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HISTORIA CLINICA
Historia Clínica

 Es el documento médico-odontológico
 legal encargado de recabar los
 elementos más relevantes sobre el estado
 patológico del paciente, de una manera
 cronológica, ordenada y sistematizada.
 La información de la Historia Clínica se
  obtiene de diferentes formas como son:
 La anamnesis
 La exploración física
 La exploración complementaria
Anamnesis

 Es la información surgida de la entrevista
  clínica proporcionada por el propio
  paciente (o familiar, en el caso de
  menores de edad) o de alteraciones de la
  conciencia del propio paciente.
Anamnesis

Datos que deben preguntarse en la
anamnesis:
-Ficha de identificación
-Motivo de la consulta
-Antecedentes Heredo-familiares
-Antecedentes personales patológicos
-Antecedentes personales no patológicos
-Padecimiento actual
-Interrogatorio por aparatos y sistemas
Ficha de identificación
   Debe incluir:
   Nombre
   Sexo
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   Nacionalidad
   Religión
   Estado civil
   Domicilio
   Teléfono
   Ocupación
   Escolaridad
   Persona responsable
   Dirección y teléfono de la persona responsable
   Médico responsable
   Nombre y firma de quién realizo la historia clínica
   No. De expediente
Motivo de la consulta

 Debe escribirse el motivo por el cual el
  paciente acude a visitar al odontólogo.
  Igualmente si existe la alerta de alguna
  alergia o enfermedad sistémica.
Antecedentes heredo familiares

 Se deben preguntar por enfermedades de
 consideración, como enfermedades
 hereditarias, por ejemplo la diabetes o
 hipertensión que padezcan los familiares
 cercanos al paciente, como ejemplo
 padres o abuelos.
Antecedentes personales
patológicos
 Debe interrogarse al paciente por
  enfermedades de consideración que haya
  padecido, por ejemplo varicela,
  sarampión, ETS, entre otras, así como
  alergias, transfusiones sanguíneas o
  intervenciones quirúrgicas.
Antecedentes personales no
patológicos
 Debe interrogarse al paciente buscando
 información en cuanto a su vivienda, su
 alimentación, higiene personal, si ha
 recibido inmunizaciones, buscando datos
 que nos ayuden a hacer un buen
 diagnóstico.
Padecimiento Actual

 Debe preguntar al paciente si tiene alguna
  patología actualmente, si esta llevando
  medicación, en caso de ser así, que
  medicamento toma, dosificación y tiempo
  que lleva tomándola.
Interrogatorio por aparatos y
sistemas
 Debe preguntarle al paciente en cuanto al
 funcionamiento de cada uno de sus
 sistemas buscando datos de algún posible
 padecimiento o patología que pueda
 llegar a presentar el paciente y que el
 desconozca.
Exploración Física

 También llamado examen clínico a través
  de la inspección, palpación, percusión y
  auscultación del paciente.
 Deben registrarse: peso, talla, índice de
  masa corporal y signos vitales.
Exploración física

 Se debe examinar:
 Cabeza y cuello
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 Cavidad oral
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Cabeza y Cuello

 Se debe examinar la forma y el tamaño,
 incluyendo todos los elementos de la cara
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Articulación temporomandibular

 En busca de chasquidos, desviaciones,
 dolor, o alteraciones en general.
Cavidad Oral

 Se examinan todos los elementos de la
 cavidad oral, dientes, paladares, encías,
 carrillos, piso de boca, glándulas
 salivales, etc.
Ganglios

 Se deben palpar las cadenas
 ganglionares en busca de dolor,
 inflamaciones o alteraciones en general.
Exploración Complementaria

 Pruebas o exámenes complementarios de
 laboratorio, diagnóstico por imágenes y
 pruebas especiales realizados en el
 paciente.
Componentes principales

 Datos subjetivos proporcionados por el
    paciente
   Datos objetivos obtenidos de la
    exploración física y de las exploraciones
    complementarias
   Diagnóstico
   Pronóstico
   Tratamiento
Diagnóstico

 Se obtiene analizando todos los datos
 recabados del paciente mediante la
 anamnesis y la exploración, para
 determinar el estado del paciente y definir
 un tratamiento.
Pronóstico

 En base al diagnóstico se determina que
 tan favorable o desfavorable será el
 resultado de los tratamientos que se
 realizarán.
Tratamiento

 Con base en el diagnóstico se determina
 que es lo que se hará para restaurar la
 salud del paciente.
Tipos de Soporte

 Básicamente la historia clínica en la
  actualidad tiene dos tipos de soportes:
 En papel
 Electrónico
Soporte en papel

