NAO new Guidelines for AFIB (Atrial Fibrillation) and new data from CHA2DS2VASc score

1. LINEE GUIDA PER ILLINEE GUIDA PER IL
TRATTAMENTO DELLATRATTAMENTO DELLA
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Luigi LandolfiLuigi Landolfi U.O. Medicina InternaU.O. Medicina Interna
Azienda Ospedaliera Universitaria di SalernoAzienda Ospedaliera Universitaria di Salerno
NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
31 Marzo 2015 Salerno - Novotel

2. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …
31 Marzo 2015 Salerno - Novotel

3. Fattori di rischio per fibrillazione atriale
(Indice di rischio aggiustato per età)

4. Fattori di rischio per fibrillazione atriale
(Indice di rischio aggiustato per età)

5. La frequente associazione fra diabete e
fibrillazione atriale non è spiegabile solo
con l’elevata prevalenza di entrambe le
condizioni nella popolazione generale, ma
anche con la presenza di comuni
meccanismi fisiopatologici
Diabete e fibrillazione atriale:
un’associazione casuale?

6. Diabete e fibrillazione atriale:
un’associazione casuale?

7. Diabete e fibrillazione atriale:
un’associazione casuale?
Correlazione tra FA e durata della malattia diabetica

8. Diabete e fibrillazione atriale:
un’associazione casuale?
Correlazione tra FA e livelli di HbA1c

9. F.A. e Artrite Reumatoide

10. Rates of atrial fibrillation in general population and
patients with rheumatoid arthritis.
Jesper Lindhardsen et al. BMJ 2012;344:bmj.e1257
©2012 by British Medical Journal Publishing Group

11. Fibrillazione Atriale : causeFibrillazione Atriale : cause

12. Fibrillazione Atriale : causeFibrillazione Atriale : cause
 Cardiopatia Ischemica
 Malattie valvolari (mitralica
ed aortica)
 Cardiopatie congenite
 Miocardiopatie dilatative
 Cardiopatia ipertensiva
 Ipertiroidismo
 Stress emotivi
 Abuso di Alcool e fumo di
sigaretta

14. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …

15. Prevalenza della FA nella popolazione generale

16. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …

17. STROKE FROM FA IN RELATION TOSTROKE FROM FA IN RELATION TO
AGEAGE
Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–8
Follow-up 34 yrs of 5070 Framingham participants
0
5
10
15
25
50–59
%STROKEDUETOAF
Age, years
60–69 70–79 80–89
20

18. Stroke riskStroke risk
intermittent vs sustained AFintermittent vs sustained AF
Intermittent AF
Sustained AF
Annualriskofstroke(%)
Low risk Moderate risk High risk
0
2
4
6
8
10
12
14
Hart RG et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183–7
Flaker GC et al. Am Heart J 2005;149:657–63

19. Cerebrovascular Disease:Cerebrovascular Disease:
Stroke SubtypesStroke Subtypes
Albers GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S.
Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.
Ischemic stroke (83%)Hemorrhagic stroke (17%)
Atherothrombotic
disease (20%)
Embolism (20%)
Lacunar small vessel
disease (25%)
Cryptogenic (30%)
Intracerebral
hemorrhage (59%)
SAH (41%)

20. D. Jabaudon. Stroke 2004; 35: 1647-1651
2,7
6,8
11,8
17,5
0
5
10
15
20
25
30
1 ECG Multiple
ECGs
24 h Holter 7 d Holter
Pts.withAFdetected(%)
AF monitoring after cryptogenetic
stroke

21. AF monitoring after cryptogenetic
stroke

22. Detection of Atrial Fibrillation by 6 MonthsDetection of Atrial Fibrillation by 6 Months
N Engl J Med 2014;370:2478-86

23. Detection of Atrial Fibrillation by 36 MonthsDetection of Atrial Fibrillation by 36 Months
N Engl J Med 2014;370:2478-86

