Paludismo
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Paludismo Presentation Transcript

  • 1. Marcos Pérez Atencia Medico Interno Hospital Naval de Cartagena Septiembre de 2008
  • 2. PALUDISMO
    • El paludismo es una enfermedad producida por protozoos que se transmite por la picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria más importante del ser humano.
    Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
  • 3.  
  • 4. EPIDEMIOLOGIA
    • 109 países con malaria endémica (2008)
    • 3300 millones personas en riesgo (2006)
    • 247 millones casos
    • Zonas tropicales
  • 5.  
  • 6. EPIDEMIOLOGIA
    • P. Falciparum: África, Nueva Guinea y Haití
    • P. Vivax: América Central y subcontinente Indio
    • Falciparum y Vivax: América del sur, Asia oriental y Oceanía
    • P. Malarie: África Subsahariana
    • P. ovale: infrecuente en áfrica, <1%.
  • 7. EPIDEMIOLOGIA
    • En Colombia: 250.000 casos por año
  • 8. EPIDEMIOLOGIA
  • 9. EPIDEMIOLOGIA
  • 10. FACTORES DE RIESGO
    • Pluviosidad
    • Temperatura
    • Humedad
    • Aspectos socio demográficos
    • Servicios de salud
    Resolución numero 00412 de 2000, Guía de Atención de la malaria
  • 11. CICLO DEL PLASMODIUM ANOPHELES
  • 12. CICLO DEL PLASMODIUM ANOPHELES
  • 13. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
  • 14. ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS
    • Consume proteínas intracelulares
    • Polimerización del grupo hemo: Hemozoina
    • Configuración irregular
    • P. Falciparum 24 h protuberancias en la membrana eritrocitaria. PfEMP1
    Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
  • 15. RESPUESTA DEL HUESPED
    • Eliminación inmunitaria y filtración del bazo
    • Material liberado – activación de macrófagos y citocinas inflamatorias
    • Temperaturas > 40°C dañan los parásitos
    Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
  • 16. RESPUESTA DEL HUESPED
    • Exposición: protección frente a la parasitemia y la enfermedad: NO frente a la infección
    • Estado de “Premunicion”
    • Aumento de IgA, IgG e IgM
    Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
  • 17. MANIFESTACIONES CLINICAS
    • Periodo de incubación entre 8 y 30 dias
    • P. Vivax hasta 9 meses
  • 18. MANIFESTACIONES CLINICAS
    • Malestar general
    • Cefalea
    • Fatiga
    • Escalofrió
    • Molestias abdominales
    • Mialgias
    • Fiebre
    • Cefalea, dolor torácico, diarrea, artralgias, mialgias.
    Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y Babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 – 6886.
  • 19. SECUENCIA CLINICA
    • Crisis febril palúdica:
    Malestar general Cefalea Mialgias Periodo frio: Escalofrió Duración: 15 – 60 min 1 2 3 Farreras, Rozman, Medicina Interna, 13 edición 2002, sección 17 ª , Enfermedades Infecciosas, parte VI, Paludismo, pags; 2240 – 2244. Periodo caliente o febril: Rubefacción facial, piel seca fiebre > 40°C Duración 2 – 6 horas Periodo de lisis: sudación, descenso de temperatura, abatimiento y somnolencia. Duración 2 – 4 horas
  • 20. MANIFESTACIONES CLINICAS
    • Paroxismos palúdicos: fiebres tercianas y cuartanas (P. Vivax o P. Ovale)
    • Anemia leve
    • Esplenomegalia
    • Hepatomegalia leve
    Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, HARRINSON Principios de Medicina Interna, 16ª edicion, Parte VI. Enfermedades infecciosas > Sección 18. Infecciones por protozoos > Capítulo 195. Paludismo y babesiosis: enfermedades producidas por parásitos eritrocitarios, MacGraw- Hiill, 2004, Pags; 6851 - 6886.
  • 21. DIAGNOSTICO
    • Epidemiológico
    • Clínico
    • Laboratorio
  • 22. DIAGNOSTICO
    • EPIDEMIOLÓGICO
    • Exposición: últimos 30 días
    • Nexo epidemiológico
    • Antecedentes de hospitalización y de transfusiones
  • 23. DIAGNOSTICO
    • CLINICO
    • Fiebre actual o reciente (últimos 30 días)
    • Paroxismos de escalofríos, fiebre y diaforesis
    • Cefalea intensa, síntomas gastrointestinales, mialgias
    • Anemia
    • Esplenomegalia
    • Evidencias de manifestaciones severas y complicaciones por P. Falciparum
  • 24. DIAGNOSTICO
    • LABORATORIO
    • Demostración del parasito
    • Gota gruesa: acumulación de hematíes por campo. positividad o negatividad
    • +
    • ESP: diferenciación del parasito y cuantificación
  • 25. DIAGNOSTICO Parasitación grave (el 18% de los hematíes estaba parasitado) por P. falciparum en una enferma que presentaba varios criterios de gravedad
  • 26. Diagnostico
    • Otros…
    • Dipstick: tiras reactivas detectan antígenos del plasmodium. S: 95%
    • Método PfHRP2 con tiro colorimetrica
    • LDH del plasmodium
    • Naranja de Acridina
  • 27. TRATAMIENTO
  • 28. TRATAMIENTO
    • P. VIVAX
  • 29. TRATAMIENTO
    • P. MALARIE
  • 30. TRATAMIENTO
    • P. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
  • 31. TRATAMIENTO
    • P. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
  • 32. TRATAMIENTO
    • P. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
  • 33. TRATAMIENTO
    • P. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
  • 34. TRATAMIENTO
    • P. FALCIPARUM (NO COMPLICADO)
  • 35. TRATAMIENTO
    • MALARIA MIXTA
  • 36. TRATAMIENTO
    • MALARIA COMPLICADA
    • Complicación Renal: creatinina > 1.2 gr/dl
    • Complicación hepática: ictericia, alteración PFH
    • Complicación pulmonar: taquipnea, edema pulmonar y ruidos sobreagregados
    • Hiperparasitemia: > 50.000 mm³
    • Hipoglicemia: < 60 mg/dl
    • Anemia grave: Hb < 7 gr/dl
    • Trombocitopenia: < 100.000 mm³
    • Hiperémesis
  • 37.  
