MÓNICA ALONSO NIÑO- ESTUDIANTE MEDICINA IX SEMESTRE
• También llamado leiomioma o
fibroma
• Es la patología benigna más
frecuente del útero y la más
frecuente de la mujer.
• ...
• En E.E.U.U causa de cerca de 200.000
histerectomías realizadas y de unas 30.000
miomectomias.
• Indicación mas común de ...
• Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años
• Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos
tumores, y los ya e...
Es desconocida
Probablemente se trate de cambios genéticos
adquiridos por las células del miometrio que
posteriormente se ...
Lesiones al
miometrio
•producción de factores de
crecimiento que conducen
a la proliferación celular,
disminuir la apoptos...
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACIÓN
Submucosos
(5%)
Intramurales
(50%)
Subserosos
(45%)
Submucoso
Pedunculado
submucoso
intramural
subseroso
Pediculado
subseroso
intraligamentario
Aspecto
Macroscópico
 Masas de consistencia dura, de
aspecto fasciculado y bien delimitado
del miometrio sano, aunque no ...
MIOMA SUBSEROSO
Constituye el 40% de los
miomas.
Situados bajo la capa
serosa haciendo resalto en la
superficie del úter...
MIOMAS INTRAMURALES
 Son los mas frecuentes: 50-55%.
 Proliferan en la porción central del
miometrio, lo que traduce en ...
Los miomas pueden sufrir cambios
degenerativos como resultado de
alteraciones circulatorias, infecciones o
por cambios hor...
•Se produce por licuación del material hialino
•Cuando es completa el tumor puede transformarse en una
enorme cavidad quís...
DEGENERACION
GRASA
• Rara
• Suele producirse tras una
degeneración hialina o
necrosis muy avanzada.
DEGENERACION
CON
CALCI...
CLINICA
Asintomáticos
50%: hallazgo casual
en ECO
SANGRADO
(Signo Frecuente)
↑Cantidad y
duración de la
menstruación
Raro ...
Síntomas compresivos
•A vejiga, recto, ureteres e intestino
•Síntomas los urinarios: polaquiuria,
nicturia y urgencia micc...
Incidencia que
varía de 1.4 a
8.6%.
Al principio pueden
incrementar su
tamaño y después se
mantienen estables
Puede aparec...
DIAGNÓSTICO
E.B: útero aumentado de tamaño,
móvil con contornos irregulares
ECOGRAFÍA TV
Masas redondeadas,
circunscritas,...
- La técnica más precisa
-Mejor método para
estudiar la penetración en el
miometrio de los miomas
submucosos.
- Ventaja: C...
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
MÉDICO
QUIRURGICO
EXPECTANTE
• Cuando no producen sintomas
• Miomas de pequeño tamaño (< de 5,5
cm de diametro)
Exámenes periódicos con inte...
MÉDICO
Aliviar la sintomatología
Evita
complicaciones
del manejo qx
Permite la
conservación
del útero
Progestagenos
Efecto antiestrogenico sobre
los receptores del propio
mioma
Inhibiendo la secreción de
gonadotropinas a niv...
Suprimen el eje
hipotalamo-
hipofisario
Inhibe la secreción
de LH y FSH y por
tanto, la producción
de estrógenos
ováricos
...
Mifepristona:
 Es un antagonista de la progesterona que ha
demostrado ser eficaz en varios estudios con
dosis que van des...
—Sangrado uterino anormal que no
responde a tratamiento conservador.
—Alto nivel de sospecha de
malignidad.
—Crecimiento p...
Único que cura y elimina la
posibilidad de recurrencia
Morbilidad: significativa en
3% de los casos
Mortalidad: 1-2 por 1,...
•Leiomioma intramural
múltiple que puede requerir
múltiples incisiones o no
puede ser localizado
fácilmente
•Leiomiomas mu...
MIOLISIS
• Mujeres que
desean preservar
la fertilidad
• Coagulación del
aporte sanguíneo
del mioma y
subsecuente
disminuci...
Limita el aporte
sanguíneo de los
miomas, causando
infarto del mismo y
reduciendo su
tamaño.
Puede disminuir de
29 a 51% e...
• JM. Bajo Arenas, JM. Laila Vicens, J. Xercavins Montosa. FUNDAMENTOS DE
GINECOLOGÍA. SEGO. Capítulo 32: Patología tumora...
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MIOMATOSIS UTERINA, LEIOMIOMA

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  • Mioma uterino
    El mioma uterino, tambien llamado leiomioma o fibroma,
    es la patologia benigna mas frecuente del utero
    y en general la patologia mas frecuente de la mujer.
    El mioma es una entidad muy frecuente, aunque en muchos
    casos es tambien asintomatica. U n estudio en el que
    se realizaron cortes finos a todas las piezas de hiterectomias
    realizadas por cualquier otra causa situa la incidencia
    de los miomas en torno a un 70%, aunque en muchos
    casos el tamano de estos era menor de 2 cm.
    Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los miomas
    ya que en muchos casos tienen un tamano menor
    de un centimetro.
    Ademas los miomas son frecuentemente multiples. En
    mujeres premeopausicas el numero de miomas en la
    pieza de la histerectomia es de unos 7, mientras que en
    las menopausicas se situa en torno a 4.2.
  • Epidemiologia:
    Los miomas suponen un importante problema sanitario,
    no tanto por su gravedad sino por los gastos que conlleva
    para el sistema de salud en vigilancia y tratamiento.

    En
    Estados U nidos fueron la causa de cerca de 200.000 histerectomias
    realizadas y de unas 30.000 miomectomias.
    Ademas los casos no intervenidos requieren un largo seguimiento
    con multiples visitas al ginecologo.
  • La causa exacta de la aparicion de los miomas es, como
    en la mayoria de las neoplasias desconocida. Probablemente
    se trate de cambios geneticos adquiridos por las
    celulas del miometrio que posteriormente se ven influenciadas
    por promotores (hormonas) y efectores (factores
    de crecimiento).
    Los miomas son neoplasias monoclonales y solo en un
    40% de ellos encontramos alteraciones geneticas en sus celulas.
    Estas alteraciones se suelen relacionar con miomas
    mas grandes, irregulares y con mayor celularidad. Ademas
    existen muchos genes implicados en el crecimiento, proliferacion
    y diferenciacion de las celulas miomatosis.
    La influencia hormonal en los miomas parece clara si tenemos
    en cuenta que la aparicion y desarrollo de los miomas
    esta muy relacionada con la edad fertil de la mujer,
    en cambio durante la menopausia se produce una regresion
    de estos, aunque no lleguen a desaparecer. Algunos
    autores han encontrado ademas un aumento de los niveles
    plasmaticos estrogenicos en las mujeres con miomas.
    Otros estudios no confirman estos hallazgos, en cambio
    no dudan de la influencia estrogenica. Estos han encontrado
    niveles estrogenicos similares en mujeres con y sin
    miomas, en cambio encuentran una elevada concentracion
    hormonal en el tejido miomatoso en comparacion con el
    tejido sano. Esta gran cantidad de estrogenos puede deberse
    a produccion de novo debida a la gran cantidad de
    aromatasa que encontramos en el mioma.
    La influencia de la progesterona en el crecimiento del
    mioma no esta tan clara, aunque varios estudios han demostrado
    un aumento de los receptores AB de progesterona
    en los miomas con respecto al tejido sano.
  • Causa desconocida!

