1. HOSPITAL MILITAR
CENTRAL
ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA
DE
EMERGENCIAS
JUNIO 2009
Dr. Lincoln Blácido
Trujillo 15 Pista 15.wma
Jefe Unidad de
Hospitalización
Pediatría

2. Deshidratación

3. Introducción
 Sabemos que en el mundo
aproximadamente 480 millones de
niños se deshidratan en un año.
 Alrededor de 7 millones infantes
fallecen por deshidratación.
 La diarrea mata 52,ooo niños
cada año o sea 1000 por semana,
más de 100 niños caca día, es
decir, 4 niños cada hora .
Organización Mundial de la salud . Tratamiento y Prevención de la Deshidratación
en las efermedades diarreicas. Publicación científica 336. OMS/OPS. 1977

4. Introducción
 Por lo anterior dada la
magnitud del problema, es
importante encontrar una
solución inmediata al manejo
de la deshidratación en el
niño.

5. CONCEPTO
 Es un déficit de líquido corporal
evidenciado predominantemente en el
espacio extracelular y sec del
intracelular
 Debido a un desequilibrio entre la
ingesta de líquido y electrolitos y la
pérdida de los mismos.
 Mala distribución del agua y los
electrolitos tanto del extra e
intracelular.

6. Metabolismo del
Agua
GAMBLE. — Bull. John Hopkins Hosp. 61: 151. 1937,

7. Metabolismo del Agua

8. CONTROL
CONCENTRACIÓN VOLUMEN
CONCENTRACION RECEPTORES
OSMORECEPTORES
DE SOLUTOS PRESION
SNC SNC
HAD SED
FLUJO RENAL ALT. RENAL
MEDULAR HAD
ANGIOT.
Na medular ALDOSTERONA
AUMENTA LA
PERMEABILIDAD RENAL
AL AGUA
Na LEC
REABSORCION
TUBULAR Na
REABSORCION AGUA DEL LIC
DEL AGUA AL LEC
SOLUTOS
AUMENTO
AUMENTA
L.E.C. VOLUMEN
ISOTONICO
L.E.C. del

9. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics. 2nd ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993

10. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and Electrolytes in Pediatrics. 2nd ed.
Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1993

11. DIFERENCIAS EN
LIQUIDOS
70-80 % 60%
LIQUIDOS LIQUIDO
S

12. COMPARACION ENTRE EL ADULTO Y EL
LACTANTE
ADULTO LACTANTE
Sólido → 40% 23 %
ACT → 60% 77 %
AIC → 45% 48 %
AEC → 15% 29 %

13. Tiempo de duración de la
clínica y compartimientos
afectados:
Período de Espacio Espacio
evolución de extracelular % intracelular %
de líquido de líquido
la
perdido perdido
deshidrataci
ón
Rápido, < de 75% 25%
2 días:
Promedio, 2 - 60% 40%
7 días:
> de 7 días: 50% 50%

14. DESHIDRATACIÓN EN
PEDIATRÍA
Evaluar
grado de Plan de
deshidrataci hidratación Tratamiento
ón farmacológic
(signos
(signos clínicos) o
clínicos) No se
•Plan A
•Leve recomienda
•Plan B
•Moderada
•Plan C
•Grave
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in
children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

15. DESHIDRATACIÓN EN
PEDIATRÍA
 Existen muchos criterios
para clasificar la
deshidratación.
 Por pérdida de peso,
 por variables clínicas, y
 por parámetros bioquímicos.

16. *Grados de deshidratación.
AAP
Pérdida proporcional al peso
corporal
Grado lactantes Niños
deshidratació mayores
n
Grado I 3 al 5% 3%
(leve)
Grado II 6 al 10% 6%
(moderada)
Grado III 11 al 15% 9%
(grave)
*Tomado de: Oski FA. Principles and practice of pediatrics.
Philadelphia:JB Lippincott;1994.