  • 38. TRATAMIENTO
    • Consideraciones
  • 39. TRATAMIENTO
  • 40.  
  • 41. MALARIA RESISTENTE
    • Capacidad que tiene una cepa de sobrevivir a un medicamento
    • Factores que influyen:
    • Posología incorrecta
    • Duración del tratamiento
    • Calidad del medicamento
    • Interacciones medicamentosas
    • Pobre absorción
    • Mal diagnostico
  • 42. MALARIA RESISTENTE
    • Clasificación: A, B y C
  • 43. MALARIA RESISTENTE
    • TRATAMIENTO
  • 44. TRATAMIENTO Treatment of malaria Author Karin Leder, MBBS, FRACP, PhD, MPH, DTMH Peter F Weller, MD, FACP Abril 29, 2008
  • 45. TRATAMIENTO
    • P. VIVAX (SENSIBLE), OVALE Y MALARIE:
    • Inicialmente cloroquina 10 mg/kg VO (600 mg/dia) seguido de 5 mg/kg (300mg/dia) a las 6, 24 y 48 horas.
    • Tasas de curación 95%
    • Nauseas, prurito y síntomas neuropsiquiatricos transitorios: Diazepam
    • Intolerancia: gluconato de quinidina, diclohidrato de quinina o supositorios de artesunato
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 46.  
  • 47. TRATAMIENTO
    • P. VIVAX (RESISTENTE):
    • Quinina o mefloquina + sulfato de doxiciclina
    • Quinina: 10 mg/kg VO C/ 8 horas x 7 días
    • Mefloquina: 25 mg/kg VO (Max 1250 mg) DU
    • 15 mg/kg (750 mg) seguido de 10 mg/kg VO (500 mg) 6 – 8 horas, tarde.
    • Nauseas, vomito, diarrea, disfonía y mareo. Toxicidad neurología: pesadillas, delirio y convulsiones
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 48. TRATAMIENTO
    • P. VIVAX (RESISTENTE):
    • Doxiciclina: 3 mg/kg VO una vez al día
    • Considerar atovacuona - proguanil
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 49. TRATAMIENTO
    • Prevención de recaídas:
    • Es común después de malaria por Vivax o Ovale
    • Debe administrarse fosfato de primaquina después del tratamiento con cloroquina
    • Dosis: 30 mg/dia (0,6 mg/kg) durante 14 días
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 50. TRATAMIENTO
    • Primaquina
    • Efectos adversos: nauseas, vómitos dolor abdominal y mareo.
    • Medula ósea: leucocitosis o leucopenia
    • Formación de metahemoglobina: cianosis
    • Anemia hemolítica por deficiencia de G-6PD
    • 15 mg C/12 h
    • 15 mg C/dia x 30 días
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 51. TRATAMIENTO
    • Otras alternativas:
    • Tafenoquina
    • 80 pacientes:
    • Primaquina 15 mg/día x 14 días
    • Tafenoquina 600 mg dosis única
    • Recaídas: Los que completaron 8 – 24 semanas
    • 8 de 10 sin tratamiento
    • 3 de 12 con Primaquina
    • 1 de 46 con Tafenoquina
    • No aprobado por la FDA
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 52. TRATAMIENTO
    • P. FALCIPARUM (SENSIBLE A CLOROQUINA)
    • Son pocos los casos de P. Falciparum sensible a cloroquina
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 53. TRATAMIENTO
    • P. FALCIPARUM (RESISTENTE A CLOROQUINA)
    • Régimen basado en quinina
    • Atovacuona – Proguanil
    • Mefloquina
    • Combinación con derivados de Artemisina
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 54. TRATAMIENTO
    • RÉGIMEN BASADO EN QUININA
    • Quinina: 10 mg/kg (650 mg) C/8 h VO x 3 – 7 días
    • Sulfadoxina – Pirimetamina (25/500 mg) x 3 días. Si no es resistente a sulfas
    • Doxiciclina 100 mg x 7 días
    • Clindamicina 10 mg/kg (Max 900 mg) C/8 h x 3 – 7 días
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 55. TRATAMIENTO
    • Por que dar x 7 días:
    • Viajeros procedentes de zonas endémicas
    • Malaria adquiridas en sureste de Asia
    • Mala tolerancia: sabor amargo
    • Produce cinconismo (nauseas, vértigo, acufenos, visión borrosa)
    • Eficacia: > del 90%
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 56. TRATAMIENTO
    • ATOVACUONA – PROGUANIL
    • Aprobado por la FDA el 17 de julio de 2000
    • Tab 250 mg Atovacuona – 100 mg Clorhidrato de Proguanil C/ día x 3 días consecutivos
    • También útil P. Vivax
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 57. TRATAMIENTO
    • Inhibe el complejo bc1 de las mitocondrias de plasmodios, inhibiendo el transporte de electrones y la formación de ATP, colapsando el potencial de membrana mitocondrial. El proguanil aumenta esta acción
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 58. TRATAMIENTO
    • MEFLOQUINA
    • 25 mg / kg ( Max 1250 mg) DU
    • 15 mg / kg (750 mg) y luego 10 mg / kg (500 mg) 6 – 8 horas mas tardes
    • Curas entre 90 – 95 %.
