2. Sangrado Tubo
Digestivo Alto
No Variceal
Dr. Luis Fernando Pérez García R2 Medicina Interna
Asesor: Dr. Luis Alonso Morales Garza/Dr. César Marrufo
Gastroenterología

3. Contenido.
Introducción.
Epidemiología.
Factores de riesgo.
Manejo inicial.
Manejo médico.
Manejo endoscópico.
Cirrosis y STDANV.

4. Abreviaturas.
IBP - Inhibidores bomba de protones.
STDANV - Sangrado de tubo digestivo alto no
variceal.
AINES - Anti-inflamatorios no esteroideos.
COX - Ciclooxigenasa.

5. Objetivos.
Conocer y aplicar las guías clínicas actuales
sobre el manejo de STDANV, desde el
reconocimiento del problema y sus factores
de riesgo, la resucitación inicial, el estadiaje
del problema, el manejo médico y endoscópico
hasta el manejo ambulatorio y el seguimiento
posterior a la resolución del problema agudo.

6. Caso clínico.
Masculino de 82 años de edad que es traído
al servicio de urgencias por familiares al
encontrarlo estuporoso en su recámara.
HAS/Cardiopatía isquémica.
Clopidogrel/Aspirina/Pravastatina/
Losartán.

7. Caso clínico.
90/60 mmHg - 114 lpm - 36.6 •C - 24 rpm.
Palidez generalizada, mucosas secas.
Estuporoso.
Familiar refiere “evacuaciones negras” líquidas
en los ultimos 3 días.

8. Abordaje.
Manejo inicial:
¿Cristaloides?, ¿Coloides?, ¿Paquetes
globulares?
¿Invasión?
¿Escalas de riesgo?
¿Admisión a piso?, ¿UTIA?
¿Endoscopía?, ¿Manejo médico?

9. Introducción.
Sang ra do que se orig ina proximal al
ligamento de Treitz.
4-6 veces más común que el sangrado de
tubo digestivo bajo.
Costo anual en Estados Unidos de 2.5 billones
de dólares.
Lanas A, Perez-­Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santo- laria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E,
Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E. A nationwide study of mortality associated
with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroi-
dal antiin!flammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1685-1693

10. Clínica.
Hematemesis y melena.
Melena 90% STDA.
Evidente con tan solo 50 mL de sangrado.
Anemia progresiva.
Choque hipovolémico.
Current diagnosis and treatment: Surgery, 13, Gerard Doherty (Ed), McGraw-Hill Companies, 2010. p.493.

11. Epidemiología.
Global.
Situación en México.
Etiología.

12. Epidemiología.
Global.
Incidencia de 48 - 160 eventos por cada
100,000 adultos en Estados Unidos.
300,000 hospitalizaciones por año.
Mortalidad 2-15%.
Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding:
from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am 2008;
92:491.

13. Etiología en México
José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología,
etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1

14. Etiología en México
3%3%
3%
5%
6%
36%
19%
25%
José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología,
etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1

15. Etiología en México
3%3%
Gastropatia erosiva 3%
5%
Ulcera gástrica 6%
Ulcera duodenal
Esofagitis péptica 36%
19%
Neoplasias
Mallory Weis
Duodenitis 25%
No específica
José Guillermo de la Mora-Levy, Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal Definición, epidemiología,
etiología, fisiopatología. Rev Gastroenterologia 2009 - 23948-1

16. Etiología en México.
Ulcera péptica 30-50%
Mallory - Weiss 15 - 20%
Gastritis o duodenitis 10 - 15%
Esofagitis 5 - 10%
Malignidad 1 - 2%
Angiodisplasias 5%
Otros 5%
Zepeda Gómez Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal, Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34.

