Es un pequeño resumen de la actualizaciones de la guia 2012 de valvulopatias de la sociedad europea de cardiología.

4. GRADOS DE RECOMENDACIÓN

6. ¿POR QUÉ NECESITAMOS LAS GUIAS DE MANEJO DE
ENFERMEDAD VALVULAR?
ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
OPCIONES TERAPÉUTICAS
NUEVAS EVIDENCIAS (ACTUALIZACIONES) EN:

7. LA CARGA DE LA ENFERMEDAD VALVULAR

9. Degenerativa
EA IA IM EM
Reumática

10. LA EVALUACIÓN
CLÍNICA
DEL PACIENTE

12. VALORACIÓN
GENERAL
Síntomas
y
Comorbilidades
Asociadas.
Estilos
De
Vida.
Tratamiento
Para falla
Cardiaca
= sintomático
Calidad del
seguimiento,
(profilaxis si
requeridas)
Buscar TEV o
sangrado en
pacientes
Anticoagulados.

13. VALORACIÓN
GENERAL
EXAMEN
FÍSICO
(Importante en la
detección de pacientes
asintomáticos.)
INTENSIDAD
DEL SOPLO
(no se
correlaciona
directamente
con la
severidad)
Si prótesis,
evaluar cambios
en soplo o
sonidos de las
válvulas.
EKG – Rx de
tórax

14. ECOCARDIOGRAMA
Es el examen
clave para el
Diagnóstico.

15. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

19. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO

21. ECOCARDIOGRAFÍA
ESTENOSIS INSUFICIENCIA
ÁREA DE LA
VÁLVULA
VELOCIDAD
MÁXIMA DE
FLUJO
GRADIENTE
DE PRESION
MEDIA
• AREA DEL ORIFICIO
EFECTIVO
REGURGITANTE
CUANTITATIVO:
• MORFOLOGÍA DE LA
VÁLVULA
CUALITATIVOS:
• VENA CONTRACTA
SEMICUALITATIVOS:

26. Otros exámenes no invasivos
Prueba Utilidad
EKG con ejercicio Ocurrencia objetiva de síntomas
Estratificación de riesgo en EA
Ecocardiografía con
ejercicio
Información adicional en estudio de disnea
* ↑ grado de regurgitación mitral, gradiente aórtico y P
pulmonar
Impacto pronóstico en EA e IM
IM transitoria isquémica
Ecocardiografía de
estrés con
dobutamina
Test de reserva contráctil
Evaluación de severidad y estratificación de riesgo qx en EA
con FEVI ↓ y gradiente ↓
RMN cardiaca Ecocardio de calidad inadecuada o inconsistente
De elección para evaluar volúmenes y función del VD

27. Prueba Utilidad
Tomografía Evaluar severidad especialmente en EA
Abordaje prequirúrgico en EA de alto riesgo
considerados para TAVI
Fluoroscopia Calcificación valvular o del anillo
Movimiento de oclusores en válvulas mecánicas
Angiografía por
radionúclidos
Evaluación confiable y reproducible de FEVI en
pacientes en ritmo sinusal
* Pacientes asintomáticos con IM
Biomarcadores BNP relacionado con clase funcional y pronóstico
particularmente en EA e IM
Uso limitado hasta ahora

28. ESTUDIOS INVASIVOS

30.  EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; www.euroscore.org/calc.html) (
 Society of Thoracic Surgeons) score (http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/)
Estratificación de riesgo

31. INSUFICIENCIA AORTICA

32.  Causas:
 Enfermedad Primaria de las VALVAS de la válvula
 Aorta Bicúspide
 Afectación del anillo:
 Crónica: Anulectasia aórtica (síndrome de Marfán),
 Aguda: Disección aórtica.
 Anormalidades en la geometría de la RAÍZ AÓRTICA.
 Enfermedades de la aorta ascendente.
 Otras causas:
 Fiebre reumática (IA crónica)
 Endocarditis Infecciosa (IA aguda).

