễn Quang Long, trang
160-164.
Cắt lọc/ bệnh nhân cố định ngoài + tổn thương da mặt sau đùi + cẳng chân Trái
Bệnh nhân nam, trung niên, không ghi nhận được bệnh sử. Tổn thương hoại tử
vùng lòng bàn chân phải, lộ da phần mặt trong, mặt sau gót, cẳng chân phải, khoe
và 1/3 dưới đùi phải.
1/ Dùng curet, và nước + khay súc rửa phần da chết, cạo nhẹ nhàng các vùng da
đen, để làm bong tróc lớp thượng bì chết. Lưu ý không bắt đầu bằng việc cắt lọc
ngay các phần da TRÔNG NHƯ ĐÃ CHẾT BỞI CÓ MÀU ĐEN bởi trong trường hợp
làm tróc thượng bì chết màu đen ra thì lớp bên dưới rịn máu đỏ tươi và khả năng
cứu vùng da đó rất cao. Nếu không làm việc 1/ này mà trực tiếp cắt lọc sẽ uổng
mất phần da đáng lẽ còn bảo tồn được.
2/ Cắt lọc vùng da không thể cứu được đến phần bắt đầu rướm máu- được xem là
dấu hiệu sống. Phần da gót do đã chết nên rạch triệt để. Phần da sống khâu đính
chống khoan ảo, che một phần gân gấp chung các ngón.
3/ Rửa kĩ nhiều lần bằng nước muối sinh lý, nước muối sinh lý trộn với oxy-già, và
rửa lại 1 lần nữa bằng nước muối sinh lý.
4/ đăp gạc vaselin, rồi 1 lớp gạc ẩm, rồi 1 lớp gạc khô, rồi băng thun lại.
Tham khảo hình lâm sàng ở bản đính kèm, cùng ngày.
Rút ra: cần rửa để gây bong tróc các phần biểu bì đen trông như đã chết ra trước
khi dùng da rạch bỏ phần đen tưởng là đã chết. Đối với phần hoại tử ở gót, nhiều
lúc dùng da, rạch kiểu ô lưới mà da đó sống được, không phải rạch vất da.
Phụ 2
Cắt lọc/ bệnh nhân nhiễm trùng lòng bàn chân/ bàn chân cụt ngón + tiền sử
Phong cách #30 năm
Bệnh nhân nam, già, không ghi nhận nghề nghiệp, tiền sử phong đã điều trị ổn
định từ 1985, rụng mất các ngón chân (phải cắt cụt) khoảng năm 1999-2000 (đã
hỏi nhưng vẫn không rõ nguyên nhân). Từ đó đến nay ổn định. Nhập viện vì vết
loét ở chân gây đau nhức không biết khởi đầu từ khi nào. Nhưng khi thấy có thì chỉ
sơ cứu đơn giản, tưởng sẽ hết, nhưng ngày càng nặng.
Khám có sưng, đau, màu vàng, ép lỗ loét có dịch mủ vàng chảy ra, không ngửi
thấy mùi hôi, quên khám thử cảm giác lỗ loét. Trong quá trình chờ mổ bệnh nhân
than đau, nặng chân.
Vùng 2/3 dưới cẳng chân phù nhẹ, không biểu hiện viêm.
Bệnh nhân được khám lúc khoảng 9:00 15/11/2012 nhưng được mổ vào 18:00
15/11/2012 do phải nhường cho các bệnh khác cấp tính hơn.
Vào mổ cũng thực hiện cắt lọc, rửa sạch, để hở.
Rạch 2 đường ngắn tầm 5 cm ở 1/3 dưới cẳng chân, mặt trước trong và mặt sau
trong, thám sát, thấy máu rỉ ra, đánh giá không có tình trạng chết cơ. Đóng da
bằng chỉ rời.
Phụ 2
Vết thương cổ tay Trái; đứt bó mạch bên trụ, thần kinh giữa, gân gấp nông ngón
3, 4. Vết thương mặt trước 1/3 dưới cẳng chân phải. VI PHẪU nối động mạch,
thần kinh, gân cơ.
Bộc lộ cẩn thận chỗ rách, chuẩn bị phẫu trường bằng các nếp khâu lật các vạt da
sang 2 bên, súc rửa sạch, bộc lộ các đầu động mạch, thần kinh, gân bị đứt, xả garo,
rồi thực hiện khâu nối động mạch, thần kinh, và cuối là gân.
Việc khâu nối động mạch có thể thực hiện bằng mắt thường. Không cần dùng kính
vi phẫu. Kích thước chỉ không nhớ.
Khi chuẩn bị động mạch để khâu có tiêm nước muối sinh lý có pha 1mL heparin.
Trường hợp này viết lại không kĩ được bởi có 1 lúc phải xuống chân để khâu vết
thương ở chân, khi thay áo trở lên lại thì chỉ xem được phần khâu gân.
Kĩ thuật khâu gân xin đọc lại trong sách. Vì chưa đọc nên không miêu tả gọn gàng
được. Sẽ đọc lại sau.
Phụ 2

22. 22
Sau khâu làm nẹp bột cẳng bàn tay tư thế gấp cổ tay.
05 Vết thương sau ngoài 1/3 trên cẳng tay đứt thần kinh quay. VI PHẪU
Bóc tách cẩn thận vùng cơ bị rách, bộc lộ được 2 đầu thần kinh quay. Khâu nối
bằng chỉ không tiêu, quên mất kích thước.
Nẹp bột cẳng bàn tay duỗi cổ tay.
16/11/2012 Ra trực, nghỉ.
17/11/2012 Thứ 7, nghỉ.
18/11/2012 Chúa nhật, nghỉ.
19/11/2012
THỨ HAI
Vá da/ bệnh nhân dùng thuốc bắc có biểu hiện hội chứng Cushing.
Phụ 1
Vá da/ mỏm cụt 1/3 giữa đùi phải.
(trường hợp bệnh thứ 2, ngày 09/11/2012)
Da ghép vào mỏm cụt hồng tươi, không thấy chảy dịch. Kết luận sống tốt.
Nay ghép thêm do lần trước không khâu đính vài mũi vào bờ nên một vài nơi bị di
lệch, lộ lại tổ chức của mỏm cụt.
Phụ 1
03 Gãy 1/3 giữa xương đùi Trái, đóng đinh nội tủy.
Phụ 1
ĐỨNG XEM Thám sát thần kinh trụ. (nhưng vẫn ghi nhận bởi có vài điểm lưu ý)
20/11/2012 Gỡ dính gân gấp các ngón, đặt nẹp bột cẳng bàn tay mặt lòng để duỗi các ngón.
(vào muộn nên không mô tả được)
phụ 2
02 Gãy 1/3 dưới xương cánh tay Trái, gãy 1/3 giữa xương quay trái, liệt hoàn toàn
tay Trái, nghi do tổn thương vùng đám rối cánh tay (chưa tìm được chẩn đoán
cụ thể) – kết hợp xương nẹp vít.