17. Factores de riesgo.

18. Factores de riesgo.
Enfermedad ácido - péptica.
AINES.
Infección por Helicobacter pylori.
Estrés.
Acidez gástrica.
Hunt RH, Malfertheiner P, Yeomans ND, et al. Critical issues in the pathophysiology and
management of peptic ulcer disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7:685.

19. AINES y STDANV.

20. Sangrado y AINES.
Efecto tópico.
Efecto sistémico - COX.
Van Oijen MG, Dieleman JP, Laheij RJ, et al. Peptic ulcerations are related to systemic
rather than local effects of low-dose aspirin. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:309.

21. AINES
COX - 1 COX - 2
Flujo sanguíneo Adherencia
Agregación plaquetaria
leucocitos
Angiogénesis
Secreción de moco y
HCO3 Daño epitelial
Cicatrización Activación
retardada leucocitos
Difusión retrógada de
Defensa acido.
Agregación plaquetaria
Lesión mucosa y
sangrado
Adaptado de : John Wallace, Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn’t the Stomach

22. Efectos protectores de
Prostaglandinas.
Estimula secreción de células epiteliales:
Mucina.
Bicarbonato.
Fosfolípidos.
Mejora flujo sanguíneo y aporte de oxígeno a células epiteliales por
vasodilatación local.
Mejora recambio celular y proliferación celular.
•
Robert A, Nezamis JE, Lancaster C, Hanchar AJ. Cytoprotection by prostaglandins in
rats. Prevention of gastric necrosis produced by alcohol, HCl, NaOH, hypertonic NaCl,
and thermal injury. Gastroenterology 1979; 77:433.

23. COX-2 vs AINES
Tradicionales.
Estudio en España de mas de 3000 pacientes
concluyó:
Coxibs menor riesgo vs AINES.
Coxibs + Aspirina dosis baja = Mismo
riesgo.
Antiagregación = Mismo riesgo.
Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F et al. A nationwide study of mortality associated with
hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with
nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am J Gastroenterol 2005;100:1685–93.

24. AINES y Helicobacter
pylori.
Múltiples meta análisis han demostrado
efectos independientes y sinérgicos.
Pacientes con uso de AINES y H. pylori (+)
presentan más riesgo para desarrollar
STDANV.
Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal
anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;
359:14.

25. Necesidad de AINES.
Pacientes con antecedente de STDANV que
requieren del uso de AINES:
Combinación de IBP + COX-2.
Reducen riesgo de sangrado.
Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference
Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;139: 843-57. [PMID: 14623622]

26. Aspirina en riesgo
cardiovascular.
Pacientes que reciben ASA a dosis baja y
presentan STDANV:
Reiniciar terapia con ASA en cuanto el
riesgo cardiovascular se piense sea más
alto que el riesgo de resangrado.
Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference
Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]

27. Clopidogrel y STDANV.
Pacientes con antecedente de profilaxis
cardiovascular:
Clopidogrel en monoterapia, mayor riesgo
de sangrado que terapia con ASA/IBP.
Monoterapia con clopidogrel tasa de
resangrado de 9% - 14%
Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group.
Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]

29. Clopidogrel.
Controversia reciente sobre supuesta interacción
con AINES Reducción de actividad.
Estu dio, aleatorizado, doble ciego de 4500
pacientes en 2010 sobre el uso de Omeprazol
combinado con Clopidogrel, reportó:
Menor tasa de complicaciones GI en grupo
combinado.
No aumento de complicaciones cardiovasculares
en grupo combinado.
Deepak L. Bhatt, Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease,
N Engl J Med 2010;363:1909-17.