24. Il rischio di comparsa della FA è elevato
età > 40 anni
(Framingham Study)
26%*
23%*
* Lloyd-Jones DM et al. Circulation (2004) 110: 1042-1046* Lloyd-Jones DM et al. Circulation (2004) 110: 1042-1046
** Heeringa J et al. Eur Heart J (2006) 27: 949-953** Heeringa J et al. Eur Heart J (2006) 27: 949-953
23.8%**
22.2%**
età > 55 anni
(Rotterdam Study)

30. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …

31. NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …NAO Fibrillazione Atriale e Oltre …

32. FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

33. Ritmo
sinusale
Fibrillazione
atriale
FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA
rapida e
disordinata
attivazione
elettrica degli
atri con perdita
della
contrazione
atriale.

34. Ritmo
sinusale
Fibrillazione
atriale
FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA
La trasmissione
degli impulsi
atriali ai
ventricoli è
parziale : il
battito cardiaco
risulta
irregolare e
spesso rapido.

35. FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA
La FORMAZIONE di
CIRCUITI
di MACRO-RIENTRO
Avviene prima
INTORNO allo
SBOCCO delle VENE
POLMONARI
poi in TUTTO
l’ATRIO SX

36. Everett, Circulation 2000;102:1454-1460Everett, Circulation 2000;102:1454-1460
Electro-Anatomic Atrial Remodeling in AFibElectro-Anatomic Atrial Remodeling in AFib
► Effective refractory period shorteningEffective refractory period shortening
► Increases in spontaneous premature firingIncreases in spontaneous premature firing
► Increases in left atrial sizeIncreases in left atrial size
► Loss of contractilityLoss of contractility
► Multiple ultrastructural abnormalitiesMultiple ultrastructural abnormalities
controlcontrol
chronicchronic
14 days14 days

37. 1. PERDITA POMPA
ATRIALE
2. FREQUENZA VENTRICOLARE
IRREGOLARE e spesso ELEVATA
In presenza di
VIE ACCESSORIE
CONDUZIONE 1:1

38. 2. RIMODELLAMENTO
ELETTRICO dell’ATRIO
2. RIMODELLAMENTO
MECCANICO dell’ATRIO
3. La FIBRILLAZIONE ATRIALE
CREA la FIBRILLAZIONE ATRIALE
1. FIBRILLAZIONE
ATRIALE
3. DILATAZIONE
ATRIALE
rientro
Disfunzione
meccanica
dell’atrio
insufficienza
mitralica

39. < RIEMPIMENTO VS
DISPNEA
< SFORZO
TACHIMIOPATIA
< GITTATA
< FLUSSO
CORONARIE
ANGINA
ALTERAZIONI
EMOSTASI
TROMBO-
EMBOLIE
2.CONSEGUENZE
della FC ELEVATA
ed IRREGOLARE
CONGESTIONE POLM.
Disfunzione sistolica
cad
Disfunzione
diastolica
> MVO2

42. ParossisticaParossistica
A spontaneaA spontanea
risoluzionerisoluzione
PersistentePersistente
Durata > 7 giorniDurata > 7 giorni
PermanentePermanente
CardioversioneCardioversione
inutile o noninutile o non
proponibileproponibile
RITMO SINUSALERITMO SINUSALE
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
STORIA NATURALE DELLA FASTORIA NATURALE DELLA FA
Paroxysmal AF is as likely
to cause stroke as
persistent or permanent AF

43. Progressione della FA
► La FA è una malattia progressiva:La FA è una malattia progressiva:
* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA* nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA
persistentepersistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc DisSchoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis
20052005
* nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente* nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente
Jahangir A et al Circulation 2007Jahangir A et al Circulation 2007
► Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’
determinare conseguenze temibili: dannodeterminare conseguenze temibili: danno
emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morteemodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte
Fuster V et al Eur Heart J 2006Fuster V et al Eur Heart J 2006