Bệnh nhân nam, thanh niên, không đọc được bệnh sử, đã từng đặt cố định ngoài.
Nay liệt tay Trái.
Một số điểm rút ra ở mổ kết hợp 1/3 dưới xương cánh tay.
• Đường mổ vào 1/3 dưới xương cánh tay nên dùng đường giữa sau cánh
tay. Tách bó giữa cơ tam đầu (? Xem lại, vì nghe nhưng không nhớ rõ)
• Vùng 1/3 dưới này, do đặc điểm giải phẩu, kiểu bờ trong mờ xuống rõ dần
nên sẽ khó khăn trong việc đặt nẹp vít 6 –7 lỗ. Mặt sau thì tương đối
phẳng hơn, nên đặt vững hơn. Nếu gãy phức tạp hơn có thể dùng nẹp vít
chữ Y. Lưu ý tránh dính vào ổ khớp, và hố khuỷu.
• Khi vào phần mềm, vì đường rạch sẽ rộng lên đến 1/3 giữa cánh tay, nên
cần cẩn trọng dính phải thần kinh quay. Nên bóc tách cơ tam đầu bằng tay
hoặc thật cẩn thận bằng kéo theo kiểu tách đầu kéo. Nói chung cần cẩn
thận trung thần kinh quay.
• ở trường hợp này, phẫu thuật viên vào lại bằng đường mổ cũ.
Một số điểm rút ra ở mổ kết hợp xương 1/3 giữa xương quay trái.
• Vào bằng đường mặt trước phía xương quay, phẫu thuật viên mô tả là
nên dựa vào bờ trong cơ cánh tay quay.
• Vào lớp dưới da, cẩn thận 1 nhánh thần kinh nông đi dọc giữa cánh tay,
ven theo bờ ngoài cơ sấp cổ tay quay, và bờ trong cơ cánh tay quay.
Xuống qua lớp cơ nông cẩn thận bó mạch nhánh nông thần kinh quay và
động mạch quay đi ngay bên dưới cơ cánh tay quay.
Xuống gần sát xương, ngay giữa cẳng tay, cẩn thận bó mạch gồm động
mạch gian cốt trước và thần kinh gian cốt trước. (động mạch gian cốt
trước xuất phát từ động mạch gian cốt chung, là nhánh từ động mạch trụ;
thần kinh đi cùng động mạch gian cốt trước xuất phát từ thần kinh giữa
tại nếp gấp khuỷu.)
• Sau khi nắn xương vào khít, lúc khoan để bắt vít, phẫu thuật viên chính
khoan ở giữa lỗ bầu dục, không khoan ở xa ổ gãy. Lý giải được đưa ra là
phụ 3

23. 23
chức năng nén ép nay không cần thiết bởi mặt gãy đã được nắn tốt, chỉ
cần bắt vít ở vị trí néo giữ. (ghi nhận, sẽ xem thêm sau, tự vì phần ni khá
sâu.)
• Lúc đóng cơ, cân, và tổ chức dưới da, cắt lọc đúng, cẩn thận khâu phải các
mạch máu và thần kinh nông.
• Việc cắt lọc không chỉ dựa vào màu sắc cơ, đáp ứng với kích thích điện, mà
còn dựa vào độ săng chắc cơ. Dẫu lý thuyết L.Boehler ghi là cắt lọc đến khi
cơ có rướm máu. Cấn lưu ý tiết kiệm và thận trọng. Điều ni cần kinh
nghiệm lâm sàng nhiều, không thể một sớm một chiều có thể tiếp thu
được.
Dẫu tay bệnh nhân liệt do nghi ngờ tổn thương đám rối, nhưng sau kết hợp
xương, cần nhắc bệnh nhân tập gấp tối đa cẳng tay – nhờ tay kia, và duỗi cẳng tay
bằng cách xách vật nặng vừa phải. Sẽ có một cuộc mổ thám sát thần kinh trong
lần tới.
21/11/2012 Trực
Gãy nát xương ghe, hộp, và các xương chêm, xương bàn ngón 1, xương gót, sên
không gãy. Vết thương dập lộ gân gấp các ngón.
Bệnh nhân nam, thanh niên, làm thuê, va chạm trực tiếp với xe máy khác vào
00:00 20/11/2012, nhập Chợ Rẫy lúc 2:00, khám chấn thương chỉnh hình 5:45
21/11/2012.
Chẩn đoán: Vết thương phức tạp bàn chân Phải, Gãy hở nát khớp Lisfranc (giữa
ngón bàn và xương cổ chân- gọi khớp tụ cốt đốt bàn)
8:00 21/11/2012. Mổ:
Cắt lọc, rửa sạch, xuyên đinh Kirschner dọc trục ngón 1, 3, 5. Nhưng vẫn khuyết
hổng các xương ghe, hộp, chêm. Đắp gạc Vaselin.
Rút ra:
Tại sao không dùng cố định ngoài chữ T?
Bởi xương bàn 1 bị gãy chéo từ nền lên quá ½ thân (Chưa đến chỏm) nhưng vẫn
không đủ chỗ để đặt cố định ngoài.
phụ 2
Chảy máu nhiều sau đặt cố định ngoài Miller qua gối ở bệnh nhân gãy hở (không
rõ chẩn đoán)
Tình trạng bệnh nhân:
Khung cố định ngoài Miller qua gối.
Lộ cơ toàn bộ cẳng chân, 1 phần khoeo.
Khi tháo băng ép (chẹn vào khi khám ở lâm sàng) và các băng gạc vaselin chèn vào
vết thương thấy nhiều máu tụ đặc đen, nhiều thớ cơ mủn nát.
Bóc tách tìm kiếm thấy động mạch chày trước rách 1 đoạn hình chữ V rộng # 0.2-
0.5 cm, bờ vết rách mủn nát, chảy máu đỏ tươi.
Ban đầu quyết định khâu nối phục phồi động mạch bằng chỉ nilon 7/0 nhưng
không thành công vì thiếu đoạn động mạch + thành mạch mủn nát.
Sau đó quyết định cắt đoạn để khâu nối, vẫn không được.
Tiếp theo, thả bun-đốc ở đầu xa (sau chỗ rách), thấy máu đỏ tươi trào ra tốt, chẩn
đoán: động mạch chày sau còn tốt, nên quyết định thắt 2 đầu đoạn đứt.
Tiếp tục súc rửa toàn vùng cẳng chân, dùng ngón tay bóc tách vào các khoang sâu
hơn thấy dịch mủ + tổ chức mủn nát chảy ra nhiều. Rửa sạch bằng nước muối sinh
lý + oxy-già, nhét gạc vaselin, băng cuộn. Kết thúc.
