Enfermedad TrofobláStica Gestacional

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Enfermedad TrofobláStica Gestacional

  1. 1. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
  2. 2. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL <ul><li>Enfermedad con un amplio espectro producida por la proliferación atípica del trofoblasto asociada a la gestación. </li></ul><ul><li>La clasificación de esta enfermedad se clasifico en criterios histológicos y signos clínicos. </li></ul><ul><li>Es necesario el diagnóstico histológico para iniciar el tratamiento eficaz. </li></ul>
  3. 3. MOLA HIDATIFORME MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA TUMOR TROFOBLASTICO SITIOS PLACENTARIOS GESTACIONARIOS ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL COMPLETA PARCIAL
  4. 4. MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR) <ul><li>Enfermedad placentaria que consiste en dilatación de las vellosidades coriales e hiperplasia trofoblástica con pérdida de los vasos sanguíneos fetales. </li></ul><ul><li>Las molas ocupan la cavidad uterina, aunque a veces aparecen en los oviductos e incluso en el ovario. </li></ul><ul><li>Se ha utilizado la ausencia o la presencia de un feto o de elementos embrionarios para describirlas como molas completas o parciales. </li></ul>
  5. 5. MOLA HIDATIFORME COMPLETA <ul><li>Las vellosidades coriónicas se transforman en una masa de vesículas claras cuyo diámetro varia desde minúsculas y apenas visibles, hasta algunos centímetros y están dispuestos en racimos que pende de pedículos finos. </li></ul><ul><li>Estructura histológica : </li></ul><ul><li>Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso. </li></ul><ul><li>Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades edematosas. </li></ul><ul><li>Proliferación del epitelio trofoblástico, en grado variable. </li></ul><ul><li>Ausencia del feto y de amnios. </li></ul>
  6. 10. MOLA HIDATIFORME PARCIAL <ul><li>Cuando los cambios son focales y menos avanzados y se identifican algunos elementos de tejido fetal, se utiliza el termino de mola hidatiforme parcial . </li></ul><ul><li>Se advierte edema de evolución lenta dentro del estroma de las vellosidades coriónicas característicamente avasculares, en tanto que están indemnes otras vellosidades vasculares con circulación feto placentaria funcional (Shapter y MacLellan, 2001). </li></ul><ul><li>También es pequeño peligro de coriocarcinoma que surge de una mola parcial. </li></ul>
  7. 11. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO <ul><li>Edad . La incidencia del embarazo molar alcazaba el máximo en ♀ de 15 años o menores y en las de 45 años o mayores. </li></ul><ul><li>Mola previa . La ♀ con un embarazo molar previo tiene mayor peligro de que en un embarazo futuro se presente otra mola completa o parcial. </li></ul><ul><li>Las molas repetitivas de mujeres con diferentes compañeros sexuales sugirieron que los problemas del ovocito culminan en el desarrollo de una mola. </li></ul>
  8. 12. EVOLUCIÓN CLÍNICA <ul><li>El hecho de contar con ecosonografía y con la medición cuantitativa de los niveles séricos de hCG, permite el Dx. mas temprano. </li></ul><ul><li>Hemorragia . La hemorragia uterina es un signo casi unánime y varía desde unas gotas de sangre hasta muy abundante. </li></ul><ul><li>Tamaño del útero . El útero suele crecer con mayor rapidez de lo usual y aprox. En la mitad de los casos, rebasa el tamaño previsto para la edad gestacional. </li></ul><ul><li>Actividad fetal . A pesar de que el útero crece en grado suficiente para rebasar la sínfisis del pubis, de manera típica no se detecta latido cardiaco en el feto. En contadas ocasiones hay degeneración molar extensa pero incompleta en la placenta, que acompaña a un feto vivo. </li></ul>
