El paciente ingresó al hospital con un diagnóstico de traumatismo encéfalo craneano grave, hematoma extradural parietal derecho y fractura de cráneo parietal derecho luego de ser encontrado intoxicado en la vía pública. Presenta múltiples exámenes que muestran lesiones cerebrales y se encuentra inconsciente e intubado. Recibe tratamiento con antibióticos, analgésicos y otros medicamentos para estabilizar su condición.

1. Caso de Ficha Clínica. Integrantes: Mª Constanza Blanco Begoña Núñez Asignatura: Enfermería del Adulto II Docente: Marianela Pérez Llanca Fecha:29/04/2011

8. Procedimientos al Ingreso. . Conexión a VM Realiza TAC de control Toma ECG Instalación de Sonda Orofaríngea NOG (debido a otorragia) Instalación de Vía Venosa Periférica #18 Instalación de TOT #8.0 con cuff de 30cc de H2O Instalación de Sonda Foley #16 con cuff de 10cc de H2O Se coloca collar cervical al pcte. Se coloca drenaje Hemosuc

17. Definición Patología de Ingreso HED .

18. Definición Patología de Ingreso HED .

22. Valores de Referencia Arterial 7,35 / 7,45 75 / 100 35 / 45 22 / 26 -2/+2 Exámenes Gases Arteriales. Parámetro Arterial pH 7.32 PO2 163.3 PCO2 39.2 Bicarbonato HCO3 19.8 Exceso de Base -5.8

23. Exámenes Electrolitos en Sangre . Valores de referencia 137 – 145 mEq / L 3,5 – 5,1 mEq / L 98 –107 mEq/ L Parámetro Valor de Referencia Pcte. Sodio 140 mEq/L Potasio 4.8 mEq/L Cloro 104 mEq/L

24. Exámenes Perfil Bioquímico . Parámetros Valor de Referencia Pcte. Ácido Úrico 4.2 mg/dL Proteína Total 6.3 gr/dL Albúmina 3.9 gr/dL Calcio 7.8 mg/dL Colesterol Total 184 mg/dL Creatinina 0.66 mg/dL Fosfatasas Alcalinas Totales 76 U/L Fósforo 4.9 mg/dL (+) Glucosa 174 mg/dL (+) Nitrógeno Ureico 11 mg/dL Transaminasa Pirúvica 25 U/L Bilirrubina Ttal 0.2 mg/dL Valores de referencia 3.5 - 8.5 mg/dL 6.3 - 8.2 mg/dL 3.5 - 5.0 mg/dL 8.4 - 10.2 mg/dL 10 – 200 mg/dL 0.66 – 1.25 mg/dL 38 – 126 U/L 2.5 – 4.5 mg/dL 74 – 106 mg/dL 9 – 20 mg/dL 21 – 72 U/L 0.2 - 1.3 mg/dL

25. Exámenes Creatinquinasa Parámetro Valor de Referencia Pcte. Creatinquinasa Total 160 U/L Valores de referencia 55 – 170 U/L Exámenes Lactato Parámetro Valor de Referencia Pcte. Lactato 30.1 mg/dL (+) Valores de referencia 6.3 – 18.9 mg/dL

26. Exámenes Estudio de Hemostasis - Coagulación Parámetro Valor de Referencia Pcte. Tiempo de Protrombina 94.0 % Tromboplastina Parcial Activado 32.5 seg. Valores de referencia 70 – 100 % Hasta 40.2 seg. Parámetro Valor de Referencia Pcte. Hemoglobina Glicosilada 8 a 9% Valores de referencia 2,2 a 4,8 % PCTE DIABÉTICO SIN CONTROL Exámenes Hemoglobina Glicosilada.

27. Exámenes Hemograma. Parámetros Valores de Referencia Pcte. Hemoglobina 11.7 gr/dL Hematocrito 34.3 % Eritrocito 3.83 x10^6/ul VCM 90 fl CHCM 34.1 % Leucocitos 12.17 x10^3/ul Fórmula Diferencial Basófilos 0.1 Eosinófilos 0.0 Segmentados 90.7 Linfocitos 5.3 Monocitos 3.9 Valores de Referencia 14- 17.5 gr/dL 40- 52 % 82 – 92fl 32 -36 % 4 – 10 x10^3/ul 0 - 2 1 - 3 50 - 65 20 - 45 3 - 9

28. Exámenes Hemograma. Parámetro Valor de Referencia Pcte. Plaquetas 242 x10^3/ul VHS 2 mm/hr Valores de referencia 150 – 400 x10^3/ul 0 -10 mm/hr Morfología Hematíes Anisocitosis leve Normocromía Leucocitos Escasa granulación patológica Plaquetas Normales al frotis Linfocitos Normales

29. Tratamiento Suero Fisiológico 80 cc/hr + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en 24 hr. Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SOG Cefazolina HRR 2 gr. c/8 hr. Fentanilo BIC (estimula directamente los receptores beta-adrenérgicos) Omeprazol 40 mg c/8 hr. Konakion mm 1 amp. una vez al día Metoclopramida 1 amp. c/8 hr.

30. Tratamiento Suero Fisiológico 80 cc/h + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en 24 hr. Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SNG Cefazolina HRR 2 gr. c/8 hr. Fentanilo BIC (estimula directamente los receptores beta-adrenérgicos) Omeprazol 40 mg c/8 hr. Konakion mm 1 amp. una vez al día Metoclopramida 1 amp. c/8 hr. FARMACO DESCRIPCION Cefazolina Es un antibiótico de amplio espectro del grupo de las cefalosporinas de primera generación. Se administra de forma parenteral bien por inyección intramuscular (músculo grande) o en infusión intravenosa. Fenitoina Es un antiepiléptico de uso común. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso en convulsiones. La fenitoína actúa bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la reducción de la conductividad eléctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardíacos, la fenitoína tiene efectos como agente antiarrítmico. Fentanilo Es un agonista opiáceo utilizado en analgesia y anestesia , con una potencia aproximada de 81 veces más que la Morfina. Por vía intravenosa tienen un comienzo de acción menor de 30 s y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de acción de 30 a 60 minutos. Por vía epi o intradural el comienzo de acción es de 4 a 10 minutos, el efecto máximo de unos 30 minutos y la duración de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático. Omeprazol Es un fármaco que reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo altamente selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria. Konakion Es vitamina K indicada en la profilaxis de la hemorragia del recién nacido; en hemorragias por hipoprotrombinemia debidas a anticoagulantes cumarínicos, fenilbutazona o derivados del ácido acetil salicílico. Hipovitaminosis K por ictericia obstructiva, afecciones hepáticas y en trastornos de la absorción intestinal de vitamina K. Metoclopramida Se conoce por metoclopramida a un fármaco sustituto de la benzamida que pertenece a los neurolépticos y se utiliza principalmente por sus propiedades antieméticas deteniendo o previniendo vómitos y náuseas.

40. Cuidados de Enfermería. Atención Horarios Cambio conexiones O2 Set VM 07- 05 -10 C/12 hr. Sonda Foley # 16 cuff 10 cc 07-05-10 C/12 hr. Vía Venosa Periférica # 18 C/ 72 hr. Se coloca en HRR para administración del ATB Intubación Endotraqueal #80 a 22 cm. del labio cuff 30 cc de H2O No se establecen cambios durante el horario