Rút ra:
Không bao giờ cố gắng khâu nối mạch máu khi nó nằm trong môi trường bẩn với
tổ chức mủn nát, mô hoại tử nhiều. Bởi sẽ không thành công.
phụ 1
Cắt lọc lại một viêm mô tế bào hoại tử vùng 1/3 trên cánh tay choáng nhiễm
trùng.
Bệnh nhân nữ, già, không rõ nghề, đã cắt lọc, để hở mô hoại tử nửa trên cánh tay
13/11/2012. Nay do còn mủ + mô hoại tử nên chỉ định tiếp tục cắt lọc.
Vào làm sạch mô hoại tử, cắt lọc vùng mô chết, rửa sạch. Thấy mất bao khớp lộ
phụ 1

24. 24
đầu trên xương cánh tay Trái. ổ mủ vào sâu vùng hố dưới vai.
Đặt 1 dẫn lưu lớn từ trước đến sau ở đường rạch mới vùng sau cánh tay, để dẫn
lưu mủ sau khi đã bóc tách vào sâu các vùng hố dưới vai để lấy mủ súc rửa.
Rút ra:
Cần bóc tách, tìm và giải quyết triệt để tất cả các ổ mủ. Cần cẩn thận bởi nếu
không sẽ sót (trong trường hợp trên, nếu phẫu thuật viên không cẩn thận thì đã
sót mất ổ mủ ở vùng hố dưới vai).
Cắt cụt 1/3 giữa (theo chỉ định là 1/3 trên) đùi Phải do tắc khoeo.
Bệnh nhân nữ, trung niên, nghề gây mê, có tiền sử đái đường 20 năm đang điều
trị Insulin 20-20 đơn vị sáng-chiều. Tai biến mạch não 3 lần, gần đây nhất 2001
(nay còn yếu nhẹ ½ người bên trái), tăng huyết áp.
Cách vào viện 10 ngày bệnh nhân đi vấp vào tường gây tróc móng chân I bàn chân
trái, điều trị tại y tế địa phương không đỡ, ngón chân tím đen hoại tử, nên vào
viện.
Khám: bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, nói ngọng, yếu ½ người trái, ngón 1 bàn chân trái
đen hoại tử, mạch mu chân 2 bên khó bắt.
Siêu âm Doppler:
Hẹp 70% động mạch đùi nông chân trái, 78% động mạch khoeo chân trái, 65%
động mạch đùi nông chân Phải do xơ vữa nặng thành mạch, giảm tưới máu rất
nặng đoạn xa 2 chân (trái nhiều hơn phải). Suy van tĩnh mạch sâu 2 chân.
HbA1c 13/11/2012: 13.4%
CRP 19/11/2012: 266 (thường <6) mg/L
Công thức máu 21/11/2012: hồng cầu 3.6, hgb 110, hct 31.7, mcv 88.1, wbc 20.3.
Mổ: cắt cụt 1/3 giữa đùi Phải. Không thấy đặt dẫn lưu.
Rút ra:
Phương pháp cắt cụt theo sách vở: trước khi cắt các cơ, cần bóc tách được bó
mạch, thắt cầm máu, rồi cắt cơ. Nhưng việc bóc tách khá lâu.
Cách khác là cắt ngang đâu cầm máu ngang đó, phương pháp này nhanh, tiện,
nhưng gây mất máu khá nhiều.
Chính
phụ 1
Cắt cụt 1/3 trên xương chày
Bệnh nhân nam, già, (không ghi nhận nghề nghiệp, bệnh sử, tiền sử)
Tắc động mạch khoeo. Có chỉ định cắt cụt.
Mổ: (như sách luôn)
1/ cắt cơ, tách thắt bót mạch, cắt thần kinh bằng dao.
2/ cắt xương. Xương mác trên xương chày khoảng 1-2 cm.
3/ tách bó mạch chày sau, cắt thần kinh bằng dao.
4/ cắt cụt kiểu trên ngắn- dưới dài – thường dùng cho chỉ định cắt cụt ở các bệnh
mạch máu.
5/ sau cắt cụt có rửa sạch, đặt dẫn lưu.
Không thấy mài xương.
phụ 1
06 Đặt khung cố định ngoài ở bệnh nhân gãy hở 1/3 dưới cẳng chân, lóc da rộng
vùng mu chân, cổ chân, 1/3 dưới cẳng chân, lộ cơ, gân, mạch máu chày sau. Đứt
mạch chày trước.
Không kịp xem thông tin bệnh nhân.
Đặt khung cố định ngoài kiểu chữ T. Một số điểm ghi nhận.
1/ khung đầu tiên ở bàn chân, với 2 đinh, một qua xương bàn 1, một qua xương
gót.
2/ nắn chỉnh ổ gãy, rồi bắt khung thứ 2 dọc xương chày, sao cho cẳng- bàn chân ở
tư thế cơ năng (bàn chân gấp 90 độ) + ổ gãy được nắn vào tốt.
3/ xuyên đinh, khi đinh đã qua vỏ xương thứ 2 sẽ thấy dấu hiệu lắc khoan. Ngừng
lại là vừa.
4/ cố gắng khâu cơ che xương, khâu dưới da che gân, mạch máu.
5/ đối với lóc da, khâu đính để cho gân duỗi các ngón chân, cần rạch trên miếng da
lóc đó các đoạn rạch 1- 2 cm (giống như rạch da trên miếng da vá dùng ghép da
vậy), để tăng tỉ lệ sống của miếng da bị lóc trên + tác dục thoát địch bên dưới
phụ 1

25. 25
miếng da.
PC Gãy kín 1/3 giữa xương cẳng chân, gãy kín 1/3 dưới xương đùi, sưng vùng gối --
bên phải. Tiếp nhận bệnh cách tai nạn khoảng 10 tiếng.
Theo nguyên tắc ghi trong L.Boehler, vết thương quá 8 tiếng không được cắt lọc,
nhưng kiến thức đó được áp dụng cho tình huống khan hiếm kháng sinh, chỉ có
súc rửa + cắt lọc là phương pháp chính. Nên trong trường hợp này, người thực
hiện vẫn quyết định cắt lọc.
Vết thương dài 10 cm, rộng (nhất) 2 cm.
Cắt lọc mép vết thương, khâu mũi Đô-na-ti kéo da tốt.
Đã cố gắng rửa vết thương bằng nước muối sinh lý + betadin nhưng không bằng
lòng lắm bởi lượng nước muối + betadin quá ít.
Không thực hiện cắt lọc được 3 vết rách #1x1 cm (không thám sát được độ sâu),
bờ nham nhở mặt trước 1/3 giữa đùi, và vết rách #1x2 cm, bờ nham nhở ở mặt
trong 1/3 giữa cẳng chân. Nguyên nhân: 3 vết rách thì không đủ thuốc tê, bệnh
nhân đau. Vết rách ở cẳng chân thì vị trí khó khăn, không làm được. Nhưng nghĩ
bệnh nhân này sẽ được chăm sóc vết thương sau khi chuyển lên trại 5B3 nên
quyết định dừng lại.
