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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(1):21---27
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
FORMACIÓN CONTINUADA
Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día
E. Boixa,∗, R. Vicenteb y J. Pérez-Artachoa
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital del Vinalopó, Elche, Alicante, Espa˜na
b Unidad de Reanimación, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario y Politécnico
La Fe, Valencia, Espa˜na
Recibido el 7 de agosto de 2012; aceptado el 14 de enero de 2013
Disponible en Internet el 18 de abril de 2013
PALABRAS CLAVE
Fluidoterapia;
Cirugía cardiaca;
Gasto cardiaco;
Monitorización
hemodinámica;
Ecocardiografía
Resumen En la cirugía cardiaca, el anestesiólogo dispone de 2 grandes herramientas para
la optimización hemodinámica: los fármacos vasoactivos y el volumen intravascular. Es vital
identificar qué pacientes se beneficiarán de una u otra terapia para una adecuada respuesta
al tratamiento. La monitorización hemodinámica con los distintos parámetros existentes (pre-sión,
volumétricos estáticos, volumétricos funcionales y ecocardiográficos) permite optimizar
el tratamiento de estos pacientes. Resumimos en este artículo las publicaciones más recientes
y relevantes y las distintas herramientas disponibles para guiar la fluidoterapia en este contexto
con el fin de sugerir pautas de monitorización hemodinámica en los pacientes sometidos a ciru-gía
cardiaca. Se ha realizado una búsqueda sistemática en PubMed, limitando los resultados a
las publicaciones de los últimos 5 a˜nos, hasta febrero de 2012.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Fluid therapy;
Cardiac surgery;
Cardiac output;
Hemodynamic
monitoring;
Echocardiography
Fluid therapy in cardiac surgery. An update
Abstract The anesthetist has 2 major tools for optimizing haemodynamics in cardiac surgery:
Vasoactive drugs and the intravascular volume. It is necessary to identify which patients would
benefit from one or the other therapies for a suitable response to treatment. Hemodynamic
monitoring with the different existing parameters (pressure, volumetric static, volumetric func-tional
and echocardiography) allows the management of these patients to be optimized. In this
article a review is presented on the most recent and relevant publications, and the different
tools available to control the management of the fluid therapy in this context, and to suggest
a few guidelines for the haemodynamics monitoring of patients submitted to cardiac surgery. A
systematic search has been made in PubMed, limiting the results to the publications over the
last five years up to February 2012.
© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas
de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: esstefania@hotmail.com (E. Boix).
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.01.006

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22 E. Boix et al
Introducción
El anestesiólogo se enfrenta diariamente con varias cuestio-nes
importantes en cuanto a la adecuación perioperatoria
de fluidos intravenosos. Se parte de que bajo circunstancias
normales, la hidratación y la situación volémica del paciente
antes de la cirugía son desconocidas, y se presume que el
principal objetivo a alcanzar es optimizar la precarga car-diaca,
basándose en el concepto de que la normovolemia se
podría definir como la precarga necesaria para obtener un
volumen sistólico (VS) o gasto cardiaco máximos de acuerdo
con la ley de Frank-Starling del miocardio1. En cuanto a
las pérdidas por transpiración, se estima que puede que no
sobrepasen 1-1,5 ml/kg/h. Una forma realista de manejar
las pérdidas perioperatorias consistiría en reemplazar en