30. Consenso sobre uso de
clopidogrel.
El American College of Cardiology, American
Heart Association y la American College of
Gastroenterology actualmente recomiendan:
No cambiar este régimen de tratamiento en
pacientes que ya lo reciben sólo si
aconsejado por su provedor de salud.
Advierte sobre el efecto disminuido y la
reciente advertencia de la FDA.
Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference Group.
Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
Ann Intern Med. 2009;139: 843-57. [PMID: 14623622]

31. Helicobacter pylori.

32. Microbiología.
Bacilo gram negativo.
Flagelar.
Ureasa positivo
Afecta el 50% de la población mundial.
Más del 80% de las úlceras duodenales y el
50% de las úlceras gástricas están asociadas
a infección por Helicobacter pylori.
Review of Medical Microbiology and Immunology > Part II. Clinical Bacteriology > Chapter 18. Gram-
Negative Rods Related to the Enteric Tract > Pathogens Primarily Within the Enteric Tract

33. Diagnóstico.
Búsqueda intencionada en todo episodio
agudo de STDANV.
Reconsiderar nuevo estudio en pacientes con
resultado inicial negativo.
En eventos agudos las tasas de falsos
negativos es mayor.
Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference
Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]

34. Falsos negativos.
Serología. Valor predictivo
positivo alto (0.85 -
Histología. 0.99)
Urea en aliento. Valor predictivo
negativo bajo (0.45 -
Ureasa. 0.75)
Antígeno en heces. 25 - 55 % de pacientes
infectados con resultados
Cultivo. falsos negativos.
Calvet X, Barkun A, Kuipers E, Lanas A, Bardou M, Sung J. Is H. pylori testing clinically
useful in the acute setting of upper gastrointestinal bleeding? A systematic review
Gastroenterology. 2009;134.

35. claritromicina
regional
eficacia entre 70 -
80%
Tratamiento.
IBP + Amoxicilina + Claritromicina.
Régimen recomendado desde 90’s.
Controversia actual sobre eficacia y
tratamiento.
Buzás GM. First-line eradication of Helicobacter pylori: Are the standard triple therapies
obsolete? A different perspective. World J Gastroenterol 2010; 16(31): 3865-3870
Peter Malfertheiner .Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV Florence
/
Consensus Report Gut 2012;61:646e664.

36. Manejo europeo.
PPI or H 2 RA, bismuth,
metron- idazole, and
tetracycline (bismuth
quadruple therapy) for 10–
14 days.
Regiones con resistencia baja Regiones con resistencia alta
IBP-Claritromicina- Bismuto cuadruple,
1 Linea Amoxicilina/Metronidazol o si no disponible:
Bismuto cuadruple Cuadruple No-bismuto.
Cuadruple Bismuto
2 Linea o IBP - Levofloxacino/Amoxicilina.
IBP -Levofloxacino/Amoxicilina
3 Linea Basado en susceptibilidad personal UNICAMENTE.
Adaptado de: Peter Malfertheiner .Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/
Florence Consensus Report Gut 2012;61:646e664.

37. Situación en México.

38. Situación en México.
Mas del 80% de la población colonizada.
460 pacientes estudiados (sanos).
20% colonizados.
Todas las cepas susceptibles a Amoxicilina.
Resistencia a claritromicina en un 10%.
Torres, J., L. Lopez, E. Lazcano, M. Camorlinga, L. Flores, and O. Munoz. 2005. Trends in
Helicobacter pylori infection and gastric cancer in Mexico. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.
14:1874–1877.
G. Ayala,Resistance to Antibiotics and Characterization of Helicobacter pylori Strains Isolated
from Antrum and Body from Adults in Mexico. MICROBIAL DRUG RESISTANCE Volume 17,
Number 2, 2011

39. Manejo inicial.
Resucitación.
Estadiaje.

40. CRISTALOIDES
2 VIAS PERIFERICAS
GRANDES
Resucitación.
Estabilización hemodinámica.
Restaurar volúmen intravascular.
Soluciones cristaloides.
Deben preceder cualquier medida diagnóstica
y/o terapéutica.
Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Con- sensus Conference
Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139: 843-57. [PMID: 14623622]