    Patogenia:
    patogénesis hipótesis ( 1 )
    lesiones a miometrio causa la producción de factores de crecimiento que conducen a la proliferación celular, disminuir la apoptosis, y el aumento de la producción de matriz extracelular
    la producción de matriz extracelular se desarrolla en los tumores fibroides
    angiogénesis se convierte en mal regulada y puede estar implicada en los síntomas del sangrado menstrual abundante
     complejos reordenamientos cromosómicos pueden estar asociados con el desarrollo de los leiomiomas uterinos
    basado en la secuenciación del genoma y el perfil de expresión génica de 38 leiomiomas uterinos y miometrio correspondiente de 30 mujeres
    reordenamientos cromosómicos característicos de cromotripsis (roturas cromosómicas y reordenamiento aleatorio en múltiples regiones del genoma) asociados con leiomiomas uterinos
    Referencia - N Engl J Med 2013 Jul 4; 369 (1): 43
  • FACTORES DE RIESGO
    - Edad: La mayor incidencia de los miomas se situa a
    partir de los 40 anos de edad.
    - Factores hormonales: la menarquia temprana (antes
    de los 10 anos) se ha establecido como factor independiente
    de riesgo para la aparicion de miomas. Asimismo
    la menarquia tardia (despues de los 16 anos)
    es un factor protector.
    - Antecedentes familiares: El riesgo de aparicion de miomas
    es mayor en aquellas mujeres que tengan familiares
    de primer grado afectas. En algunos trabajos se habla
    tambien de aumento del riesgo en gemelas monocigotas
    con respecto a dicigotos, aunque tendrian que realizarse
    mas estudios para confirmar estos hallazgos.
    - Peso: Las mujeres obesas son mas propensas a padecer
    miomas. Esto puede deberse al aumento de estrogenos
    circulantes en las mujeres ya que en el tejido graso
    se produce la transformacion de androgenos a estrogenos
    gracias a la aromatasa, ademas en estas mujeres
    hay una disminucion de la proteina transportadora de
    hormonas sexuales por lo que aumentan los niveles
    de estrogeno libre.
    Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser factores
    de riesgo independientes para la aparicion de miomas,
    aunque deben realizarse estudios bien disenadas en
    los que la obesidad no suponga un actor de confusion.
    - Raza: Se ha encontrado una clara diferenta racial en
    la aparicion de miomas. Las mujeres mas afectadas
    son las negras americanas; en ellas ademas, los miomas
    son mas grandes, mas sintomaticos y aparecen a
    una edad mas temprana. En cambio las negras africanas
    tienen un riesgo muy bajo. La raza asiatica tiene
    un riesgo muy similar al de las mujeres blancas.
    - Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida
    la incidencia de miomas. Esto puede deberse a
    una disminucion de la biodisponibilidad de los estrogenos
    secundaria a una disminucion de la actividad
    de la aromatasa.
    - Anticonceptivos orales: El papel de los anticonceptivos
    orales en el desarrollo de los miomas no esta muy claro.
    Las conclusiones de los estudios realizados al respecto
    son muy dispares encontrandose algunos estudios que
    relacionan el uso de anticonceptivos orales con la presencia
    o crecimiento de los miomas. En cambio estudios
    posteriores no encuentra esta relacion. Finalmente,
    otro estudio relaciona el uso de anticoncepcion hormonal
    con una disminucion del riesgo de miomas. A pesar
    de todo esto, en las mujeres con miomas se tiende a
    emplear con precaucion la anticoncepcion hormonal,
    eligiendo si es posible, otros metodos.
  • De acuerdo con el sitio y la forma de implantación, los miomas se clasifican en:
    Submucosos (5%)
    Intramurales (50%)
    Subserosos (45%)

    ANATOMÍA PATOLÓGICA
    Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente
    redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado
    del miometrio sano, aunque no estan
    encapsulados (Figura 1). Los miomas pueden ser unicos
    o multiples, siendo esto ultimo lo mas frecuente (Figura
    2). Tambien su tamano puede ser muy variable encontrandose
    miomas de pocos centimetros hasta miomas
    que llegan a alcanzar varios kilos de peso.
    La localizacion mas frecuente de los miomas es el cuerpo
    uterino. Se calcula que solo un 10% aparecen en el cervix,
    pudiendo confundirse con polipos cervicales en la exploracion
    con especulo, pero su dureza caracteristica los
    diferencian de estos.
    Diferenciamos tres clases de miomas en funcion de su
    localizacion dentro del cuerpo uterino: miomas subserosos,
    miomas intramurales y miomas submucosos.
  • Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa
    uterina produciendo un resalte en superficie de
    utero (Figura 3). Pueden alcanzar un gran tamano permaneciendo
    asintomaticos o dar sintomas de compresion
    de organos vecinos. Pueden ser pediculados. En
    ocasiones crecen hacia el ligamento ancho introduciendose
    entre sus hojas (miomas intraligamentarios). Tambien
    se han descrito casos de miomas subserosos que se
    adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularizacion
    independiente del utero; estos son los llamados
    miomas parasitarios.
  • Miomas submucosos: Son menos frecuentes que los
    anteriores aunque suelen ser mas sintomaticos y por
    tanto mas diagnosticados. Son miomas que crecen hacia
    la cavidad uterina produciendo un resalte en el endome-
    trio (Figura 4). Tipicamente estos miomas se caracterizan
    por producir sangrados abundantes. Ademas algunos
    autores defienden que en este tipo de mioma la degeneracion
    sarcomatosa es mas frecuente.
    Miomas intramurales: son los mas frecuentes, estimandose
    en un 50-55% del total de miomas. Estos crecen en
    el espesor del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente
    el tamano del utero y produciendo irregularidad
    en la pared (Figura 5).
    Microscopicamente, los miomas estan constituidos
    por haces miomentriales dispuestos en forma de remolino
    y rodeados de tejido conjuntivo (Figura 6). La
    vascularizacion se encuentra principalmente en la periferia
    de tumor. Microscopicamente podemos diferenciar
    varios tipos de miomas, aunque su aspecto
    macroscopico es muy similar; asi tendremos miomas
    celulares, atipicos, epitelioides, miomas mixoides y
    leiolipomas. Todos ellos se diferencian por su celularidad,
    presencia de atipias, y caracteristicas del material
    intercelular.
  • Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como
    resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por
    cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
    - Edema, debido a estasis de la circulacion venosa del
    tumor.
    - Atrofia, que se produce principalmente tras la menopausia
    debido a la disminucion estrogenica. Tambien
    observamos este cambio degenerativo tras el tratamiento
    con farmacos analogos de la Ngr.
    - Degeneracion hialina: se produce por la sustitucion del
    tejido conjuntivo por material hialino. Ocurre muy frecuentemente,
    especialmente e los miomas subserosos.
  • - Degeneracion quistica: se produce por la licuacion del
    material hialino.
    - Degeneracion infecciosa: ocurre exclusivamente en
    miomas submucosos y es muy infrecuente
    - Necrosis: Debida al fallo circulatorio en los vasos del
    tumor. Puede ser focal, mas frecuente en la parte cen-tral, o difusa. Tambien existe la necrosis roja, que se
    produce durante el embarazo, debida a una oclusion
    periferica de las venas del mioma, que produce una
    extravasacion sanguinea.