33. • Signos clínicos precoces:
• Pulsaciones arteriales exageradas
• Baja presión diastólica.
• En la Ecocardiografía :
• Cuantifica de la gravedad. Determinar:
• Anatomía valvular
• Funcion y dimensiones de VI
• Medir la aorta en 4 niveles:
• ANILLO
• SENOS DE VALSALVA
• UNION SINOTUBULAR

34. Todas las formas de IA producen una anormalidad
hemodinámica similar.
 ↑ Volumen diastólico final
 ↑ estrés de la pared  Hipertrofia compensadora
 Hipertrofia + dilatación  ↑ volumen latido
 Inicialmente se mantiene el Q
 Dilatación  Disfunción ventricular
Fisiopatología

41.  IA aguda e IA crónica y sintomática
  Pobre pronóstico sin intervención.
 Una vez aparecen síntomas
 La mortalidad es 10-20% por año sin cirugía (Cx).
 Diámetro de fin de diástole del VI >50mm
  Probabilidad de muerte o síntomas de
disfunción ventricular es 19% por año.
 Marfan  Diámetro y la historia familiar son
predictores de muerte/complicaciones.
Historia Natural

42. • Mortalidad baja de 1-4% para Cx aislada de
VA.
• ↑ con edad avanzada, FEVI ↓, necesidad de
CABG (3-7%)
• Mayores predictores de mortalidad:
• Edad avanzada.
• Clase funcional mayor
• FEVI <50% (Fracción de Eyección Ventr. Izq)
• DTSVI >50mm (Diámetro Telesistólico del VI)

43. • Cx de raíz de aorta con reimplantación de
coronarias
• Tiene mortalidad ligeramente mayor
• Mortalidad aumenta en procedimientos de
emergencia

44. VASODILATADORES E INOTRÓPICOS
 Corto plazo para mejorar las condiciones
 previo a la cirugía.
 En IA crónica y FC en presencia de HTA
 Cuando Cirugía (Cx) está contraindicada.
 Persiste disfunción PosOperatoria.
Tratamiento médico

45.  Síndrome de Marfán
 BETABLOQUEADORES
 Pueden enlentecer la dilatación aórtica
 ↓ el Riesgo de Complicaciones.
 ARA2
 Evitar actividad física agotadora
 No Deportes de contacto/competitivos.
Tratamiento médico

46. ESTENOSIS AORTICA

47.  Ocurre en 25% de los pacientes con enfermedad
valvular crónica.
 ~ 80% de los pacientes adultos con EA sintomática son
HOMBRES.
 3 CAUSAS PRIMARIAS:
 Calcificación (con válvula bicúspide)
 Degenerativa (con válvula tricúspide)
 Por enfermedad reumática.

49.  Proceso gradual que resulta en cambios
adaptativos.
 La P sistólica ↑ en el ventrículo lleva a hipertrofia.
 ↓ de la distensibilidad ventricular
 con ↑ en las presiones de llenado.
 Disfunción diastólica.
 Desarrollo de síntomas previo a disfunción
ventricular.
Fisiopatología

51. A TENER EN CUENTA
• EA severa poco probable si
• Flujo transvalvular es normal
• Gradiente de presión <40mmHg.
• EA aórtica de bajo flujo-bajo volumen
• Ecocardio con ejercicio puede dar datos
pronósticos.
• Contraindicada en EA sintomática

55.  El RVA (Recambio de valv aort) es la TERAPIA
DEFINITIVA.
 Mortalidad de
 1-3% en < 70 años
 4-8% en adultos mayores >70.
 Riesgo Quirúrgico Mayor depende de:
 Edad
 Comorbilidades
 Clase funcional
 Función VI
 HTP
Cirugía

59.  La progresión de la EA es un PROCESO ACTIVO.
 Las estatinas no afectan la progresión.
 Modificación de factores de riesgo de
aterosclerosis.
 NINGUNA terapia médica es capaz de mejorar los
desenlaces.
 Diuréticos, IECAS/ARA2 en pacientes con síntomas
de falla cardiaca.
 Manejo de HTA evitando hipotensión.
Terapia médica

60. EA severa asintomática
 Reevaluar al menos cada 6 meses con
ecocardio.
 Puede considerarse medición de BNP.
EA leve-moderada
 En presencia de calcificaciones significativas
reevaluar anualmente.
 Sin joven y sin calcificaciones importantes
evaluar cada 2-3 años.
Seguimiento

61. INSUFICIENCIA MITRAL

62. INSUFICIENCIA MITRAL
• Segunda valvulopatía más común en países
desarrollados.
• Aguda  Endocarditis
• Ruptura de músculo papilar
• Trauma
• Ruptura de cuerdas tendinosas
• Crónica  Mixomatosa
• FR
• endocarditis,
• Calcificación anular
• Congénita

63. • Es característica la DILATACIÓN DE LA AI
Y EL VI
• Con congestión pulmonar.
• Congestión retrógrada + bajo gasto
anterógrado.
• Es la valvulopatía con deterioro más temprano
de la función ventricular.