41. Escalas de riesgo.
Cedars -
Rockall.
Sinai.
Blatchford. Baylor.

42. ¿Qué escala de riesgo
usar?
Estudio comparativo demostró que la escala
de Rockall fue la más precisa para identificar
pacientes de bajo riesgo.
Validada en múltiples países.
Mejo r para pre de cir mo rtali da d que
resangrado.
Camellini L, Merighi A, Pagnini C, Azzolini F, Guazzetti S, Scarcelli A, et al. Comparison of three
different risk scoring systems in non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Dig Liver Dis.
2004;36:271-7

43. Escala de Rockall.
Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
Shock
No Pulso >100
PS <100
Shock PS >100
Falla renal/
ICC, CI, hepática,
Comorbilidad
Otras cáncer
metastásico
Edad <60 60-80 >80
Evidencia de Sangrado,
Ninguno
sangrado coagulos.
Todos los
Mallory- Neoplasia
Diagnóstico otros
Weiss GI
diagnósticos
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC (1996). "Risk assessment after acute upper
gastrointestinal haemorrhage". Gut 38 (3): 316–21. doi:10.1136/gut.38.3.316. PMC 1383057.
PMID 8675081

44. Glasgow - Blatchford
U

45. Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL)
>6.5 - <8 2
>8 - <10 3
>10 - <25 4
U

46. Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL)
>6.5 - <8 2
>8 - <10 3
>10 - <25 4
Hemoglobina (g/dL)
Hombres
12 - 13 1
10 - 12 3
<10 6
Mujeres
10 - 12 1
U
<10 6

47. Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL) PA Sistolica
>6.5 - <8 2 100 - 109 1
>8 - <10 3 90 - 99 2
>10 - <25 4 <90 3
Hemoglobina (g/dL)
Hombres
12 - 13 1
10 - 12 3
<10 6
Mujeres
10 - 12 1
U
<10 6

48. Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL) PA Sistolica
>6.5 - <8 2 100 - 109 1
>8 - <10 3 90 - 99 2
>10 - <25 4 <90 3
Hemoglobina (g/dL)
Otros
Hombres
Pulso > 100 1
12 - 13 1
Melena 1
10 - 12 3
Sincope 2
<10 6
Enfermedad hepatica 2
Mujeres
10 - 12 1
U
<10 6

49. Glasgow - Blatchford
Urea (mg/dL) PA Sistolica
>6.5 - <8 2 100 - 109 1
>8 - <10 3 90 - 99 2
>10 - <25 4 <90 3
Score <0
BAJO
RIESGO
Hemoglobina (g/dL)
Otros
Hombres
Pulso > 100 1
12 - 13 1
Melena 1
10 - 12 3
Sincope 2
<10 6
Enfermedad hepatica 2
Mujeres
10 - 12 1
U
<10 6

50. Rockall.
70
52.5
35
17.5
0 1 2 0
3 4 5
6 7 8
9 10
Beom Jim Kim, Moon Kyung Park, Comparison of Scoring Systems for the Prediction of Outcomes in Patients with
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A prospective study. Dig Dis Sci (2009( 54:2223-2529

51. Glasgow - Blatchford.
Resangrado Muerte
100
75
50
0 1 2 25
3 4 5
6 7 8 0
9 10 11
12 13 14
15 16 17
18
Beom Jim Kim, Moon Kyung Park, Comparison of Scoring Systems for the Prediction of Outcomes in Patients with
Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A prospective study. Dig Dis Sci (2009( 54:2223-2529

53. Blatchford.
150
No intervención.
Intervención.
112.5
75
37.5
1 2 3
4 5 6
7 8 9
10 11 12 0
13 14
15 16
17 18
AJ Stankel et al, Outpatient managment of patients with low risk upper gastrointestinal haemorrhage:
19
multicentre validation and prospective evaluation. Wor Gast Jour 2009.