44. FibrillazioneFibrillazione
Atriale,Atriale,
aritmia benigna (?)aritmia benigna (?)

45. Fibrillazione Atriale, aritmia benignaFibrillazione Atriale, aritmia benigna

47. ► Eventi tromboemboliciEventi tromboembolici
► Mortalità cardiovascolareMortalità cardiovascolare
► Riduzione della qualità della vitaRiduzione della qualità della vita
FA CONDIZIONE PRO-TROMBOTICA

48. La Fibrillazione Atriale,La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto malignaaritmia potenzialmente molto maligna
-1 Aumento del rischio di ictus-1 Aumento del rischio di ictus

49. La Fibrillazione Atriale,La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto malignaaritmia potenzialmente molto maligna

50. FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE
ATTUALE DEL PROBLEMA
• 1 % PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE GENERALE
• 10% PREVALENZA DOPO 80 ANNI
• 4,5%/anno RISCHIO MEDIO DI STROKE ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)
• 12%/anno RISCHIO DI RECIDIVA DI STROKE
• 15% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA
• 23% PERCENTUALE DI STROKE SECONDARI A FA DOPO 80 aa
Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th ed:
ACCP Guidelines, CHEST 2008

51. FIBRILLAZIONE ATRIALE: DIMENSIONE
ATTUALE DEL PROBLEMA
• 4,5%/anno Rischio Medio Di Stroke ( 0.2 - 1.4 % NEI CONTROLLI)
• 7 % Stroke + TIA
• >7 % Stroke, + TIA + Stroke Silenti
SPAF INVESTIGATORS 1992

52. Lin H et al. Stroke. 1996;27:1760-1764
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
CARATTERISTICHE DEGLI STROKE INCARATTERISTICHE DEGLI STROKE IN
FUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FAFUNZIONE PRESENZA /ASSENZA FA

53. Date of download:
02/21/2014
Copyright © The American College of Cardiology.
All rights reserved.
J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):183-187. doi:10.1016/S0735-1097(99)00489-1
Observed rates of ischemic stroke according to risk category.
Figure Legend:
INCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DELINCIDENZA DI STROKE IN FUNZIONE DEL
TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)TIPO DI FA (PAROSSISTICA/SOSTENUTA)

54. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235
240
Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597)
GRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FAGRAVITÀ DELL’ICTUS IN PAZIENTI CON FA
%patienti
Invalidante Fatale
60%
40%
0%
50%
30%
20%
10%

55. PERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICAPERCHÈ LA TERAPIA ANTITROMBOTICA
► La FA comporta una condizione pro-tromboticaLa FA comporta una condizione pro-trombotica
► IlIl rischio di ictusrischio di ictus è lo stesso , indipendentementeè lo stesso , indipendentemente
dal fatto che il paziente sia affetto da formadal fatto che il paziente sia affetto da forma
parossistica o persistenteparossistica o persistente
► Lo stroke cardioembolico presenta unaLo stroke cardioembolico presenta una mortalitàmortalità
a 30 giorni del 25%a 30 giorni del 25%
► L’ictus correlato alla FA comporta unaL’ictus correlato alla FA comporta una mortalitàmortalità
didi ~50% a 1 anno~50% a 1 anno
► Gli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sonoGli ictus in pazienti con fibrillazione atriale sono
più disabilitanti e determinano più elevati tassipiù disabilitanti e determinano più elevati tassi
di mortalitàdi mortalità
1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187;
4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

56. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna
- 2 Aumento del rischio di ospedalizzazione

57. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna
- 2 Aumento del rischio di ospedalizzazione

58. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna
- 3 Aumento del rischio di morte

59. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna

60. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna
- 4 Aumento del rischio di …

61. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna
Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with
atrial fibrillation: data from a community-based cohort
Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3,
Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1,
Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1*
Demenza e deficit
cognitivo sono
frequenti dopo la
diagnosi di FA

62. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna

63. La Fibrillazione Atriale,
aritmia potenzialmente molto maligna
parità di potere d'acquisto : rapporto tra i prezzi degli stessi servizi in paesi diversi.