primer lugar las pérdidas basales (básicamente diuresis y
transpiración insensible). Estas pérdidas afectan al líquido
extracelular. El anestesiólogo debe encargarse de la infu-sión
de soluciones cristaloides de manera equilibrada, así
como de reemplazar las pérdidas asociadas con el trau-matismo
y la cirugía. Las pérdidas intravasculares deben
sustituirse con expansores del plasma (coloides sintéti-cos,
hemoderivados), ya que se requieren fluidos que se
mantengan en el interior del vaso y aumenten la fuerza
oncótica1---3. La existencia del tercer espacio también se
cuestiona2,3. En varios estudios realizados, el tercer espacio
no ha podido ser localizado, es más, los resultados apun-tan
hacia conclusiones que contradicen su existencia2,4,5. En
el modelo clásico de barrera vascular de Starling se debe
integrar el concepto de glucocálix. Las células endoteliales
están recubiertas por una capa de proteoglicanos y glucopro-teínas
conocida como glucocálix endotelial, que, junto con
una capa de proteínas plasmáticas y fluidos, forma parte de
una segunda barrera funcional4,5. Este glucocálix endotelial
tiene la función de mitigar la inflamación tisular y el edema
intersticial, a través del rol vital que ejerce en la permeabili-dad
de la barrera endotelial2,5 y previniendo la adhesión de
leucocitos y plaquetas. Recientemente, se ha demostrado
de forma experimental un mínimo incremento de la con-centración
de albúmina plasmática que podría representar
una premisa básica en la integridad funcional de la capa
superficial endotelial2,5,6. Según estudios experimentales,
la isquemia-reperfusión7, las proteasas, el factor de necro-sis
tisular , las lipoproteínas de baja densidad oxidadas y
el péptido natriurético atrial4 pueden degradar el glucocá-lix.
Las citoquinas son liberadas con el estrés quirúrgico, y
el péptido natriurétrico atrial es liberado con la hipovole-mia
aguda. Por tanto, mantener la normovolemia vascular
puede ser de las pocas armas a la disposición del aneste-siólogo
para proteger la función del glucocálix endotelial
frente a la agresión quirúrgica, pudiendo minimizar así el
desplazamiento patológico de líquido y proteínas hacia el
intersticio. Además, es necesario prever los déficits que se
van a ocasionar a lo largo del intraoperatorio, seguir unas
pautas de actuación adecuadas a cada enfermedad de base
y emplear el tipo de solución apropiada en cada momento
preciso según la premisa de la terapia guiada por objetivo
(goal-directed therapy). El fin al que nos dirigimos se enca-mina
a maximizar la entrega de oxígeno, y el medio que
emplearemos para conseguirlo será la monitorización hemo-dinámica.
Parámetros de presión
Una adecuada precarga es un requisito básico para la
optimización hemodinámica en los pacientes quirúrgicos y
especialmente en los de cirugía cardiaca, en quienes las
alteraciones en la curva de rendimiento cardiaca, causadas
por la enfermedad subyacente, limitan su tolerancia a la
hipervolemia e hipovolemia.
La estimación del estado de relleno vascular usando pará-metros
clínicos de forma aislada no es suficiente para el
reconocimiento precoz de la hipovolemia o hipervolemia8;
los desequilibrios en el estado de relleno muchas veces pue-den
pasar desapercibidos, o percibirse demasiado tarde8,9.
Hasta el momento, las presiones de relleno han sido el
patrón para el manejo hemodinámico, incluso guías inter-nacionales
usan los parámetros de presión como objetivo
a conseguir en una reanimación. Un estudio realizado entre
especialistas de unidades de críticos cardiotorácicos10 indicó
que la presión venosa central (PVC) es utilizada en el 87% de
los casos para monitorización de fluidoterapia, seguido por
la presión arterial media (PAM), con un 84%, y la presión de
enclavamiento pulmonar (PCWP), con un 30%.