 Son una serie de formularios que se
 ordenan en una carpeta. Puede ser
 individual o familiar.
Soporte electrónico

 Es la denominada historia clínica
  electrónica almacenada en ordenadores
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Cibergrafía

 http://antares.iztacala.unam.mx/expediente_
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Historia clinica

  • 1. Caballero Olvera Juan Manuel Grupo 1712 HISTORIA CLINICA
  • 2. Historia Clínica  Es el documento médico-odontológico legal encargado de recabar los elementos más relevantes sobre el estado patológico del paciente, de una manera cronológica, ordenada y sistematizada.
  • 3.  La información de la Historia Clínica se obtiene de diferentes formas como son:  La anamnesis  La exploración física  La exploración complementaria
  • 4. Anamnesis  Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
  • 5. Anamnesis Datos que deben preguntarse en la anamnesis: -Ficha de identificación -Motivo de la consulta -Antecedentes Heredo-familiares -Antecedentes personales patológicos -Antecedentes personales no patológicos -Padecimiento actual -Interrogatorio por aparatos y sistemas
  • 6. Ficha de identificación  Debe incluir:  Nombre  Sexo  Edad  Fecha de nacimiento  Nacionalidad  Religión  Estado civil  Domicilio  Teléfono  Ocupación  Escolaridad  Persona responsable  Dirección y teléfono de la persona responsable  Médico responsable  Nombre y firma de quién realizo la historia clínica  No. De expediente
  • 7. Motivo de la consulta  Debe escribirse el motivo por el cual el paciente acude a visitar al odontólogo. Igualmente si existe la alerta de alguna alergia o enfermedad sistémica.
  • 8. Antecedentes heredo familiares  Se deben preguntar por enfermedades de consideración, como enfermedades hereditarias, por ejemplo la diabetes o hipertensión que padezcan los familiares cercanos al paciente, como ejemplo padres o abuelos.
  • 9. Antecedentes personales patológicos  Debe interrogarse al paciente por enfermedades de consideración que haya padecido, por ejemplo varicela, sarampión, ETS, entre otras, así como alergias, transfusiones sanguíneas o intervenciones quirúrgicas.
  • 10. Antecedentes personales no patológicos  Debe interrogarse al paciente buscando información en cuanto a su vivienda, su alimentación, higiene personal, si ha recibido inmunizaciones, buscando datos que nos ayuden a hacer un buen diagnóstico.
  • 11. Padecimiento Actual  Debe preguntar al paciente si tiene alguna patología actualmente, si esta llevando medicación, en caso de ser así, que medicamento toma, dosificación y tiempo que lleva tomándola.
  • 12. Interrogatorio por aparatos y sistemas  Debe preguntarle al paciente en cuanto al funcionamiento de cada uno de sus sistemas buscando datos de algún posible padecimiento o patología que pueda llegar a presentar el paciente y que el desconozca.
  • 13. Exploración Física  También llamado examen clínico a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente.  Deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
  • 14. Exploración física  Se debe examinar:  Cabeza y cuello  ATM  Cavidad oral  Ganglios
  • 15. Cabeza y Cuello  Se debe examinar la forma y el tamaño, incluyendo todos los elementos de la cara como la frente, ojos, cejas, etc.
  • 16. Articulación temporomandibular  En busca de chasquidos, desviaciones, dolor, o alteraciones en general.
  • 17. Cavidad Oral  Se examinan todos los elementos de la cavidad oral, dientes, paladares, encías, carrillos, piso de boca, glándulas salivales, etc.
  • 18. Ganglios  Se deben palpar las cadenas ganglionares en busca de dolor, inflamaciones o alteraciones en general.
  • 19. Exploración Complementaria  Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.
  • 20. Componentes principales  Datos subjetivos proporcionados por el paciente  Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias  Diagnóstico  Pronóstico  Tratamiento
  • 21. Diagnóstico  Se obtiene analizando todos los datos recabados del paciente mediante la anamnesis y la exploración, para determinar el estado del paciente y definir un tratamiento.
  • 22. Pronóstico  En base al diagnóstico se determina que tan favorable o desfavorable será el resultado de los tratamientos que se realizarán.
  • 23. Tratamiento  Con base en el diagnóstico se determina que es lo que se hará para restaurar la salud del paciente.
  • 24. Tipos de Soporte  Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:  En papel  Electrónico
  • 25. Soporte en papel  Son una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual o familiar.
  • 26. Soporte electrónico  Es la denominada historia clínica electrónica almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos
  • 28. Gracias por su atención