  • - Degeneracion grasa: es muy rara, suele producirse tras
    una degeneracion hialina y debe diferenciarse de los
    leiolipomas (Fig 7).
    - Calcificaciones: Aparecen principalmente tras la menopausia.
    Puede ser total o parcial y el calcio puede
    depositarse en el interior o en la periferia del mioma
    (Figura 8).
    - Degeneracion sarcomatosa: es muy poco frecuente.
    Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo
    frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Microscopicamente
    veremos una gran celularidad,
    con atipias nucleares y mas de 10 mitosis por
    campo.
  • CLÍNICA
    Los miomas son frecuentemente asintomaticos; en un
    50% de mujeres seran un hallazgo casual en la ecografia
    realizada por otra causa. En los casos sintomaticos, la clinica
    dependera del tamano, localizacion y numero de los
    miomas.
    Sangrado
    Es el signo mas frecuente. Tipicamente los miomas producen
    un aumento en la cantidad y duracion de la menstruacion,
    es decir, menorragias. Es mas raro que
    produzcan sangrados intermenstruales irregulares; esto
    ultimo es mas frecuente en el caso de miomas submucosos
    en aquellos asociados a otras entidades como hiperplasias.
    Este sintoma es mas frecuente en los miomas submucosos,
    aunque los miomas intramurales tambien pueden
    producir metrorragia debido a la distension de la cavidad
    uterina y aumento de la superficie sangrante. Los miomas
    subserosos no producen clinica de metrorragia.
    Dolor
    Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. El
    dolor puede ser cronico y persistente, con sensacion de pesadez,
    o agudo originado por la torsion de miomas pediculados.
    Tambien en los miomas submucosos puede aparecer
    dolor; en algunos casos, el mioma resulta un cuerpo extrano
    para el utero, que intenta expulsarlo mediante contracciones
    dolorosas para la mujer. Puede producirse dilatacion cervical
    y profusion del mioma hacia a vagina (parto del mioma). El
    dolor tambien puede deberse a cambios degenerativos con
    necrosis, y en los casos de miomas subserosas puede producirse
    compresion nerviosa.

    Historia:
    Preocupación Jefe (CC):
    sólo alrededor del 25% de los leiomiomas sintomática ( 1 )
    la mayoría de los síntomas comunes
    El sangrado uterino anormal, sangrado menstrual particularmente pesada ( 1 , 2 , 3 )
    pélvica o de la presión abdominal ( 1 , 2 , 4 )
    otros posibles síntomas
    dispareunia ( 4 )
    síntomas urinarios como incontinencia o dificultad para orinar pueden ocasionalmente ser reportadas ( 2 , 4 )
    estreñimiento ( 1 , 4 )
    dolor rara vez se denuncia y si está presente sugiere la degeneración, la torsión o la adenomiosis asociada ( 2 )
    mujeres posmenopáusicas con leiomioma que desarrollan dolor o sangrado deben ser evaluados con el mismo criterio que las mujeres post menopáusicas sin leiomioma ( SOGC grado B, nivel II )
    Historia de la enfermedad actual (HPI):
    preguntar por
    antecedentes familiares de leiomioma
    historia de embarazos
    Referencia - Am Fam Physician 2007 15 de mayo; 75 (10): 1503  -texto completo
    Historial de medicación:
    preguntar acerca de los anticonceptivos hormonales utilizando, porque podría enmascarar los síntomas ( 1 )
    terapia de reemplazo hormonal puede causar el crecimiento mioma en las mujeres posmenopáusicas, pero no parece causar síntomas clínicos ( 2 )
    Física:
    Pélvica:
    comprobar si hay
    masa pélvica palpable ( 2 )
    útero aumentado de tamaño ( 2 )
    examen clínico por sí solo puede no ser fiable para el diagnóstico de leiomioma si el tamaño del útero <12 semanas de gestación o 300 g ( 2 )


  • Síntomas compresivos
    El aumento del tamano del utero puede producir compresion
    de otros organos vecinos como vejiga, recto, ureteres
    e intestino. Los sintomas mas frecuentes son los urinarios
    con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos
    casos se produce tambien incontinencia. Son pocos los estudios
    que relacionan todos estos sintomas con la presencia
    del mioma, pero en dos de ellos se ha objetivado una mejoria
    de los sintomas urinarios al reducir el tamano uterino,
    bien con tratamiento medico, usando analogos de la Ngr.,
    como con tratamiento quirurgico.

    Reproducción
    La afectacion de la fertilidad en las mujeres con miomas
    esta muy discutida. Tipicamente se ha asociado la presencia
    de miomas submucosos con una disminucion de
    la fertilidad, incluso algunos estudios han demostrado
    un aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad
    en aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor
    Los mecanismos por los que los miomas producirian infertilidad
    son:
    - Alteracion del endometrio que produce dificultad
    para la implantacion.
    - Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir
    con el transporte del espermatozoide.
    - Alteracion de la contractilidad uterina.
    - Persistencia de sangrado o coagulos intracavitarios
    que alteran la implantacion.
    - Obstruccion del ostium tubarico.
    En cambio estudios mas recientes no encuentran diferencias
    en la fertilidad entre las mujeres con miomas. Asi,
    en un estudio realizado con mujeres sometidas a FIV
    mostro que el grupo de mujeres con miomas submucosos
    obtuvo la misma tasa de embarazos que el grupo control.
    Para aclarar estos datos contradictorios se ha realizado un
    metaanalisis que concluye que los miomas submucosos si
    produce una disminucion de la fertilidad. Miomas subserosos
    e intramurales no tendrian, segun el metaanalisis, ninguna
    repercusion sobre la fertilidad de la mujer (Figura 9).
  • EMBARAZO Y
    MIOMATOSIS UTERINA
    Los miomas uterinos pueden coexistir con el embarazo.
    Se reporta una incidencia que varía de 1.4
    a 8.6%. Al principio del embarazo pueden incrementar
    su tamaño y después se mantienen estables
    o incluso disminuyen de tamaño.23 Los síntomas
    clínicos y la evidencia sonográfica de la degeneración
    de los miomas ocurre en alrededor de un 5%.
    Aunque la incidencia de los síntomas relacionados
    con la degeneración roja de los miomas es baja
    puede aparecer dolor debido a la torsión o impactación
    del mioma.
    Los estudios disponibles del impacto de los
    miomas en el riesgo de aborto son contradictorios.
    Algunos estudios recientes reportan que los miomas
    se asocian con una frecuencia mayor a 40%
    tanto de pérdidas en el primero como en el segundo
    trimestre.
    El tamaño del mioma y su proximidad al sitio de
    implantación de la placenta parecen incrementar
    las complicaciones obstétricas. Se calcula que 15 a
    20% de estas mujeres desarrollan trabajo de parto
    pretérmino; la restricción del crecimiento intrauterino
    ocurre en el 10%; y la presentación anómala
    en aproximadamente el 20%.25 La ruptura uterina
    durante el embarazo o trabajo de parto, como consecuencia
    de una miomectomía, es rara.

    VER ART EMBARAZO
  • DIAGNÓSTICO

    El diagnóstico se basa usualmente en el hallazgo de
    un útero aumentado de tamaño, móvil con contornos
    irregulares a la exploración bimanual o como un hallazgo
    incidental en el ultrasonido. Las técnicas de
    imagen son útiles cuando es necesario confirmar el
    diagnóstico o localizar el mioma previo a la cirugía.