Las limitaciones de los parámetros de presión, que están
influidos por la complianza cardiaca, la presión intraabdo-minal,
la presión en la vía aérea, la resistencia vascular
pulmonar y alteraciones cardiacas tales como insuficiencia
tricuspídea e insuficiencia cardiaca congestiva, han sido
subrayadas por su importancia11. Bennett-Guerrero et al.12
evidenciaron que una PCWP 10 mmHg podría servir como
predictor para un incremento del VS después de la carga de
volumen con una sensibilidad del 68% y una especificidad
del 79%. En otro estudio realizado por Wiesenack et al.13
se comparó la técnica de termodilución transpulmonar
simple con los parámetros de presión a través de catéter
de la arteria pulmonar (PAC) como indicador de precarga
cardiaca. En pacientes sometidos a cirugía de bypass
arterial coronario (CBAC), la hipovolemia se determinó con
valores de PVC 10 mmHg y PCWP 12 mmHg. La medida
tras la sabrecarga de volumen mostraba un incremento
significativo de PVC y PCWP, pero no se correlacionaban
con los cambios en el gasto cardiaco y VS. Otro estudio
en pacientes hipovolémicos sometidos a cirugía cardiaca
demostró que tanto la PVC como la PCWP se incrementaban
después de una sobrecarga con hidroxietil almidón (HES),
pero este incremento en las presiones de llenado no se
correlacionaba con cambios en el VS14. Posteriormente,
otro ensayo valoró la idoneidad de diferentes parámetros
hemodinámicos para la predicción de la respuesta a volu-men
después de una estereotomía15. Los autores no fueron
capaces de demostrar ninguna correlación significativa
entre PVC y PCWP con los cambios del índice cardiaco (IC).
En 2008, Belloni et al.16 estudian a un grupo de 19 pacientes
sometidos a off-pump coronary arterial bypass (OPCAB), en
los que se realiza una sobrecarga de volumen con HES tras
la inducción, previamente a la esternotomía y sin soporte
inotrópico. No se encuentra correlación entre la PVC y PCWP.
En resumen, los parámetros de presión son propensos a
muchos errores metódicos y sistemáticos como se ha visto
en muchos ensayos17---21. Muestran una pobre correlación con
el volumen de sangre intravascular, son inadecuados para
traducir la hipovolemia de forma fiable, y, sobre todo, no

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Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día 23
permiten prever cambios en el gasto cardiaco y la deuda
de oxígeno tisular de forma temprana. Además, los cambios
en la PVC tras carga de volumen no permiten concluir cam-bios
en el VS o gasto cardiaco11. Por tanto, pueden no ser
adecuados para guiar el manejo hemodinámico22,23.
Parámetros de volumen estáticos (volumen
global diastólico indexado y volumen de
sangre intratorácico indexado)
La termodilución transpulmonar es un método con el que
se puede estimar el volumen diastólico final y el
intratorácico17. Precisa la colocación de un catéter venoso
central y un catéter arterial modificado equipado con sen-sor
de temperatura y presión. La punta del catéter arterial
debe colocarse en un acceso arterial, tal como femoral, bra-quial,
axilar o radial. El monitor ofrece mediciones continuas
de VS, IC, parámetros de volumen estáticos como el volu-men
de sangre intratorácico indexado (ITBVI), el volumen
global diastólico indexado (GEDVI) y el agua extravascu-lar
pulmonar indexada, y parámetros de volumen dinámicos
como el VVS (variación del volumen sistólico). Se ha visto
que el GEDVI puede ser estimado desde el ITBVI, ya que
este es un 125% del GEDVI. La exactitud para estimar la
precarga y un volumen fidedigno a partir de estos pará-metros
ha sido estudiada por varios autores, siendo la
principal limitación de los trabajos el tama˜no muestral.
Hofer et al.18 compararon la medida de precarga por medio
de 2 métodos distintos de termodilución con la ecocardiogra-fía
transesofágica (ETE). Demostraron que el GEDVI medido
por termodilución transpulmonar se correlacionaba mejor
con los cambios de precarga del ventrículo izquierdo (VI)
medidos con ETE que aquellos parámetros medidos con PAC.
