Semiologia Del Aparato Respiratorio
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Semiologia Del Aparato Respiratorio Presentation Transcript

  • 1. SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO
  • 2. INTERROGATORIO
    • RAZA:
    • Sujetos que pertenecen a la raza negra así como los afroamericanos y latinos propenden más a la tuberculosis que la raza amarilla, y todos ellos más que los de la raza blanca. El carcinoma broncopulmonar primitivo se observa con mayor proporción en los blancos que en los negros, y dentro de aquéllos, más en los de raza judía, por ejemplo.
  • 3.
    • EDAD:
    • Se relaciona con determinados procesos broncopulmonares. Las neumopatías agudas suelen darse en todo tiempo, señalándose de tipo bronconeumónico en la infancia y vejez y la neumonía en la edad adulta. Las primeras crisis de asma bronquial suele oscilar entre los 10 y los 30 años.
  • 4.
    • SEXO:
    • En el asma bronquial se observa mayor número de mujeres. En la juventud enferman de tuberculosis pulmonar más mujeres que hombres lo que se relaciona con su pubertad más precoz y rápido desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los que realizan trabajos mecánicos y están expuestos a los agentes climáticos o fuman en exceso, propenden a las bronconeumopatías agudas.
  • 5.
    • OCUPACIÓN:
    • Oficios al aire libre y expuesto a los agentes atmosféricos facilitan los procesos agudos de las vías respiratorias.
      • La inhalación de gases nitrosos y clóricos (industrias de nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis químicas y cáncer broncopulmonar.
      • Polvos metalicos (níquel, berilio, vanadio, cromo, ura­nio, torio, etc.), fenómenos de irritación bronquial aguda, lesiones cutáneas de tipo granulomatoso.
  • 6.
      • Cáncer bronquial se ha visto en los obreros de las minas de metales radiactivos.
      • La entrada continua de polvo en las vías respiratorias motiva una fibrosis pulmonar linfoectásica llamada neumoconiosis.
      • Las coniosis más importantes producidas por los primeros son: la silicosis (dióxido de sílice, puro y libre), la asbestosis (silicato magnésico: amianto o asbesto), la talcosis (silicato magnésico hidrolado: talco), la caolinosis (silicato de alúmina: caolín), la esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de carbón).
  • 7.
    • LUGAR DE RESIDENCIA, VIVIENDA, ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA :
    • Los climas húmedos no son convenientes a los bronquíticos crónicos, asmáticos, enfisematosos y tuberculosos; recomiendan la montaña. La polución del aire en ciudades es nociva para las vías respiratorias.
    • El fumar en exceso irrita vías aéreas superiores, acarreando laringitis con edema de cuerdas vocales, así como bronquitis espástica con disnea y tendencia a infecciones respiratorias.
  • 8.
    • ENFERMEDADES ANTERIORES:
    • Las sufridas en la infancia, por ejemplo, neumonía, bronconeumonía, tos ferina, etc., dejan secuelas como las bronquiectasias o predisponen a sufrir otras.
  • 9.
    • ANTECEDENTES FAMILIARES
    • En la tuberculosis pulmonar, padres e hijos o hermanos enferman a la misma edad y, a menudo, con síntomas iguales o parecidos, siguiendo luego el proceso el mismo curso aun cuando las condiciones del medio sean distintas al enfermar.
    • Existen antecedentes familiares de cáncer broncopulmonar
  • 10. COMIENZO Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
    • Serie de síntomas que, aislados o en grupo, orientan hacia un proceso respiratorio.
    • Fiebre
    • Hemoptisis
    • Vómica
    • En fase avanzada encefalopatía respiratoria.
    • Expectoración
    • Dolores osteoarticulares.
    • Tos
    • Trastornos menstruales
    • Cianosis
    • Astenia
    • Disnea
    • Anorexia
    • Dolor
  • 11. DOLOR
    • Dolor somático hay tres tipos:
      • Local: se circunscribe donde radica la causa y no se irradia, aumentando con la presión directa y en los intentos de movilizar la parte dañada.
