QUE LES SEA UTIL

1. Universidad de Costa Rica
Epilepsia.
Crisis Convulsivas
T.E.M. Marco Rojas Zamora
1

2. Convulsiones
Una convulsión (del latín convulsio) es un fenómeno paroxístico
producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de
un grupo de neuronas del sistema nervioso central (SNC).
Aunque una gran variedad de factores influyen en la incidencia y
prevalencia de las convulsiones, entre 5 y 10% de la población
tendrá al menos una convulsión durante su vida; la incidencia es
mayor en la primera infancia y al final de la vida adulta.
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3. Convulsión o Epilepsia
El significado del término convulsión se debe distinguir claramente
del de epilepsia.
Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene
convulsiones recurrentes debido a un proceso crónico subyacente.
Esta definición implica que una persona que ha sufrido una sola
convulsión o convulsiones recurrentes debidas a factores
corregibles o evitables, no tiene necesariamente epilepsia.
El término epilepsia hace referencia a un fenómeno clínico más que
a una sola enfermedad, puesto que existen muchas formas y
causas de epilepsia. Sin embargo, entre las muchas causas de
epilepsia hay diferentes síndromes epilépticos, cada uno con sus
peculiares manifestaciones clínicas y patológicas, que sugieren una
etiología específica.
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4. Clasificación de Epilepsia
1. Convulsiones parciales
a. Convulsiones parciales simples (con signos motores, sensitivos,
autónomos o psíquicos)
b. Convulsiones parciales complejas
c. Convulsiones parciales con generalización secundaria
2. Convulsiones primariamente generalizadas
a. De ausencia (pequeño mal)
b. Tónico-clónicas (gran mal)
c. Tónicas
d. Atónicas
e. Mioclónicas
3. Convulsiones sin clasificar
a. Convulsiones neonatales
b. Espasmos infantiles
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5. CONVULSIONES PARCIALES
Las convulsiones parciales se originan en regiones concretas del
cerebro.
Si la conciencia se mantiene totalmente durante las crisis, las
manifestaciones clínicas se consideran relativamente simples y la
convulsión se denomina convulsión parcial simple.
Si la conciencia se altera, la sintomatología es más compleja y la
convulsión se denomina convulsión parcial compleja.
Un subgrupo adicional importante comprende las convulsiones que
comienzan como parciales y a continuación se propagan en forma
difusa por toda la corteza cerebral, es decir, convulsiones parciales
con generalización secundaria.
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6. PARCIALES SIMPLES
Las convulsiones parciales simples producen síntomas motores,
sensitivos, autónomos o psíquicos sin alteración evidente de la
conciencia.
Un paciente con una convulsión parcial motora que se origine en la
corteza motora primaria derecha, en la vecindad de la región que
controla los movimientos de la mano, experimentará la aparición de
movimientos involuntarios de la mano contralateral izquierda.
Las convulsiones parciales simples también se manifiestan en forma
de alteraciones sensoriales somáticas (parestesias), de la visión
(destellos luminosos o alucinaciones elaboradas), del equilibrio
(sensación de caída o vértigo) o de la función autónoma
(enrojecimiento facial, sudación, piloerección).
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7. Las convulsiones parciales simples se originan en la corteza
temporal o frontal y causan alteraciones en la audición, el olfato o
las funciones corticales superiores (síntomas psíquicos).
Estos últimos comprenden la percepción de olores intensos y poco
habituales (olor a goma quemada o gasolina), sonidos raros (toscos
o muy complejos) o bien una sensación epigástrica que asciende
desde el estómago o el tórax hasta la cabeza.
Algunos pacientes refieren sensaciones extrañas, como de miedo,
de algún cambio inminente, de distanciamiento, de
despersonalización, de déjà vu o ilusiones en las que los objetos se
vuelven más pequeños (micropsia) o más grandes (macropsia).
Cuando estos síntomas preceden a una convulsión parcial compleja
o a una convulsión secundariamente generalizada, estas
convulsiones parciales simples actúan de aviso y reciben el nombre
de aura.
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8. PARCIALES COMPLEJAS
Las convulsiones parciales complejas se caracterizan por una
actividad convulsiva focal que se acompaña de una alteración
transitoria de la capacidad del paciente para mantener un contacto
normal con el medio.
De forma práctica, esto significa que el paciente es incapaz de
responder a órdenes visuales o verbales durante la convulsión y no
se da cuenta de ella ni la recuerda bien.
Las convulsiones comienzan con un aura (es decir, con una
convulsión parcial simple), que es estereotipada en cada paciente.
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9. El inicio de la convulsión consiste en una interrupción brusca de la
actividad del paciente, que se queda inmóvil y con la mirada
perdida, lo que marca el comienzo del periodo que el paciente no
recordará.