64. La Fibrillazione Atriale,
aritmia : not a benign condition
► AF is associated with:AF is associated with:
- mortality- mortality 2 fold2 fold
- hospitalization- hospitalization 10% per year10% per year
- stroke- stroke 4,5 fold4,5 fold
- heart failure- heart failure 2-3 fold2-3 fold
- tachycardiomyopaty- tachycardiomyopaty (underrecognized)(underrecognized)
- substantial costs- substantial costs approx 1-2% health careapprox 1-2% health care
budgetbudget (excluding any(excluding any
costs for stroke)costs for stroke)
Framingham Study,
Euro Heart Survey on AF

66. Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
therapeutic Approachtherapeutic Approach

67. Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
therapeutic Approachtherapeutic Approach
Terapia :
OBIETTIVI Ripristino del ritmo sinusale
 Rallentamento della frequenza
ventricolare
 Riduzione del rischio trombo
embolico

68. Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
therapeutic Approachtherapeutic Approach
Terapia :
 Cardioversione elettrica o farmacologica
 Entro 24 h o dopo anticoagulazione
 Riduzione della frequenza ventricolare
(mantenimento della FA)
 PACE MAKER
 TERAPIA ANTICOAGULANTE (temporanea o
permanente)

69. Controllo del ritmo nella FA

70. TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
► Inibitori della Vitamina KInibitori della Vitamina K
► AspirinaAspirina
► Aspirina + ClopidogrelAspirina + Clopidogrel
► Nuovi Anticoagulanti OraliNuovi Anticoagulanti Orali

71. THE GOAL of OAC therapy
NECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E ILNECESSITA’ DI CALCOLARE RISCHIO TROMBO EMBOLICO E IL
RISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTERISCHIO EMORRAGICO NEL SINGOLO PAZIENTE

72. THE GOAL of OAC therapy
IN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTOIN MODO DA STABILIRE IL BENEFICIO CLINICO NETTO PRIMAPRIMA
DI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICADI DECIDERE SE E QUALE TERAPIA ANTITROMBOTICA
INIZIAREINIZIARE

73. Granger C B , and Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-
164
Copyright © American Heart Association
PREVENZIONE DELLO STROKE NELLA
FIBRILLAZIONE ATRIALE
- 64 %

74. Molti pazienti con AF non ricevono la TAOMolti pazienti con AF non ricevono la TAO
(Registro ATA-AF)(Registro ATA-AF)
Di Pasquale G. et al. International Journal of Cardiology 2012
7148 pts (Totale)
4845 pts (67.8%) NVAF

75. Ragioni di non prescrizione di warfarin
• Sanguinamenti, cadute e rifuto del paziente o storia di non compliance costituiscono
circa l’80% delle ragioni1
Patients <80 years (n=76) Patients ≥80 years (n=123)
Hylek EM et al. Stroke 2006;37:1075–1080
Emorragie
Cadute
Rifiuto del pz/
non-compliance
Deficit cognitivo
Abuso di alcol attuale
Patologia in stato avanzato
Altro
BMS/Pfizer Confidential. For internal Use Only. Not for Further Distribution.

76. De Caterina R, Husted S, Wallentin L et al.
RRR
34%
RRR
34%
RRR
10% (NI)
RRR
10% (NI)
RRR
21% (NI)
RRR
21% (NI)
RRR
21%
P: <0.001 for NI
P: 0.01 for Sup
RRR
21%
P: <0.001 for NI
P: 0.01 for Sup
NOACs Vs VKA in AFNOACs Vs VKA in AF

77. CHADSCHADS22 Score Defined and Validated toScore Defined and Validated to
Predict Stroke in Atrial Fibrillation PatientsPredict Stroke in Atrial Fibrillation Patients
pointspoints
CCongestive HFongestive HF 11
HHypertensionypertension 11
AAge > 75 yrge > 75 yr 11
DDiabetesiabetes 11
SStroketroke 22
Gage BF, JAMA 2001;285(22):2864-2870
Gage BF, Circulation 2004;110;2287-2292
CHADS2 1-y Stroke rate1-y Stroke rate
66 13.7%13.7%
55 12.3%12.3%
44 10.9%10.9%
33 8.6%8.6%
22 4.5%4.5%
11 2.2%2.2%
00 0.8%0.8%
SumSum

