1. Les traumatisme thoraciques sont des
situations fréquentes qui peuvent être a
l’origine d’une détresse respiratoire et /ou
hémodynamique.
Les étiologies principales sont les traumatismes
fermés et les plaies pénétrantes du thorax
Dans 30% des cas les lésions thoraciques
s’inscrivent dans le cadre d’un polytraumatisé .
Dr Bouzid Madani

2. Anatomie
 Le thorax est considéré comme une cage rigide
formé par le rachis dorsal ,les cotes le sternum.il
est séparé de la l’abdomen par le diaphragme
muscle respiratoire principal .
 Le contenu de cette cage est représenté par deux
cavités pleuropulmonaires et le médiastin

5. Mécanismes lésionnels
 Deux types
-Mécanisme direct: choc, écrasement, perforation
donnant des lésions ouvertes ou fermées
-Mécanismes indirectes: décélération qui entraine
contusions et ruptures des organes

7. Physiopathologie
1)Détresse respiratoire:
-mécanique ventilatoire
-inadéquation ventilation –perfusion
2)Détresse hémodynamique:
-choc hémorragique :
-choc cardiogénique

8. Physiopathologie de la plaie soufflante thoracique lors de plaies thoraciques. Lors de la
phase inspiratoire (A), l’entrée d’air dans la cavité thoracique s’accompagne d’une
rétraction du poumon et d’un déplacement du médiastin vers le côté opposé. En phase
expiratoire (B), le phénomène inverse se produit. Ces déplacements médiastinaux sont
susceptibles de s’accompagner d’une grande instabilité hémodynamique

9. Conduite a tenir a l’arrivée du malade
1) Apprécier :
-état général ,de la conscience
-signe de choc
-le degré de l’insuffisance respiratoire :
*respiration superficie
* battement des ailes du nez
* cyanose des lèvres et des ongles
*sueur
*agitation
2)L’interrogatoire : heure de l’accident ,délai d’admission, nature du traumatisme , âge
du blessé ,ses antécédents ,.et éventuellement traitement en cours
3) Examen: emphysème sous cutanée ,enfoncement pariétal, révélant un volée
thoracique , matité de l’hémithorax atteint , ou tympanisme
4) Bilan radiologique: telethorax et a la demande un T.D.M thoracique

10. Lésions
1)Paroi : - fracture de cote
-volet thoracique : VT antérieur: peut être associé a une fracture du sternum
VT latéral : peut être responsable d’une respiration paradoxale
VT postérieur : peu mobil
- fracture du sternum : rechercher la contusion cardiaque associée
2)Emphysème traumatique : - emphysème sous cutanée
- emphysème médiastinal
3)Cavite pleurale: - pneumothorax: - du a lésions trachéale , bronchique ou plaies
pariétales
-clq: tympanisme avec silence respiratoire
-trt : exsufflation ou drainage
-hémothorax -du a des plaies des vx pariétaux lacération
pulmonaire, plaies des gros vx ou cardiopericardiques
-clq : matité
-trt : ponction ,drainage, chirurgie de décaillotage
4)Lésions parenchymateuses :
- lacération pulmonaire
-contusions
-hématome intra parenchymateux
-effet blast

11. 5) Ruptures trachéobronchiques
6)Rupture de l’œsophage
7)Traumatisme cardiaque
-lacération du péricarde
- tamponnade et hemopéricarde
-contusion myocardiques
-rupture de la paroi libre du cœur
-lésions valvulaires
- anévrysme cardiaque traumatique
8) Traumatisme des gros vaisseaux :
-rupture traumatique de l’aorte
-traumatisme des troncs supra aortiques
9) Traumatisme du diaphragme
10) Traumatisme du canal thoracique
11) Embolie gazeuses artérielle

12. Représentation schématique des principales lésions (d'après Delaye A. Chirurgie d'urgence en situation précaire.
Editions Pradel, Paris, 1996). 1. Plaie pulmonaire petite ou superficielle (fuite d'air) ; 2. hémothorax ; 3. volet costal
associé ; 4. contusion et/ou hématome pulmonaire ; 5. fracture costale et/ou lésion du pédicule intercostal ; 6.
hémopneumothorax ; 7. parésie diaphragmatique ; 8. plaies trachéobronchiques ; 9. plaies des gros vaisseaux ; 10.
plaie pulmonaire profonde (hémorragie) ; 11. plaie du coeur ; 12. hémopéricarde ; 13. plaie ou rupture
diaphragmatique associée ; 14. plaie de l'oesophage.
Fig. 4

