Fractura de antebrazo

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Fractura de antebrazo

  1. 1. 1 TEMA 21. FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Y DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO FRACTURAS DE ANTEBRAZO Cúbito y radio son dos huesos paralelos unidos por una membrana interósea que se extiende en una amplia zona de ambos huesos. El cúbito es rectilíneo y el radio tiene una curvatura de convexidad externa. Son lesiones frecuentes y que pueden tener graves secuelas funcionales, ya que entre el cubito y el radio se produce el movimiento de pronosupinación del antebrazo, tan importante para que la mano adopte la adecuada posición en las distintas funciones. La pronosupinación supone un movimiento del radio respecto al cubito, en el que el cubito, un hueso rectilíneo, actúa como eje de giro del radio sobre el cúbito. La curvatura del radio hace actuar a este como manubrio, de tal forma que un movimiento de rotación sobre su eje proximal se convierte en un movimiento de traslación distalmente. En la articulación radiocubital proximal es necesario una amplia movilidad de giro del radio, mientras que en la articulación radiocubital distal apenas se requiere movilidad. Para el movimiento de pronosupinación es necesario que las estructuras óseas están conservadas, especialmente la curva pronadora del radio, libres las articulaciones radiocubital proximal y distal y se conserva la elasticidad de la membrana interósea. El antebrazo no es un simple segmento diafisario, se puede considerar un segmento articular y, por tanto, exige mejor reducción que otras fracturas diafisarias. MECANISMOS DE PRODUCCION Son muy frecuentes, tanto las de mecanismo directo como indirecto, porque el antebrazo se utiliza como elemento de defensa ante la inminencia de un traumatismo. El mecanismo directo suele ser un golpe en el antebrazo cuando se interpone para protegerse del agente traumático. En este caso la peor parte la lleva el cubito que es el hueso que se sitúa delante. El mecanismo indirecto es casi siempre una caída apoyando el miembro afecto. En estos casos el radio sufre con más frecuencia las lesiones. Es también frecuente el mecanismo combinado por atrapamiento en accidentes laborales o graves accidentes viales dando lugar a fracturas muy complejas, con alta incidencia de fracturas abiertas. CLASIFICACION La fractura puede localizarse a cualquier nivel, afectando a un solo hueso, a ambos, o asociándose a lesiones de las articulaciones radiocubitales proximal y distal. Desde el punto de vista terapéutico, la clasificación habitual se hace en función de los elementos que participan en la lesión: 1) Fractura de ambos huesos.
  2. 2. 2 2) Fractura aislada de cubito. 3) Fractura-luxación de Monteggia: fractura diafisaria proximal de cubito con luxación de la cabeza de radio. 4) Fractura aislada de radio. 5) Fractura-luxación de Galeazzi: fractura diafisaria distal de radio con luxación radiocubital distal. CLINICA Y DIAGNOSTICO EN GENERAL DE LAS FRACTURAS DE ANTEBRAZO La localización periférica de estas fracturas y su habitual desplazamiento hacen el diagnóstico sencillo. El dolor y la impotencia funcional suelen ser intensos, y en las formas desplazadas la deformidad suele ser evidente, casi siempre en angulación. En la fractura- luxación de Galeazzi se observa la prominencia del extremo del cubito, mientras que en la fractura-luxación de Monteggia suele ser visible la tumefacción del codo y la palpación puede revelar la luxación de la cabeza del radio. La lesión de vasos y nervios periféricos es propia de las fracturas conminutas y fracturas abiertas, pero también es posible en fracturas simples cerradas, por lo que nunca debe omitirse la valoración de la vascularización distal y de los nervios radial, cubital y mediano. El antebrazo es localización frecuente de síndrome compartimental, por lo que debe prestarse atención a la aparición de esta complicación. El estudio radiográfico debe realizarse con dos proyecciones, que incluyan las articulaciones del codo y muñeca para valorar la participación de estas articulaciones en la lesión. La presencia de fractura diafisaria en ambos hueso no excluye la posibilidad de que participen estas articulaciones; aunque muy infrecuentes, son posibles las fractura-luxación de Galeazzi y Monteggia con fractura de ambos huesos. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO La exigencia de una reducción perfecta obliga al tratamiento quirúrgico en la gran mayoría de los casos, incluyendo niños y adolescentes. El tratamiento ortopédico mediante yeso solo se emplea en las raras fracturas no desplazadas o en niños de corta edad con gran capacidad de remodelación ósea. En las fracturas desplazadas la reducción ortopédica excepcionalmente consigue la reducción anatómica necesaria para conservar el movimiento completo de pronosupinación. Otra razón para el tratamiento quirúrgico es la lenta consolidación que supone largos períodos de inmovilización de muñeca y codo con el yeso, con una rehabilitación posterior larga y la posibilidad de rigideces definitivas. FRACTURA DE AMBOS HUESOS Solo se tratan con yeso las escasas fracturas no desplazadas en el adolescente o en los niños por debajo de los 8-10 años, por su fácil consolidación y gran capacidad de remodelación ósea. La inmovilización enyesada se realizará con yeso braquial (desde tercio
  3. 3. 3 superior de brazo a base de los dedos), con el codo en flexión de 90º y antebrazo en pronosupinación media cuando la fractura es proximal, o en supinación para controlar la acción del pronador redondo cuando la fractura es distal. El tratamiento quirúrgico se recomienda realizarlo dentro de las primeras 24-48 horas, con abordajes diferentes para el cubito y el radio, para evitar osificaciones que lleven a una sinostosis radiocubital, con bloqueo de la pronosupinación. La fijación puede realizarse con pequeñas incisiones mediante enclavamiento intramedular, desde olécranon para el cubito, y desde estiloides para el radio. Aunque con este tratamiento algunos autores comunican buenos resultados, con frecuencia la aguja intramedular queda holgada, no controlando las rotaciones, y requieren de una inmovilización complementaria de 4 semanas mediante yeso. Más perfecta reducción y mejor inmovilización se obtienen con placas atornilladas a compresión, siendo el método preferido por la mayoría de cirujanos, reservando la fijación con agujas endomedulares para niños de corta edad.. Los fijadores externos tienen indicación como tratamiento provisional en graves fracturas abiertas, especialmente si hay perdida ósea, procediendo a la fijación interna cuando la lesión de partes blandas estén resueltas. Pronostico, complicaciones y secuelas de las fracturas de ambos huesos. Con el tratamiento adecuado el pronostico de estas fracturas es bueno, consiguiéndose la consolidación en 12 semanas. La pseudoartrosis (2,5-3%) y la infección (3%) son propias de graves fracturas o tratamiento incorrecto. Las lesiones de los nervios periféricos son complicaciones infrecuentes, incluso en graves fracturas. Las lesiones arteriales son también poco frecuentes y solo necesitan reparación en los casos excepcionales que se lesionen la arteria cubital y radial; la interrupción de solo una de ellas se compensa perfectamente con la otra. El síndrome compartimental es una complicación relativamente frecuente y propio de fracturas por aplastamiento. La limitación de la pronosupinación es la secuela funcional propia de una pérdida de la curvatura pronadora del radio por mala reducción, o una retracción de la membrana interósea por la intensidad del traumatismo. La sinostosis radiocubital con bloqueo de la pronosupinación es poco frecuente, pero siempre un problema clínico difícil de resolver. Las del tercio medio y distal dan buen resultado con la extirpación quirúrgica, pero no las del tercio proximal. FRACTURA AISLADA DEL RADIO La fractura aislada del radio se localiza en los dos tercios proximales. Un trazo situado en el tercio distal invariablemente forma parte de una fractura-luxación de Galeazzi. El mecanismo de producción es por caída apoyando la mano, excepcionalmente por golpe directo. Solo las raras fracturas no desplazadas pueden tratarse mediante yeso. Todos los casos con desplazamiento se tratan quirúrgicamente mediante reducción y fijación con placa atornillada.