Chính
22/11/2012
01 Thay khớp háng.
Bệnh nhân nữ, già, gãy cổ xương đùi.
(cất lại đến khi đọc đủ sẽ nhớ + kể lại. Giờ chưa đủ thông tin để trình bày) phụ 4
23/11/2012 Thứ sáu, ra trực, nghỉ.
24/11/2012 Thứ bảy, nghỉ.
25/11/2012 Chúa nhật, nghỉ.

26. 26
SƠ KẾT 2 TUẦN: 12/11—24/11/2012
Tổng kết 2 tuần: từ 12/11—24/11. Số trường hợp tham gia PHỤ MỔ.
Ngày Có phụ 08 Trường hợp phụ 24
Ngày Không phụ 0 Phụ cấp cứu - PC 11 01
Ngày Trực 02 (7,Chúa nhật, ra trực) 06

27. 27
26/11/2012 Thứ Hai
Viêm mô tế bào bàn tay. Cắt lọc.
Bệnh nhân nam, già, quên hỏi nghề nghiệp, tiền sử tăng huyết áp, đái
đường type 2 điều trị không thường xuyên. Cách vào viện khoảng 2 tuần có
1 mụt nhọt ở ngón 1 tay Trái. Không chú ý điều trị. Vết thương nghiêm
trọng dần, xuất hiện biểu hiện viêm.
Nay nhập viện với tình trạng viêm mô tế bào toàn bộ bàn tay, ứ mủ ở ô mô
cái, dò dịch mủ ở mặt lưng bàn tay, vùng ngón cái.
Đường rạch mặt lòng bàn tay: chính giữa từ cổ tay đến giữa lòng bàn tay,
mặt mu: giữa cổ tay theo bờ quay và đến ½ giữa ngón bàn 2.
Bóc tách các tổ chức có mủ bên dưới, cạo + súc rửa mô mủn nát. Cắt bỏ
phần da hoại tử vùng ô mô cái kích thước khoảng 2x3 cm.
Khâu đính da 2 mũi, để hở.
Rút ra:
Nhiễm trùng ở bệnh nhân đái đường là nghiêm trọng.
Chính
Nội trú- phụ 1
Phụ 2
Hậu phẫu gãy 2 xương cánh tay Phải. Chỉnh lại khung cố định ngoài Miller
cẳng –bàn tay.
Bệnh nhân nam, thanh niên, quên hỏi nghề nghiệp, tai nạn gãy hở nát đầu
dưới xương quay phải (đường gãy phạm khớp), gãy 1/3 dưới xương trụ
phải.
Khung cố định ngoài phía ngoài xương quay gồm 2 thanh ngang, 4 thanh vít
xuyên vào xương.
Theo thứ tự, thanh 1 ở 1/3 giữa xương quay, qua 2 vỏ xương. Thanh cách
thanh 1 về phía bàn tay khoảng 2.5 khoát ngón tay, chưa qua vỏ xương thứ
2. Thanh 3 ở nền đốt bàn 2. Thanh 4 ở thân đốt bàn 2.
Xuyên lại đinh 2 ở 1 lỗ về phía bàn tay, cách vị trí cũ 1 khoát ngón tay, qua 2
vỏ xương. Đinh 3 cách vị trí cũ khoảng 1 khoát ngón tay, thuộc vùng thân
xương bàn 2.
Nắn gài 2 ổ gãy xương trụ vào nhau.
Vết thương ở cổ tay cắt lọc, rửa sạch, KHÂU CHE PHỦ GÂN bị lộ. Không
đóng da được do quá căng. PHủ gạc vaselin.
Chính
Phụ 1
Phụ 2
Hậu phẫu gãy hở cẳng chân phải, mất da cẳng chân trái. Cắt lọc da chết.
Bệnh nhân nam, thanh niên, làm nông, xe cán gây gãy hở 2 xương cẳng
chân phải đã đặt khung cố định ngoài chữ T. Chân trái mất da rộng toàn bộ
cẳng chân, phần khoeo, và 1 phần nhỏ mặt sau đùi.
Cắt lọc các phần da cứng, đen (chẩn đoán da chết), rửa, đắt gạc vaselin.
Chỉ đạo
Chính
Phụ 1
Tắc mạch khoeo chân phải + gãy mâm chày trong + (có trật khớp gối)
Bệnh nhân nam, trung niên, không hỏi nghề nghiệp, vào viện ở giờ thứ 5
sau chấn thương vùng gối phải do xe đụng trực tiếp.
Tổng trạng chung ổn.
Đau, mất vận động, biến dạng vùng gối phải. DẤU BẦM TÍM ít ở khoeo.
X quang- phim thẳng: gãy mâm chày trong di lệch bên 1 vỏ xương, chồng
ngắn khoảng 5 mm. Phim nghiêng: gãy phần bám của dây chằng chéo trước
+ chéo sau.
Phỏng đoán: Năng lượng chấn thương hẳn rất lớn. Trường hợp này không
đơn thuần có thể phân vào gãy Schartzker được.
Mạch mu chân + chày sau yếu. Có tắc động mạch khoeo.
(quan sát thấy) Rạch đường mặt trong cẳng chân, sau mâm chày trong
khoảng 1 cm từ 1/3 trên cẳng chân đến trên lồi cầu trong 1 ít, sau đó mở
rộng lên nơi giao giữa lồi cầu trong- 1/3 dưới đùi. Bóc tách cơ + tổ chức
dưới da, cố gắng không phá các nhánh nối bàng hệ ở nông. Vào tìm động
mạch khoeo, sờ thấy vị trí còn đập, vị trí không đập. Cắt động mạch, dùng
dụng cụ lấy huyết khối mạch máu cỡ 4, sau đó lấy cỡ 5- thì thấy to hơn
Chính
Phụ 1
Phụ 2
Phụ 3
Dụng cụ

28. 28
(dạng như sonde tiểu nhưng rất nhỏ, lượng nước bơm vào để bóng phồng
là 0.3- 0.5 mL.) Sau khi lấy huyết khối, lượng máu chảy ra từ miệng cắt đầu
xa không mạnh (BS. Sơn mổ chính nói nhiều trường hợp trước sau khi lấy
được huyết khối thì máu chảy ra rất nhiều, dấu hiệu tốt cho thấy đã giải
quyết được sự tắc nghẽn.)
Sau 3 lần lấy huyết khối nhưng vẫn không cải thiện, quyết định dùng tĩnh
mạch hiển để ghép qua đoạn tắc. Bóc tách tĩnh mạch hiển lớn ở chân còn
lại. LÚC NÀY, TĨNH MẠCH HIỂN CỦA CHÂN ĐANG MỔ RẤT QUAN TRỌNG.