  • 12.
      • El irradiado o transmitido: consecuencia de irritación de una raíz o tronco nervioso, por procesos inflamatorios, tóxicos (neuritis) o compresivos (tumores, hernia discal, etc.). Es vivo, en un solo plano, llamado neurálgico y se proyecta a lo largo de la zona de inervación del nervio o raíz afectos (neuralgia segmentaria) en la que se aprecian alteraciones subjetivas y objetivas de la sensibilidad.
      • Por dolor referido: es profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada. Se trata de un dolorimiento sordo sentido profundamente en el cuerpo y difuso o escasamente limitado.
  • 13.
    • Cuando es intenso se acompaña de:
    • Dolor sordo difuso a la palpación profunda
    • Sensibilidad cutánea refleja
    • Trastornos viscerales
    • No existen trastornos motores ni atrofia, los nervios se limitan a transportar los impulsos dolorosos sin estar afectados como en el dolor irradiado.
    • Así el dolor torácico intenso motiva una sensación de sofocación y constricción.
  • 14.
    • La sensibilidad del árbol respiratorio es transmitida esencialmente por los nervios vagos, así como por los ramos comunicantes de las cadenas simpáticas paravertebrales.
    • El parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa.
    • Muchos procesos patológicos que afectan la pleura o los pulmones no son dolorosos: neumo o hidrotórax, tumores e incluso inflamaciones necrosantes con destrucciones extensas.
  • 15.
    • Una lesión pulmonar es dolorosa:
    • Si se extiende hasta la pleura parietal o diafragmática
    • Si alcanza la tráquea o grandes bronquios
    • En caso, de espasmo vascular sobreañadido, por ejemplo, en las embolias pulmonares
    • A consecuencia de cambios en las relaciones de presión intrapulmonar e intrapleural o por desplazamiento de las estructuras torácicas.
    • Tal ocurre en la estenosis bronquial con acción valvular, en la atelectasia masiva por obstrucción de un bronquio principal, en el neumotorax y en el derrame pleural copioso, etc.
  • 16.
    • En ciertos procesos del vértice del pulmón que engloban los nervios del plexo braquial, con dolores intensos en la parte anterior del tórax, espalda y brazos, y en algunas neumonías en la infancia que irritan los nervios intercostales, con localización abdominal del dolor.
    • Cuando se afecta la parte central de la pleura diafragmática inervada por el nervio frénico se produce dolor referido en el cuello y hombro y en la zona de distribución cutánea de los segmentos cervicales III-V. El tercio posterior del diafragma, en relación con los últimos nervios intercostales, proyecta su dolor sobre la pared en el límite toracoabdominal.
  • 17.
    • El dolor que se acusa a nivel de tórax puede ser de origen parietal: fractura u osteítis; costal, pericondritis, miositis, neuralgia intercostal, nodulos miosíticos , proceder de visceras contenidas en él torax (tráquea, bronquios, pericardio, corazón o ser irradiado o referido de órganos vecinos o distantes vesícula biliar, páncreas, esófago, estómago).
    • En el árbol traqueobronquial los procesos agudos se manifiestan por una sensación molesta de sequedad, quemazón o escozor retrosternal, que empeora con la tos, inhalación de aire frío o vapores irritantes y deglución, y se alivia, en ambientes húmedos y cálidos, y al aparecer la expectoración.
  • 18.
    • La pleuritis aguda motiva un dolor brusco, intenso, en la región mamaria o submamaria del lado afecto, conocido como “punzada (punta) de costado”.
    • La pleura mediastínica motiva molestias retrosternales o irradiadas y dolores al cuello, no agravados por la tos ni la respiración.
    • En la pleuritis diafragmática el dolor es muy agudo, sobre todo al inspirar y toser, se experimenta en el límite toracoabdominal, con irradiaciones, vía nervio frénico, al cuello y hombro (segmentos cervicales III-V).
  • 19.