  9. 13. <ul><li>Hipertensión gestacional . La hipertensión causada por el embarazo rara vez se identifica antes de las 24 semanas, pero la preeclampsia que aparece antes de dicha edad gestacional puede provenir de la mola hidatiforme o de degeneración molar extensa. </li></ul><ul><li>Hiperémesis gravídica . En ocasiones surgen náuseas y vómitos intensos. </li></ul><ul><li>Tirotoxicosis . Los niveles de tiroxina en plasma en ♀ con embarazo molar a menudo aumentan, pero pocas veces hay hipertiroidismo clínicamente manifiesto. </li></ul><ul><li>Embolización . El volumen puede alcanzar proporciones tales que origine signos y síntomas de embolia pulmonar aguda o edema pulmonar. </li></ul>
  10. 14. SIGNOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>Es muy probable que se expulse cerca de la semana 16 y rara vez después de la 28 semanas. </li></ul><ul><li>Los signos clínicos y diagnósticos de una mola hidatiforme son: </li></ul><ul><li>Salida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento, a las 12 semanas, por lo común en cantidades moderadas. </li></ul><ul><li>Agrandamiento del útero que no guarda proporción con la duración del embarazo en cerca de 50% de las pacientes. </li></ul>
  11. 15. <ul><li>Ausencia de partes fetales o de latido cardiaco del producto. </li></ul><ul><li>Imagen ultrasonográfica característica. </li></ul><ul><li>Nivel de hCG sérico mayor del esperado para la etapa de la gestación. </li></ul><ul><li>Preeclampsia – eclampsia que surge y evoluciona antes de la semana 24. </li></ul><ul><li>Hiperémesis gravídica </li></ul>
  12. 17. TRATAMIENTO <ul><li>El Tto. De mola hidatiforme consta de 2 fases: </li></ul><ul><li>La primera la evacuación inmediata y la segunda la evaluación subsiguiente para identificar proliferación trofoblástica o cambios cancerosos persistentes. </li></ul><ul><li>Quimioterapia profiláctica . </li></ul><ul><li>Legrado por aspiración . </li></ul><ul><li>Oxitocina, prostaglandinas e histerotomía . </li></ul><ul><li>Histerectomía . </li></ul>
  13. 18. <ul><li>Evitar el embarazo durante 6 meses, como mínimo y para ello utilizar anticonceptivos hormonales. </li></ul><ul><li>Medir cada 2 semanas los niveles séricos de hGC; tal estrategia seriada es importante para detectar neoplasia trofoblástica e incluso puede identificar cantidades pequeñísimas de tejido trofoblástico. Dichos niveles deben disminuir poco a poco hasta no ser detectables. </li></ul>VIGILANCIA DEL EMBARAZO MOLAR
  14. 19. <ul><li>3. La QT no ésta indicada mientras persista la regresión de los niveles séricos. el incremento indica que hay proliferación trofoblástica muy probablemente maligna, salvo que la mujer éste embarazada de nuevo. </li></ul><ul><li>4. Una vez que se normalizan los niveles de hGC, se les medirá cada mes durante 6 meses; pasado este lapso se interrumpe la vigilancia y se permite a la mujer embarazarse. </li></ul>
  15. 20. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL <ul><li>Comprende mola invasora, el coriocarcinoma y el tumor trofoblástico de la placenta. </li></ul><ul><li>Causas: la NTG casi siempre aparece de alguna forma de embarazo o surge después de él. </li></ul><ul><li>Surge después de una mola hidatiforme 25%, después de un aborto, y en 25% después de un embarazo aparentemente normal. </li></ul>
  16. 21. ASPECTOS PATOLÓGICOS <ul><li>El Dx de NTG se hace mas bien por la persistencia de niveles altos de hGC en suero. </li></ul><ul><li>Coriocarcinoma . Es una forma extraordinaria de NTG que puede ser considerada como carcinoma del epitelio coriónico. </li></ul><ul><li>Aunque se comporta como sarcoma, por su proliferación y metástasis. </li></ul><ul><li>El cuadro característico macroscópico es el de una masa de crecimiento rápido que invade miometrio y los vasos sanguíneos y que origina hemorragia y necrosis. </li></ul>