KHÔNG ĐƯỢC LẤY.
QUAY NGƯỢC ĐẦU, nối vào, thấy thông.
Xuyên đinh Kirschner áp sát các mảnh gãy mâm chày trong, kiểm tra bằng
C-arm. Đặt khung cố định ngoài Miller từ đùi đến cẳng chân.
Truyền Heparin 5000 ui ngay từ đầu. Và nên truyền đến hết 1 tuần đầu sau
mổ.
Sau mổ thấy mạch mu chân + chày sau bắt rõ.
Thử các cơ vùng cẳng chân thấy còn sống.
Rút ra:
(một số điểm học được thông qua giảng giải của các bác sĩ chính, phụ 1)
1. Một chấn thương ở vùng gối, không nên áp đặt ngay vào phân độ
Schartzker, cần xem xét đủ 2 phim thẳng-nghiêng, xem có tình trạng trật
khớp phay không. Có thể cái ni thuộc mảng kiến thức cao hơn, chưa đọc tới
nên cũng chưa hiểu lắm vì răng.
2. Tổn thương mạch khoeo hay gặp ở chấn thương vùng gối, đặc biệt trong
các vỡ mâm chày. Tổn thương này có thể là đụng dập, có thể có huyết khối
bên trong, có thể đứt. Nếu có đứt thì hố khoeo thường sẽ bầm tím.
3. Có thể kiểm tra tình trạng tắc mạch khoeo bằng cái đo SpO2. Lấy cái đó,
bỏ vào ngón chân (ngón 2), nếu trên hình thấy đường biểu hiện SpO2 xuất
hiện sóng lăn tăn, chắc chắn có tắc. Nếu đường đó có hình núi đồi, sóng lớn,
thì không có tắc.
4. Nên sử dụng Heparin ngay khi có chẩn đoán lâm sàng tắc mạch khoeo
(từ ở cấp cứu), trong mổ và kéo dài đến 1 tuần sau mổ. Lượng 5000 ui
(không có rõ trong 1 ngày hay răng)
5. Việc chẩn đoán và điều trị đúng đắn trong các tắc mạch khoeo như trên
giúp hạn chế được chỉ định rạch chèn ép khoang một cách không rõ ràng.
Mà nhiều lúc sau rạch chèn ép khoang mà không xử trí tắc động mạch thì
sau này cũng đoạn chi
6. BS. Sơn: “…mảng này còn rộng, anh chỉ giống như là mở ra một cái
đường đất đỏ ba-dan thôi, còn lại mấy em sau ni sẽ trải nhựa, rồi trồng cây,
cột điện lên 2 bên đường nữa…”
Trật đốt gần ngón 5 tay Trái, vết thương hở mặt lưng ngón 5 tay Trái.
Xuyên Kirschner dọc trục, khâu 3 mũi.
Bệnh nhân nam, thanh niên, không hỏi nghề nghiệp.
Vết thương hở lộ xương ngón 5 tay trái. Xquang trật khớp liên đốt gần, xa
ngón 5 tay trái.
Xử trí: cắt lọc, rửa sạch, xuyên đinh Kirschner ngón 5 tay trái. Khâu 3 mũi
(hở). Băng.
Chính
Phụ 1
06 Vết thương 1/3 giữa mặt sau cẳng tay phải, nghĩ nhiều đến đứt gân cơ
duỗi cổ tay quay.
Chẩn đoán phân biệt: Liệt thần kinh quay đoạn ½ dưới cẳng tay.
Bệnh nhân nam, trung niên, không hỏi nghề nghiệp, khai bệnh rằng bị
miểng kính cắt đứt.
Vết thương rộng 1.5—2.0 cm, bờ sắc gọn, sâu, nghĩ không phải do miểng
kiếng mà do vật sắc nhọn đâm vào.
Nhìn thấy giống như dấu bàn tay rủ trong liệt thấp thần kinh quay.
Khám còn cảm giác bàn tay, cẳng tay. Duỗi được các ngón. Không duỗi
Chính
Phụ 1

29. 29
được cổ tay. Quên khám sấp ngửa cẳng tay.
Xquang không gãy xương.
Mở vết thương rộng theo hình chữ S với vết thương là phần giữa của chữ S.
Thấy đứt 2 gân (thuộc 2 bao khác nhau). Ở vị trí 1/3 giữa- dưới cẳng tay,
bên quay này thì nghĩ nhiều đến gân cơ duỗi cổ tay quay dài+ ngắn.
Khâu gân.
Không đóng tổ chức dưới da. (nghĩ là để hạn chế tình trạng xơ dính)
Khâu da.
Rút ra:
1. Tổn thương thần kinh quay, 2 kiểu kinh điển:
Cổ cò, khi tổn thương cao ở vùng cánh tay, các cơ tam đầu, cơ ngữa, cơ
duỗi bàn + ngón bị mất hoạt động, sự co kéo các nhóm cơ phía trước làm
gấp cánh tay và gấp cổ tay.
Bàn tay rũ, khi tổn thương thần kinh ở vùng thấp hơn, đoạn thần kinh chi
phối cơ ở cánh tay còn nguyên vẹn.
Nếu tổn thương ½ trên cánh tay, sẽ có rối loạn cảm giác ở bàn tay- vùng
thần kinh quay chi phối.
Nếu tổn thương ½ dưới cánh tay, rối loạn cảm giác nêu trên sẽ không có bởi
cảm giác vùng này được nối với các dây thần kinh khác.
Khớp liên đốt do cơ giun + cơ liên cốt vận động dưới chi phối của thần kinh
trụ nên vẫn duỗi ra được.
2. Không khâu tổ chức dưới da? Để chống dính? (vì là nghĩ vậy, nên không
biết đúng hay sai).
3. Vị trí trên nếu đứt thì sẽ đứt nhánh nông của thần kinh quay. Nhánh sâu
nằm ở vùng giữa – mặt sau cẳng tay, trong cơ ngửa (bám từ phía trụ ra
phía quay, dưới các cơ cánh tay quay, duỗi cổ tay quay ngắn, dài- bên phía
quay. Cơ duỗi chung các ngón + cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ tay trụ- bên
phái trụ)
27/11/2012 Thứ ba, ra trực, nghỉ.
28/11/2012 Thứ tư
Gãy kín mảnh thứ 3 ở 1/3 trên xương đùi Trái. Gãy hở nát 1/3 trên 2
xương cẳng chân Trái (xương chày gãy nát 1/3 trên, xương mác gãy chéo
ngắn 1/3 trên)
Bệnh nhân nữ, trung niên, buôn bán, không hỏi cơ chế chấn thương.
Đóng đinh nội tủy có chốt xương đùi.