    Aunque la anamnesis y la exploracion fisica pueden
    resultarnos utiles para establecer una sospecha diagnostica,
    las pruebas de imagen, especialmente la ecografia,
    son fundamentales para llegar al diagnostico
    definitivo
    Ecografía
    La ecografia transvaginal es la tecnica mas eficaz y de
    menor coste para el diagnostico de los miomas, ademas,
    cuando se trata de miomas de gran tamano, la combinacion
    de la ecografia vaginal y abdominal tendra mejor
    resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecograficamente
    los miomas aparecen como masas redondeadas,
    circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad
    diferente a la del miometrio que lo rodea (Figura 10).
    Habitualmente son homogeneas, aunque en ocasiones
    puede apreciarse calcificaciones, hemorragias o zonas
    quisticas. Mediante la ecografia transvaginal podremos
    diagnosticar los miomas precisando su numero, tamano
    y localizacion, pudiendo identificar masas de hasta 1-2
    mm de diametro. Esto nos sera muy util a la hora de elegir
    una actitud terapeutica asi como para decidir la via
    de abordaje quirurgico si fuera necesario.
  • Resonancia Magnética
    Es la tecnica mas precisa para el diagnostico del mioma,
    pudiendo determinar mediante esta tecnica con gran
    exactitud su tamano, numero y localizacion. Ademas es
    el mejor metodo para estudiar la penetracion en el miometrio
    de los miomas submucosos.
    U na de las ventajas de la resonancia frente a la ecografia
    es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos
    del mioma asi como su capacidad de diferenciarlo
    de otros procesos como la adenomiosis.
    A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el
    diagnostico del mioma no esta justificado debido al alto
    coste de la prueba. Habitualmente solo con la ecografia,
    el ginecologo tendra los datos necesarios para establecer
    una actitud terapeutica.
    Histeroscopia
    Es la tecnica diagnostica de eleccion en el caso de los miomas
    submucosos. Mediante histeroscopia podremos diferenciar
    entre miomas, polipos e hiperplasias. Ademas
    mediante la histeroscopia tambien podemos valorar el
    grado de extension del mioma en el miometrio. Segun esta
    extension podemos clasificar los miomas en tipo 0, cuando
    no hay extension miometrial, tipo I cuando la extension es
    inferior al 50% y tipo II cuando es mayor al 50%.
  • TRATAMIENTO
    No todos los miomas requieren un tratamiento, debido
    a la alta frecuencia de miomas asintomaticos, muchos se
    beneficiaran de un tratamiento expectante. Lo miomas
    sintomaticos deben ser tratados; el tamano del mioma
    es una indicacion relativa de tratamiento, en miomas de
    gran tamano esta indicada la reseccion del tumor, pero
    el punto de corte a partir del cual debemos tratar no esta
    claro. En los casos en los que el mioma crece rapidamente
    tambien esta justificado el tratamiento.
  • Las pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni
    medico ni quirurgico deberan tener un seguimiento, lo
    mas habitual es realizar revisiones periodicas cada 6
    meses. Si el mioma permanece estable los controles podran
    espaciarse. Durante la menopausia es frecuente que
    los miomas involucionen; un crecimiento durante esta
    epoca debe ser especialmente vigilado ya que puede deberse
    a una degeneracion sarcomatosa.

  • Terapia médica
    El objetivo de la terapia médica es aliviar la sintomatología.
    Para las mujeres que prefieren manejo
    conservador, existen múltiples terapias médicas.
    Tiene como ventaja evitar las complicaciones del
    manejo quirúrgico y permitir la conservación del
    útero. Estas terapias deben ser tomadas como la
    primera línea de tratamiento. Las terapias disponibles
    son:
    Estrógenos y progestinas: La combinación o
    progestinas solas, son a menudo la primera línea
    de tratamiento de estas pacientes. A pesar de que
    esta terapia produce atrofia endometrial y estabilización,
    no han mostrado disminuir el tamaño del
    mioma.26
    Inhibidores de la síntesis esteroidea:
    —Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas
    (análogos de GnRH): Es la terapia
    actual más exitosa para el manejo médico
    de los miomas. Estos medicamentos hacen
    una regulación a la baja de los receptores de
    GnRH a nivel de la hipófisis, causando una
    reducción profunda de hormona folículo estimulante
    (FSH), hormona luteinizante (LH) y
    esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un
    incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo
    y posteriormente producen un
    estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona
    amenorrea y declinación en el tamaño del
    mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño
    se hace más evidente a los tres meses de
    terapia. Los agonistas de la GnRH además se
    consideran de valor en la terapia preoperatoria
    para pacientes con anemia o miomas de
    gran tamaño. Los efectos colaterales debidos
    al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea,
    sequedad vaginal, depresión, desmineralización
    ósea que ocasiona osteoporosis.3 La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatología.
    Algunos de estos agentes son la nafarelina,
    goserelina, leuprolide, buserelina y la
    triptorelina.
    —Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas:
    estos medicamentos inhiben los
    receptores hipofisiarios de GnRH y causan
    una declinación inmediata de FSH y LH; esto
    debido a una modificación adicional de la
    molécula de GnRH, lo que origina un análogo
    sin actividad intrínseca, pero que compite
    con la GnRH por el mismo sitio receptor. El
    efecto rápido provoca una duración corta del
    tratamiento y efectos colaterales relacionados.
    El grado de reducción en el tamaño del mioma
    es comparable con el antes mencionado
    por los agonistas de GnRH. Algunos efectos
    adversos son los bochornos y cefalea.
    —Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente
    la síntesis de estrógenos y producen
    rápidamente un estado hipoestrogénico. Los
    niveles de estrógeno sérico disminuyen después
    del primer día de tratamiento. Se sabe
    que los miomas sobreexpresan aromatasa,
    una estrógeno sintetasa, lo cual sugiere que
    los miomas producen su propio estrógeno, y
    que los inhibidores de la aromatasa pueden
    tener como blanco esta fuente de estrógenos.
    Éstos son una prometedora terapia debido a
    su rápido efecto hipoestrogénico, y a la posibilidad
    de iniciar la terapia en cualquier momento
    del ciclo menstrual.26
    Moduladores de los receptores esteroideos:
    —Moduladores selectivos de los receptores de
    estrógenos (SERM): Son agentes no esteroideos
    que se unen a los receptores de estrógenos
    y exhiben un efecto agonista o antagonista
    estrogénico, dependiendo del tejido blanco.
    El tamoxifeno es un SERM, su acción agonista
    en el endometrio causa un incremento en el
    riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. El
    raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no
    tiene actividad agonista en el endometrio.
    —Moduladores de los receptores de progesterona
    (mifepristona): son antiprogestinas con
    una acción antagonista primaria. Esta clase
    de agentes reduce el número de receptores de
    progesterona, y produce amenorrea y supresión
    del mioma. La mifepristona también inhibe
    el ciclo ovárico, mantiene un estado hormonal
    similar a la fase folicular temprana, y
    afecta el aporte vascular de los miomas.26 Algunos
    estudios señalan que la mifepristona es
    una terapia efectiva para la regresión de los
    miomas, además de mantener estable la densidad
    ósea. El desarrollo de hiperplasia endometrial
    es un efecto que limita el uso a largo
    plazo de este medicamento.
    —Moduladores selectivos de los receptores de
    progesterona (asoprisnil): Estos agentes exhiben
    una actividad agonista y antagonista, con
    un alto grado de especificidad para los receptores
    de progesterona y selectividad por el tejido.
    Esta terapia causa una supresión directa
    de la proliferación del endometrio, pero no
    provoca cambios en la concentración basal
    de estrógenos, no afecta la ovulación y no interrumpe
    el ciclo menstrual.27
    Terapia androgénica: El danazol es un derivado
    de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción
    de gonadotropinas en la hipófisis, la producción
    de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.
    El efecto del danazol es esencialmente
    androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno
    y antiestrogénica moderadas. Disminuye
    efectivamente el volumen del mioma.
    La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona,
    y tiene propiedades antiestrogénicas y
    antiprogestogénicas. Esta terapia induce de manera
    efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del
    mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto
    duradero que deja en el mioma después de la descontinuación
    del medicamento.26 Los efectos más
    comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia
    de peso, edema, disminución del tamaño de
    glándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo,
    voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido
    y calambres musculares.
    Dispositivo intrauterino con progestina: Estos
    dispositivos han sido estudiados como tratamiento
    local de la menorragia y miomas sintomáticos. El
    dispositivo intrauterino con levornogestrel es un
    método probado, efectivo y reversible en el manejo
    de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endometrio.26 Los efectos colaterales documentados incluyen
    sangrado irregular, cefalea, náusea, mastalgia,
    acné, quistes funcionales de ovario, depresión,
    ganancia de peso y dolor en abdomen bajo.
    Está contraindicado su uso en úteros de gran tamaño
    y con distorsión de la cavidad uterina o con
    presencia de miomas submucosos.
  • Tratamiento médico
    1. Progestagenos: Podemos usar tanto progesterona natural
    como derivados sinteticos de la noertindrona y del levorgestrel.
    Estos farmacos actuan por dos mecanismos,
    uno directo por efecto antiestrogenico sobre los receptores
    del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la
    secrecion de gonadotropinas a nivel de la hipofisis. Este
    tratamiento esta indicado en mujeres premenopausicas
    con miomas pequenos pero sintomaticos.