78. Limiti del CHADS2 score
► Modesto valore predittivoModesto valore predittivo
► Fino al 60 % dei Pazienti sonoFino al 60 % dei Pazienti sono
classificati a rischio intermedio e siclassificati a rischio intermedio e si
collocano nella finestra grigiacollocano nella finestra grigia

79. CHADS2 CHADS2DS2 - VASC
9
8
7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
Limiti del CHADS2 score

81. Vantaggi del CHA2DS2-VASc score
► In questo score solo il 15 % deiIn questo score solo il 15 % dei
pazienti è a rischio “intermedio”pazienti è a rischio “intermedio”
mentre il 75 % è ad alto rischiomentre il 75 % è ad alto rischio
► Quelli a basso rischio non hannoQuelli a basso rischio non hanno
eventi tromboembolici nel follow upeventi tromboembolici nel follow up

82. The CHAThe CHA22DSDS22-VASc Score-VASc Score
Stroke Risk Score for Atrial FibrillationStroke Risk Score for Atrial Fibrillation
CCongestive heart failure or LVEFongestive heart failure or LVEF << 35%35% 11
HHypertensionypertension 11
AAge > 75 yearsge > 75 years 22
DDiabetes mellitusiabetes mellitus 11
SStroke/TIA/systemic embolismtroke/TIA/systemic embolism 22
VVascularascular Disease (MI/PAD/Aortic plaque)Disease (MI/PAD/Aortic plaque) 11
AAge 65-74 yearsge 65-74 years 11
SSexex ccategory (female)ategory (female) 11
Lip GYH, Halperin JL. Am J Med 2010; 123: 484.
Weight (points)Weight (points)

83. CHACHA22DSDS22-VASc versus CHADS-VASc versus CHADS22 ScoreScore
► CHACHA22DSDS22-VASc Score-VASc Score has thehas the
advantage of identifyingadvantage of identifying
extremely low-risk patients withextremely low-risk patients with
AF.AF.
► Among patients with aAmong patients with a CHADSCHADS22
Score =1Score =1, approximately 70-75%, approximately 70-75%
have ahave a CHACHA22DSDS22-VASc Score ≥2-VASc Score ≥2,,
while 25-30% have awhile 25-30% have a CHACHA22DSDS22--
VASc Score =1VASc Score =1..
► In patients with aIn patients with a CHACHA22DSDS22-VASc-VASc
Score =1Score =1 the incidence of strokethe incidence of stroke
is significantly lower.is significantly lower.
Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6

84. ARISTOTLE: TheARISTOTLE: The risk of stroke, SE or death, and majorrisk of stroke, SE or death, and major
bleeding increased with decreasing renal functionbleeding increased with decreasing renal function
Adapted from Honhloser et al. Presented at the ESC congress 2012
http://spo.escardio.org/eslides/view.aspx?eevtid=54&fp=5172
Stroke, SE, Death
Cumulativehazard
Months
0 6 12 18 24 30
0.15
0.10
0.05
0.00
0.25
0.20
Major bleeding
Cumulativehazard
Months
0.06
0.04
0.02
0.00
0.10
0.08
0.12
0 6 12 18 24 30
Quartile of cystatin C (mg/mL) Group 1: <0.86 Group 2: 0.86-1.02 Group 3: 1.03-1.23 Group 4: >1.23

85. Hijazi et al for ARISTOTLE Inv. JACC 2014: 63: 52-61
Continuous and strong relationship between NT-proBNP concentration and stroke, mortality and major bleeding.
This prognostic information independent of and additive to the CHADS2 score and other biomarkers.
Apixaban consistently reduced stroke, mortality and bleeding, regardless of NT-proBNP level.
Wallentin, L. et al. EHJ ( 2012 ) 33