    • En el neumotorax de carácter pleural, se irradia casi siempre al cuello y hombro del mismo lado, aunque puede referirse al cuadrante inferior del abdomen o epigastrio. No hay relación entre el grado de colapso pulmonar y la intensidad del dolor; en cambio, sí influye la rapidez con que se produce.
    • En la neumonía fibrinosa el dolor suele tener la agudeza y situación propias de la punzada dé costado. Si es central, el dolor es tardío, pues sólo aparece cuando al aumentar el tamaño del foco se alcanza la pleura parietal.
    • El dolor de la atelectasia es parecido al de la neumonía fibrosa; unas veces es agudísimo, otras moderado. Este dolor se atribuye a la tracción que el parénquima retraído ejerce sobre la pleura, sin que llegue a superar la adherencia de las hojas pleurales.
  • 20.
    • Las embolias pulmonares de tamaño mediano compatibles con la vida, se manifiestan por dolor casi siempre intenso y brusco, disnea progresiva, aceleración del pulso y angustia. Horas después se presentan fiebre de intensidad variable y resistente a antibióticos, y esputos con sangre roja y fresca en los casos en que haya infarto pulmonar.
    • En los procesos mediastínicos el dolor es retrosternal o interescapular, con irradiaciones a distancia. Es muy intenso en la mediastinitis aguda (se acompaña de disfagia, tos, disnea y fiebre).
  • 21.
    • Neuralgia intercostal. La irritación de las raíces dorsales posteriores o de los nervios intercostales es motivo de un dolor vivo, superficial, con exasperaciones pulsátiles a lo largo del tronco afectado. Hay hiperestesia cutánea y dolor a la presión a nivel de unos puntos de elección en los cuales el nervio (o una de sus ramas) se torna superficial y puede ser comprimido contra un plano óseo subyacente.
    • Fracturas costales. El dolor aparece a la presión en un punto limitado (o zona extensa si son varias las costillas afectas), con sensación de crepitación o desplazamiento (salvo en las fracturas en tallo verde); si se comprime el tórax en diferentes planos.
  • 22. DISNEA
    • Significa etimológicamente respiración difícil, es la conciencia de la necesidad de aumentar el esfuerzo respiratorio, y la percepción de un trabajo respiratorio aumentado. En la disnea, además del aspecto subjetivo (sed de aire) hay otro objetivo evidenciado por anomalías en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios.
    • En los sujetos en coma el ansia de aire no puede ser percibida y sólo son las anomalías en la amplitud y ritmo de los movimientos torácicos los que traducen el trastorno respiratorio.
    • La disnea, como el dolor, dependen, en gran parte, de la sensibilidad general del individuo.
  • 23.
    • La dificultad respiratoria, en un primer tiempo, puede tener el aspecto de la llamada disfrenía, para convertirse más tarde en una disnea auténtica: El paciente tiene la impresión de no poder acabar de respirar hasta el fondo y de quedar tan sólo satisfecho cuando practica una respiración consciente y activa.
    • La taquipnea o respiración rápida suele ir acompañada de la disminución de la amplitud respiratoria (inspiración superficial o corta) o de su aumento (polipnea).
  • 24.
    • La respiración superficial o corta se señala en las insuficiencias pulmonar y cardiaca. La diferenciación entre estas es difícil, si no es tomada en cuenta la anamnesis y las condiciones de su presentación.
    • La disnea siempre expresa una alteración en el mecanismo de la hematosis junto con la calidad del aire, el buen funcionamiento del aparato respiratorio y circulatorio, la cantidad y calidad de la sangre y la coordinación del sistema nervioso entre otros.
  • 25. CLASIFICACIÓN DE LA DISNEA
    • Se divide en:
    • Disnea inspiratoría: dificultad al ingreso del aire por una obstrucción de las vías respiratorias superiores, tal como acontece en el croup o laringitis diftérica, en el edema alérgico de la laringe, presencia de cuerpos extraños o tumores en la laringe o en la tráuqea etc. Se caracteriza por una inspiración profunda, prolongada, acompañada de tiro y estridor laríngeo.
  • 26.