En un estudio posterior realizado a 14 pacientes hipovolé-micos
sometidos a cirugía cardiaca, Brock et al.14 mostraron
que el ITBVI refleja más exactamente la dependencia de
precarga del gasto cardiaco en sus pacientes que las pre-siones
de llenado. Después de una carga de volumen todos
los parámetros se incrementaron (PVC, PCWP e ITBVI), sin
embargo, solo el ITBVI mostró correlación con el incremento
del VS. Estos resultados fueron confirmados posteriormente
en ulteriores estudios con pacientes sometidos a cirugía
cardiaca electiva13. Otros estudios15,18---20,24 compararon 2
grupos distintos de monitorización. En el grupo convencio-nal
el manejo de fluidos se basaba en medidas de PVC, PAM y
frecuencia cardiaca (FC), mientras que en el otro grupo eran
tratados de acuerdo al ITBVI, IC, PAM, FC y saturación venosa
mixta de oxígeno. Este último recibió de manera significa-tiva
más coloides. Los pacientes en el grupo convencional
tuvieron unas estancias en UCI (23 [21-38] vs. 20 [18-23] h)
y hospitalaria (15 [13-24] vs 12 [8-19] d) más largas.
En resumen, estos estudios apoyan la conclusión de que
los parámetros de volumen estáticos son superiores a los
parámetros convencionales, como las presiones de llenado,
para la valoración de la precarga cardiaca.
Parámetros funcionales de volumen (variación
del volumen sistólico y de la presión de pulso)
El concepto de análisis de la onda de pulso se basa en la
relación entre presión sanguínea, VS, distensibilidad arterial
y resistencias vasculares sistémicas. Durante cada sístole,
un volumen de sangre es bombeado hacia el sistema cir-culatorio.
Esta fuerza longitudinal es contrapuesta por las
resistencias vasculares sistémicas, mientras que la disten-sibilidad
arterial permite el desplazamiento transversal de
dicha fuerza. En pacientes con ventilación mecánica, la
presión positiva intermitente en la vía aérea induce fluc-tuaciones
cíclicas en el VS y en la presión del pulso (PP).
Durante la inspiración (fase de presión positiva) la san-gre
es exprimida desde la circulación pulmonar hacia el
corazón izquierdo, experimentando este, por tanto, un
aumento transitorio de su precarga y, por ello, un peque˜no
incremento en el VS y la PP. Consecuentemente, el cora-zón
derecho sufre un, también momentáneo, aumento de
la poscarga y disminución de la precarga. Los pacientes
hipovolémicos son más sensibles a las consecuencias hemo-dinámicas
recién explicadas de la ventilación por presión
positiva, es decir, presentan mayor variación del VS (VVS) y
de la PP (VPP). Por otro lado, solo una parte de los pacien-tes
críticos (40-72%) responde a la sobrecarga de volumen
con un aumento del VS. Este hecho denota la importancia
de los parámetros funcionales hemodinámicos para valorar
la respuesta a fluidos.
Desde hace a˜nos, en numerosos estudios se ha demos-trado
la validez de la VVS y VPP como predictores de
respuesta a fluidos25,26. Y salvo limitaciones metodológicas
de algunos de ellos, en todos se establece una relación
significativa entre VVS y VPP con los incrementos en el
gasto cardiaco tras carga de volumen. En la mayoría, se
hace una comparación con los parámetros estáticos. Belloni
et al.16 evaluaron la capacidad de VVS y VPP para pre-decir
la respuesta a fluidos, comparada con las presiones
de llenado y las medidas ecocardiográficas, tomadas en 19
pacientes sometidos a OPCAB (mediciones ejecutadas antes
y 20 min tras la inducción, y antes de la esternotomía y
sin apoyo vasoactivo). Los autores definieron un incremento
del IC del 15% como una respuesta positiva, ante la infu-sión
de HES 7 ml/kg. En el estudio, los autores demostraron
que la VVS y la VPP están estrechamente correlacionadas
con un incremento en el IC, el cual lo está a su vez con
las presiones de llenado después de la carga de volumen.