    La progesterona utilizarlo en la segunda mitad del ciclo


    2. Esteroides androgenicos: la gestriona y el danazol son
    dos farmacos antiestrogenicos que producen disminucion
    del tamano del tumor. Sus principales efectos
    adversos son los de virilizacion. La utilizacion de esos
    farmacos esta muy limitada.
    Esteroides andrógenos:
    Gestrinona: antiprogestrona y antiestrogenico
    Ventajas: costo y accion rapida
    Desventaja: efectos secundarios

    Danazol: produce disminucion del tamaño de los nodulos con 800mg diarios

    . Terapia androgénica: El danazol es un derivado
    de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción
    de gonadotropinas en la hipófisis, la producción
    de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial.
    El efecto del danazol es esencialmente
    androgénico, con propiedad progestínica, antiprogestágeno
    y antiestrogénica moderadas. Disminuye
    efectivamente el volumen del mioma.
    La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona,
    y tiene propiedades antiestrogénicas y
    antiprogestogénicas. Esta terapia induce de manera
    efectiva amenorrea y disminuye el tamaño del
    mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto
    duradero que deja en el mioma después de la descontinuación
    del medicamento.26 Los efectos más
    comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia
    de peso, edema, disminución del tamaño de
    glándulas mamarias, acné, piel grasa, hirsutismo,
    voz grave, cefalea, bochornos, alteración en la libido
    y calambres musculares.
  • 3. Analogos de GnRH: Son farmacos que actuan suprimiendo
    el eje hipotalamo-hipofisario, inhibe la secrecion
    de LH y FSH y por tanto, la produccion de
    estrogenos ovaricos. A nivel del mioma esto se traduce
    en una disminucion del volumen del tumor, de su vascularizacion
    y de la sintomatologia.
    Los efectos adversos de estos farmacos son la aparicion
    de sintomatologia climaterica que incluye sofocos,
    depresion, nerviosismo y sequedad vaginal.
    Ademas en tratamientos prolongados, de mas de seis
    meses, se producira una disminucion de la masa osea.
    Todos estos sintomas son reversibles, desapareciendo
    pocos meses despues de suspenderse la medicacion; tambien
    el mioma volvera a aumentar de tamano con la retirada
    del farmaco. Por esta razon este tratamiento solo
    debe utilizarse como preparacion para la cirugia. Las ventajas
    de la utilizacion de analogos premiomectomia son:
    - Disminucion de la hemorragia intraoperatoria.
    - Facilita la reseccion laparoscopica en miomas
    subserosos.
    - Induce atrofia endometrial por lo que facilita la
    reseccion hiteroscopica en el caso de miomas
    submucosos.


    Inhibidores de la síntesis esteroidea:
    —Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas
    (análogos de GnRH): Es la terapia
    actual más exitosa para el manejo médico
    de los miomas. Estos medicamentos hacen
    una regulación a la baja de los receptores de
    GnRH a nivel de la hipófisis, causando una
    reducción profunda de hormona folículo estimulante
    (FSH), hormona luteinizante (LH) y
    esteroides ováricos y, por lo tanto, causan un
    incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo
    y posteriormente producen un
    estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona
    amenorrea y declinación en el tamaño del
    mioma de 35 a 65%; la disminución del tamaño
    se hace más evidente a los tres meses de
    terapia. Los agonistas de la GnRH además se
    consideran de valor en la terapia preoperatoria
    para pacientes con anemia o miomas de
    gran tamaño. Los efectos colaterales debidos
    al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea,
    sequedad vaginal, depresión, desmineralización
    ósea que ocasiona osteoporosis.3 La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatología.
    Algunos de estos agentes son la nafarelina,
    goserelina, leuprolide, buserelina y la
    triptorelina.
  • (antiprogesterona)
    Produce rapida involucion de miomas uterinos a dosis de 25-50 mg/día
    Estudios reportanque las 4 sem de tto dismuyo el tamaño alrededor 20% y a las 12 sem cerca del 50%.


    4. Mifepristona: este farmaco es un antagonista de la
    progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios
    estudios con dosis que van desde los 10mg hasta
    50mg del farmaco. El mecanismo de accion de este
    farmaco no esta del todo claro, la mifepristona produce
    una disminucion del numero de receptores de
    progesterona tanto en el miometrio como en el
    mioma. Ademas produce una inhibicion del crecimiento
    del mioma dependiente de los estrogenos, por
    ultimo parece que produce una disminucion de la vascularizacion
    del mioma por un efecto directo sobre
    los vasos. La utilizacion de este farmaco induce amenorrea
    en todas las pacientes
  • Manejo quirúrgico
    Las indicaciones para el manejo quirúrgico3, incluyen:
    —Sangrado uterino anormal que no responde a
    tratamiento conservador.
    —Alto nivel de sospecha de malignidad.
    —Crecimiento posterior a la menopausia.
    —Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad
    endometrial u obstrucción de la trompa
    uterina.
    —Pérdida gestacional recurrente por distorsión
    de la cavidad endometrial.
    —Presión y dolor pélvico que interfieran con la
    calidad de vida.
    —Síntomas del tracto urinario, como frecuencia
    y/o obstrucción.
    —Deficiencia de hierro y anemia secundaria a
    pérdida sanguínea crónica.
    La disponibilidad actual de diversos manejos
    para esta patología, nos hace individualizar el manejo
    dependiendo de los problemas específicos de
    cada paciente y sus necesidades, así como la experiencia
    clínica del ginecólogo.

  • La histerectomía se puede ofrecer como tratamiento definitivo para los fibromas uterinos sintomáticos en mujeres que no desean preservar la fertilidad y han sido asesoradas sobre las alternativas y riesgos y se asocia con un alto nivel de satisfacción ( SOGC grado A, nivel II )
    ninguna prueba para justificar la realización de una histerectomía por leiomiomas asintomática para aliviar la preocupación de que puede ser maligno (SOGC Grado C, nivel III )
    si asintomáticos de pacientes con agrandamiento rápido de miomas o posmenopáusica con miomas agrandando, considere la histerectomía debido a la preocupación de los casos raros de desarrollo de leiomiosarcoma

    Histerectomía: La histerectomía continúa siendo
    el tratamiento más común para la miomatosis uterina
    debido a que es el único que cura y elimina la
    posibilidad de recurrencia. Existe una morbilidad
    significativa en 3% de los casos, con mortalidad en
    1-2 por 1,000 histerectomías.8 La tasa de complicaciones,
    incluyendo complicaciones menores, se ha
    estimado hasta en 40 a 50% en algunas series de
    casos. Otros factores que pueden justificar la histerectomía
    por miomatosis uterina incluyen asociación
    con otras condiciones, como relajación del
    piso pélvico, endometrio anormal o citología cervical,
    o la intolerancia al tratamiento hormonal. Algunos
    beneficios para la mujer menopáusica al realizarse
    este procedimiento incluye la eliminación de
    la necesidad de agentes progestágenos, la administración
    de estrógenos sin experimentar sangrados, y
    evitar la preocupación del crecimiento del mioma
    durante el reemplazo estrogénico.
    Complicaciones: En un estudio se reportó incidencia
    de 0.4 por 1,000 de lesión vesical y de 1
    por 1,000 de fístula vesicovaginal en la histerectomía
    total abdominal.28 Las complicaciones a largo
    plazo posterior a este procedimiento incluyen el
    desarrollo de prolapso de cúpula vaginal.
    Es así que la histerectomía es una opción aceptable
    para los miomas sintomáticos en pacientes
    con sangrado significativo, dolor, presión, o anemia,
    que es refractaria a la terapia y para mujeres
    con paridad satisfecha.
  • miomectomía
    - considerar la miomectomía para las mujeres que desean preservar su útero, pero aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de requerir una nueva intervención ( SOGC grado B, nivel II )
    considerar la miomectomía histeroscópica como tratamiento quirúrgico conservador de primera línea para el tratamiento de fibromas submucosos sintomáticos ( SOGC grado B, nivel I )
    la eliminación de los fibromas que distorsionan la cavidad uterina puede estar indicado en mujeres estériles, donde no se han identificado otros factores, y en las mujeres que van a someterse fecundación in vitro ( SOGC Grado C, nivel III )
    considerar la miomectomía laparoscópica para subserosa o grandes tumores intramurales
    considerar la miomectomía abdominal si
    leiomioma intramural múltiple que puede requerir múltiples incisiones o no puede ser localizado fácilmente
    muy grandes leiomiomas o útero muy grande