La inmovilidad del paciente se acompaña de automatismos, que son
conductas automáticas, involuntarias, que comprenden una amplia
gama de manifestaciones.
Los automatismos constan de comportamientos muy básicos, como
movimientos de masticación, chupeteo con los labios, de deglución,
de coger cosas con las manos o bien de comportamientos más
elaborados, como la expresión de una emoción o echar a correr.
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10. PARCIALES CON GENERALIZACION
SECUNDARIA
Algunas convulsiones parciales se propagan hasta abarcar a ambos
hemisferios cerebrales originando una convulsión generalizada, por
lo regular del tipo tónico-clónico.
Es difícil distinguir entre una convulsión parcial con generalización
secundaria y una convulsión generalizada tónico-clónico primaria,
dado que los testigos tienden a prestar más atención a la fase
generalizada convulsiva, que es la más espectacular de la
convulsión y a ignorar los síntomas focales más sutiles que
aparecen al inicio
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11. CONVULSION GENERALIZADA
Por definición, las convulsiones generalizadas se originan
simultáneamente en ambos hemisferios cerebrales.
a. De ausencia (pequeño mal)
b. Tónico-clónicas (gran mal)
c. Tónicas
d. Atónicas
e. Mioclónicas
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12. AUSENCIA (PEQUEÑO MAL)
Las crisis de ausencia se caracterizan por breves y
repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin pérdida del
control postural.
De forma característica la convulsión dura sólo unos
segundos, la conciencia se recupera tan rápido como se
perdió y no hay confusión post-ictal.
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13. Pequeño Mal.
Las crisis de ausencia se suelen acompañar de signos
motores bilaterales sutiles, como movimientos rápidos de
los párpados, movimientos de masticación o clónicos de
pequeña amplitud de las manos.
Casi siempre las crisis de ausencia comienzan en la
infancia (cuatro a ocho años de edad) o al principio de la
adolescencia y son el tipo de convulsión principal en 15 a
20% de los niños con epilepsia.
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14. AUSENCIA ATIPICA
La pérdida de conciencia suele ser de mayor duración y tiene un
comienzo y un final menos bruscos y la convulsión se acompaña de
signos motores más evidentes que comprenden signos focales o
lateralizadores.
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15. TONICO-CLONICA GENERALIZADAS (GRAN MAL)
Las convulsiones generalizadas tónico-clónicas primarias son el tipo
de convulsión principal de aproximadamente, 10% de todas las
personas que sufren epilepsia.
Suelen ser también el tipo de convulsión más frecuente como
consecuencia de trastornos metabólicos y, por este motivo,
aparecen con frecuencia en situaciones clínicas muy diversas.
La convulsión suele comenzar de forma brusca sin previo aviso,
aunque algunos pacientes refieren síntomas premonitorios vagos en
las horas previas a la convulsión.
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16. GRAN MAL.
La fase inicial de la convulsión suele ser una contracción tónica de
los músculos de todo el cuerpo, siendo responsable de gran parte
de las características típicas de estos episodios. La contracción
tónica inicial de los músculos de la espiración y de la laringe
produce un gruñido o "grito ictal".
La contracción de los músculos mandibulares provoca la mordedura
de la lengua.
El considerable incremento del tono simpático origina un aumento
del ritmo cardiaco, de la presión arterial y del tamaño pupilar.
Transcurridos 10 a 20 s, la fase tónica de la convulsión continúa de
forma característica con una fase clónica, producida al
superponerse sobre la contracción muscular tónica periodos de
relajación muscular.
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17. La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la
flacidez muscular y la salivación excesiva, que origina una
respiración con estridor y una obstrucción parcial de la vía aérea.
También en este momento aparece incontinencia vesical o
intestinal.
Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo de
minutos a horas y durante este periodo de transición habitualmente
se produce una fase de confusión posictal.
A continuación los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y dolores
musculares que continúan durante muchas horas.
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18. La fase posictal se caracteriza por la ausencia de respuesta, la
flacidez muscular y la salivación excesiva, que origina una
respiración con estridor y una obstrucción parcial de la vía aérea.
También en este momento aparece incontinencia vesical o
intestinal.
Gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo de
minutos a horas y durante este periodo de transición habitualmente
se produce una fase de confusión posictal.
A continuación los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y dolores
musculares que continúan durante muchas horas.
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19. CONVULSIONES ATONICAS
Las convulsiones atónicas se caracterizan por una pérdida
repentina, durante 1 a 2 s, del tono muscular postural.
La conciencia se altera brevemente, pero no suele haber confusión
post-ictal.
Algunas convulsiones breves provocan sólo una rápida caída de la
cabeza, como un asentimiento, mientras que las convulsiones más
prolongadas harán que el paciente se caiga.