  4. 4. 4 FRACTURA-LUXACION DE GALEAZZI También conocida como fractura-luxación inversa de Monteggia. Su incidencia es tres veces mayor que la fractura-luxación de Monteggia. Algunos casos pueden producirse por un golpe dorsolateral próximo a la muñeca, pero el mecanismo traumático habitual es la caída apoyando la mano con el antebrazo en ligera pronación. El trazo de fractura es transverso u oblicuo, con desplazamiento en angulación de convexidad dorsal y la estiloides cubital hace prominencia palmar. El tratamiento ortopédico mediante reducción cerrada y yeso braquial solo da buen resultado en el niño. En el adulto, el tratamiento ortopédico pocas veces consigue una buena reducción de la fractura y la luxación y habitualmente se recurre al tratamiento quirúrgico. Primero se aborda el foco de fractura del radio, se reduce y se fija mediante placa atornillada. Si tras la fijación de la fractura la articulación radiocubital distal es estable, puede dejarse movilidad libre de la muñeca tras la cicatrización de la herida. Si es inestable se fijará temporalmente con una aguja radiocubital durante 3 semanas. Solo en casos raros de irreductibilidad será necesaria la reducción abierta y fijación con aguja. Pronostico y secuelas. El pronostico es bueno, consiguiéndose en la mayoría de los casos una recuperación funcional completa. La consolidación se obtiene en 8-10 semanas y son muy raros los casos de pseudoartrosis Solo en casos de consolidación en mala posición puede quedar una subluxación radiocubital dolorosa con limitación de la pronosupinación, que puede resolverse con la resección del extremo distal del cubito FRACTURA AISLADA DE CUBITO Es una de las fracturas de antebrazo mas frecuentes. Casi siempre son el resultado de un golpe directo sobre el antebrazo, al protegerse contra una agresión mediante bastón u objeto similar. El trazo de fractura suele ser transverso y se localiza preferentemente en el tercio medio o distal Frecuentemente son no desplazadas o con escaso desplazamiento. El cubito actúa como eje del movimiento de pronosupinación, por lo que en el foco de fractura se concentran fuerzas de rotación que interfieren la consolidación, y una inmovilización insuficiente puede ser causa frecuente de seudoartrosis. Las fracturas no desplazadas pueden se tratadas con yeso braquial, consiguiendo la consolidación en 8 semanas, pero, en general, con fijación con placa atornillada. FRACTURA-LUXACIÓN DE MONTEGGIA Es la asociación de una fractura de tercio proximal de cubito y luxación de la cabeza del radio. En las fracturas del tercio proximal del cubito el extremo distal está firmemente unido al radio por la membrana interósea, en el desplazamiento de esta fractura es obligada la luxación de la cabeza del radio. Recordando este hecho se evitará la omisión diagnostica de la luxación de la cabeza de radio, que con tanta frecuencia se observa en la clínica. El mecanismo traumático es indirecto, por caída apoyando la mano.
  5. 5. 5 Solo representan el 5% de las fracturas de antebrazo. La cabeza del radio puede luxarse, por detrás, por delante y lateralmente, pero en la mayoría de los casos lo hace anteriormente, siendo la angulación de la fractura del cubito de concavidad posterior. Clínicamente la prominencia de la cabeza del radio no es fácil de detectar, por lo que debe insistirse una vez mas en incluir el codo en el estudio radiográfico de las fracturas de antebrazo. En el niño se obtiene un buen resultado mediante tratamiento ortopédico: reducción mediante tracción de la muñeca y contratracción en región supracondílea con el codo en flexión de 90º, seguida de una inmovilización con yeso braquial durante 8 semanas. En el adulto el tratamiento ortopédico tiene un alto índice de fracasos, recomendándose siempre el tratamiento quirúrgico. La reducción abierta de la fractura del cubito y fijación con placa suele ser suficiente, porque la luxación de la cabeza del radio se reduce espontáneamente. Sin embargo, es posible que el ligamento anular, desgarrado en la luxación de la cabeza del radio, se interponga, en tal caso es necesaria la reducción abierta. Si tras la intervención hay dudas de la estabilidad de la cabeza de radio, se completa el tratamiento mediante yeso braquial durante 6 semanas. Complicaciones y secuelas La luxación inveterada de la cabeza de radio es desgraciadamente la complicación mas frecuente, fruto de un error diagnóstico. En el niño puede conseguirse un buen resultado en los primeros meses mediante osteotomia correctora de la deformidad del cubito y reducción de la cabeza de radio. En el adulto, si no se diagnostica en las primeras 6 semanas y se reinterviene al paciente, es necesaria la resección de la cabeza de radio. La sinostosis radiocubital es mas frecuente que en otras fracturas de antebrazo. Su tratamiento mediante resección quirúrgica pocas veces devuelve