17. EVALUACIÓN CLINICA DE LA DESHIDRATACIÓN
EN EL LACTANTE
LEVE MODERAD SEVERO MUY
O GRAVE
SHOCK
Déficit Peso % 2 - 5% 6 -10% 11 - 13% 14 - 15%
Fontanela N ↓ ↓↓ Coma
Tono ocular N ↓ ↓↓ RC
Ojos hundidos N ↓ ↓↓ Inaudible
Lágrimas Pocas Sin Lag.. Sin Lag. Shock
Mucosa oral Algo Muy seca Muy seca
Signo pliegue seca + > 2 seg. + + Marmore
Sed Negativ + + + + a
Sensorio o Aletargado Somnoliento
+ ó irritable
Respiración Inquieto Profunda Profunda y
Pulso y R.C. Rápido y rápida
Presión N Algo Débil Rápido y débil
Arterial N N Hipotensión
Llenado N N o ↓ Lento

18. Escala de deshidratación OMS
Signos y Compromiso leve o nada Compromiso Compromiso
síntomas moderado severo
Estado general: Sediento, Alerta Letárgico, Tendencia al Hipotónico, frío,cianosis
lactantes Decaído sueño distal, comatoso
Estado General: Sediento, Alerta, Decaído Alerta, Mareos Sensorio alternante ,frío,
niños cianosis distal, mioclonías
Pulso Radial Normal Débil Filiforme. Ausente
Respiración Normal Profunda Profunda y rápida
Elasticidad de Piel Retracción inmediata del Retracción lenta del Retracción muy lenta del
pliegue pliegue pliegue(> 2 seg)

19. Deshidratación AAP

20. DESHIDRATACIÓN EN
PEDIATRÍA
 En cuanto a las variables clínicas,
existen 4 signos predictivos
independientes a la hora de
valorar un paciente deshidratado.
 Estos son:
 • Apariencia del Niño: (Activo, irritable,
letárgico, no reacciona a estímulos).
 • Membrana Mucosas Secas.
 • Llanto con escasas o sin lágrimas.
 • Llenado capilar < 2 segundos.
Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the
diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.

21. DESHIDRATACIÓN EN
PEDIATRÍA
 La presencia de 2 ó más de estos
signos tiene una
 sensibilidad de 79% y
 especificidad del 87%
 Predecir una deshidratación
del 5%.
Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in
the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99(5):e6.

22. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN
( Na)
L.E.C L.I.C. Natremia
. mEq/L
pérdida
s
Isotónica
130-150
Hipotónic
a
< 130
Hipertóni
ca

23. DESHIDRATACIÓN
CLASIFICACIÓN
GRADO DE
CUADRO CLINICO
DESHIDRATACION
Sin deshidratación Sin signos de
OMS deshidratación
Deshidratado Signos evidentes de
♦ Leve y deshidratación
moderada
Lo anterior mas signos de
Deshidratado severo hipoperfusion
♦ Severa
♦ Clasificación anterior AAP

24. MANEJO DE LA
DESHIDRATACION EN
PEDIATRIA
VOLÚMEN CONCENTRACIÓN VELOCIDAD
DE LA
SOL (TIEMPO)
ADMINISTRAR SOLUCIÓN

25. DESHIDRATACIÓN EN
PEDIATRÍA
Deshidratación SRO 50 – 100ml
leve luego de cada
(sin signos clínicos) deposición alterada
Deshidratación SRO 75ml/kg en 4
moderada (signos horas
clínicos)
Deshidratación Lactato Ringer/sol.
grave (shock, no Salina 20ml/kg 1
puede beber) hora
70ml/kg en 2-5 hrs.
Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

26. Manejo
Según deshidratación usar planes A, B ó
C recomendados por OMS – UNICEF.
No deshidratado
Plan A
Deshidratado
Plan B
Deshidratado severo Plan C