54. Rockall.
Sin necesidad de intervención.
Necesidad de intervención.
200
150
100
50
0 1 2 3 0
4 5 6 7
AJ Stankel et al, Outpatient managment of patients with low risk upper gastrointestinal haemorrhage:
multicentre validation and prospective evaluation. Wor Gast Jour 2009.

55. Egreso sin endoscopia.
Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.
Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
(2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)

56. Egreso sin endoscopia.
Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.
Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
(2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)

57. Egreso sin endoscopia.
Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.
Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
(2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)

58. Egreso sin endoscopia.
Varios autores recomien dan el egreso
tempran o + man ejo ambu lato r io SIN
ENDOSCOPIA en pacientes con score de bajo
riesgo.
Stanley, A. J. et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal
haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 373, 42–47
(2009).Chiu, P. W. & Sung, J. J. Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr. Opin.
Gastroenterol. 26, 425–428 (2010). Srirajaskanthan, R., Conn, R., Bulwer, C. & Irving, P. The
Glasgow Blatchford scoring system enables accurate risk stratification of patients with upper
gastrointestinal haemorrhage. Int. J. Clin. Pract. 64, 868–874 (2010)

59. sonda especial. Lavado gástrico
Mayor utilidad para pronóstico que como
método diagnóstico.
Utilidad para limpieza de estómago previo a
endoscopía.
Barkun AN, Chiba N, Enns R, Marshall J, Armstrong D, Sabbah S, et al. Use of a
national endoscopic database to determine the adoption of emerging pharmacological
and endoscopic technologies in the everyday care of patients with upper GI bleeding:
the RUGBE initiative. Am J Gastroenterol. 2001;96:S261.

60. Transfusión sanguinea.
Transfundir a todo paciente con hemoglobina
menor a 7 mg/dl.
Meta: 7 - 9 mg/dl.
En pacientes con cardiopatia isquémica o
cirróticos aumenta la mortalidad.
Meta: 7 - 10 mg/dL.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113 (2010).

61. Transfusión sanguínea.
Estudio inglés encontró que 73% de pacientes
tenían niveles de Hb >8 mg/dl.
Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics,
diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).

62. Transfusión sanguínea.
Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics,
diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).

63. Transfusión sanguínea.
43%
57%
Hearnshaw, S. A. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics,
diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 10, 1327–1335 (2011).

64. Pacientes anticoagulados.
El tracto GI es el sitio de hemorragia en el
41% de pacientes con episodio hemorrágico
asociado a terapia con anticoagulantes.
Se debe considerar corregir INR <2.5.
Guerrouij, M., Uppal, C. S., Alklabi, A. & Douketis, J. D. The clinical impact of bleeding
during oral anticoagulant therapy: assessment of morbidity, mortality and post-bleed
anticoagulant management. J. Thromb. Thrombolysis 31, 419–423 (2011).

65. Manejo médico.

66. Manejo médico.
Meta análisis de 2,223 pacientes demostró
que el tratamiento médico con IBP reduce la
proporción de pacientes con lesiones de alto
r i e s g o c o n d i s m i n u c i ó n d e te ra p i a
endoscópica.
Aún sin evidencia de cambios en mortalidad y
estancia intrahospitalaria.
Si evidencia de cambios en resangrado.
Sreedharan, A. et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic
diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 7. Art. No.: CD005415

67. Justificación.
Acidez gástrica:
Agregación plaquetaria disminuida.
Lisis de coágulos aumentada.
Actividad pepsina aumentada.
Actividad fibrinolítica aumentada.
Joshua Greenspoon ,The Pharmacological Therapy of Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 419–432

68. Adaptado de: Am J Gastroenterol 1999; 94:353.

69. Inhibidores de bomba de
protones.
Inicio empírico.
Administración intravenosa.
80 mg en bolo iniciales.
Infusion de IBP a 8 mg/hora.
Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with
gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.