    • Disnea espiratoria: Es originada por la pérdida de la elasticidad pulmonar (enfisema pulmonar) o por la obstrucción, espasmo o edema de los bronquios. Se expresa por una espiración difícil, prolongada y con bradipnea.
    • Disnea mixta: Forma más frecuente de la disnea crónica, en la que está afectada tanto la inspiración como la espiración.
  • 27.
    • Por el tiempo de evolución de la disnea, se divide en agudas o paroxísticas y de evolución prolongada o crónica.
    • Disneas paroxísticas: Incluye el asma bronquial, edema agudo pulmonar, neumotorax espontáneo, obstrucción de las vías respiratorias superiores, el infarto pulmonar y la atelectasia masiva.
  • 28. ASMA BRONQUIAL
    • Clínicamente se manifiesta por disnea paroxística espiratoria acompañada de bradipnea y de sibilancias, es decir, de estertores roncantes, silbantes y piantes audibles a distancia. El paciente suele tener molestias precursoras que le avisan la proximidad del acceso asmático: catarro nasal, percepción de roncantes y silbantes en el pecho, cefalea, trastornos digestivos, etc.
  • 29.
    • A continuación el ataque se presenta de repente, con sensación angustiosa de disnea.
    • La primera fase es originada por el espasmo de los músculos de los bronquiolos terminales, constituye la fase motora del ataque asmático y al terminar aparece la fase hipercrínica representada por la aparición de tos, esputo blanquecino, aperlado, que termina con el acceso. Finalmente, el paciente acaba por dormirse.
  • 30. CIANOSIS
    • Se designa a la coloración azulosa de la piel y de las mucosas; puede afectar toda la economía o limitarse a determinados segmentos.
    • En cianosis general o central: la coloración suele repartirse de una manera uniforme, pero se percibe más en las zonas cutáneas de piel fina y muy vascularizada, como: labios, lóbulos de la oreja, punta de la nariz, pómulos, mejillas, lengua, extremidad de los dedos y lecho ungueal.
    • La cianosis periférica se observa en todos aquellos casos en que se presenta dilatación capilar o por un obstáculo en la circulación venosa de retorno.
  • 31.
    • Es debida a un cambio en el carácter de la sangre circulante .
    • Es centrógena y por una o varias de estas causas:
    • Bloqueo alveolocapilar (como en las fibrosis pulmonares difusas)
    • Disminución de la tensión del O2 alveolar (asma, enfisema, atelectasia, procesos infiltrativos extensos).
    • Cuando existe un territorio pulmonar sin ventilación y persiste la circulación. La sangre no se oxigena y se mezcla con la sangre oxigenada procedente de las regiones pulmonares sanas, bien aireadas, produciendo una mezcla venosa por corto circuito vascular.
    • Por conservarse la irrigación de alveolos mal irrigados. Este aire alveolar no puede ser útil para la hematosis, por no estar en contacto con la sangre capilar.
  • 32. TOS
    • Signo inespecífico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio. Reflejo defensivo que tiende a estereotiparse por facilitación y causas psíquicas.
    • Consiste en una aspiración forzada con la glotis cerrada al principio, que después, cuando se ha alcanzado cierto grado de presión, se abre, expulsándose el aire a gran velocidad y produciendo el ruido característico. Está regulado por el centro tusígeno
    • Se encuentra favorecida por la secreción de moco; por el movimiento incesante, día y noche, de los cilios vibrátiles y por las contracciones de los músculos bronquiales.
  • 33. TIPOS DE TOS
    • Tos seca: característica de la bronquitis catarral simple y pleuritis; rara vez es neurógena o refleja (auditiva, ovárica, hepática, etc.). Es clara a oponer a la tos perruna ronca, áspera, oscura..., de perro. También llamada no productiva.
    • Tos crasa o húmeda: es de timbre grave y burbujosa, que se convierte en productiva cuando hay expectoración.
    • Tos apagada: débil, de viejo, por paresia de la musculatura respiratoria, sobre todo a causa de polio en los jóvenes.
  • 34.
    • Tos acoplada, propia de la tosferina, salvo:
    • En los primeros días del período catarral.