    Miomectomía abdominal: La miomectomía es
    el tratamiento preferido cuando se desea la preservación
    del útero. La evidencia sugiere que este
    procedimiento resuelve en 81% la menorragia.
    Indicaciones: Interferencia con la fertilidad o predisposición
    a pérdidas gestacionales recurrentes, debido
    a la naturaleza y/o localización de los miomas.
    Técnica: Esta técnica reseca solamente la parte visible
    y accesible de los miomas, reconstruyendo
    posteriormente el útero. Según Dubuisson y colaboradores,
    después de una miomectomía abdominal,
    el riesgo de ruptura uterina previo al trabajo de parto
    es bajo (cerca de 0.002%).29 Tiene la desventaja
    de continuar con un riego de desarrollar más miomas
    de otros miocitos anormales y la posibilidad de
    terminar en histerectomía debido a complicaciones
    intraoperatorias. Diferentes adyuvantes se han descrito
    para facilitar la miomectomía. El uso de agonistas
    de la GnRH preoperatorios disminuyen el tamaño
    y la vascularidad del mioma. Se ha reportado
    que estos agentes disminuyen tanto la pérdida sanguínea
    como el tiempo operatorio durante la laparotomía.
    El lasér de CO2 también se ha utilizado como
    adyuvante. El riesgo de recurrencia después de una
    miomectomía se ha reportado de manera variable
    de 5 a 50%. Las complicaciones aumentan al incrementar
    el número de miomas que se resecan, aunque
    la relación aún no es muy clara.
    Miomectomía laparoscópica: El uso de esta técnica
    de agonistas de la GnRH como adyuvantes,
    aparte de reblandecer los miomas (facilitando la mor
    celación) y acortar los tiempos operatorios, en el
    caso de la miomectomía por laparoscopia, incrementa
    la duración de la cirugía debido a la dificultad para
    identificar los planos. En acuerdo a esta afirmación,
    un estudio reportó que el uso de agonistas de GnRH
    era un factor de riesgo para la conversión a laparotomía,
    30 por lo que el tratamiento médico preoperatorio
    se debe considerar, dependiendo del nivel de anemia.
    Los criterios de exclusión deben incluir mujeres
    con pequeños miomas que puedan pasar desapercibidos
    durante la cirugía. Existen algunas adyuvantes
    intraoperatorios como la ligadura bilateral de arterias
    uterinas en su porción ascendente o la técnica de torniquete
    en las mismas.
    Técnica: Consiste en tres pasos: Excisión del
    mioma, reparación del miometrio y extracción de
    los miomas de la cavidad peritoneal. El primer
    paso para remover el mioma es la inyección de pitressin
    en la serosa. Actualmente se recomienda el
    uso de 2 a 4 U de pitressin (diluir 4 a 8 U en 80 a
    100 mL de solución salina, administrando más de
    30 mL). La incisión de la serosa y el miometrio
    debe hacerse sobre el mioma con una fuente de
    energía, con la finalidad de hacer hemostasia. La
    incisión debe ser vertical para disminuir el riesgo
    de extensión de la incisión a los cuernos, trompas
    uterinas, ligamento ancho y vasos. El siguiente
    paso es la enucleación del mioma, la pseudocápsula
    puede resecarse con tijeras, disección roma,
    con armónico o algún instrumental similar. Una
    vez resecado el mioma se extrae, usando el morcelador
    o alternativamente una colpotomía posterior
    para extraerlo. Se recomienda cerrar con puntos
    verticales, de manera que sean perpendiculares a
    los vasos sanguíneos, facilitando la hemostasia. Se
    debe suturar por lo menos en dos planos, ya sea
    con puntos simples o surgete continuo, utilizando
    poliglactina de 4-0. Pueden realizarse puntos intracorpóreos
    o extracorpóreos.
    Complicaciones: Se han reportado casos de edema
    pulmonar y muerte debido a la intravasación
    en el sistema vascular de pitressin. En adición a las
    complicaciones quirúrgicas de rutina, se ha visto
    un riesgo de 2 a 8% de conversión a miomectomía
    abierta, así como la formación de fístulas uteroperitoneales
    y la posibilidad de ruptura uterina en el
    siguiente embarazo. Las adherencias son complicaciones
    frecuentes, sobre todo si el procedimiento
    se realiza en pared posterior del útero. Se realizó
    una revisión de los agentes que se utilizan como
    barreras para minimizar la aparición de adherencias.
    El interceed y gore-tex han demostrado ser
    efectivos; otros agentes como el seprafilm no ha
    demostrado su eficacia.31
    Miomectomía por histeroscopia: Actualmente
    existe un sistema de clasificación cuyo objetivo es
    predecir la dificultad en la resección de los miomas.
    La Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica
    clasifica a los miomas submucosos, dependiendo
    de la profundidad de penetración en el
    miometrio, como:
    —Tipo 0: Incluye a los miomas pediculados
    —Tipo I: El mioma penetra menos del 50% el miometrio.
    —Tipo II: El mioma penetra más del 50% el miometrio.
    Existe otro sistema de clasificación que incluye
    el tamaño (< 2 cm, 2 a 5 cm, > 5 cm) y la localización
    (superior, medio y bajo) de los miomas, así
    como la proporción que está en el miometrio. Este
    sistema tiene una mayor correlación con la miomectomía,
    con el tiempo operatorio, con el déficit
    de líquidos, que el sistema basado sólo en el grado
    de penetración.32
    Indicaciones: Sangrado uterino, historia de pérdidas
    gestacionales recurrentes, infertilidad y dolor.
    Contraindicaciones: Cáncer endometrial, infección
    del tracto reproductivo bajo, imposibilidad de
    distender la cavidad uterina, y miomas submucosos
    tipo II.
    Técnica: Generalmente este procedimiento se
    realiza bajo anestesia general, aunque el bloqueo
    paracervical con sedación o anestesia regional
    también puede ser utilizada. El resectoscopio tradicional
    usa un electrodo monopolar, el cual debe
    utilizar un medio de distensión no conductivo, ya
    que uno de los riesgos del uso del monopolar es la
    quemadura del tracto genital. Los resectoscopios
    con energía bipolar utilizan medios de distensión
    conductivo como la solución salina. La vaporización
    es otro procedimiento alternativo que puede
    realizarse por histeroscopia.33
  • Miólisis y criomiólisis: La miólisis es una alternativa
    conservadora a la miomectomía en mujeres
    que desean preservar la fertilidad. Esta técnica se
    basa en la coagulación del aporte sanguíneo del
    mioma y subsecuente disminución de su tamaño.
    Esto puede ser por desnaturalización de proteínas
    mediante el uso de láser y la destrucción de la vascularidad
    con aguja bipolar, con una densidad de
    50 a 70 W.34 La formación de adherencias postoperatorias
    depende del número de punciones realizadas
    y la necrosis subsecuente de la serosa.
    La criomiólisis por laparoscopia es una nueva
    técnica, la cual se basa en el congelamiento del tejido
    seleccionado, usando nitrógeno líquido especial.
    Aún no se conoce la efectividad de esta técnica,
    por lo que se requiere de más estudios para su
    evaluación.37
    Ultrasonido con resonancia magnética: Esta
    técnica termoablativa no invasiva consiste en hacer
    converger múltiples ondas de energía ultrasónica
    en un pequeño volumen de tejido, la cual permite
    su destrucción térmica y puede realizarse
    como procedimiento ambulatorio.37 Este procedimiento
    da una visualización adecuada de las estructuras
    anatómicas y provee una monitorización
    térmica en tiempo real para optimizar la destrucción
    del tejido. A pesar de que se conocen bien los
    efectos a corto plazo, se requieren de estudios para
    determinar los efectos a largo plazo y las pacientes
    ideales para este procedimiento.
  • La embolización de la arteria uterina
    generalmente contraindicado si solo leiomioma> 10 cm o múltiples leiomiomas y cuando el volumen uterino consistente con ≥ 20 semanas de gestación
    asociado con una menor estancia hospitalaria y retorno más rápido al trabajo, en comparación con la intervención quirúrgica
    ofrecer la oclusión de la arteria uterina como una alternativa a las mujeres seleccionadas con fibromas uterinos sintomáticos que deseen preservar su útero (SOGC Grado C, nivel I )