todo el movimiento de pronosupinación. La lesión de los nervios interóseo anterior e interóseo posterior, pueden aparecer tanto durante el desplazamiento de los fragmentos como durante la cirugía. FRACTURAS DE LA EXTRIMIDAD DISTAL DEL RADIO La frecuencia con que se utiliza el miembro superior para parar una caída, explica la frecuencia de las fracturas de la extremidad distal del radio. Suponen un 15-20% de todas las fracturas. Existen numerosas clasificaciones de estas fracturas en función del trazo pero, desde el punto de vista clínico, el problema de estas fracturas se entiende mejor con la clasificación clásica que distingue: - Fracturas por extensión-compresión (incluye la fractura de Colles) - Fractura por hiperflexión (fractura de Smith Goyran) - Fractura marginal (Fractura de Barton) - Fractura de la estiloides radial
  6. 6. 6 FRACTURAS COMPLETAS POR EXTENSION-COMPRESION Reciben el nombre de fractura de Colles. La fractura que describió este autor era una fractura metafisaria localizada aproximadamente a 2,5 cm de la articulación de la muñeca, pero en la práctica, este término se ha extendido a todas las fracturas de la extremidad distal del radio con desplazamiento de predominio dorsal. La debilidad ósea por osteoporosis es un factor determinante. Es la primera y más frecuente fractura osteoporótica, con alta incidencia en mujeres tras la menopausia. La superficie articular de la extremidad distal del radio tiene una inclinación de abajo a arriba, de fuera a dentro y de delante a detrás, lo que hace que en la proyección anterior, tenga una inclinación medial de 25º respecto a la perpendicular al eje del radio y en el plano lateral con una inclinación ventral de 10º. Ambos ángulos se alteran en estas fracturas, siendo muy importante en el tratamiento recuperarlos para obtener un buen resultado funcional, al igual que corregir cualquier alteración de la superficie articular. Mecanismos de producción El mecanismo directo por golpe sobre la vertiente palmar de la muñeca es excepcional. La gran mayoría de estas fracturas son por mecanismo indirecto en una caída con apoyo de la mano en el suelo, que lleva a una flexión dorsal y supinación de la muñeca. El componente de hiperextensión de la muñeca (flexión dorsal forada), provoca fuerzas de compresión en la vertiente posterior que llevan a un hundimiento trabecular que plantea graves problemas para la estabilización de la fractura, y puede ser causa de redesplazamiento tardío. El fragmento distal se desplaza dorsalmente invirtiéndose la inclinación ventral de la carilla articular y radialmente borrando la normal inclinación en el plano anteroposterior de la carilla articular. Puede haber cualquier grado de conminución que haga el trazo de fractura complejo, con trazos que pueden afectar a la articulación radiocarpiana. La fractura del radio se asocia a una luxación o una lesión ligamentosa importante de la articulación radiocubital inferior, o a una fractura de la estiloides cubital. Clasificación Se han propuesto numerosas clasificaciones de gran valor pronóstico, como la de Frickman que distingue 8 tipos combinando factores pronósticos como el hecho de que sean intraarticulares o no, según esté afectado la estiloides radial y según exista luxación radiocubital. Sin embargo, desde el punto de vista clínico y terapéutico es suficiente la clasificación en: - Fracturas no desplazadas - Fracturas simples desplazadas - Fracturas conminutas En el viejo muchas fracturas producidas por traumatismos de baja energía son no desplazadas o desplazadas simples, pero también son frecuentes las fracturas conminutas intraarticulares. En el joven y en el adulto, como habitualmente se produce la fractura de esta localización en traumatismos violentos, la incidencia de las fracturas conminutas es muy alta. En ellos se produce fundamentalmente un impacto del semilunar sobre la
  7. 7. 7 superficie articular produciendo trazos intraarticulares. Muchos casos son verdaderos estallidos de la extremidad distal del radio. Manifestaciones clínicas Las fracturas no desplazadas se manifiestan solo por dolor y tumefacción. En las fracturas desplazadas de trazo simple la deformidad clínica es muy evidente, aparatosa y típica. En la visión anteroposterior la mano, muñeca y antebrazo tienen una deformidad en bayoneta, al desviarse el fragmento distal junto al carpo hacia la vertiente radial, haciendo prominencia el extremo cubital. En la visión de perfil se observa una doble curva, con la apariencia de un dorso de tenedor, con una cura dorsal por prominencia del fragmento distal y carpo, y una prominencia palmar del extremo proximal del radio. La movilidad de la muñeca está bastante conservada pero hay dificultad para mover los dedos, porque los tendones flexores están distendidos, al igual que el nervio mediano, de ahí que aparezcan parestesias en el territorio