    • En las formas muy leves.
    • En las atípicas. de los lactantes sobre todo.cada acceso (quinta, ataque o paroxismo):
      • En forma de series de golpes de tos: dos, tres o más con un intervalo muy bre­ve entre ella
      • Por varios golpes de tos seguidos (cuatro, cinco o más), sin inspiración entre ellos, acoplados, al final se añade una inspiración prolongada con es­tridor laríngeo.
  • 35.
    • Tos emetizante: Se atribuye a la estimulación directa de los esputos sobre la mucosa faríngea o al alcanzar el estímulo tusígeno el centro bulbar del vómito.
    • Tos contenida: dolorosa, seca; muy breve y superficial a causa del dolor; propia de la irritación pleural.
  • 36. EXPECTORACIÓN
    • Se denomina expectorar el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones que se depositan en la laringe, tráquea y bronquios. El producto obtenido se llama esputo, cuyo examen tiene gran valor clinicodiagnóstico.
    • La presencia de esputos supone siempre algún proceso anormal
    • El examen de los esputos comienza en sus caracteres físicos, cantidad, color, forma, viscosidad, olor, sabor.
    • El examen microscópico.
  • 37. Grandes cantidades de sangre. Tuberculosis cavitada Con coágulos de sangre, gran cantidad de sangre. Infarto Veteado con sangre, persistente y débil. Carcinoma Todo lo anterior, muy abundante a la mañana, ligero e intermitente, a veces con gran cantidad de sangre. Infección crónica Mucoide, viscoso, veteado con sangre. Infección vírica Amarillo, verdosa, o herrumbroso (sangre con esputo amarillo), claro o transparente; purulento, veteado con sangre, mucoide, viscoso. Infección bacteriana CARACTERIASTICAS DEL ESPUTO CAUSA
  • 38. HEMOPTISIS
    • Es la expulsión de la sangre que procede de las vías respiratorias o del pulmón. Se valoran para el diagnostico de la hemoptisis dos signos:
      • Produce carraspeo y tos.
      • La sangre es clara rutilante y con burbujas de aire.
    • Se presenta sobre todo en los tumores de los grandes bronquios, por ulceración, tuberculosis, edema agudo de pulmón, embolia pulmonar, etc.
  • 39. VÓMICA
    • Es la expulsión brusca y masiva por la boca (e incluso por la nariz) de una cantidad grande de pus o líquido. Se realiza a bocanadas, con violentos golpes de tos. Puede llegar a provocar sofocación y aun asfixia.
  • 40. EXPLORACION DEL PACIETE NEUMOLOGICO
  • 41. INSPECCIÓN DEL TÓRAX
    • Se divide en estática y dinámica, según se examine el tórax en reposo o durante los movimientos respiratorios.
    • La inspección dinámica sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.
  • 42.
    • La respiración normal consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espira­ción torácica) sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro.
    • Representando por 10 todo el tiempo ocupado por el acto respiratorio y la pausa que le sigue, podría considerarse la duración de la inspiración igual a 5, la espiración, a 4, y la pausa que le sigue, a 1.
  • 43. LAS LÍNEAS DE REFERENCIA MÁS USADAS EN CLÍNICA
    • Mediosternal: a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides. Divide la pared anterior del tórax en dos mitades simétricas.
    • Parasternal: Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal.
    • Mamilar: Es la vertical que pasa por el pezón aproximadamente a unos 10 cm del borde esternal. En las mujeres es muy variable, esta línea no nos sirve; se recurre entonces a la línea medioclavicular
    • Axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax permaneciendo el brazo horizontal.
  • 44.
    • Axilar media: Desciende vertical a partir del vértice de la axila.
    • Axilar posterior: Corresponde a la dirección de una plomada que cae desde el borde inferior d el músculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo.
    • Vertebral. Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras.
    • Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno de escapula.
    • Escapulospinal. Es una horizontal que sigue la espina de la escápula, trazada desde la línea vertebral. Señala, al cruzar el espinazo, la apófisis espinosa de la III vértebra dorsal. Es un punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares.