64. INSUFICIENCIA MITRAL
PRIMARIA
Todas las etiologías en que lesiones intrínsecas afectan uno
o más de los 5 componentes funcionales de la válvula
La más común es la IM degenerativa
Papel importante de fiebre reumática en países en
desarrollo.
Aguda vs. crónica

65. IM Aguda
Sospechar ruptura de músc. papilares  Edema pulmonar
o shock luego de IAM
Soplo decrescendo protosistólico suave o inaudible.
Ecocardio urgente  Función hiperdinámica + FC
Endocarditis infecciosa o trauma
IM Crónica
Soplo holosistólico
 Más prominente en ápex e irradiado a axila
 Intensidad III/VI (3 de 6)
S3 (3er Ruido)
Evaluación

66.  SEVERIDAD
 MECANISMOS
 REPARABILIDAD
 CONSECUENCIAS
Ecocardiografía

67. • Eco Trans Esofágica: en planeación quirúrgica.
• Determinación de capacidad funcional.
• Niveles elevados de BNP (peptido natriuretico
tipo B) son Predictores de desenlaces:
• ≥105pg/ml  Diferenciar pacientes asintomáticos
Riesgo de
• Falla Cardiaca
• Disfunción del VI
• Muerte en el mediano plazo.

68. La IM aguda es mal tolerada y tiene pobre pronóstico en ausencia de
intervención.
En ruptura tendinosa la condición puede estabilizarse pero puede
llevar a HTP.
En IM severa crónica asintomática a 5 años:
 Muerte de cualquier causa  22 ± 3%
 Muerte por causa cardiaca  14 ± 3%
 Eventos cardiacos  33 ± 3%
 Pobre pronóstico: Edad, FA, severidad, HTP, dilatación AI, FEVI bajo,
LVESD alto
Historia Natural

69. Reparación es el tto óptimo siempre que sea
posible.
Menor mortalidad perioperatoria, mayor sobrevida, mejor
preservación POP de función del VI, menor morbilidad a
largo plazo.
Predictores de resultados POP:
Edad, FA, función VI preoperatoria, HTP, reparabilidad
de la válvula.
Mejores resultados cuando FE >60%
Reparación percutánea borde a borde: éxito 75%
Cirugía

72. IM aguda
Nitratos y diuréticos pueden ↓ presiones de llenado.
Nitroprusiato de sodio ↓ reduce la posgarga y fracción de
regurgitación, así como el balón de contrapulsación.
Inotrópicos y balón en caso de hipotensión.
IM crónica
IECAS, betabloqueadores y espironolactona si hay falla
cardiaca.
Terapia Médica

73. • Asintomático + IM moderada +
función VI preservada
• Seguimiento anual, ecocardio cada 2 años
• Seguimientos más corto si los valores son
cercanos al punto de corte.
Seguimiento

74. INSUFICIENCIA MITRAL
SECUNDARIA
También llamada «IM funcional»
Las valvas y cuerdas son estructuralmente
normales.
La IM resulta de distorsión geométrica del aparato
subvalvular
Crecimiento del VI y Remodelamiento debido a CM idiopática o
EAC

75. El soplo frecuentemente es suave y la intensidad no se
correlaciona con la severidad.
La IM isquémica es una condición dinámica
Ecocardio de estrés
↑ ≥13mm2 en EROA  RR de muerte y hospitalización por
descompensación cardiaca
Se debe buscar y evaluar severidad después de IAM
Menores umbrales de severidad
Si FE ↓
Evaluación de estado coronario
 Viabilidad miocárdica .
Evaluación

76. • IM isquémica crónica tiene pobre pronóstico.
• ↑ en la severidad
• La presencia de EAC y Disfunción sistólica
• Son factores pronósticos.
• Datos más limitados en pacientes con IM
secundaria de etiología no isquémica.
Historia Natural

77. Mortalidad operatoria es > que en IM primaria y el
pronóstico a largo plazo peor.
IM isquémica
Indicaciones y procedimiento qx preferido son
controversiales.
Persistencia y alta tasa de recurrencia después de
reparación
Ausencia de evidencia que la cx prolongue la vida
Presencia de viabilidad miocárdica es predictor de buen
pronóstico (+CABG)
Cirugía

78. • Cuando está indicada la Cx
• Hay tendencia hacia la reparación con
anuloplastia con anillo protésico rígido de
tamaño reducido
• Menor riesgo operatorio pero mayor recurrencia
• No hay estudios aleatorizados comparando
reparación vs. reemplazo
• Reparación percutánea borde a borde
Cirugía

80. Tratamiento médico
 Tratamiento médico óptimo es mandatorio
 IECAS y betabloqueadores más antagonista de
aldosterona en presencia de falla.
 Diuréticos si sobrecarga de volumen.
 Los nitratos pueden ser útiles en el tto de la
disnea aguda.
 Indicaciones de terapia de resincronización de
acuerdo a guías.