70. Inhibidores de bomba de
protones.
Inicio empírico.
Administración intravenosa.
80 mg en bolo iniciales.
Infusion de IBP a 8 mg/hora.
Lau JY, Leung WK, Wu JC, et al. Omeprazole before endoscopy in patients with
gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007; 356:1631.

71. Inhibidores de bomba de
protones
Estudio prospectivo.
El tratamiento con omeprazol en infusion
redujo significativamente el riesgo de
resangrado.
The New England
Journal of Medicine
© C o py r ig ht , 2 0 0 0 , by t he Ma s s ac h u s e t t s Me d ic a l S o c ie t y
VOLUME 343 AUGUST 3, 2000 NUMBER 5
EFFECT OF INTRAVENOUS OMEPRAZOLE ON RECURRENT BLEEDING
AFTER ENDOSCOPIC TREATMENT OF BLEEDING PEPTIC ULCERS
JAMES Y.W. LAU, M.B., B.S., JOSEPH J.Y. SUNG, M.D., KENNETH K.C. LEE, PH.D., MAN-YEE YUNG, B.N.,
SIMON K.H. WONG, M.B., CH.B., JUSTIN C.Y. WU, M.B., CH.B., FRANCIS K.L. CHAN, M.D.,
ENDERS K.W. NG, M.B., CH.B., JOYCE H.S. YOU, PHARM.D., C.W. LEE, M.PHIL., ANGUS C.W. CHAN, M.B., CH.B.,
AND S.C. SYDNEY CHUNG, M.D.
E
ABSTRACT NDOSCOPIC treatment is effective for
Background After endoscopic treatment of bleed- bleeding peptic ulcers, but bleeding recurs
ing peptic ulcers, bleeding recurs in 15 to 20 percent in 15 to 20 percent of patients. The mor-
of patients. tality rate in these patients is high. In vitro
Methods We assessed whether the use of a high studies have shown that a high intragastric pH could
dose of a proton-pump inhibitor would reduce the fre- facilitate platelet aggregation.1 Thus, inhibition of
quency of recurrent bleeding after endoscopic treat- gastric acid to maintain a neutral pH should stabilize
ment of bleeding peptic ulcers. Patients with actively clots and prevent recurrent bleeding. However, the

72. Endoscopia.

73. Endoscopia.
Estudio diagnóstico y terapéutico en sangrado
activo y resangrado de elección.
Recomendada dentro de las primeras 24
horas de presentación del cuadro agudo.
Muy temprana/urgente.
Temprana.
Tardía.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

74. Procineticos pre-
endoscopia.
Eritromicina
Metoclopramida.
No recomendados de rutina en guias.
Mejora visualización directa.
No mejora sobrevida, calidad de vida,
cantidad de trasfusiones sanguineas.
Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ. Pro- kinetics in acute upper GI
bleeding: a meta-analysis. Gastroin- test Endosc 2010; 72: 1138-1145

75. A quien no
El score de Glasgow-Blatchford identífica
muchos pacientes que se ingresan con
diagnóstico de STDA y se pueden manejar de
manera ambulatoria.
Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, Mowat C, Gaya DR, Thompson E, et al. Outpatient
management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre
validation and prospective evaluation. Lancet. 2009; 373:42-7. [PMID: 19091393]

76. Endoscopia temprana.
Permite egreso seguro y temprano en
aquellos pacientes con bajo riesgo.
Mejora pronóstico para pacientes con alto
riesgo.
Reduce uso de recursos para ambos
pacientes.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

77. Endoscopia.
Irrigación.
Epinefrina. (siempre combinada).
Termocoagulación.
Injección esclerosante.
Clips.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

78. Terapia de inyección.
Epinefrina.
Escleroterapia.
Trombina.
Fibrina.
Pegamento de cianocrilato.
Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic
Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550

79. Terapia ablativa.
Métodos de contacto.
Termocoagulación.
Electrocoagulación.
Crioterapia.
Métodos de no contacto.
Fotocoagulación.
Coagulación.
Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic
Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550

80. Terapia mecánica.
Endoclips.
Bandas.
Suturas.
Mitchell S. Cappell ,Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic
Diagnosis and Therapy, Med Clin N Am 92 (2008) 511–550

81. Endoscopia vs terapia
médica.
Endoscopia superior a terapia médica para
prevenir resangrado en pacientes con úlcera
péptica y coágulos adheridos.
Laine, L. Systematic review of endoscopic therapy for ulcers with clots: can a meta-
analysis be misleading? Gastroenterology 129, 2127–2128 (2005).