Auler et al.27, en 59 pacientes sometidos a cirugía cardiaca,
demostraron que la VPP arterial con un valor de corte del
12% permitió la identificación de respondedores a fluidos
con un 97% de sensibilidad y un 95% de especificidad. En
este estudio, los respondedores a fluidos fueron identifica-dos
a través de un incremento del gasto cardiaco mayor del
15% después de la administración de fluidos. En un estudio
de Benes et al.28 se aleatorizó la muestra (120 pacien-tes
sometidos a cirugía de alto riesgo) en 2 grupos, uno
estándar (monitorización intraoperatoria estándar) y otro
cuyo manejo de fluidos fue guiado con el sistema VigileoTM-FloTracTM
fabricado por Edwards Lifesciences y patentado en
Estados Unidos. Se demostró una diferencia significativa
en cuanto a eventos hemodinámicos (hipotensión arterial),
niveles de lactato sérico, complicaciones y estancia hospi-talaria.
La mortalidad y la estancia en la unidad de críticos
no varió significativamente entre ambos grupos. Reciente-mente,
Cannesson et al.29 aplicaron el concepto de gray
zone a la VPP. Estudiaron 413 pacientes en un estudio mul-ticéntrico,
e identificaron un rango de valores para la VPP
(entre 9 y 13%) en el cual la respuesta a fluidos no puede

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24 E. Boix et al
ser prevista. Así, concluyeron que la VPP, de fuerte valor
predictivo, puede ser no concluyente en aproximadamente
el 25% de los pacientes con anestesia general, y que dicha
«área gris» puede ser el punto de inflexión en cuanto a la
estrategia de control de fluidos a aplicar.
En el manejo de los parámetros dinámicos, hay una
serie de limitaciones para la medición que son ampliamente
reconocidas (arritmias, ventilación espontánea) y otras que
suscitan debate. Por ejemplo, si los parámetros de volu-men
dinámicos sirven para predecir la respuesta a fluidos
en condiciones de tórax abierto, ya que hay publicados
datos contradictorios al respecto. En un estudio prospectivo
observacional30 en el que se tomaron diferentes medicio-nes
en 45 pacientes sometidos a derivación aortocoronaria
en varios momentos de la cirugía tras cargas de volumen
(10 ml/kg HES 6%), se concluyó que VVS y VPP tenían corre-lación
con el VS en condiciones de tórax cerrado-pericardio
cerrado, de forma que pueden ser enga˜nosos para estimar
precarga cardiaca en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
En un estudio más reciente sobre pacientes de revascula-rización
coronaria24, el mismo grupo concluyó que tanto
las variables estáticas como las dinámicas fallan a la hora
de predecir respuesta a fluidos a tórax abierto. Wyffels
et al.31 correlacionan los cambios en el gasto cardiaco indu-cido
por la elevación pasiva de las piernas con distintos
parámetros, en una muestra de 15 pacientes sometidos a
cirugía cardiaca. Entre estos parámetros, VVS y VPP mostra-ron
una buena correlación en condiciones de tórax cerrado,
pero dicha correlación dejaba de ser significativa a tórax
abierto, por lo que concluyen que su uso debería estar res-tringido
a condiciones de tórax cerrado. Por otra parte,
Reuter et al.32, tras estudiar en 22 pacientes de cirugía
cardiaca los cambios asociados a la extracción de 500 ml
de sangre y a la posterior carga de volumen con HES 6%
500 ml, concluyen que la VVS y la VPP son buenos predic-tores
en condiciones de tórax abierto. Otros estudios en
la misma línea apoyan esta conclusión15,33. Otra condición
clásica para la adecuada interpretación de los parámetros
dinámicos ampliamente estudiada es la influencia de los
parámetros respiratorios. Se considera necesario un volu-men
corriente (VT) igual o superior a 8 ml/kg para que la VPP
sea un buen predictor de respuesta a fluidos34,35, ya que con
volúmenes inferiores la información clínica que proporcio-nan
los parámetros dinámicos es similar, en estos estudios, a
la que puede proporcionar la PCWP. Hay publicado un estu-dio
en modelo animal36 en el que se definieron 4 estados
de relleno intravascular (-25% hipovolemia, normovolemia,
+25% hipervolemia, +50% hipervolemia), y en cada uno de
ellos se correlaciona la VPP con el VT (6, 9 y 12 ml/kg). Se
concluye que los parámetros dinámicos mejoran al indexar-los
al VT. En un estudio realizado en 16 pacientes sometidos
a cirugía cardiaca19, los autores describieron que, en con-diciones
de normalidad del IC, un incremento en la presión
sanguínea derivaba en una disminución en la VVS, pero no
en la variación de la presión sistólica, mientas que ambos
parámetros se incrementaban con elevadas presiones en la
vía aérea, sin relacionarse en ningún caso con VVS. Los pará-metros
estáticos como la PVC no se alteraban en el estudio.