81. ESTENOSIS MITRAL

82. ESTENOSIS MITRAL
• La FIEBRE REUMÁTICA es la principal causa.
• Otras etiologías menos comunes:
• EM congénita
• Calcificación anular mitral
• LES, AR, mixoma de la AI
• Endocarditis infecciosa con grandes vegetaciones.
• EM pura o predominante ocurre en aprox. 40%
de todos los pacientes con enf. cardiaca reumática.

83. • El adultos normales el orificio valvular es 4-5 cm2
• Cuando <2cm2, la sangre puede pasar de la AI al VI solo
propulsada por un GRADIENTE DE PRESIÓN AV
ELEVADO.
• Gasto cardiaco se mantiene en reposo pero ↑ poco con el ejercicio
• Cuando < 1cm2, se requiere una P de ~25mmHg en la AI
para mantener el gasto cardiaco normal.
• Gasto cardiaco se subnormal en reposo y puede ↓ con el ejercicio

84. • Auscultatoriamente lo característico es:
• Primer Ruido Fuerte
• Chasquido de apertura después del segundo ruido
• SOPLO DIASTÓLICO, que a veces puede no ser
perceptible.
• Hipertensión pulmonar severa
• Soplo Pansistólico por IT funcional en el borde esternal
izquierdo.
• Soplo de Graham Steel de IP (insuficiencia pulmonar)
Evaluación

85. El dx usualmente se establece mediante examen físico, rx de
tórax, EKG y ecocardiografía.
Evaluación exhaustiva de la morfología valvular para planeación
Qx.
Eco TE en casos especiales
Pruebas con estrés

86. La sobrevida en pacientes asintomáticos es
usualmente buena hasta 10 años.
La progresión es altamente variable con deterioro
súbito, precipitado por embarazo, FA o embolia.
Los pacientes sintomáticos tienen pobre
pronóstico sin intervención.
Historia Natural

87. COMISUROTOMÍA PERCUTÁNEA
Selección de los pacientes y experiencia del operador
Resultados iniciales buenos (área valvular >1,5cm2 sin IM
> 2/4) en 80% de los casos.
Complicaciones mayores: mortalidad (0,5-4%),
hemopericardio (0,5-10%), embolia (0,5-5%), IM severa
(2-10%).
Eficacia: 30-70% después de 10-20 años
Deterioro funcional es tardío  Reestenosis
Intervención

88. Comisurotomía cerrada vs. abierta
Resultados buenos a largo plazo
Tasa de reoperación para reemplazo valvular de 0-7%
a 36-53 meses y sobrevida a 10 años de 81-90%
Actualmente la cirugía es en su mayoría de reemplazo
valvular
Mortalidad 3-10%
Mortalidad a largo plazo relacionada con edad, clase
funcional, FA, HTP, función ventricular preqx, complicaciones
asociadas a la válvula
Cirugía

92. Diuréticos y nitratos de larga acción mejoran
transitoriamente la disnea.
Betabloqueadores o calcio-antagonistas no
dihidropiridínicos pueden mejorar la tolerancia al
ejercicio.
Anticoagulación
En pacientes con FA
En ritmo sinusal: Embolia previa, o presencia de trombo en
aurícula izquierda (IC).
Considerarse cuando ETE muestra contraste espontáneo denso en
una AI grande (D >50mm o V >60ml/min) (IIaC)
Antiagregación no es una opción válida
Terapia médica

93. • EM significativa asintomática sin intervención 
Anual clínica y ecocardiográficamente.
• Si menos severa, cada 2-3 años
• Después de CMP exitosa el seguimiento es igual al
de pacientes asintomáticos.
• Si fracasa y los síntomas persisten se debe
considerar cirugía (a menos que haya
contraindicaciones)
Seguimiento

94. Reestenosis sintomática tras cirugía o CMP
Reemplazo valvular en la mayoría de los casos
Nueva CMP  Características favorables y mecanismo predominante
refusión comisural. CMP inicial exitosa, recaída tardía.
CMP paliativa
IM severa + enf. valvular aórtica severa  Cirugía
IM severa + enf. valvular aórtica moderada  CMP*
+ IT severa + ritmo sinusal + crecimiento moderado auricular
+ IT funcional secundaria a HTP  CMP
Cirugía  Origen no reumático con fusión comisural ausente
Poblaciones Especiales

95. GRACIAS