El documento describe el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), incluyendo su definición, incidencia, etiología, factores de riesgo, patogenia, variedades, manifestaciones clínicas, complicaciones, diagnóstico, clasificaciones clínicas, manejo y tratamiento. El DPPNI se define como la separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina antes del parto y puede complicar del 0,4 al 1% de los embarazos. Su manejo depende del gra

1. Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta (DPPNI)
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud
Mauricio Jaime Torres

2. Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta (DPPNI)
• Lat. Abruptio placentae  «desgarro de la
placenta a pedazos»
• Se define como la separación parcial o total de una
placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo
esto antes de la expulsión fetal. Se desencadena a
consecuencia de una hemorragia en la interfase
decidua-placenta y su definición queda limitada
para gestaciones >20 semanas.

3. Incidencia
• Complica del 0,4 al 1 % de los embarazos
• 6,5 embarazos por cada 1.000 nacimientos
• 40 al 60 % de desprendimientos ocurren antes de las 37
SDG
• 14 % antes de las 32 SDG
• Incidencia parece estar ↑, posiblemente debido al ↑ en
la prevalencia de sus factores de riesgo

4. Etiología y Factores de Riesgo
• Edad materna mayor de 35 años
• Multiparidad
• Tabaquismo
• Uso de cocaína
• Sobredistención uterina
• Enfermedad hipertensiva del embarazo
• Colagenopatías
• Ruptura prematura de membranas
• Antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo
anterior o traumatismo abdominal y trombofilia (III)

5. Patogenia
IRA
Shock
Hipovolémico
Sx Sheehan
Coagulación
Intravascular Diseminada
Hipoxia fetal
Anemia
Restricción de crecimiento
intrauterino (RCIU)
Alteraciones SNC
Muerte fetal

6. Variedad de grados de
separación de placenta
normoinserta
▫ Total
▫ Parcial

7. • Hemorragia externa: la placenta se desprendió en la periferia y las
membranas entre la placenta y el conducto cervicouterino se desprendieron
de la decidua subyacente. Esto permite la salida de sangre por la vagina.
• Hemorragia oculta: la periferia de la placenta y las membranas
continúan adheridas y la sangre permanece dentro del útero.

8. • Hemorragia oculta
▫ Hay un derrame de sangre por detrás
de la placenta pero sus márgenes
todavía permanecen adheridos.
▫ La placenta está por completo
separada pero las membranas
permanecen fijas a la pared del útero.
▫ La sangre entra a la cavidad
amniótica después de romper las
membranas.
▫ La cabeza del feto está tan cerca del
segmento uterino inferior que la
sangre no puede pasar por dicho
segmento.

9. Anatomía Patológica
• La presencia de un coágulo
retroplacentario es el hallazgo principal.
▫ Oscuro, adherido firmemente junto
con zonas con infartos hemorrágicos
agudos en los cotiledones de alrededor.
▫ Coágulos fisiológicos del
alumbramiento en que estos últimos
son de color rojizo, consistencia blanda
y no se adhieren.

10. Anatomía Patológica
• Puede no se pueda apreciar el hematoma si se ha producido una disección
placentaria completa.
• Microscópico
▫ Hematomas en la zona decidual con zonas de necrosis focal junto con
infartos hemorrágicos.
▫ Arteriolitis degenerativa e infartos organizados con presencia de restos
de fibrina en los espacios intervellosos.
▫ Alteración más frecuente  presencia de trombosis de las pequeñas
venas retroplacentarias.

11. Manifestaciones Clínicas
Hipertonía
uterina
Hemorragia
Dolor
Tríada sintomatológica
Cuadro clínico
- Dolor abdominal, de comienzo
brusco, intenso y localizado en la zona
de desprendimiento
- Hemorragia genital, síntoma (78%
de los casos) rojo oscura, sin coágulos o
muy lábiles
- Irritabilidad del útero: contracciones
uterinas, polisistolía e hipertonía (20%
de los casos.)  útero de consistencia
“leñosa”, típico de este cuadro.

12. Manifestaciones Clínicas
• Hemorragia vaginal (externa/oculta)
• Dolor abdominal, lumbar o uterino.
• Irritabilidad uterina, taquisistole, tetania, presión
intrauterina basal elevada.
• Bradicardia fetal o deceleraciones tardias.
• Hipotension materna o sintomas de perdida
• de volumen (hipotension postural, shock).

13. Complicaciones
Madre
1. Accidente de Couvelaire
2. Coagulación Intravascular Diseminada
3. Insuficiencia Renal Aguda
4. Shock Hipovolémico
5. Síndrome de Sheehan
Producto
1. Hipoxia fetal
2. Anemia
3. Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)
4. Alteraciones SNC
5. Muerte fetal

14. Complicaciones
Útero de Couvelaire
Descrita por vez primera por Couvelaire a
principios de los 90 como apoplejía
uteroplacentaria
• Extravasación diseminada de
sangre hacia la musculatura
uterina y por debajo de la serosa
del útero, las trompas, entre las
hojas de los ligamentos anchos,
en el tejido ovárico y libre en la
cavidad peritoneal.

15. Clasificación Clínica
CLASIFICACIÓN DE PAGE
Grado 0: Asintomática. <1/6 parte de la superficie placentaria.
Grado I: Metrorragia variable sin otros síntomas. < 30% de
desprendimiento.
Grado II: Feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación
fetal y menos frecuentemente CID. La mayoría suelen evolucionar
a grado III. 30 a 50% de superficie de desprendimiento.
Grado III: Desprendimiento total. Comienzo brusco. Paciente que presenta
hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad
uterina (con o sin hipertonía), choque materno, muerte fetal y
signos de coagulopatía de consumo.