Muller et al.37 estudian el impacto del VT y de la presión
Pplat-PEEP sobre la capacidad de la VPP para predecir la res-puesta
a fluidos. Se vio que entre los que respondían a fluidos
con VPP 13% había una única variable independiente. En
estos respondedores, la Pplat-PEEP era inferior o igual a
20 cmH2O, de forma que se puede concluir que en pacientes
en ventilación mecánica con bajo VT y valores bajos de VPP
( 13%) no se puede descartar respuesta a fluidos, especial-mente
si la presión Pplat-PEEP es
≤
20 cmH2O. Es también
dudosa la posible relación del uso de fármacos vasoacti-vos
con la interpretación de los datos ofrecidos por estos
parámetros. En 2011, Hadian et al.38 siguieron en el posto-peratorio
de 15 pacientes sometidos a cirugía cardiaca la
relación de VVS y VPP con una serie de 71 acontecimientos
(38 vasodilatadores, 10 vasoconstrictores, 14 inotrópicos y
9 cargas de volumen). Observaron que la terapia vasodila-tadora
incrementa de forma significativa la VPP y la VVS,
mientras que el aumento de agentes inotrópicos o vaso-constrictores
no los altera. Recordemos que, previamente,
Sakka et al.19 concluyeron que al subir la presión arterial
con epinefrina la VVS disminuía.
Otro punto a debate es la influencia de una presión
intraabdominal (PIA) elevada sobre la capacidad de los
parámetros dinámicos para predecir la respuesta a fluidos.
Renner et al.39 estudiaron este fenómeno en un modelo ani-mal.
Se corrobora de nuevo la predicción de la respuesta a
fluidos de VVS (≥
11,5%), VPP (≥
9,5%) y del GEDVI (paráme-tro
estático, predictor positivo a partir de valores
≤
963 ml).
Se llevó a cabo la inducción de neumoperitoneo de hasta
25 mmHg de PIA en 14 cerdos anestesiados y bajo ventilación
mecánica. Al alcanzar dicho nivel de PIA, la VVS pierde la
capacidad de predicción de respuesta a fluidos, mientras que
esta se mantiene en la VPP (≥
20,5%) y GEDVI (≤
896 ml) con
una sensibilidad del 75% y una especificidad del 83%. Jacques
et al.40, en otro modelo animal de hipertensión abdominal,
demuestran que todas las variables mantienen su capacidad
predictora de respuesta a fluidos, pero los valores umbral
son mayores que en condiciones de normopresión abdomi-nal.
Posteriormente, Tavernier y Robin41 sugirieron que estos
valores no pueden ser aplicados en la práctica clínica, y que
la PIA se debe medir en los pacientes de las unidades de
críticos, de forma que valores incrementados de los paráme-tros
dinámicos solo puedan ser interpretados siempre que se
haga con cautela. El incremento de dichos valores debería
interpretarse según los cambios que experimenten con la
carga de volumen.