    Embolización de la arteria uterina: Esta técnica
    limita el aporte sanguíneo de los miomas, causando
    infarto del mismo y reduciendo su tamaño.
    Técnica: Se identifica por medio de la arteriografía
    las arterias uterinas y se confirma la localización
    de las arterias intrínsecas que nutren al mioma;
    una vez realizada la arteriografía, se cateterizan
    las arterias uterinas. Se inyecta en las arterias
    uterinas un agente embólico, como las partículas
    de alcohol polivinílico que miden de 350-500 ó de
    500-710 μm de diámetro, produciendo trombosis.
    35 Este procedimiento puede disminuir de 29 a
    51% el volumen uterino en un periodo de tres meses.
    36 Existen numerosos reportes de embarazos
    en los que se ha realizado esta técnica, pero no se
    han hecho estudios prospectivos aleatorizados.
    Complicaciones: La descarga vaginal es una complicación
    frecuente que afecta más de 7%; las infecciones
    son comunes también con miomas de gran tamaño,
    afectando a 2% de las pacientes. Puede ocurrir
    sangrado excesivo y necrosis uterina, llegando a requerir
    de cirugía de urgencia. La amenorrea es el resultado
    de la embolización de las arterias ováricas, y
    ocurre aproximadamente en 1% de los procedimientos,
    pudiendo llegar a ser permanente o temporal.3

    La embolización de las arterias uterinas es una técnica alternativa a la cirugía para el tratamiento de los miomas.
    La técnica se realiza mediante radiología mínimamente invasiva.
    Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante la introducción de contraste a través de un catéter introducido en la arteria femoral. Una vez localizadas las arterias se introduce una sustancia embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo así su tamaño.

    EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS UTERINOS.
    La embolización consiste en interrumpir el flujo sanguíneo
    de las arterias que alimentan los miomas. Con este
    Dra. Carmen Trejo Noviembre 2008
    procedimiento se detienen las hemorragias, y se reduce el
    tamaño de los miomas. Por otra parte, se evitan
    procedimientos más agresivos, como la miomectomía
    (cirugía para extraer los miomas) o la histerectomía
    (extirpación del mismo útero). La parte sana del útero
    seguirá recibiendo sangre por otras arterias
  • MIOMATOSIS UTERINA