16. Clasificación Clínica
CLASIFICACIÓN DE SHER
Grado I:
Leve
Hemorragia escasa o ausente. Coagulo menor de 150 ml.
Grado II:
Moderado
Metrorragia preparto, signos clásicos de DPPNI, intensidad
hemodinámica materna, feto con alteraciones en la FC, coagulo
de 150 a 500 ml.
Grado III:
Severo
Características clínicas del grado III pero con muerte fetal
confirmada, CID, IRA. Coagulo mayor de 500 ml.

17. Diagnóstico
• Laboratorio: Hemograma completo, valoracion de la coagulacion (tiempo de
hemorragia, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinogeno,
dimeros D).
• Técnicas de imagen: USG puede mostrar signos de un coagulo retroplacentario o de
una acumulacion de sangre, pero su ausencia no descarta el desprendimiento.
• Pruebas específicas: Prueba de Kleihauer-Betke para determinar transfusion
fetomaterna, pruebas de coagulacion para valorar la posibilidad de coagulopatia, test de
Apt para determinar perdida sanguinea fetal (como en el caso de vasa previa).
• Procedimientos diagnósticos: Anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio.
Monitorizacion de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinámica uterina.
• Hallazgos anatomopatológicos

18. Diagnóstico
Hallazgos de laboratorio
• Hematocrito normal o disminuido
• Sangre que coagula en 8 min en tubo de ensayo =
Fibrinógeno > a 100 mg
• Plaquetas, protrombina, TTPK, fibrinógeno, PDF.
• La elevación de Dímero D tiene una especificidad del
93% y un valor predictivo del 91%.

19. Diagnóstico
USG
• Es útil en 30-50% de los casos
• Se suele observar una placenta más gruesa debido a
que el sangrado tiene igual ecogenicidad que la
placenta.
• Desprendimientos antiguos da focos anecogénicos.
• Permite el diagnóstico diferencial con placenta
previa.
• Permite estimar el grado de separación que exista
entre ésta y el útero.

21. Diagnóstico
Monitorizacion de la frecuencia cardiaca fetal y de la
dinámica uterina.

22. Diagnóstico
Diferencial

23. Manejo y
Tratamiento
Depende de la presentación del cuadro clínico, de la
edad gestacional y del grado del compromiso
materno fetal.
Objetivo principal del manejo del desprendimiento
prematuro de placenta es evitar la morbi-mortalidad
materna y morbi-mortalidad fetal, por lo tanto debe
realizarse en niveles con disponibilidad de sangre y
cirugía
Fármaco(s) de elección
• Ninguno.
• Contraindicaciones: Los tocoliticos no
deberian administrarse hasta establecer un
diagnostico.
Cesárea y Parto Vaginal

24. Manejo
Primer Nivel
• Monitoría hemodinámica continua de signos vitales.
• Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (máscara con
reservorio a 12 – 15 l/min)
• Dos accesos venosos 16 o 18 de buen calibre para administración
• de cristaloides (solución salina normal o lactato Ringer).
• Monitoría de la cantidad de sangrado vaginal.
• Monitoría de la frecuencia cardiaca fetal.
• Tratamiento de choque hipovolémico, si es necesario.

25. Manejo
Nivel Hospitalario
• Monitoría hemodinámica no invasiva continua.
• Administración de oxígeno suplementario.
• Valoración inmediata del bienestar fetal.
• Administración de líquidos endovenosos (cristaloides). Según estado
hemodinámico de la paciente o signos de choque hipovolémico es necesario
instaurar reanimación agresiva de cristaloides (bolo 1500 a 2000 cc,
posterior infusión de 200 – 300 cc/h) para garantizar la perfusión tisular.

26. Manejo
Nivel Hospitalario
• Transfusión de hemoderivados
• Amniotomía inmediata para disminuir la presión intrauterina  evitar
la extravasación de sangre hacia el miometrio y la entrada de sustancias
tromboplásticas a la circulación,  la activación de la cascada de
coagulación  coagulación intravascular diseminada.
• Cesárea inmediata si el feto está vivo y el parto no es inminente, o si hay
signos de inestabilidad materna y/o fetal

27. Manejo y Tratamiento
• Venoclisis con solución Hartmman administrando carga rápida de 300 mi y 700
mi para pasar en 4 horas, continuar con la reposición de líquidos de acuerdo a la
hemorragia.

28. Manejo y Tratamiento

29. Bibliografía
1. Williams Obstetricia; Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong; 23ª edició; cáp. 35
Hemorragia Obstétrica
2. Obstetricia, ginecología y salud de la mujer, Netter; R. P. Smith; Patología Obstétrica: Abruptio
Placentae; pág. 153
3. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y
Puerperio Inmediato; Guía de Práctica Clínica; Secretaría de Salud; México, 2007
4. Desprendimiento Prematuro De Placenta Normalmente Inserta; M. Z. Nieves; Servicio de
Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada; 2015
5. Desprendimiento Prematuro De Placenta Normoinserta; A. E. Calderón Maldonado; Instituto
Materno Infantil Del Estado De México, Hospital De Ginecología Y Obstetricia; 2012
6. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas; Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI,
Jarquin D.; Publicación Científica CLAP/SMR No. 1594 Centro Latinoamericano de Perinatología
Salud de la Mujer y Reproductiva;33-39; 2012
7. Urgencias Obstétricas en Unidades de Primer Nivel, Manual de Atención; Secretaria de Salud, 2001