Parámetros ecocardiográficos
En la práctica clínica actual, en el ámbito de la ETE, el
parámetro más usado para estimar precarga es el área del
VI al final de la diástole (LVEDA). Aunque hay otras medi-ciones
más sofisticadas, como la estimación del volumen
ventricular izquierdo al final de la diástole, la simplici-dad
de la medida y la fiabilidad como reflejo de precarga
han hecho del LVEDA la opción más popular en el escena-rio
intraoperatorio. La medida se obtiene en la proyección
transgástrica en eje corto 0◦42. Otra forma de valorar el
estado de la volemia guiados por ETE es mediante la esti-mación
de la presión en la aurícula derecha (AD), lo cual se
puede frecuentemente conseguir calculando el diámetro y
el cambio en el calibre de la vena cava inferior en la inspira-ción.
Este método permitió discriminar de forma fidedigna
entre presiones auriculares derechas inferiores o superio-res
a 10 mmHg. Una vena cava dilatada (diámetro superior a

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Fluidoterapia en cirugía cardiaca. Puesta al día 25
20 mm) sin una disminución en el calibre con una inspiración
normal (superior al 50% con inspiración suave) usualmente
indica una presión en la AD elevada. En pacientes ventilados
mecánicamente esta medida es menos específica, debido a
la alta prevalencia de dilatación de la vena cava inferior43.
Por el contrario, una vena cava de peque˜no tama˜no excluye
de manera fiable la presencia de dilatación de la vena cava
inferior44. La variación del diámetro de la vena cava infe-rior
con la respiración pudiera ser una guía fiable para la
fluidoterapia. Feissel et al.45 estudiaron a 39 pacientes bajo
ventilación mecánica con shock séptico, en los que se cal-culó
el gasto cardiaco y los cambios en el diámetro de la vena
cava inferior (por ecocardiografía) antes e inmediatamente
después de la administración de sobrecarga de volumen
(8 ml/kg de HES al 6% tras 20 min). Se mostró que en pacien-tes
que respondían a la sobrecarga de volumen (aumento del
gasto cardiaco superior al 15%), la variación en el diámetro
de la vena cava inferior, previa a la administración de flui-dos,
era mayor que en los no respondedores. Un valor límite
del 12% en cuanto a la diferencia de diámetro de la vena
cava inferior antes de la sobrecarga de volumen identificó
a aquellos pacientes que responderían a una sobrecarga de
líquido, con unos valores predictivos, positivo y negativo,
del 93 y 92%, respectivamente.
Sin embargo, la manera más sencilla y menos invasiva de
valorar las estructuras cardiacas es la ecocardiografía trans-torácica
(ETT), siendo esta modalidad de gran valor, debido
a su portabilidad, amplia disponibilidad y rápida capaci-dad
diagnóstica, si bien, en determinados casos, puede
proporcionar una calidad de imagen inadecuada debido a
que determinados factores pueden alterar la se˜nal ultrasó-nica,
como aire, hueso, calcio, cuerpos extra˜nos, u otras
estructuras interpuestas (como las interfases propias del
postoperatorio inmediato). La ecocardiografía se ha vali-dado
para la cuantificación del volumen del VI. La valoración
subjetiva del volumen del VI mediante la estimación del
tama˜no de la cavidad ventricular izquierda en los planos
paraesternales largo y corto se utiliza para monitorizar la
reposición de volumen en cuanto a funciones sistólica y
diastólica, pero para una mayor precisión, es deseable una
estimación cuantitativa, y para ello es preciso delimitar el
contorno interior del endocardio de la cavidad del VI. El
eje telediastólico ventricular izquierdo medido en el plano
paraesternal corto a nivel de los músculos papilares se usa
habitualmente para estimar el estado de la volemia43. La
evaluación ecocardiográfica bidimensional transtorácica de
las dimensiones ventriculares se ha mostrado útil en la valo-ración
de la precarga y en la optimización de la terapia46,
aunque si la calidad de la imagen es subóptima, la ETE es la
modalidad de elección.