27. MANEJO DESHIDRATACIÓN
CONVENCIONAL : VOLÚMEN
< 1 año ó < 10 Kg.
Grados de H2O Na + K+
deshidratación
Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 180 – 200 cc /Kg/ 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
d
Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
> 1 año ó > 10 Kg.
Grados de H2O Na + K+
deshidratación
Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Severa 2500 – 3000 cc 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4
/m2/ d mEq/Kg/d

28. DESHIDRATACIÓN EN
PEDIATRÍA PLAN A
Composición de la Solución de
Composición de la Solución de
Rehidratación oral de la
Rehidratación ReHsal 60
OMS
Component Component
g/l mEq/l g/l mEq/l
es es
Sodio 75
90 Sodio 60
Potasio 20 Potasio 20
Cloruros 80 Cloruros 50
Citrato 30 Citrato 30
Glucosa 20 111 Glucosa 20 111

29. ¿Cuándo pasar a
hidratación parenteral?
 Shock hipovolémico
 Mayores pérdidas que ingestas
 Vómitos incohersibles
 Deterioro de su cuadro clínico
 No se evidencia mejoría clínica a
las 8 horas de haber iniciado la
vía oral

30. Manejo de las deshidrataciones
severas: shock
 Fase de estabilización del
paciente:
 Objetivo: reposición rápida de
líquidos.
 Garantizar perfusión adecuada
de los órganos y tejidos
 Evitar complicaciones:
 Necrosis tubular aguda
 Muerte

31. Manejo de las deshidrataciones
severas
 1ra Expansión con Lactato de
Ringer o Sol Salina 0.9%
 Bolo: 20 ccKg (10-15 min)
 Reevaluación: Parámetros
 FC
 Pulsos periféricos
 TA
 Diuresis.
 Sí no ha orinado
Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea
management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.

32. Manejo de las deshidrataciones
severas
 2da Expansión con Lactato
de Ringer o Sol Salina 0.9%
 Bolo: 20 ccKg (15 min)
 Reevaluación:
 Si no ha orinado
 Mantiene TA < de lo esperado
para lo normal

33. Manejo de las deshidrataciones
severas
 3ra Expansión con Lactato de
Ringer o Sol Salina 0.9%
 Bolo: 10 ccKg (30 min)
 Reevaluación:
 Si no ha orinado: colocar catéter
urinario para obtener orina
 Observar TA y FC
 Pensar en NTA (necrosis tubular
aguda) como causa de Anuria
 Si hay TA normal o alta y se auscultan
crepitantes pulmonares en donde
anteriormente no existían.
 No seguir administrando liquidos

34. Manejo de las deshidrataciones
severas
 Generalmente el criterio para no
seguir espandiendo es la
presencia de diuresis espontánea,
que en la mayoría de los casos se
obtiene durante las tres primeras
expansiones.
 Si hay diuresis: mejor perfusión
renal, mayor vol liq intravascular,
recuperación de la fase de shock
hipovolémico.

35. Manejo de las deshidrataciones
severas
 Si no ha orinado durante las 3 primeras
expansiones, tenemos 2 alternativas
 1ra: El paciente estaba profundamente
deshidratado y persiste en shock
hipovolémico
 FC elevada
 Hipotensión arterial
 Pusos periféricos imperceptibles
 Mal llenado capilar
 Nueva expansión: coloides
 Albúmina
 PFC plasma fresco congelado

36. Manejo de las deshidrataciones
severas
 2da: con las 3 primeras expansiones se
ha logrado reponer el espacio
intravascular pero la hipovolemia fue
tan severa que produjo NTA (daño
renal)
 Disminución de la FC
 TA normal o elevada
 Pusos periféricos saltones
 Llenado capilar < 3 seg
 Sobrecarga aguda de liquidos, edema
agudo de pulmón
 UCI

37. Estabilizado el paciente
 Análisis de Laboratorio:
 Hematología
 Glicemia
 Urea
 Creatinina
 Electrolitos séricos
 Gasometría (AGA)