13. intubation
Critères:
Etat de choc: PAS < 90mmHg
Epuisement
F.R > a 25/mn
Hypercapnie paco2 > 45mmHg
Troubles de la conscience ( CSG < 9)
Hypoxémie Pa o2 < 60 mm Hg sous o2 a 10l/mn
P.H <7.2
Pas de PEEP initialement
6-8 ml/kg vt

14. thoracotomie
Voie d’abord : postérolatérale
antérolatérales
sternotomie
Indications : - hémothorax massif sup a 1.5l ou renouvèlement de
150ml/h pendant 03 heures successives
-collapsus cardiovasculaire d’emblée
-hemopericarde compressif
-suspicion d’atteinte des gros vx
-suspicion d’atteintes trachéobronchiques
-Suspicion d’atteinte œsophagienne
-Suspicion d’atteinte diaphragmatique

15. conclusion
 Un traumatisme du thorax est une lésions graves rarement
isolée, fréquemment associé dans un contexte de
polytraumatisé ou d’une agression .son caractère
pénétrant avec présence de plaies thoraciques renforce le
risque de défaillance respiratoire et/ou hémodynamique
rapide ainsi que la fréquence de l’indication opératoire .

16. Statistique
sur 03 ans
Nombre de
malade
surveillance Drainage
pleural
thoracotomi
es
Associations
lesionnels
12 06 04 02 03
Epanchement
minime
hémothorax
et/ou
pneumothorax
moyen a
important
Plaies
pénétrante
avec état de
choc
2splénectomie
traumatisme
crânien

17. Cas clinique n° 01
Patiente M.N âgée de 47 victime d’une agression par arme blanche admise
aux urgence avec T.A. Effondrée et signes manifestes de choc .
A l’examen plaie thoracique au 2eme espace intercostale gauche pénétrante
avec hémorragie extériorisée très importante
Opérée en urgence
Elargissement de la plaie pour exploration :saignement artérielle très
important avec hémothorax
thoracotomie antérolatérale gauche:
hémostase par ligature de l’artère mammaire interne qui a été
sectionnée.
Evacuation d’un hémothorax d’un litre
Vérification de l’intégrité des élément vasculaire et viscérales
fermeture âpres mise en place de 02 drains
Bonne évolution post opératoire
Ablation du drainage au 08eme jours

20. Cas clinique N°02
Patient âgé de 21 ans victime d’une agression par arme blanche
au niveau du thorax et l’abdomen ramené aux urgences dans
un état de choc et pâleur extrême la T A est de 05/02.
L’inventaire des lésions
-07 plaies au niveau du thorax gauche dont quatre
pénétrantes ,dont une en face de l’aire cardiaque et une ayant
ouvert le creux axillaire
-02 plaies au niveau de l’abdomen une sous costale gauche
pénétrante , une du flanc gauche non pénétrante
Devant cette l’état cet état l intervention chirurgicale est
décidée en urgence: âpres un bilan pré opératoire rapide

21. 01)thoracotomie antérolatérale gauche
L’exploration montre
-un hemopéricarde
-un hémothorax
-plaies du hile pulmonaire gauche
- 04 plaies du parenchymes pulmonaire gauche- contusions et
suffusions hémorragiques du poumon gauche
Ouverture du péricarde et évacuation de l’hematome
Suture par fils monobrin non résorbable d’une plaie de l’oreillette
gauche
Hémostase et aérostases des plaies pulmonaires ainsi que celle du
hile pulmonaire
Evacuation de l’hémothorax et nettoyage de la cavité thoracique
Fermeture de la paroi âpres mises de 02 drains intra thoracique

22. 2)Ouverture du creux axillaire :hémostase par ligature d’une branche
de l’artére axillaire .
3)Laparotomie médiane : décidée vue le caractère pénétrant de la
plaie sous costale
l’exploration ne retrouve pas de lésions
L’ évolution post opératoire est excellente a part une image de
condensation ronde para hilaire gauche ayant cédée sous traitement
antibiotique
Le drainage est enlevé au huitième jour
Teléthorax de control âpres 15 jours bonne évolution

28. bibliographies
 B. Dupuy), P. Michelet*
 Pôle Réanimation, Urgence, Samu, Hyperbarie, Hôpital de la Timone, 264 rue Saint Pierre 13385 Marseille
 Tazaroute k , carli p, journées scientifiquesde SAMU DE France 2004
 LANG –LAZDUNSKI NL?LAURANT A ACCART Y JANCOVI R TRAUMATISMES PLEURAUX
 COURS RESIDANAT ECOLE DE MEDECINE ALGER

29. A mon équipe de garde
je dis merci
Melles Khoualed et Belfatni anesthesistes
Melle Merabet et messieurs Moussaoui et Zeroual
Infirmiers aides opértoires