de este nervio. En las fracturas conminutas puede darse la deformidad típica en dorso de tenedor y bayoneta, o tan solo una gran tumefacción. Diagnóstico radiográfico La radiografía simple con proyecciones anteroposterior y perfil dan una información completa del trazo de fractura y desplazamientos. En la proyección anteroposterior se observa bien el grado de conminución, el desplazamiento lateral, la participación articular del trazo de fractura, la alteración de la inclinación de la carilla articular, la luxación radiocubital y la fractura de estiloides. En la proyección de perfil se valorará la perdida del ángulo de inclinación, el desplazamiento dorsal y el grado de conminución e impactación posterior. Tratamiento Las fracturas no desplazadas curan con un simple yeso antebraquial durante 4 semana, por la fácil consolidación del hueso esponjoso. Las fracturas desplazadas de trazo simple se tratan mediante inmovilización con yeso previa reducción dentro de las primeras 8 horas, después, la tumefacción y edema suponen grandes dificultades para la reducción. La reducción, se realiza con anestesia local infiltrando el foco de fractura, mediante tracción con una mano sobre el pulgar y otra sobre 2º, 3º y 4º dedos y contratracción con cincha en tercio distal de antebrazo con el codo flexionado, mientras que otra persona manipula directamente el fragmento, estabilizando la fractura en desviación de la muñeca en pronación y desviación palmar y cubital. En esta posición se coloca yeso antebraquial, almohadillado y abierto longitudinalmente, para evitar las complicaciones del posterior edema. Tras la reducción se hará un control radiográfico inmediato, fijándonos especialmente en la recuperación de los ángulos de inclinación en los dos planos. Igualmente se valorará el vacío dorsal tras la desimpactación. Si la reducción no es satisfactoria se procederá a nueva reducción. Si el vacío dorsal es importante y puede esperarse una recidiva tardía de la deformidad, se considerará la fijación con aguja de Kirschner percutánea desde estiloides radial. Cedido el edema, hacia el 10-15º día se cambiará el yeso a uno ajustado en posición menos forzada de la muñeca, completando la inmovilización de 6 semanas. En las fracturas conminutas el problema fundamental es la estabilización. La
  8. 8. 8 reducción se consigue fácilmente pero es imposible mantenerla mediante yeso. Cuando los fragmentos son de buen tamaño pueden mantenerse mediante transfixión con agujas percutáneas de Kirschner, a cielo cerrado o a cielo abierto, que después quedan incluidas en el yeso, prolongando la inmovilización por encima de las 8 semanas. Si la conminución es muy importante se recurre a un fijador externo, que hace presa sobre 2º o 3º metacarpiano y radio, pudiendolo combinar con agujas percutáneas que permitan reconstruir mejor la superficie articular. La inmovilización se mantiene 8 semanas. En pacientes jóvenes, con buena calidad ósea para anclar los sistemas de fijación interna, y en los que es necesaria una reducción anatómica, se recurre a la reducción abierta y fijación con placa atornillada en T. Complicaciones y secuelas La fractura de Colles y en general las fracturas de la extremidad distal del radio tiene un altísimo índice de complicaciones, entre el 15 y 25% de los casos. Consolidación viciosa.- Es la complicación más frecuente. Casi siempre se trata de un acortamiento del radio con desviación radial de la muñeca, quedando una deformidad en bayoneta y dorso de tenedor, con un cubito prominente. Cursa con limitación de la movilidad, especialmente la pronosupinación, y una muñeca dolorosa. El origen del dolor y la limitación de la movilidad está en la luxación radiocubital. El problema mejora mediante osteotomia correctora del radio con adición de injerto en cuña, operación preferida en los jóvenes; en el viejo se prefiere, por su sencillez la extirpación subperióstica de los 2 cm dístales del cubito (operación de Darrach), con lo que mejora la deformidad al eliminar la prominencia del cubito, desaparecen los dolores y aumenta la movilidad. Muñeca dolorosa.- La muñeca dolorosa simple sin callo vicioso tiene su origen en una inestabilidad radiocubital distal que puede tratarse con la intervención de Darrach, o mediante artrodesis radiocubital distal y extirpación de 1-2 cm del extremo distal diafisario del cubito, formándose una pseudoartrosis indolora a donde se traslada el movimiento e pronosupinación. Atrapamiento del nervio mediano.- Puede ser precoz y transitorio o mas frecuentemente tardío por compresión del nervio mediano por debajo del ligamento anular del carpo envuelto por el proceso cicatricial de las partes blandas lesionadas en la fractura. Se trata como el síndrome del túnel del carpo. Rotura del extensor largo del pulgar. Se produce a nivel de la cara posterolateral de la epífisis radial entre 6 semanas y 6 meses después de la fractura (ver capítulo de roturas tendinosas). Algodistrofia refleja.- Es una complicación frecuente y extraordinariamente molesta para el paciente. Se ha relacionado con la compresión del nervio mediano. En su génesis incide la labilidad sicológica del paciente y que la fractura fuese muy dolorosa en los primeros días o que hubiera sufrido maniobras de reducción reiteradas. Artrosis de muñeca.- Se presenta en fracturas con trazo intraarticular, pero muy tardíamente debido a que no es una articulación de carga. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO POR