La tasa de fracaso parcial o completa del abordaje trans-torácico
en las UCI se ha estimado entre el 3 y el 40%, aunque
se han alcanzado mejoras en la imagen (por ejemplo: armó-nicos,
contraste y tecnologías digitales), con el resultado de
una tasa de fracasos menor46.
Patrones de flujo doppler
La información obtenida por el análisis de la se˜nal doppler
a nivel de la válvula mitral y la vena pulmonar ofrece infor-mación
adicional sobre la precarga. Estos patrones doppler
pueden obtenerse por ETE o ETT. Las variables transmi-trales
que se han estudiado incluyen la relación entre el
llenado ventricular precoz y tardío, el tiempo de relaja-ción
isovolumétrica, y la tasa de desaceleración del flujo
diastólico precoz (tiempo de deceleración). El flujo venoso
pulmonar puede usarse también para calcular la presión
auricular izquierda. Los patrones doppler transmitral y de
la vena pulmonar son muy dependientes de factores intrín-secos
y extrínsecos y no se afectan de forma pura por las
condiciones de llenado del VI. Es, por lo tanto, de enorme
importancia que la interpretación de las variables doppler
se haga en conjunción con el análisis global de la función
cardiaca y otras variables hemodinámicas o anatómicas43.
La presión positiva en la ventilación mecánica altera el
volumen de eyección mediante el aumento transitorio de
la presión intratorácica, y por lo tanto el descenso de la
precarga. Esta variación fásica en el volumen de eyección
tiene como resultado una fluctuación cíclica de la presión
arterial8. La magnitud de la variación respiratoria en la velo-cidad
del flujo aórtico (colocando el doppler pulsado a nivel
del anillo aórtico) es una variable dinámica superior a la
medición estática del área telediastólica del VI (o al volumen
telediastólico del VI) para predecir la respuesta a la fluido-terapia
en pacientes críticos. Aunque es un método práctico
y fiable, el uso de esta variable ecocardiográfica dinámica
para evaluar el estado de la volemia puede aplicarse sola-mente
a pacientes que reciben ventilación mecánica y están
perfectamente adaptados al respirador en ausencia de cual-quier
tipo de arritmia43.
En resumen, la ecocardiografía transesofágica permite
una valoración más completa, detallando las interacciones
cardiopulmonares y una evaluación fina de la respuesta al
volumen47, si bien en la mayoría de las ocasiones la ETT per-mite
obtener suficiente información de una manera menos
invasiva, lo que facilita la realización de estudios repeti-dos.
Conclusiones
La información más valiosa para conocer el estado de
volemia de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca la
obtenemos de la visión «directa» de las cavidades cardia-cas
a través de los ultrasonidos. La ETT es el método más
manejable y reproducible en la mayoría de los escenarios
clínicos. La ETE, es el método de elección cuando que
la ETT no proporciona una imagen válida o no es aplica-ble.
Por otra parte, entre los parámetros hemodinámicos
«indirectos», los parámetros dinámicos (VVS y VPP) son los
más idóneos a la hora de predecir la respuesta a fluidos en
pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Hay que tener en
cuenta que existen condiciones posiblemente limitantes,
aunque se precisan estudios más concluyentes. En el caso de
presentarse situaciones clínicas que limiten claramente su
uso, como podría ser un paciente en ventilación espontánea
o una arritmia cardiaca, y si no se dispone tampoco de
ETT ni ETE, se puede optar por manejar la fluidoterapia
tanto con los propios parámetros dinámicos como con los
parámetros estáticos de volumen (GEDVI e ITBVI) y de
presión (presión arterial pulmonar y PCWP), pero siendo
conocedores de que no permiten predecir la respuesta a
fluidos de forma adecuada.

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26 E. Boix et al
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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