86. Hijazi et al for RELY Inv. Circulation 2012: 125: 1605-16

87. NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

88. PK / PD of NOACsPK / PD of NOACs
Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14
Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22
Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
Target IIa (thrombin) Xa Xa
Hrs to Cmax 2 1-3 2-4
CYP* Metabolism None 15% 32%
Half-Life 12-14h 8-15h 9-13h
Renal Elimination 80% ~27% 33%
*CYP = cytochrome P450;

89. Dentali F et al. Circulation 2012;126:2381-2391
EFFICACIA
Date of download:
02/21/2014
- 23 % VS
WARFARIN

90. Stroke risk reductions from randomized trials
of antithrombotic agents in atrial fibrillation.
Granger C B , Armaganijan L V Circulation 2012;125:159-
164
Copyright © American Heart Association

91. TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
WARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DELWARFARIN : RISCHIO TROMBOEMBOLICO DEL
1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO1.7 % ANNO GIUSTIFICA IL TRATTAMENTO
NAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNONAO: TALE LIMITE SCENDE ALLO 0.9 % ANNO
(RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI(RISPETTO AL WARFARIN IL RISCHIO DI
EMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCEEMORRAGIE INTRACRANICHE SI RIDUCE
DEL 30 – 70 %)DEL 30 – 70 %)

96. Linee guida per la prevenzione di stroke in
pazienti che hanno avuto già uno stroke o un
attacco ischemico transitorio (TIA)
(PREVENZIONE SECONDARIA)
Kernan WN et al Stroke 2014

97. Classe Livello di
evidenza
Indicazione
VKA I A
Prevenzione dello stroke ricorrente
in pazienti con NVAF sia
parossistica, sia permanente.
APIXABAN I A
Prevenzione dello stroke ricorrente
in pazienti con NVAF sia
parossistica, sia permanente
DABIGATRAN I B
Prevenzione dello stroke ricorrente
in pazienti con NVAF sia
parossistica, sia permanente
La scelta dell’ agente antitrombotico deve essere individualizzata sulla base dei fattori di rischio,
costi, tollerabilità, preferenza del paziente, potenziali interazioni farmacologiche e altre
caratteristiche cliniche incluse la funzione renale e il TTR se il paziente era già in terapia con
AVK
Kernan WN et al Stroke 2014
Raccomandazioni FA e STROKE

99. THE GOAL of OAC therapy
NECESSITA’ BILANCIARENECESSITA’ BILANCIARE LA RIDUZIONE DEL RISCHIOLA RIDUZIONE DEL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DELTROMBOEMBOLICO VS AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICORISCHIO EMORRAGICO ININ
PARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHEPARTICOLARE DEL RISCHIO DI EMORRAGIE INTRACRANICHE

100. INR 2.6
Maria, a. 74, FANV
in Warfarin

102. HAS-BLED score – Criteri diHAS-BLED score – Criteri di
valutazionevalutazione
Gregory Y. H. Lip, MD The American Journal of Medicine (2011) 124, 111-114
- Ipertensione: pressione sistolica >160mm Hg
- Funzionalità renale anomala: dialisi, trapianto renale, creatinina sierica ≥200μmol/L
- Funzionalità epatica anomala: epatopatia (es. cirrosi) o evidenza biochimica di significativa
disfunzione epatica (es. bilirubina >2X ULN in associazione a valori di ALT/AST/Fosfatasi alcalina
>3X ULN)
- Sanguinamento: storia di sanguinamento o predisposizione al sanguinamento (es. diatesi
emorragica, anemia)
- INR labile: INR instabile o TTR<60%
- Età: >65 anni
- Farmaci/alcool: utilizzo concomitante di farmaci come antiaggreganti o anti-infiammatori.