Este fenómeno es muy espectacular y extremadamente peligroso,
ya que existe riesgo de golpearse la cabeza con la caída.
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20. CONVULSIONES MIOCLONICAS.
Una mioclonía es una contracción muscular breve y repentina de
una parte del cuerpo o el cuerpo entero. Una forma fisiológica
frecuente y característica de mioclonía es el movimiento brusco de
sacudida que aparece cuando nos quedamos dormidos.
Las mioclonías patológicas aparecen asociadas a trastornos
metabólicos, enfermedades degenerativas del SNC o a lesiones
cerebrales anóxicas.
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21. CAUSAS DE CONVULSIONES
Adolescentes (12-18 años)
Neonatos (<1 mes)
•Traumatismos
•Hipoxia e isquemia perinatales •Trastornos genéticos
•Hemorragia intracraneal y traumatismos •Infecciones
•Infecciones agudas del SNC •Tumores cerebrales
•Tr a s t o r n o s m e t a b ó l i c o s ( h i p o g l u c e m i a , •Consumo de drogas
hipocalcemia, hipomagnesemia, deficiencia de •Idiopáticas
piridoxina) •Adultos jóvenes (18-35 años)
•Abstinencia de drogas •Traumatismos
•Trastornos del desarrollo •Abstinencia de alcohol
•Trastornos genéticos •Consumo de drogas
•Tumores cerebrales
Lactantes y niños (>1 mes y <12 años) •Idiopáticas
•Convulsiones febriles Otros adultos (>35 años)
•Trastornos genéticos (metabólicos, degenerativos,
síndromes epilépticos primarios) •Accidente cerebrovascular
•Infecciones del SNC •Tumores cerebrales
•Trastornos del desarrollo •Abstinencia alcohólica
•Traumatismos •Trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia
•Idiopáticas. hepática, anomalías electrolíticas, hipoglucemia)
•Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
degenerativas del SNC
•Idiopáticas
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22. MECANISMO DE INICIO Y PROPAGACION
La actividad convulsiva parcial comienza en una zona muy restringida de la corteza
cerebral y luego se propaga hacia las regiones colindantes, es decir, existe una fase de
inicio de la convulsión y otra fase de propagación de la convulsión.
La fase de inicio se caracteriza por dos sucesos concurrentes que tienen lugar en un grupo
de neuronas:
1) Descargas de potenciales de acción de alta frecuencia.
2) Hipersincronización. La actividad de descarga está producida por una
despolarización relativamente prolongada de la membrana neuronal debida a la
entrada de calcio extracelular (Ca2+), que provoca la abertura de los canales de sodio
(Na+) supeditada al voltaje, la entrada de Na+ y la generación de potenciales de acción
repetitivos. A continuación se produce un potencial de hiperpolarización regulado por
los receptores del ácido aminobutírico gamma (gamma-aminobutyric acid, GABA) o
por los canales del potasio (K+), según el tipo de célula.
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23. MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS
ANTIEPILEPTICOS.
Al parecer, los fármacos antiepilépticos actúan bloqueando el inicio o la propagación de las
convulsiones.
En este fenómeno participan diversos mecanismos y la mayor parte de los fármacos posee
mecanismos de acción múltiples; entre ellos, la inhibición de los potenciales de acción
supeditados al Na+ actuando según la frecuencia (la fenitoína, la carbamazepina, la
lamotrigina, el topiramato y la zonisamida), la inhibición de los canales del Ca2+
supeditados al voltaje (fenitoína), la disminución de la liberación de glutamato
(lamotrigina), la potenciación de la función de los receptores del GABA (benzodiazepinas y
barbitúricos) y el aumento de la disponibilidad del GABA (ácido valproico, gabapentina,
tiagabina) y la regulación en la liberación de las vesículas presinápticas (levetiracetam).
Los dos fármacos más eficaces para las crisis de ausencia, la etosuximida y el ácido
valproico, probablemente actúan inhibiendo los canales del Ca2+ de tipo T en las neuronas
talámicas.
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24. Dx Diferencial
• Síncope
• Pseudo convulsiones
• Sd de Hiperventilación
• Desordenes de movimiento
• Migrañas con Aura
• Narcolepsia
• Cataplejía
• Meningitis
• Encefalitis
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25. Tx específicos.
Proteger al Paciente
Colocarlo decúbito Lateral
No tocar ni introducir ningún objeto en la boca
A.P.P
Medicamentos y cambios recientes.
Ayuda y Traslado
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26. Definición de Estado Epiléptico
Dos o mas convulsiones secuenciales, sin
recuperación total del estado de conciencia entre
convulsiones o más de 30 min. de actividad
convulsiva continua.
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27. Estado Epiléptico.
Es una Emergencia Médica por existir un 30 %
de Mortalidad debido a.