Đặt khung Ilizarov cẳng chân.
Học được:
Thấy được 1 cách đặt khung Ilizarov.
Chính
Phụ 1
Phụ 2
Phụ 3
08 Mỏm cụt 1/3 trên đùi Phải (sát bẹn), Ghép da.
Bệnh nhân nam, thanh niên, sinh viên cao đẳng y tế, xe cán đùi, cắt cụt 1/3
trên đùi sát bẹn. Hậu môn nhân tạo thành bụng vùng hạ vị- mạng mỡ trái.
Học được:
1. 5 thì ghép da (BS. T Sơn bày)
• Chuẩn bị chỗ ghép. Rửa sạch bằng nước muối sinh lý, cạo hết các
giả mạc (vàng), sao cho vùng mất da có màu đỏ tươi.
• Chuẩn bị chỗ lấy da: Sau khi sát khuẩn thường quy bằng cồn, thì
không sát khuẩn bằng betadin nữa. Chỉ rửa sạch bằng nước cất. Vì
betadin gây chết khá nhiều phần da bề mặt dùng lấy ghép.
Bội vaselin lớp mỏng để lấy da thuận tiện.
Căng da, dùng dao lạng lấy da.Nên căng bằng cạnh bàn tay, không
căng bằng việc dùng ngón tay tì đè
• Chuẩn bị mảnh da: xẻ nhiều lỗ hình lưới. Sao cho khi căng da ra có
thể tăng thêm được diện tích. Chưa có số liệu cụ thể cho kích thước
của các ô lưới. Có người thì làm mắt lưới to, có người làm mắt lưới
nhỏ.
Chính*
Chính
phụ 1

30. 30
• Ghép da: chuyển phần da đã chuẩn bị lên nơi ghép. Các mảnh lớn
không cần thiết khít nhau, nên cách khoảng 0.5 cm để da có thể tự
bò lại với nhau.Khâu đính bằng chỉ nilon 3/0 (hoặc 4/0) đối với
miếng da ghép ở vùng sát với da lành (Chú ý: móc kim từ miếng da
ghép vào miếng da lành, mũi chỉ chữ O, không móc từ da lành ra
da ghép). Khâu đính bằng chỉ vycril (chỉ tiêu) 3/0 đối với miếng da
ghép ở vùng giữa ghép da (không tiếp giáp với da lành, tiếp giáp
với phần thiếu da). Chỉ khâu đính vài mũi ở các góc.
• Băng vùng ghép da: Sau ghép hết da, dùng 1 miếng gạc ẩm (to,
được xếp cẩn thận) đè áp lực lên toàn bộ vùng thép, để hút hết
máu rịn ra từ mặt thiếu da, nhằm làm miếng da ghép áp sát với mô
bên dưới. Miếng da ghép sống nhờ thẩm thấu, nên nếu bên dưới
lớp da ghép có máu nhiều thì miếng da sẽ chết.
Rồi đắp gạc vaselin 1 lớp mỏng lên toàn bộ da ghép.
Tiếp theo lấy gạc nhỏ, nhúng nước, vắt cho ẩm, đậy lên trên gạc
vaselin. Đối với các vùng phẳng thì xếp gọn, đối với vùng ghép da
không phẳng (lồi lõm) thì vo gạc ẩm đó lại thành miếng không có
hình thù xác định, khi đè lên vùng không phẳng nó sẽ tự tạo hình
theo bề mặt.
Rồi đắp gạc khô lên. Không thay băng trong 5 ngày.
2. Vùng lấy da không thay băng trong 3 ngày (?)
29/11/2012 Thứ Năm
Gãy kín 1/3 dưới xương đùi Trái.
Bệnh nhân nữ, già, không hỏi nghề nghiệp, không hỏi cơ chế chấn thương.
Đường mở bên ngoài đùi.
Vào xuyên đinh Kirschner khóa ổ gãy chéo dài, rồi bắt nẹp vít. Vùng lồi sát
lồi cầu vít dài tầm 60- 65 mm. Vùng 1/3 dưới + giữa thân xương vít dài
khoảng 30- 35mm. Tổng số vít bắt 12. Vùng lồi cầu khoảng 3- 4 vít.
Chính
Phụ 1
Phụ 2
Vi phẫu, chuyển da ở 1/3 giữa đùi về mặt trong cẳng chân.
Bệnh nhân nam, thanh niên, đã ghép da không rõ năm, nay da có sẹo xấu,
có lỗ rò mủ (không biết thời gian lâu mau)
Theo phẫu thuật viên cắt nghĩa, việc chuyển vạt da là cần thiết bởi nếu
không, tình trạng sẹo hóa này cứ diễn ra lui tới gây ung thư hóa ( không
nhớ rõ từng lời, chỉ nhớ mơ hồ vậy thôi, nhưng cũng ghi ra đây để sau này
có manh mối mà lần trở lại)
Chuẩn bị vùng ghép: Cắt vạt da ở cẳng chân, gửi giải phẫu bệnh. Ở vùng
mất da, người ta khâu mũi khâu chỉ rời 2 đầu đến có thể để thu hẹp diện
tích da cần ghép.
Chuẩn bị da ghép: bóc tách phần da ở mặt trước đùi, dùng xanh-methylen
để đánh dấu vùng rộng của da tương ứng với vùng mất da. Chiều sâu
khoảng 0.5 cm, gồm da + tổ chức ngay bên dưới da (trong tổ chức này có cả
tĩnh mạch và động mạch. Lưu ý không gây tổn hại động tĩnh mạch ở miếng
da này. Lưu ý đối với các tĩnh mạch.
Việc sử dụng dao điện ở đây rất kỹ lưỡng. Dao điện hạ mức đốt xuống còn
20 đơn vị. Chỉ dùng đốt để bóc tách tỉ mỉ, từ từ vùng da lấy. Cẩn thận đối
với vùng 1/3 giữa đùi bởi cuống mạch nuôi da ở vùng này. Đốt ở mức này
cũng giúp cầm máu tốt + ít khói.
Sau khi bóc tách thấy được cuống mạch, trong trường hợp này thấy đến 2
cuống, phẫu thuật viên tiếp tục lần ngược theo 1 trong 2 cuống mạch (đi
vào cơ bên dưới) xem có thông với nhau hay không. Và ở trường hợp này,
sau khi lần theo 1 trong 2 cuống mạch, cắt cơ thì thấy chúng thông nối với
nhau. Sau đó thắt + cắt cuống mạch. Kĩ thuật ở đây tỉ mỉ, việc cắt mạch máu
được thực hiện bằng bi-pô-la có hỗ trợ nhỏ giọt nước + rút nước ngay sau
nhỏ (để phẫu trường sạch, dễ nhìn bằng kính hiển vi treo ở trước mắt phẫu
Chính
Phụ 1
Phụ 2
Phụ 3

31. 31
thuật viên). Đoạn này người kể không nghe được cụ thể kĩ thuật ra sao nên
không biết chi mà viết vô đây.