103. ► Molti dei fattori di rischio perMolti dei fattori di rischio per
sanguinamento sono fattori di rischiosanguinamento sono fattori di rischio
per strokeper stroke
► Nella maggioranza dei pazienti ilNella maggioranza dei pazienti il
rischio cardioembolico è nettamenterischio cardioembolico è nettamente
superiore a quello emorragico per cuisuperiore a quello emorragico per cui
questi soggetti beneficiano dellaquesti soggetti beneficiano della
terapia antitrombotica anche quandoterapia antitrombotica anche quando
HAS BLEDHAS BLED ≥ 3≥ 3
Rischio emorragico – HAS-BLED

104. 0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE-AF
Warfarin
Dabigatran 150 mg
Dabigatran 110 mg ApixabanRivaroxaban Edoxaban 30 mg
Edoxaban 60 mg
Fatal Bleedings
in RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF
0.33
0.23
0.19
0.50
0.20
0.24
0.06
0.38
0.21
0.13
Rate
HR 0.70
p=0.15
HR 0.25
p<0.001
HR 0.35
p<0.001
HR 0.55
P=0.006
HR 0.58
P=0.039
HR 0.50
P=0.003
(x100patientsperyear)
W W WW
Sanguinamenti Fatali
sono minori con tutti i NAO
eccetto Dabigatran 150 mg BID
Sanguinamenti Fatali
sono minori con tutti i NAO
eccetto Dabigatran 150 mg BID

105. ASPIRINAASPIRINA

106. ADJUSTED ODDS RATIOS FOR ASSOCIATION BETWEEN USE OF
ANTITHROMBOTIC DRUG AND SERIOUS UPPER
GASTROINTESTINAL BLEEDING
FARMACO OR
ASPIRINA 1.8.
CLOPIDOGREL 1.2
COUMADIN 1.8
DIPIRIMAOLO 1.9
ASPIRINA E CLOPIDOGREL 7.4
ASPIRINA E TAO 5.3

111. TERAPIA ANTITROMBOTICA DELLA FA
Tutti i farmaci utilizzati per ridurreTutti i farmaci utilizzati per ridurre
il rischio tromboembolico nella FAil rischio tromboembolico nella FA
comportano ilcomportano il
RISCHIORISCHIO
didi EMORRAGIE MAGGIORIEMORRAGIE MAGGIORI

112. Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257-e354
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
EMORRAGIE MAGGIORI CON WARFARIN

113. EMORRAGIE MAGGIORI CON
CLOPIDOGREL + ASPIRINA IN ACTIVE A

114. Dentali F et al. Circulation. 2012;126:2381-2391
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
EMORRAGIE MAGGIORI CON I NAO IN
RCT
- 14 %

115. INCIDENZA EMORRAGIE INTRACRANICHE
NAO VERSUS WARFARIN

116. Camm AJCamm AJ et al.et al. European Heart JournalEuropean Heart Journal (2012) 33, 2719–2747(2012) 33, 2719–2747
Raccomandazioni
Class
e
Livell
o
La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è
raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e
femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano
controindicazioni
I A
La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla
valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo,
sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente
I A
Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione
del rischio di ictus per la FA non valvolare
I A
Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA
isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia
antitrombotica è raccomandata
I B
Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRS

117. INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina KINR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K
Raccomandazioni
Class
e
Livell
o
In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia
anticoagulante orale con:
•AVK ben controllato (INR 2–3); o
•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o
•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… è raccomandata salvo controindicazione
I A
In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia
anticoagulante orale con:
•AVK ben controllato (INR 2–3); o
•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o
•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)
… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del
rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente
IIa A
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS

118. Linea continua = opzione migliore Linea tratteggiata = opzione alternativa
AVK = antagonisti della vitamina K
* Include la valvulopatia reumatica e le valvole protesiche
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS

119. HAS-BLED –HAS-BLED –
RaccomandazioniRaccomandazioni
ASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonistiASA = acido acetilsalicico; NAO: nuovi anticoagulanti orali; FANS: farmaci antiinfiammatori non steroidei; AVK= antagonisti
della vitamina Kdella vitamina K
Raccomandazioni
Class
e
Livell
o
La valutazione del rischio di sanguinamento è raccomandata nel caso si prescriva
una terapia antitrombotica (con AVK, NAO, ASA/Clopidogrel oppure ASA)
I A
Il calcolo del punteggio HAS-BLED dovrebbe essere considerato per valutare il
rischio di sanguinamento, laddove un punteggio ≥3 indica “alto rischio” e alcune
cautele e rivalutazioni regolari sono necessarie, a seguito dell’inizio della terapia
antitrombotica con AVK o antiaggreganti.
Fattori di rischio emorragico modificabili dovrebbero essere aggiustati (es.
pressione arteriosa non controllata, labile INR se il paziente è trattato con AVK,
uso concomitante di farmaci (ASA, FANS, ecc.), uso di alcool, ecc)
Il punteggio HAS-BLED dovrebbe essere utilizzato per individuare i fattori di
rischio emorragico modificabili che richiedono un aggiustamento, ma non
dovrebbe essere utlizzato di per se’ per escludere i pazienti dal trattamento
anticoagulante orale
IIa
A
B
B
Il rischio di sanguinamento maggiore con terapia antiaggregante (combinazione
ASA+Clopidogrel e – specialmente negli anziani – ASA in monoterapia) dovrebbe
essere considerato al pari del trattamento anticoagulante orale
IIa B
Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253

120. Raccomandazioni Classe
Livell
o
E’ raccomandata la valutazione della funzionalità renale basale e
periodica (per mezzo della ClCr) per i pazienti in trattamento con NAO;
la valutazione dovrebbe essere effettuata annualmente eccetto che
per i pazienti con insufficienza renale moderata, per i quali la ClCr
dovrebbe esssere valutata 2-3 volte all’anno
IIa A
I nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) non
sono raccomandati nei pazienti con insufficienza renale cronica (ClCr
<30 mL/min)
III A
Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS

121. • Alto rischio tromboembolico
• Alto rischio emorragico
• Pregressa emorragia intracranica
• Difficoltà monitoraggio INR
• TTR < 70 %
• Interazioni farmacologiche alimentari
• Desiderio del Paziente
FA NON VALVOLARE in terapia con AVK
Quali pazienti deviare ai NAO

122. ● INR stabile e TTR > 70 %
● Insufficienza renale severa (CR Cl < 30 ml/min)
● Scarsa affidabilità nell’aderenza al trattamento
FA NON VALVOLARE in terapia con AVK
Quali pazienti mantenere in AVK?

123. DABIGATRAN
• 110 mg BID se CrCl 30 – 49 ml / min
RIVAROXABAN
• 15 mg OD se CrCl 15 – 49 ml / min
APIXABAN
• 2.5 mg BID se CrCl 15 – 29 ml /min
• almeno 2 fattori :
• Creatinina > 1.5 mg / dl
• Età > 80 anni
• Peso < 60 Kg
NAO ed Insufficienza Renale
EHRA Practical GL. Europace 2013; 15: 625-651

124. ► Migliore stratificazione prognostica con capacità diMigliore stratificazione prognostica con capacità di
individuare soggetti a “vero basso rischio” che nonindividuare soggetti a “vero basso rischio” che non
necessitano di TAOnecessitano di TAO
► Redifinizione del ruolo dell’aspirina, assaiRedifinizione del ruolo dell’aspirina, assai
scarsamente efficace e con rischio emorragicoscarsamente efficace e con rischio emorragico
elevato e che pertanto non dovrebbe essere piùelevato e che pertanto non dovrebbe essere più
utilizzatautilizzata
Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS

125. ► Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio /Introduzione dei NAO con ottimo profilo rischio /
beneficio che sostituiranno il Warfarin in unbeneficio che sostituiranno il Warfarin in un
numero sempre maggiore di pazientinumero sempre maggiore di pazienti
► Valutazione del rischio emorragico per definire conValutazione del rischio emorragico per definire con
più precisione il beneficio clinico netto nel singolopiù precisione il beneficio clinico netto nel singolo
paziente della terapia anticoagulantepaziente della terapia anticoagulante
Linee Guida 2014 AHA/ACC/HRSLinee Guida 2014 AHA/ACC/HRS