Temp. Aumentada
Acidosis Metabólica
Colapso Circulatorio
Insuficiencia Renal
Duración mayor a 90 min.
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28. Tx General. E. Epiléptico
ABC, mantenimiento de la vía aérea permeable.
Oxigenación adecuada.
Monitorización de Ritmo Cardiaco.
Control de Signos Vitales
Oximetría de Pulso.
Estabilización (soporte avanzado).
Protección Física del Paciente.
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29. Tx (Soporte Avanzado) TEM
ABCD
IV
Diazepan
Midazolan
Signos Vitales y EKG
Glicemia
Traslado
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30. Convulsión Febril.
Son crisis convulsivas que afectan a niños de 3-6 meses a 5-6
años, con un pico de los 12 meses a los 3 años de edad, asociadas
a fiebre, pero en ausencia de infección intracraneal y que se
producen por el refuerzo de una predisposición constitucional.
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31. Frecuencia.
Aparecen en el 2-5% de los niños.
Se da más en varones (1,4/1), posiblemente debido a que la
maduración cerebral es más rápida en los niños que en las niñas, y
en raza negra.
La frecuencia aumenta 2-3 veces si hubo convulsiones febriles (CF)
en la familia y 6-7 veces si fueron los hermanos los que las
tuvieron.
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32. Fisiopatología
La temperatura más habitual en que tienen lugar las CF se sitúa
entre 38-38,5 C; sólo es mayor de 39 C en el 7%.
Ocurren muy frecuente con aumentos o descensos bruscos de
temperatura.
Las recidivas son más frecuentes por debajo de 38-38,5 C.
La etiopatogenia no está aclarada aún, pero se reconocen como
factores precipitantes más comunes los siguientes:
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33. Etiopatogenia.
La etiopatogenia no está aclarada aún, pero se reconocen como
factores precipitantes más comunes los siguientes:
Infecciones virales de vías altas (60-80%). En el 25% de los
casos la CF es la primera manifestación clínica.
Gastroenteritis aguda.
Exantema súbito.
Otitis media aguda.
Infección de tracto urinario.
Reacciones febriles tras vacunaciones: difteria-tétanos (1%), tos
ferina (0,5%), sarampión: vacunados 1,9%, no vacunados
7,7%.
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34. Tipos.
CF simples: generalizadas (clónicas o tónicas), duración inferior a
15-20 minutos, dentro de los límites de la edad, no tienen
características focales, no repiten más de una vez en un periodo de
24 horas, y no dejan secuelas permanentes ni transitorias.
CF complejas: generalizadas o focales, duración superior a 15-20
minutos, repiten en el mismo proceso febril y/o quedan secuelas
transitorias o permanentes.
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35. Tx
ABC
Oxígeno suplementario.
Quitar prendas Excesivas del Pte.
Pañitos de Agua a Temp. ambiente.
Traslado Inmediato.
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36. Espasmos Infantiles.
En niños ocurren dos clases de convulsiones casi exclusivamente.
Los espasmos infantiles se caracterizan porque el niño, que se halla acostado
de espaldas, de repente hace una flexión brusca de los brazos, flexiona hacia
delante el cuello y el tronco y extiende las piernas.
Las crisis duran apenas unos segundos, pero pueden repetirse muchas veces al
día. Generalmente ocurren en niños menores de 3 años, y más adelante,
muchas de ellas pueden evolucionar típicamente hacia otras formas
convulsivas.
La mayoría de los niños con espasmos infantiles tiene un deterioro mental
asociado o retrasos del desarrollo neurológico; el retraso mental suele persistir
en la edad adulta. Las convulsiones difícilmente se controlan con fármacos
antiepilépticos.
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37. Preeclampsia y Eclampsia
Preeclampsia se define como la Hipertensión
Inducida por el Embarazo (HIE)
Embarazo mayor de 20 semanas
Presión Arterial > o = 140/90 una o ambas
cifras en dos tomas separadas por 2 horas.
Lab. Proteinuria > 300 mg/dl
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38. Eclampsia.
Crisis Convulsivas inducidas por HIE
Signos Clásicos.
Cefalea intensa
Acúfenos
Fosfénos
Alteración del estado de conciencia
Convulsiones
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39. Tx
ABCD
Oxigenación.
Soporte Avanzado.
Protección de la madre y el feto.
Decúbito Lateral Izq.
Traslado inmediato.
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40. Bibliografía.
Harrison Principios de Medicina Interna, capitulo 363,
Edición 17.
Charla de Manejo de las Crisis Convulsivas, Dr Ricardo
Aguilar.
Convulsiones febriles. Protocolo diagnóstico-terapéutico,
A. RIPOLL LOZANO, J. SANTOS BORBUJO, Unidad de
Neurología Infantil, Dpto. de Pediatría, Hospital Clínico
Universitario de Salamanca.
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