    1. 1. MÓNICA ALONSO NIÑO- ESTUDIANTE MEDICINA IX SEMESTRE
    2. 2. • También llamado leiomioma o fibroma • Es la patología benigna más frecuente del útero y la más frecuente de la mujer. • En muchos casos es asintomático. • Son frecuentemente múltiples. • En mujeres premeopáusicas el número de miomas en la pieza de la histerectomía es de unos 7. • En las menopáusicas se sitúa en torno a 4. DEFINICIÓN
    3. 3. • En E.E.U.U causa de cerca de 200.000 histerectomías realizadas y de unas 30.000 miomectomias. • Indicación mas común de histerectomía en países desarrollados • Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos – 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa – 50% de las autopsias EPIDEMIOLOGÍA
    4. 4. • Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años • Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño • Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25% EPIDEMIOLOGÍA
    5. 5. Es desconocida Probablemente se trate de cambios genéticos adquiridos por las células del miometrio que posteriormente se ven influenciadas por hormonas y factores de crecimiento La aparición y desarrollo de los miomas está muy relacionada con la edad fértil de la mujer. En cambio durante la menopausia se produce una regresión de éstos, aunque no lleguen a desaparecer. ↑ Niveles estrogénicos en mujeres con miomas Alta cantidad de aromatasa en el mioma. ETIOPATOGENIA
    6. 6. Lesiones al miometrio •producción de factores de crecimiento que conducen a la proliferación celular, disminuir la apoptosis, y el aumento de la producción de matriz extracelular Angiogenesis mal regulada • puede estar implicada en los síntomas del sangrado menstrual abundante Reordenamiento cromosómicos complejos •Cromotripsis (roturas cromosómicas y reordenamiento aleatorio en múltiples regiones del genoma).
    7. 7. FACTORES DE RIESGO
    8. 8. CLASIFICACIÓN Submucosos (5%) Intramurales (50%) Subserosos (45%)
    9. 9. Submucoso Pedunculado submucoso intramural subseroso Pediculado subseroso intraligamentario
    10. 10. Aspecto Macroscópico  Masas de consistencia dura, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no están encapsulados.  Pueden ser únicos o múltiples  Tamaño variable  Coloración rosada a grisácea. ANATOMÍA PATOLÓGICA
    11. 11. MIOMA SUBSEROSO Constituye el 40% de los miomas. Situados bajo la capa serosa haciendo resalto en la superficie del útero. Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas por comprensión de órganos vecinos Miomas parasitarios.
    12. 12. MIOMAS INTRAMURALES  Son los mas frecuentes: 50-55%.  Proliferan en la porción central del miometrio, lo que traduce en un aumento de tamaño del útero. MIOMAS SUBMUCOSOS  Menos frecuentes, constituyen el 5-10% de todos los miomas.  Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio  Son los mas sintomáticos: producen aumento del sangrado menstrual en forma de hipermenorreas y polimenorreas
    13. 13. Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: • Obstrucción venosa parcial y produce la separación de las fibras musculares. • Al tacto tumor esta reblandecido y húmedo. EDEMA • Se produce principalmente en la menopausia debido a la disminución de los estrógenos. • Análogos GnRH ATROFIA • Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino • Común en miomas subserosos DEGENERACION HIALINA
    14. 14. •Se produce por licuación del material hialino •Cuando es completa el tumor puede transformarse en una enorme cavidad quística. Puede simular una gestación o quiste de ovario DEGENERACION QUISTICA •Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente •Posee tendencia al adelgazamiento y ulceración dela superficie de recubrimiento ( excelente medio de cultivo) DEGENERACION INFECCIOSA •Debida a al fallo circulatorio de los vasos del tumor. •Necrosis Focal: parte central del mioma. Consistencia pastosa. •Necrosis difusa: afecta a todo el mioma, adquiere color carne cruda y un cierto olor a pescado. •Necrosis roja: aparece durante el embarazo NECROSIS
    15. 15. DEGENERACION GRASA • Rara • Suele producirse tras una degeneración hialina o necrosis muy avanzada. DEGENERACION CON CALCIFICACIONES • Aparece tras la menopausia • Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma. • Aspecto duro DEGENERACION SARCOMATOSA • Muy poco frecuente • Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragia
    16. 16. CLINICA Asintomáticos 50%: hallazgo casual en ECO SANGRADO (Signo Frecuente) ↑Cantidad y duración de la menstruación Raro que produzcan sangrados intermenstruales irregulares DOLOR (30% ptes) Crónico y persistente, con sensación de pesadez Agudo originado por la torsion de miomas pediculados Puede producirse el parto del mioma
    17. 17. Síntomas compresivos •A vejiga, recto, ureteres e intestino •Síntomas los urinarios: polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos casos se produce también incontinencia. Reproducción •Presencia de miomas submucosos con una disminución de la fertilidad •Alteración del endometrio que produce dificultad para la implantación. •Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir con el transporte del espermatozoide. •Alteración de la contractilidad uterina. •Persistencia de sangrado o coágulos intracavitarios que alteran la implantación. • Obstrucción del ostium tubarico.
    18. 18. Incidencia que varía de 1.4 a 8.6%. Al principio pueden incrementar su tamaño y después se mantienen estables Puede aparecer dolor debido a la torsión o impactación del mioma. Aborto???? Tamaño del mioma y su proximidad al sitio de implantación de la placenta parecen incrementar las complicaciones obstétricas T.P.P (15 a 20%) RCIU (10%) PRESENTACIÓN ANOMALA (20%) MIOMA EN EL EMBARAZO
    19. 19. DIAGNÓSTICO E.B: útero aumentado de tamaño, móvil con contornos irregulares ECOGRAFÍA TV Masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea. Precisando su número, tamaño y localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2 mm de diámetro. ECO TV + TA: Miomas de gran tamaño
    20. 20. - La técnica más precisa -Mejor método para estudiar la penetración en el miometrio de los miomas submucosos. - Ventaja: Capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma así como su capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis. - Alto coste de la prueba - Técnica diagnostica de elección en el caso de los miomas submucosos - Se puede diferenciar entre miomas, pólipos e hiperplasias. - Se puede valorar el grado de extension del mioma en el miometrio. RM HISTEROSCOPIA
    21. 21. TRATAMIENTO
    22. 22. EXPECTANTE MÉDICO QUIRURGICO
    23. 23. EXPECTANTE • Cuando no producen sintomas • Miomas de pequeño tamaño (< de 5,5 cm de diametro) Exámenes periódicos con intervalos de 6 meses Pre menopausia y menopausia se presenta involución
    24. 24. MÉDICO Aliviar la sintomatología Evita complicaciones del manejo qx Permite la conservación del útero
    25. 25. Progestagenos Efecto antiestrogenico sobre los receptores del propio mioma Inhibiendo la secreción de gonadotropinas a nivel de la hipofisis Indicado en mujeres pre menopaúsicas con miomas pequeños pero sintomáticos • Producen disminución del tamaño del tumor • Su utilización es muy limitada. Esteroides androgénicos
    26. 26. Suprimen el eje hipotalamo- hipofisario Inhibe la secreción de LH y FSH y por tanto, la producción de estrógenos ováricos MIOMA: ↓ del volumen del tumor, de su vascularización y de la sintomatología. E.A. sintomatología climatérica ↓ Masa ósea Síntomas son reversibles Utilizar como preparación para la cx Ventajas Premiomectomia 1. Disminucion de la hemorragia intraoperatoria. 2. Facilita la reseccion laparoscopica en miomas subserosos. 3-. Induce atrofia endometrial por lo que facilita la reseccion histeroscopica en el caso de miomas submucosos. Análogosde GnRH Nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y la triptorelina.
    27. 27. Mifepristona:  Es un antagonista de la progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios estudios con dosis que van desde los 25 mg hasta 50mg del fármaco.  Inhibición del crecimiento del mioma dependiente de los estrógenos.  Disminución de la vascularización del mioma por un efecto directo sobre los vasos.  La utilización de este fármaco induce amenorrea en todas las pacientes.
    28. 28. —Sangrado uterino anormal que no responde a tratamiento conservador. —Alto nivel de sospecha de malignidad. —Crecimiento posterior a la menopausia. —Infertilidad cuando existe distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción de la trompa uterina. —Pérdida gestacional recurrente por distorsión de la cavidad endometrial. —Presión y dolor pélvico que interfieran con la calidad de vida. —Síntomas del tracto urinario, como frecuencia y/o obstrucción. —Deficiencia de hierro y anemia secundaria a pérdida sanguínea crónica. INDICACIONES MANEJO Qx.
    29. 29. Único que cura y elimina la posibilidad de recurrencia Morbilidad: significativa en 3% de los casos Mortalidad: 1-2 por 1,000 histerectomías como tratamiento definitivo para los fibromas uterinos sintomáticos en mujeres que no desean preservar la fertilidad ( SOGC grado A, nivel II ) NO: pte asintomática para aliviar la preocupación de que puede ser maligno (SOGC Grado C, nivel III ) HISTERECTOMÍA
    30. 30. •Leiomioma intramural múltiple que puede requerir múltiples incisiones o no puede ser localizado fácilmente •Leiomiomas muy grandes o útero muy grande. •Para subserosa o grandes tumores intramurales •Tratamiento quirúrgico conservador de primera línea para el tratamiento de fibromas submucosos sintomáticos ( SOGC grado B, nivel I ) •Mujeres que desean preservar su útero, pero aconsejar a los pacientes sobre el riesgo de requerir una nueva intervención ( SOGC grado B, nivel II ) MIOMECTOMÍA MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA MIOMECTOMIA ABDOMINAL MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
    31. 31. MIOLISIS • Mujeres que desean preservar la fertilidad • Coagulación del aporte sanguíneo del mioma y subsecuente disminución de su tamaño • Desnaturalización de proteínas mediante el uso de láser y la destrucción de la vascularidad con aguja bipolar CRIOMIÓLISISPORLAPAROSCOPIA • Nueva técnica • Congelamiento del tejido seleccionado, usando nitrógeno líquido especial. • No se conoce la efectividad de la técnica por lo que se requieren más estudios para su evaluación. ULTRASONIDOCONRESONANCIA MAGNÉTICA: • Técnica termoablativa no invasiva • Hacer converger múltiples ondas de energía ultrasónica en un pequeño volumen de tejido, la cual permite su destrucción térmica • Se requieren estudios. Para determinar efectos a largo plazo
    32. 32. Limita el aporte sanguíneo de los miomas, causando infarto del mismo y reduciendo su tamaño. Puede disminuir de 29 a 51% el volumen uterino en un periodo de tres meses. 1. ARTERIOGRAFÍA 2. CATETERIZAR 3. Inyectar en las arterias uterinas un agente embólico (alcohol polivinílico que miden de 350- 500 ó de 500-710 μm de diámetro, produciendo trombosis) EMBOLIZACIÓN DE LA ART. UTERINA
    33. 33. • JM. Bajo Arenas, JM. Laila Vicens, J. Xercavins Montosa. FUNDAMENTOS DE GINECOLOGÍA. SEGO. Capítulo 32: Patología tumoral benigna del cuerpo uterino: mioma y patologia endometrial. 2009 • Ruiz, M. E.. Miomatosis uterina. An Med (Mex) , 54, 232-233 2009 • Diagnóstico y tratamiento de la miomatosis uterina.Guia de Referencia rápida. Gobierno Federal. México. • American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008 Aug;112(2 Pt 1):387- 400. • Uterine leiomyoma. Dynamed. Online. 2014 • Miika Mehine, et al. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. Original article. N Engl J Med 2013; 369:43-53July 4, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1302736 BIBLIOGRAFÍA

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