Sau khi cắt miếng da+ vạt, đưa vạt xuống thực hiện thông nối.
Việc thông nối được thực hiện tỉ mỉ, nối 1 động mạch, nối 2 tĩnh mạch
(trường hợp lấy cơ lưng rộng bữa trước BS. Hạnh nối như vậy, còn lần này
không biết vì không có trực tiếp theo dõi, bận cắt chỉ cho phụ 1 đang xử trí
vùng lấy da trên này) Nhưng nghe được 1 thông tin là: nối động mạch thì
nối tận-tận. Nối tĩnh mạch thì nối 1 nhánh tân-tận, 1 nhánh tận-bên. Phẫu
thuật viên giải thích là trong mọi trường hợp mình phải tính đến chuyện
bảo tồn. Tuy chưa hiểu lắm nhưng cũng tạm móc lại đây đặng sau này có
thứ mà lần tìm.
Khâu mạch máu xong thì khâu rìa với mũi khâu tổ chức dưới da vycryl 3/0 +
khâu da nép với nilon 4/0. Có đặt dẫn lưu bên dưới miếng da ghép (còn gọi
là vạt) bởi 1 dụng cụ được làm bằng găng tay cắt ra thành hình chữ nhật, rồi
gập giống như xếp mền—1 dạng dẫn lưu dịch. Và 1 ống dẫn lưu bằng dây
dịch truyền (không nhìn thấy được cụ thể vì ở bên kia chân)
vùng cho vạt, khâu cơ, khâu cân, đặt dẫn lưu dưới vùng cắt cơ, chỗ cuống
mạch đã cắt ra đến ngoài da, hút với bình áp lực âm. Tách các tổ chức dưới
da để có thể kéo da khít lại với nhau. Dùng mũi chỉ 2 lần tròn để kéo da.
Thời gian mổ từ khoảng 10:30 đến 15:30.
Suốt quá trình mổ có truyền heparin.
11 Cắt lọc nhiễm trùng da của cố định ngoài chữ T qua gối Chính
Phụ 1
Phụ 2
30/11/2012 Thứ Sáu
Can lệch đầu dưới xương quay
Bệnh nhân nữ, trung niên, gãy đầu dưới xương quay 2 bên (không hỏi được
kín hay hở) đã đặt nẹp vít chữ T. Bên trái vít phạm vào khớp giữa xương
quay và xương thuyền-nguyệt. Vận động cổ tay: gấp duỗi, dạng khép, sấp
ngửa kém. Các khớp ở đốt ngón tay hạn chế vận động.
Bệnh nhân có hậu môn nhân tạo.
Xquang thấy hình ảnh các bè xương thưa đều.
Rạch da theo đường cũ, ở giữa cổ tay mặt trước và đường sau ngoài (để đi
vào xương trụ - ở mặt sau).
Tháo nẹp vít.
Cắt ngắn 1 đoạn xương trụ khoảng 1 cm ở cách mỏm trâm trụ khoảng 3.5—
4.5 cm tạo xương trụ thành 2 đoạn, 1 đoạn gần và 1 đoạn xa cách nhau bởi
1 khoảng khuyết xương.
Xuyên Kirschner ở đầu gần đoạn xa qua đến xương quay ở tư thế trung
tính. Rồi bắt vít cố định luôn đầu dưới xương quay và xương trụ.
Bây giờ, ta có được khoảng trống ở xương trụ, nên cổ tay có thể sấp- ngửa
dựa vào vùng khuyết xương ở xương trụ.
Đây là 1 trường hợp rất đặc biệt.
Chính
Phụ 1- nội trú
Phụ 2
Phụ 3
13 Gãy kín 1/3 giữa xương cánh tay Phải, theo dõi tổn thương thần kinh
quay
Bệnh nhân nữ, trung niên, quốc tịch Campuchia, làm văn phòng, tai nạn
giao thông với chấn thương đầu đã ổn định, gãy 1/3 trên xương cánh tay
phải khoảng ở tuần thứ 2. Theo dõi liệt thần kinh quay.
Mở vào đường trước ngoài vùng 1/3 trên xuống đến 1/3 giữa cánh tay, bóc
tách cơ theo vách gian cơ của cơ nhị đầu cánh tay với cơ deltoid, rồi dùng
gu-zin bóc ở đoạn gãy xa là cơ cánh tay và đoạn gần là cơ deltoid. Một phần
cơ ngực lớn (nói chung phải bóc tác các cơ bám vào vùng xương gãy để đặt
nẹp).
Khi lộ ổ gãy ra rồi. Tiếp tục để ổ gãy qua 1 bên, bóc tách vùng mô ngay dưới
Chính
Phụ 1
Phụ 2

32. 32
ổ gãy qua 1 lớp màng (xơ? Được phỏng đoán là xơ dính lâu ngày), để thám
sát thần kinh quay. Thấy thần kinh quay không đứt, không dập, không tổn
thương.
Sử dụng nẹp LC-DCP 7 lỗ. Đầu tiên bắt 1 vít xốp ở vị trí đầu gần về phía lỗ vít
xa + trơn—không vành răng). Sau đó bắt 1 vít (quên mất loại) ở vị trí đầu xa
về phía lỗ xa+ không nhớ có trơn hay không), sau đó bắt các vít cứng ở vị trí
khóa của lỗ nẹp.
(cần xem lại Skeletal Trauma ở phần này, không nhớ để mô tả nơi, vì thứ tự
bắt vít cần theo 1 trình tự để có tác dụng nén ép ổ gãy)
Không thấy bắt vít chéo vuông góc với đường gãy chéo dài + có mảnh thứ 3.
Đóng cơ, tổ chức dưới da, da. Không thấy chỉ định nẹp bột cánh – cẳng- bàn
tay.
Có thể tham khảo thêm bài Gãy thân xương cánh tay, trang 253-255, sách
Kỹ Thuật Mổ Chấn thương- Chỉnh hình của Nguyễn Đức Phúc. Có nhiều
thông tin hay liên quan đến việc sử dụng nẹp bột cánh cẳng bàn tay, thám
sát thần kinh quay, và việc sử dụng nẹp vít (thay vì đinh nội tủy)
01/12/2012 Thứ Bảy, nghỉ
02/12/2012 Chúa nhật, nghỉ
03/12/2012 Thứ 2, trực
Vết thương bàn tay: dập nát nền đốt gần ngón II, bờ trụ ngón III tay Phải.
Bệnh nhân nam, 1994, làm nông, máy ép nhựa cuốn ép nát vùng nền đốt
gần ngón II và gây rách nát, lộ xương bờ trụ ngón III tay Phải.
Cắt lọc, gặm xương nền đốt gần ngón II, làm mỏm cụt, và khâu da thưa.