    • Nauseas, vomito, diarrea, disfonía y mareo. Toxicidad neurología: pesadillas, delirio y convulsiones
    • Combinación con doxiciclina o derivados de Artemisina
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 59. TRATAMIENTO
    • DERIVADOS DE ARTEMISINA
    • De elección en Falciparum resistente a Quinina
    • Útil en malaria grave
    • Disponible en Estados Unidos
    • D. Naturales: Artemisina y Artesunato
    • D. Sintéticos: Artemeter y Arteter
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 60. TRATAMIENTO
    • Endoperóxido de lactona de sesquiterpeno: el hierro heme en eritrocitos infectados cataliza la desintegración del puente Endoperóxido de la Artemisina, se producen radicales centrados en carbono que dañan por modificación covalente proteínas palúdicas específicas.
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 61. TRATAMIENTO
    • Vías de Admón.: Oral, IM, IV y supositorios
    • Dosis: 5 a 7 días
    • Monoterapia
    • 1er día: 4 mg/kg
    • Día 2 y 3: 2 mg/kg
    • Día 4 y 7: 1 mg /kg
    • Combinación: 10 – 12 mg / kg total x 3 – 5 días
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 62. TRATAMIENTO
    • Combinaciones:
    • Artemeter – lumefantrina
    • Artesunato – mefloquina o Clindamicina o tetraciclina
    • Dihidroartemisina – piperaquina
    • Artesunato – sulafametoxipirazina – Pirimetamina
    • Artesunato – Amodiaquina
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 63. TRATAMIENTO
    • Actúa mas rápidamente en las primeras 24 horas
    • A dosis altas
    • 5 veces mas probabilidades de reducir parasitemia en las primeras 24 horas
  • 64. TRATAMIENTO
    • Otros agentes antipalúdicos:
    • Sulfadoxina – Pirimetamina: acción lenta, resistencia generalizada, bajo costo. Stevens - Johnson
    • Halofantrina: cardiotoxicidad
    • Pironaridine
    • Derivados de acridina
    • Inhibidores de la proteasa
    • Macrolidos
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 65. PALUDISMO COMPLICADO
    • Parasitemia > de 5%
    • Alteración de la conciencia
    • Oliguria
    • Ictericia
    • Anemia normocitica severa
    • Hipoglicemia
    • Falla orgánica
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 66.  
  • 67.  
  • 68. TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADO
    • Artemeter o artesunato IM
    • Artenisina o artesunato supositorio
    • Quinina IM o IV
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 69. TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADO
    • QUININA
    • Gluconato de Quinina: 10 mg/kg IV dosis inicial (Max 600 mg) en SSN en 1 – 2 horas
    • Infusión 0,02 mg /kg/min
    • Diclorhidrato de Quinina: 20 mg IV en DAD 5% x 4 horas seguido de 10 mg / kg x 2 -4 horas x 8 horas (maximo 1800 mg x dia)
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 70. TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADO
    • DERIVADOS DE ARTEMISINA
    • Artesunato: 2.4 mg/kg IV seguido de 1.2 mg/kg a las 12 y 24 horas diario por 6 días
    • Artemeter: 3,6 mg/kg IM seguido x 1,6 mg /kg diario por 6 dias
    • Artemisina supositorios: 40 mg /kg intrarectal seguido de 20 mg/ kg a las 24, 48 y 72 horas seguido de antimalaricos orales
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 71. TRATAMIENTO PALUDISMO COMPLICADO
    • EXANGUINOTRANSFUSION
    • Parasitemias >10%
    • Coma
    • Insuficiencia renal
    • SDRA
    • No ha logrado demostrar mejora en la supervivencia
    Karin L, Peter F W, Treatment of Malaria, Updated: abril 29, 2008
  • 72. Gracias…