  • 45.
    • Infrascapular: horizontal que pasa por el ángulo inferior de la escápula.
    • Basilar: Señala la base del pulmón. Corresponde a la X vértebra dorsal. Se busca a cuatro dedos por debajo del ángulo de la escápula.
    • Basal de Mouriquand: Corresponde al límite del fondo de saco costodiafragmático y es el máximo nivel alcanzado por el pulmón en la inspiración forzada.
    • De Piorry. Une la articulación esternoclavicular izquierda con la extremidad libre de la XI cos­tilla del mismo lado.
  • 46. INSPECCION ESTATICA
    • Estado de la superficie. Se anotara la coloración , presencia de elementos dermatológicos, temperatura y existencia de circulación venosa superficial anormal.
    • Tórax normal: simetría de las dos mitades, en volumen y conformación. La pared anterior presenta un ligero abombamiento: se levanta desde la clavícula a la IV costilla y disminuye de aquí adelante. En la parte media hay un surco vertical desde la articulación del mango con el manubrio esternal hasta la apófisis xifoides, y a veces otro transversal, por la depresión del VI y VIl cartílagos costales.
  • 47.
    • El ángulo formado por los dos rebordes costales anteriores, al encontrarse con el apéndice xifoides ángulo epigástrico o de Charpy debe ser casi recto (80°).
    • Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos.
    • Las regiones supra e infraclaviculares tienen que formar con la clavícula casi un plano.
    • A nivel de la V costilla de cada lado se encuentran los pezones.
    • El plano posterior presenta un abombamiento discreto por las escápulas aplicadas de plano y dé manera simétrica. En el hombre con musculatura bien desarrollada, el tórax tiene forma cónica, con el vértice dirigido hacia el abdomen y la base hacia el cuello. En la mujer es más cilíndrico.
  • 48.
    • Dentro de la normalidad la forma del tórax varía en relación con los distintos tipos constitucionales.
  • 49. Palpación
    • La palpación nos permite cuantificar y localizar mejor las alteraciones cinéticas del tórax; para ello se recurre a maniobras como son la amplexación superior e inferior y la amplexión.
    • Amplexación superior: se colocan las manos abarcando los huecos supraclaviculares, de tal manera que los pulgares se toquen sobre la columna vertebral y que el pulpejo de los dedos medio e índice descansen sobre las claviculas. Se busca cuantificar la expansión de la porción superior del tórax, tanto en sentido vertical como anteroposterior.
  • 50.
    • Amplexación inferior. Observa la amplitud de la movilidad torácica en la parte baja, se colocan las manos lateralmente, en forma simétrica, pero buscando que los pulgares queden lo más separado posible de la columna vertebral a la altura de la décima costilla.
    • Amplexión: sirve para determinar la amplitud en el sentido anteroposterior de cada hemitórax. Se practica colocando una mano en la cara posterior y otra en la cara anterior de cada hemitórax, sucesivamente.
  • 51.
    • Movilidad. La disminución de la movilidad torácica nos sugiere el hemitórax afectado y se recurre tanto a la inspección como a la palpación para apreciarla.
    • Cirtometría. Es la medida comparativa de los perímetros inspiratorios y espiratorios torácicos.
    • Normalmente, en el hombre adulto suele existir una diferencia de 4 a 6 cm entre el perímetro tomado en inspiración plena y espiración forzada; en el varón con entrenamiento deportivo es de 10 ó 12 cm. En la mujer, las cifras son menores.
    • Una cirtometría que muestre una diferencia de expansión global entre inspiración plena y espiración forzada menor de 4 cm, entre 1 y 2 cm, es propia de un enfisematoso.
  • 52.
    • Tono muscular. Se hace una compresión simétrica, comparativa de las masas musculares en las distintas regiones torácicas, se comprime suavemente con el pulpejo de los dedos índice y medio, sintiendo la facilidad o dificultad con que se deprimen las masas musculares.