38.  Los datos de laboratorio
frecuentemente son de
menos valor que la historia
clínica y el exámen clínico
para iniciar la fluidoterapia.
Metcoff, 1968

39. Plan C: Hidratación IV,
rápido.
PRIMER SEGUND TERCER
A HORA A HORA AHORA
50 25 25
ml/Kg ml/Kg ml/Kg
SSN SPE SPE

40. Autor Na K Base Glucos Volumen Duraci Pais
(mmol (mm (mmol a administ on
/L ol/L /L) (hours)
)
Sperotto 77 0 0 2.5% 50 ml /kg 1ra 2 Brasil
(1977) h
10 ml kg hora
Posada 90 20 30 2% 25 ml/kg/hr 2-6 Costa Rica
(1986)
Vesikari 130 4 28 0 105 ml /12 hrs 6 Finland
(1987)
Rosentein 31- 0-4 0-28 5% 14-103 ml/kg 4 USA
(1987) 154
Rahman 103 13 48 2.5% 50-100 4 Blanglades
(1988) h
Moineau 46 0 0 3.3% 30 ml/kg 3 Cánada
(1990)
Sunoto 130 4 28 0 70 ml/kg 3 Indone
(1990)
Ferrero 90 20 30 2% 20 ml/kg/hr 5 Argent
(1991)
Reid (1996) 154 0 0 0 20-30 ml/kg 1 –2 USA
Nager (2002) 154 0 0 0 50 ml/kg 3 USA
Rapid Intravenous Rehydration In The Emergency Department: A Systematic Review
Marc H. Gorelick, Children’s Hospital of Wisconsin

41. Lactato o Solución salina?
LACTATO Solución Salina 0.9%
RINGER
Solución
Solución isotónica hipertónica
Na 130 Na 154
mEq/L mEq/L
Cl 109 Cl 154
mEq/L mEq/L
K 4 K 0
mEq/L mEq/L
Ca 3 Ca 0
mEq/L mEq/L
Resultados
Lactato de laLactato
búsqueda: 0
28mEq/L 0mEq/L

42. MANEJO DESHIDRATACIÓN
CONVENCIONAL : VOLÚMEN
< 1 año ó < 10 Kg.
Grados de H2O Na + K+
deshidratación
Normal 150 cc /Kg/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 150 – 180 cc /Kg/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 180 – 200 cc /Kg/ 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
d
Severa >200 cc /Kg/ d 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
> 1 año ó > 10 Kg.
Grados de H2O Na + K+
deshidratación
Normal 1500 cc /m2/ d 2 – 3 mEq/Kg/d 1 – 2 mEq/Kg/d
Leve 1500 – 2000 cc /m2/ d 3 – 5 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Moderada 2000 – 2500 cc /m2/ d 5 – 7 mEq/Kg/d 2 – 4 mEq/Kg/d
Severa 2500 – 3000 cc 7 – 9 mEq/Kg/d 2 – 4
/m2/ d mEq/Kg/d

43. DESHIDRATACIÓN
Calculo de goteo para 24 horas:
Volumen total / Nº horas x 3
Deshidratación leve
Deshidratación moderada 50% Volumen total / 8 horas x 3
50% Volumen total / 16 horas x 3
Deshidratación severa 20% Volumen total / 2 horas x 3
30% Volumen total / 6 horas x 3
50% Volumen total / 16 horas x 3
Superficie corporal = Peso x 4 + 7
Peso + 90
Calculo del peso estimado:
Peso Nacer + 600
< 6 meses gr./mes
> 6 meses y < 1 Peso Nacer + 500
año gr./mes
> 1 año y < 6 años Edad x 2 + 8
> 6 años Edad x 3 + 3

44. Situaciones especiales :
Hiponatremia severas
 Na mEq/24 horas = (Na deseado – Na
real) x 0,6 x kg peso.
 Si Na < 120 mEq/l: suero salino al 3%
a 1-2 cc/kg/dosis. Realizar controles
de natremia cada 6 horas.