  17. 22. <ul><li>Intervienen elementos citotrofoblásticos y sincitiales, pero predominan solo unos u otros. </li></ul><ul><li>Microscópicamente las columnas y capas de estas células trofoblásticas penetran los músculos y los vasos sanguíneos a veces en una disposición plexiforme y en otras hay desorganización completa, intercalada con sangre coagulada. </li></ul><ul><li>Un signo Dx importante es la ausencia de trama vellosa. </li></ul><ul><li>Se advierte anaplasia celular </li></ul>
  18. 23. <ul><li>En el coriocarcinoma, la predisposición del trofoblasto normal a la proliferación invasora y la erosión de vasos sanguíneos se intensifica de manera importante. </li></ul><ul><li>La metástasis surge en etapas iniciales y por lo común son transportadas por la sangre. </li></ul><ul><li>Los sitios + comunes de metástasis son: pulmón (75%) y la vagina (50 %) ; también pueden aparecer metástasis en la vulva, los riñones, el hígado, los ovarios, el encéfalo y los intestinos. </li></ul>
  19. 25. <ul><li>Mola invasora . </li></ul><ul><li>Los signos distintivos son la proliferación trofoblástica excesiva y la penetración extensa por parte de células trofoblásticas, incluidas vellosidades completas. </li></ul><ul><li>Dichas estructuras penetran en planos profundos del miometrio y a veces afectan al peritoneo, el parametrio adyacente o la cúpula vaginal. </li></ul><ul><li>Estas molas presentan invasión local, pero por lo común no tienen tendencia de enviar metástasis generalizadas, que es típica del coriocarcinoma. </li></ul>
  20. 26. <ul><li>Tumor trofoblástico en el sitio de la placenta . Es rara que aparezca en el sitio de implantación de la placenta después de un embarazo a termino normal, de un aborto espontáneo o inducido, de embarazos ectópicos o de tipo molar. </li></ul><ul><li>Se caracteriza histológicamente por mostrar en forma predominante células citotrofoblásticas y en tinción inmunohistoquímica se advierten muchas células prolactinógenas y pocas productoras de gonadotropinas. </li></ul><ul><li>Los niveles séricos de hGC pueden ser normales o altos. </li></ul><ul><li>La hemorragia es el síntoma inicial principal. </li></ul>
  21. 27. EVOLUCIÓN CLÍNICA <ul><li>El signo mas frecuente es la hemorragia irregular que se acompaña de subinvolución uterina. </li></ul><ul><li>La expulsión de sangre puede ser continua o intermitente y en ocasiones hay hemorragia masiva y repentina. </li></ul><ul><li>La perforación del útero causada por la proliferación trofoblástica invasora puede originar hemorragia intraperitoneal. </li></ul>
  22. 28. DIAGNÓSTICO <ul><li>El factor + importante en el Dx es reconocer la posibilidad de una neoplasia trofoblástica gestacional. </li></ul><ul><li>El medico debe investigar cualquier caso de perdidas anormal de sangre después de embarazo a termino u aborto, por medio de legrado y especialmente con ,las cuantificaciones de hGC. </li></ul><ul><li>Los nódulos solitarios o múltiples en Rx de tórax sugiere coriocarcinoma. </li></ul>
  23. 29. TRATAMIENTO <ul><li>Neoplasia sin metástasis o con metástasis de poco riesgo se administra un solo fármaco quimioterápico. </li></ul><ul><li>Metrotrexato y otros medicamentos eficaces contra el Ca, en particular la actinomicina D. </li></ul><ul><li>Neoplasia trofoblástica de alto riesgo . Combinación de etopósido, metrotrexato, actinomicina, ciclofosfamida y Oncovin (vincristina). </li></ul><ul><li>Tumores de la placenta . Histerectomía </li></ul>
  24. 30. Bibliografía <ul><li>Obstetricia de Williams. F. Gary Cunningham. 22 edición. </li></ul><ul><li>Tratado de Ginecología. Mishell, Daniel Jr, MD. 3ra edición. </li></ul><ul><li>Patología estructural y funcional. Kumar, Abbas, Fausto. 7ma edición. </li></ul>

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