Impotencia

Tratamiento Endovascular de la
Impotencia Vasculogénica

M. Barros – 28.02.2013

Tratamiento Endovascular de la Impotencia Vasculogénica

Introducción
• Disfunción Eréctil
• “Incapacidad persistente (al menos 3 meses) en alcanzar o
mantener la rigidez peniana para obtener satisfacción sexual”

• 30% hombres entre 40-70 años

• Aprox. 300.000 hombres en el mundo

• Potente predictor de enfermedad coronaria
• Precede episodios de angina en 2-3 años
• Precede evento cardiovascular mayor en 3-5 años

• Factores psicológicos o endocrinos, neurológicos, traumatismos
(intervenciones), enfermedad de cuerpos cavernosos,
farmacológicos, vasculares
•


Introducción

• Tendencia:
• Abordaje limitado y dirigido a los objetivos del paciente

 Respuesta al tratamiento inicial

 Estudio más elaborado si fracasa

• El tratamiento médico
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5(PDE-5)
• Sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo
•


Base Anatómica


Mecanismo de la Erección


• Disfunción Vasculogénica
• Arteriogénica
• Venosa
• Mixta


• Arteriogénica
• Enf. Estenótico-oclusiva
• Hipogástricas
• Pudenda Interna
• Cavernosa
• Vasos espirales

• Resistencia a inhibidores de la PDE-5
•


• Patología Venosa
• Situaciones que aumenten el retorno venoso
• Enfermedad veno-oclusiva proximal
• Shunts veno-venosos
• Drenaje anómalo del cuerpo cavernoso

• Fuga venosa por alteraciones estructurales

• Malformaciones arteriovenosas

• Compresión venosa inadecuada por alteraciones degenerativas (DM,
Peyronie, edad avanzada)

• Traumatismos de la albuginea (fractura cavernosa)
•


• Tratamiento


• Tratamiento Endovascular
• Arteriogénica



• Arteriogénica

• Enfermedad macrovascular Aorto-ilíaca

• Obstrucción segmentaria de la a. pudenda y del pene

• Obstrucción arterial difusa


• Enfermedad Aorto-Iliaca
• Resultados favorables inicialmente descritos
hace 30 años
• Revasc. Iliaca Común (AIC) e Interna (AI I)
• Gur S, et al (2012): 61,5% pacientes mejoraron
función sexual tras tto de AIC.
• Bifurcación Aórtica
• Valoración de la Técnica del Kissing-Baloon (Est. y Oclusiones
bilaterales)
• Permeabilidad van del 76-92% a los 3 años.
• La mayor serie (Insall et al. – 79 pacientes)  Éxito clínico
acumulado tras una media de 4 años fue del 80%


 Arterias Ilíacas
 Estenosis
 PTA simple
o Fracaso inicial del 5-10%
o Resultados para IC ligeramente mejores que IE
o Rutherford et al.  313 estenosis de AIC. Éxito inicial del 97%.
81% al año; 71% a los 2 años; 68% a los 3 años; 65% a los 4
años y del 60% a los 5 años.
 Endoprótesis (Stent)
o Mejores resultados en general
o Permeabilidad a los 3 años del 74-86% en colocación selectiva y
del 69-92% en primaria
 Oclusión
o Si <5cm y en IC  mejor permeabilidad a largo plazo
o Éxito inicial supera el 90% con Stent (endoprótesis).


• Enfermedad de la A. Pudenda Interna (API)
• Continuación distal de la dividisión anterior de la A I I
• Abandona la pelvis por el foramen ciático mayor y entra la fosa
isquiorrectal a través del foramen ciático menor
• Divisiones:
• Dorsal del Pene
• Cavernosa
• Bulbouretral


• PTA / Stent – Resultados satisfactorios aunque transitorios
• Pequeñas series de casos
• ZEN trial (Zotarolimus-Eluting Peripheral Stent System for the
Treatment of ED in Males with Sub- Optimal Response to PDE5
Inhibitors)
• Prospectivo, Milticentrico, No aleatorizado – Factibilidad y Seguridad.
• TCT 2012 – Resultados parciales a 1 año
• 30 pacientes con respuesta subóptima a Inhibidores de la PDE5– Edad
60,1 ± 7,7. 40% ex-fumadores.
• No morbi/mortalidad a 1 año
• Integridad del Stent a 6 meses = 100%
• 82,4% de los que alcanzaban 1 año de seguimiento mejoraron su DE
(International Index of Erectile Function (IIEF))


• ZEN
• Importante sesgo de selección (92% de los inicialmente seleccionados
para inclusión)
• Muestra con lesiones de API discretas
• Medtronic ha suspendido el programa clínico para impotencia
vasculogénica
"Due to the diagnostic screening challenges
encountered during the enrollment phase of the ZEN
trial, we decided after a great deal of consideration
and consultation to suspend our clinical program for
vasculogenic erectile dysfunction. Appropriate patient
selection proved more difficult than anticipated."
Joseph McGrath,
Medtronic's director of corporate communications, cardiac and vascular group,
told heartwire,


• Posibles complicaciones
• Necrosis y gangrena perineal
• Necesidad de embolización distal por sangrado
• Necesidad de cirugía perineal, anal o peniana
• Necesidad de derivación quirúrgica al vaso diana



• Ocluir el retorno venoso anómalo

• Embolización (Venoablación)

• Coils, Cianocrilato (NCBA) – Lipiodol, Gelfoam, Esclerosantes

• En general
• Cateterización de la Vena Dorsal del Pene por microincisión bajo
anestesia local + venograma + embolización

• Bache et al. (2001): Embolización de VPI vía femoral con Histoacryl-
Lipiodol (4 pacientes)
• Todos los paciente presentaron erecciones espontaneas en el
seguimiento a 1 año.


• Kutlu et al – 2009

• 32 pacientes con embolización vía V. Dorsal Pene (VDP)
• Mejoría transitoria del IIEF (a los 3 meses con
empeoramiento a los 12)
• Normal: ≥ 26; Leve: 22-25; Leve-Moderada: 17-21;
Moderada: 11-16; Severa: 6-10

• TEP: 6,25% de los pacientes


• Schild et al (1993) – Mayor serie descrita
• Éxito técnico 86,5%
• 69% referieron mejoría (40 pac)
• En 10 pac con una sola intervención
• 24 pacientes empeoramiento (media de 6 meses)


• Fowlis et al (1994) – Abordaje combinado para
incompetencia veno-sinusoidal.
• Ligadura Qx de vanas accesibles y Embolización de
las inaccesibles
• 14 pacientes
• 8 referieron erecciones espontaneas
• Sólo 4 mantenian tras 24 meses.



• Aunque parecen resultados transitorios, la respuesta
posterior a los IPDE-5 mejora sensiblemente segun los
estudios.

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