  9. 9. 9 HIPERFLEXION (FRACTURA DE SMITH GOYRAN) Esta fractura se ha denominado también de Colles invertida por tener la misma localización pero con desviación contraria, hacia la vertiente palmar. Mucho menos frecuente que la fractura de Colles, es propia del joven y del adulto, muy rara en el viejo, y de pronostico funcional peor. Mecanismos de producción Aunque es posible esta fractura por caída apoyando el dorso de la mano y forzando la muñeca en dirección palmar, lo habitual es que se produzca por caída con apoyo de la palma de la mano en supinación, mientras que el antebrazo se va en pronación forzada. Manifestaciones clínicas y diagnóstico La muñeca se presenta tumefacta, dolorosa y con una deformidad típica en pala de jardinero (la muñeca desviada palmarmente y el extremo proximal del radio haciendo prominencia dorsal) La radiografía anteroposterior de la muñeca muestra un trazo de fractura transverso, pero la visión de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos es mejor en la proyección de perfil. Tratamiento Cuando se trata de fracturas e trazo trasverso extraarticular puede tratarse ortopédicamente con reducción mediante tracción axial y manipulación directa del fragmento distal, como en la fractura de Colles, pero en sentido contrario. La mano se lleva en supinación y el fragmento distal en dirección dorsal. Tras la reducción se inmoviliza con yeso braquial durante 8 semanas con la mano en ligera flexión dorsal y supinación, y el codo en flexión de 90º. Las fracturas intraarticulares o de trazo oblicuo son muy inestables y requiere de tratamiento quirúrgico con reducción abierta y colocación en la vertiente medial de una placa atornillada en T Complicaciones y secuelas Por la desviación palmar del fragmento distal, la compresión del nervio mediano es aun mas frecuente que en la fractura de Colles. La artrosis postraumática es frecuente. La algodistrofia simpático-refleja, es otra complicación común a la fractura de Colles. FRACTURA MARGINAL DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO (FRACTURA DE BARTON) Es una fractura-luxación del reborde articular del radio. Puede ser una luxación dorsal con fractura del reborde radial dorsal o una luxación ventral con fractura de un reborde radial ventral. La fractura de Barton o marginal dorsal tiene u mecanismo de producción y unas manifestaciones clínicas semejantes a la fractura de Colles. Clínicamente se diagnostican como tal, y solo el estudio radiográfico nos da el diagnóstico, especialmente la proyección de perfil. La fractura se reduce por tracción y flexión palmar pero es muy inestable, por lo que
  10. 10. 10 requiere fijación quirúrgica con agujas o tornillos colocados desde el dorso. La fractura de Barton invertida o marginal palmar, por su mecanismo de producción y trazo de fractura, equivale a la fractura de Smith y se tratan de igual modo, quirúrgicamente. Ambas fracturas marginales presentan un índice de artrosis postraumática mas alto que en las fracturas de Colles. FRACTURAS DE LA ESTILOIDES RADIAL Es una fractura intraarticular marginal que se produce por caída apoyando la mano en una incidencia oblicua del antebrazo respecto al suelo; el escafoides golpea sobre la carilla articular del radio y provoca fuerzas de cizallamiento sobre la estiloides radial delimitando un fragmento óseo triangular. En gran número de casos la fractura apenas tiene desplazamiento, pero si el desplazamiento es importante puede haber una subluxación lateral del carpo. En las fracturas no desplazadas o con escaso desplazamiento, las manifestaciones clínicas se reducen a dolor y tumefacción en la vertiente radial de la muñeca. Si hay desplazamiento se observa una desviación radial de la mano. La radiografía anteroposterior nos da la mayor información del trazo de fractura y el desplazamiento. La fractura con escaso desplazamiento puede tratarse con yeso braquial durante 6 semanas, que incluye el codo en flexión y la mano en supinación para relajar el supinador largo. En fracturas muy desplazadas se recomienda reducción mediante tracción axial y manipulación del fragmento, seguido de fijación percutánea con aguja atravesando el foco, que quedará incluida en el yeso.

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