45. Situaciones especiales :
Acidosis metabólica
 Acidosis metabólica con pH < 7,20 y
bicabonato < 8 mEq/l:
 Fórmula de Astrup → nº mEq de
CO3H = kg peso x EB x 0,3, a pasar
en 6-8 horas.

46. DESHIDRATACIÓN EN
PEDIATRÍA
 Administración de Potasio:
 Cuando se administra potasio
por una vía periférica, es
recomendable no pasarlo en
concentraciones mayores de 40
mEq/Lt,
 y que la infusión no sea mayor
de 0,5 mEq/Kg/Hora.

47. Plan C de hidratación.
 Utilizar vía venosa y posteriormente
oral
 Continuar con 25 a 50 mL/kg/h Oral,
en cuanto esté en condiciones
 Reiniciar alimentación en cuanto se
complete la hidratación
 Pasar a Plan A o B de acuerdo a
evolución.

48. Mantenimiento
 Una vez rehidratado el paciente debe
calcularse el volumen de líquidos de
mantenimiento necesarios para cubrir
las demandas basales en 24 horas y
además se deben reponer las pérdidas
volumen a volumen.
 Dext. 5% + Sol. Salina al ½ N + KCl 20
mEq/L VEV
 Dext. 5% + Sol. Salina al 1/3 N + KCl
20 mEq/L VEV
Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea
management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.

49. Mantenimiento
 Los líquidos de mantenimiento
se pueden calcular así:
 100 cc/kg/24 h para los primeros 10
kg de peso
 50 cc/kg/día por los siguientes 10 kg
 20 cc/kg/día por cada kg extra.
 Además reponer 10 cc/kg por cada
deposición o vómito.
Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea
management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.

50. Requerimiento diario normal de agua
(Holliday y segar)
Peso
Mililitros por día (24 h)
(Kg)
≤ 10 100 x Kg peso
11 - 20 1000 + (50x c/ Kg. arriba de 10Kg)
1500 + (20x c/ Kg. arriba de 20Kg)
> 20
Para obtener requerimiento normal
por hora, dividir entre 24
Armon K, et al. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea
50
management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42.

51. Manejo de la Deshidratación
en el Desnutrido Severo
 Signos clínicos tienen menor validez.
 Los únicos que pueden servir son
 la sed aumentada (DH moderada),
 letargia,
 frialdad distal,
 pulso débil o ausente,
 oliguria (DH severa).
 Es casi imposible distinguir entre
deshidratación moderada y severa, y
también entre DH severa y shock
séptico.
 Importante: Antecedente de pérdidas
por diarrea.
WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005

52. Manejo de la Deshidratación
en el Desnutrido Severo
 La rehidratación debe ser oral o
SNG (VEV sólo para shock): 70-
100 cc/kg en 12 horas, iniciando
con 10 cc/kg/h en las primeras 2
horas.
 Observar aparición de edema
(sobrehidratación).
WHO. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005

53. ¿Qué hacer con un paciente
deshidratado en la
emergencia?:
 1- Valorar el estado de hidratación al
ingreso, de acuerdo a las variables
clínicas y fisiológicas señaladas
anteriormente.
 2- Clasificar la deshidratación.
 3- Colocarles “el apellido” de acuerdo a
la pérdida de solutos.
 4- Rehidratar el paciente de acuerdo al
grado de deshidratación, y corrección
de la alteración electrolítica presente .

54. SHOCK EN EL PACIENTE
PEDIATRICO: EVITE
 Maniobras innecesarias mientras su
paciente no esté reanimado, Ej.
instalación de sondas, no le van a
servir de nada.
 Retrasar la atención definitiva de su
paciente por exámenes.
 Alejarse de su paciente, no lo deje
nunca sólo, esto incluye el traslado
tanto inter como intrahospital
(scanner,ecog,TAC etc.)
 Olvidarse que el paciente viene
acompañado por alguien que espera
información.