    • En los procesos agudos se encuentra hipertonía muscular; en cambio, en los procesos crónicos, es la hipotonía, las diferencias de movilidad torácica y el descenso del omóplato en el lado afectado.
  • 53.
    • Vibraciones vocales: Son una impresión táctil percibida por la mano del explorador. Son producidas por las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través de los bronquios, parénquima pulmonar, pleura y pared torácica.
    • Se investigan haciendo hablar al paciente en voz alta y recurriendo al empleo de palabras resonantes tales como 33 y la palabra "uno", tomando en cuenta que las vocales "u" y "o" son las más resonantes.
    • Se coloca la mano suavemente y sin tensión para que las múltiples articulaciones de ésta, al movilizarse, nos suministren una mejor información.
  • 54.
    • Se perciben con más intensidad en los sitios más cercanos a los gruesos bronquios, en las zonas que contengan más volumen de parénquima pulmonar y en los sitios en donde exista menor desarrollo de las paredes torácicas.
    • En las regiones interescapulovertebrales (bifurcación traqueal); después, en las regiones subescapulares (más volumen pulmonar y masa muscular reducida) y, en cambio, serán menos intensas en las zonas supraescapulares y escapulares (volumen pulmonar menor y desarrollo muscular mayor).
  • 55.
    • Los procesos que originen una condensación o hiperdensidad del parénquima pulmonar, favorecerá su mejor percepción, habrá aumento de las vibraciones vocales y la hipodensidad (enfisema) traerá aparejada una disminución de las vibraciones vocales.
    • La obstrucción bronquial como la atelectasia, al impedir la transmisión de las vibraciones vocales ocasiona igualmente la disminución o abolición de las mismas.
    • La presencia de una lámina líquida dentro de la cavidad pleural forma un sistema no homogéneo que sirve de amortiguador de las vibraciones vocales. En los derrames pleurales, de acuerdo con su cuantía, se encontrará disminución o abolición de las vibraciones vocales.
  • 56. CREPITACIÓN GASEOSA
    • C onsiste en una sensación como de pequeñas burbujas que se rompen, no sólo ocasiona fenómenos táctiles, sino también fenómenos audibles, bajo la forma de estertores subcrepitantes de medianas y grandes burbujas.
    • La crepitación gaseosa se debe a la presencia de gas en el tejido subcutáneo. Éste generalmente procede del pulmón mismo y delata la existencia de un fístula bronquial, ya sea de origen traumático (herida penetrante) o presencia de gases consecutivos a la putrefacción por anaerobios, defectos técnicos en la aplicación del neumotorax intrapleural o del neumoperitoneo y fugas de las sondas de avenamiento colocadas en el tórax.
  • 57. TEMPERATURA
    • Cuando se piensa en un derrame pleural y se encuentra en la región subescapular correspondiente, un aumento de temperatura y edema hacen suponer la presencia de un empiema.
  • 58. PERCUSIÓN
    • Se realiza en las regiones de la cara anterior, posterior y laterales del tórax.
    • La percusión deberá ser débil, recordando que los datos recogidos son tanto auditivos como táctiles.
    • Se coloca al paciente sentado y el examinador a su espalda la cabeza hacia delante y los brazos plegados al frente para tórax posterior y para anterior y lateral subirá los brazos por encima la cabeza. Se percute en los espacios intercostales de arriba hacia abajo y de medial a lateral a intervalos de 4.5cm.
  • 59.
    • Hallazgos normales a la percusión: La sonoridad va en sentido decreciente de las regiones subescapulares al vértice, espacios interescapulo vertebrales y finalmente, zonas escapulares.
    • Modificaciones del sonido a la percusión: La sonoridad pulmonar se encontrará substituida por matidez o submatidez en la condensación pulmonar, la atelectasia, los derrames pleurales y la paquipleuritis; en cambio, estará aumentada (hipersonoridad) en el enfisema pulmonar, el neumotorax, ra- refacciones pulmonares de importancia, así como en el skodismo.
  • 60. AUSCULTACIÓN
    • Normal: ruido suave, aspirativo, más prolongado durante la inspiración que en la espiración y se denomina ruido respiratorio. Las características varían ligeramente según la zona torácica en las regiones interescapulovertebrales es ligeramente soplante.