Thuốc cho sau mổ:
1/ Bentazidim (ceftazidim) x 01 lọ x 2/d (TTM)
2/ Mobic 15 mg x 01 ống x 2 (TB)
3/ Paracetamol 1g/100mL x 01 chai x 2 (TTM) XXX giọt/phút.
Rút ra:
Thuốc cho sau mổ nên là thuốc dùng theo đường tiêm. Không phải là đường
uống.
Chính
Phụ 1
Vết thương đứt 1/3 trên bên trụ cẳng tay Trái.
Bệnh nhân nữ, 1968, bán gạch men lát nhà, vết thương sắc gọn hình vòng
cung dài khoảng 40 cm, lộ cơ chảy máu ở 1/3 trên – bên trụ cẳng tay Trái.
Rửa sạch, cắt lọc, thấy đứt cơ gấp cổ tay trụ, thần kinh trụ, động mạch trụ
đứt mất đoạn khoảng 2.5cm.
Nối thần kinh trụ, và các cơ đứt. Khâu tổ chức dưới da, và khâu da thưa.
Nẹp bột cánh cẳng bàn tay.
Chính
Phụ 1
16 Đứt dây chằng bánh chè, vùng sát cực dưới xương bánh chè.
Bệnh nhân nam, 1998, công nhân, khai bị người lạ chém vào gối trái lúc
20:00 ngày 03/12/2012. Vào viện lúc 2:00 04/12/2012. Vào phòng mổ lúc
4:00 ngày 04/12/2012.
Vết thương dài khoảng 10cm, lộ gân đứt, chảy máu,lộ lồi cầu ngoài xương
đùi.
X quang vùng gối thẳng nghiêng không thấy dấu mất liên tục của xương.
Cực dưới xương bánh chè nâng lên cao hơn khe khớp gối khoảng 2 cm.
Cắt lọc (mép vết thương), rửa sạch vết thương đến tận ổ khớp.
Khoan thủng ở ½ trước xương bánh chè 4 đường hầm, mỗi 1/3 bên trong
và bên ngoài xương bánh chè 2 đường hầm song song.
Khâu chỉ Nilon 1/0, dạng mũi |_|_|_| ở đầu xa gân đứt, chừa ra 4 sợi dài
tầm 15—20 cm. Sau khi khâu xong thì luồn lần lượt các sợi đó qua 4 đường
hầm nêu trên. Sau đó kéo xương bánh chè + gân đứt sát lại với nhau rồi cột
theo kiểu cột chỉ từng cặp 2 sợi chỉ ở 2 cặp đường hầm song song trong –
ngoài. Sau đó khâu tiếp tục mũi chữ O giữa phần gân đứt gần và xa của
Chính
Phụ 1

33. 33
bánh chè, để gia cố thêm.
Khâu bao khớp, súc rửa, đặt dẫn lưu, khâu tổ chức dưới da và da (khâu
thưa)
Nẹp Zimmer không gấp gối trong khoảng 1 tháng.
Rút ra:
1/ nếu vỡ xương bánh chè, kết hợp xương bánh chè theo sách vở đã bày
bằng đinh Kirschner và chỉ thép.hoặc đinh nén ép ổ gãy.
2/ nếu đứt dây chằng bánh chè đoạn giữa (đủ đầu gần và đầu xa để nối dây
chằng theo kỹ thuật nối dây chằng) thì nối dây chằng như bình thường theo
kiểu khâu nối Kessler.
Tham khảo Skeletal Trauma hình 54-28 (VolumeII, Section 5, Chapter 54) để
thấy 1 cách tương tự- nhưng cho đứt sát cực trên, chỗ đứt của gân cơ
thẳng đùi.
Khám CC Khám cấp cứu 1 trường hợp đa chấn thương – liên quan đến gãy xương
chậu.
Lưu ý:
1/ gãy khung chậu mất vững?
2/ sơ cứu, mang nẹp bó sát khung chậu, có thể dùng drap giường.
3/ duy trì huyết áp tâm thu >90 mmHg một ít để hạn chế chảy máu.
4/ gãy hở thì chèn gạc để cầm máu.
Tham khảo bài Phác đồ điều trị gãy khung chậu của BS. Nguyễn Vĩnh Thống,
có trên trang http://www.chanthuongchinhhinh.com/
Chính
phụ
04/12/2012 Thứ ba, ra trực, nghỉ.
05/12/2012 Thứ Tư
Bắt lại vít ở đầu trên đinh SIGN xương đùi Trái.
Bệnh nhân nữ, trung niên, không hỏi nghề, gãy kín xương đùi trái cách nay
1 tháng.
Xquang 2 đinh ở 2 chốt trên không qua vỏ xương thứ 2.
Mổ bắt lại vít.
Trong khi mổ, vào lại theo đường rạch da, nhưng tìm không thấy vít, nên
phải mở rộng thêm lên phía trên khoảng 1cm.
Mất một vùng da khoảng 4x4 cm ở mặt ngoài đùi do hoại tử, phẫu thuật
viên chính quyết định khâu thay vì ghép da. Sau khâu, da có vẻ căng.
Rút ra:
Không phải khi nào vị trí vít và sẹo cũ cũng tương ứng nhau.
Chính
Phụ 1
Gãy đầu dưới 2 xương cẳng tay trái.
Bệnh nhân nữ, thanh niên, tai nạn với nhiều chấn thương ở mắt, hàm, và
cẳng tay phải.
X quang: gãy đầu dưới xương quay, đường gãy ngang, các di lệch: chồng
ngắn khoảng 1cm, gập góc khoảng 10 độ, không xoay, sang bên khoảng 1
vỏ xương, không xa. Xương trụ gãy bong mỏm trâm trụ, di lệch xa khoảng
0.2mm.
Mổ xương quay vào đường ở mặt trước, bên bờ quay, bóc tách vén gân, cơ,
mạch máu và cắt cơ sấp tròn để sang 2 bên, bộc lộ ổ gãy đầu dưới xương
quay. Dùng nẹp chữ T (phần ngang 3 lỗ đinh, phần dọc 3 lỗ đinh, lỗ ở giữa
phần dọc là lỗ bầu dục)
Dùng Gu cạo màng xương ấn tạo hình cho nẹp cong theo hình dạng của
xương quay- sau khi đã nắn ổ gãy xương quay về lại với giải phẫu.
Phẫu thuật viên chính đặt nẹp theo vị trí, lỗ (vít) thứ nhất của hàng dọc ở
đầu gần, khoan vào xương, rồi đặt 1 vít đặc ở đây. Sau đó khoan tiếp lỗ bầu
dục – thứ hai của hàng dọc, vị trí khoan nằm ở giữa lỗ. Rồi tiếp đến là lỗ thứ
Chính
Phụ 1
Phụ 2