82. Manejo postendoscopia.
Pacientes con sangrado grave deben
permanecer en hospital más de 72 horas.
Bolo e infusión con omeprazol.
Terapia oral ambulatoria.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

83. Hallazgos endoscópicos.
Alto riesgo.
Forrest 1A, 1B o IIA.
Hemostasia con terapia térmica, terapia mecanica (clips) o epinefrina seguida de
termocoagulación o inyección de segundo agente.
Admisión a casa monitorizada o UTIA.
IBP (bolo/infusión) por 72 horas.
Reiniciar via oral 6 horas posterior a endoscopía en pacientes hemodinámicamente
estables.
Cambio a IBP por via oral posterior a terminación de terapia intravenosa.
Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar positivo.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

84. COAGULO
Hallazgos endoscópicos.
ADHERIDO
Alto riesgo.
Forrest IIB.
Retiro de coágulo adherido.
IBP intravenoso (bolo/infusión) por 72 horas.
Reinicar via oral 6 horas posterior a endoscopía si
hemodinámicamente estable.
Cambio a IBP por via oral posterior a terminación de terapia
intravenosa.
Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar
positivo.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

85. Hallazgos endoscópicos.
Bajo riesgo.
Forrest IIC o III.
No realizar hemostásia endoscópica.
Considerar egreso temprano post-endoscópico.
Tratamiento con IBP oral.
Reinicar via oral 6 horas post endoscopía en pacientes
hemodinámicamente estables.
Estudio para Helicobacter pylori, tratar en caso de resultar
positivo.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

86. Manejo ambulatorio.
Endoscopia en segundo tiempo de rutina NO
RECOMENDADA.
IBP por tiempo de acuerdo a etiología de
base.
Barkun, A. N. et al. International consensus recommendations on the management of
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 152, 101–113
(2010).

87. STDANV en pacientes
cirróticos.

88. Generalidades.
En pacientes cirróticos hasta el 30 - 40% de
los episodios de STDA pueden ser NV en
origen, siendo el sangrado por úlcera
gastroduodenal lo más frecuente.
Poca literatura e informacion sobre este
overlap.
Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

89. Situación en México.
2,217 pacientes con STDA.
Cirrosis
STDAV STDANV
Higado histologicamente sano
Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

90. Situación en México.
2,217 pacientes con STDA.
Cirrosis
STDAV STDANV
Higado histologicamente sano
51%
Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

91. Situación en México.
2,217 pacientes con STDA.
Cirrosis
STDAV STDANV
Higado histologicamente sano
51% 49%
Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

92. Situación en México.
2,217 pacientes con STDA.
Cirrosis
STDAV STDANV
Higado histologicamente sano
15%
51% 49%
Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

93. Situación en México.
2,217 pacientes con STDA.
Cirrosis
STDAV STDANV
Higado histologicamente sano
15%
51% 49%
85%
Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

94. Etiología.
Ulcera gástrica. 9%
Ulcera duodenal. 25%
14%
Ulcera esofágica.
Erosion gastroduodenal.
4%
Mallory-Weiss.
4%
Neoplasia.
Angiodisplasia. 11%
Gastropatia congestiva. 21%
11% 2%
Otros.
Compean, Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. Annals of Hepatology , 2011; 10 (3): 287-295

95. Conclusiones.

96. Dudas.
Gracias.