  • 61.
    • Hay dos componentes que integran normalmente el ruido respiratorio:
    • Murmullo vesicular: debido a la entrada del aire en los alveolos, siendo este ruido suave, aspirativo, de predominio inspiratorio.
  • 62.
    • Ruido laringotraqueal: de mayor intensidad, se oye tanto en la inspiración como en la espiración, su timbre es parecido al que se obtiene al soplar a través de un tubo, es originado por el paso del aire a través de las vías respiratorias altas, principalmente en la laringe.
    • Estos integrantes del ruido respiratorio se encuentran en distinta proporción en estado normal y en la patología del aparato respiratorio.
    • Normalmente el m.v. es el que domina y el r.l.t., aunque toma parte en la integración del ruido respiratorio.
  • 63. RUIDOS AGREGADOS
    • Estertores y frotes pleurales
    • Se originan en el árbol traqueobronquial o en los mismos alveolos, a ellos se les llama estertores; otros se producen en la serosa pleural y son los frotes pleurales. Los estertores que habitualmente se encuentran son los silbantes, piantes, roncantes, subcrepitantes, crepitantes y crujidos.
    • Se dividen en:
    • Bronquiales: Se subdividen en musicales que incluyen a los roncantes, silbantes y piantes, y los subcrepitantes, que se subdividen en subcrepitantes de grandes, medianas y pequeñas burbujas.
  • 64.
    • Alveolares: incluyen los estertores crepitantes y los crujidos.
    • Estertores musicales: Se producen por el paso del aire a través de una parte estrecha del árbol traqueobronquial originado por la presencia de secreciones, por edema de la pared, obstrucción por cuerpos extraños, compresión extrínseca de los conductos aéreos, espasmo de los músculos bronquiales, siendo esta última causa posiblemente la más frecuente.
  • 65. Estertores roncantes, silbantes y piantes.
    • Son ruidos que semejan un ronquido, un silbido, o bien, el piar de las aves.
      • Roncantes: se originan en bronquios gruesos
      • Piantes en bronquios finos
      • Silbantes en los bronquios intermedios.
    • Un bronquio grueso muy obstruido puede dar un silbante y hasta un piante.
    • Su mecanismo de producción es la disminución del calibre bronquial esto origina un ruido musical, unas veces de tonalidad grave, que son los estertores roncantes y otras veces de tonalidad aguda, originándose así, los silbantes y piantes.
  • 66. ESTERTORES SUBCREPITANTES
    • Originados en los bronquios que perciben como burbujas de distinto tamaño que se rompen, son inspiratorios y/o espiratorios, se modifican con la tos y son sucesivos.
    • Su mecanismo de producción es la ruptura de una lámina líquida en la luz bronquial.
  • 67.
    • Estertores alveolares: Forman parte de este grupo los estertores crepitantes y los crujidos.
    • Estertores crepitantes: Son de burbujas muy finas, simultáneas y todas al final de la inspiración y no desaparecen con la tos.
    • Producido al separarse las paredes alveolares de substancias, más o menos adherentes, contenidas dentro de los alveolos, se producen burbujitas, todas pequeñitas, todas iguales y todas al final de la inspiración, que es cuando el alveolo alcanza su máxima distensión.
  • 68.
    • Estertores crepitantes hipostáticos: Presente en individuo que ha permanecido en decúbito prolongado, son fugaces, pues basta que respire profundo o tosa para que desaparezcan.
    • Las zonas básales pulmonares no ventiladas, al respirar y desplegarse producen estos estertores, que desaparecen tan pronto se ventilan después de una respiración profunda o después de un golpe de tos.
  • 69. CRUJIDOS
    • Son de origen parenquimatoso.
    • Se oyen en la inspiración, de timbre áspero, semejante al frotamiento de dos uñas, no simultáneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen con la tos. Se originan por la presencia de un contenido espeso, pegajoso dentro de una excavación parenquimatosa.