2. 74 685
muertes por
cáncer
6 795 por
cáncer de
pulmón
1er lugar de
muerte por
cáncer
68%
masculinos
Índice de
fatalidad de
0.96
Epidemiología
INEGI 2010
Aldaco F. Mortalidad por cáncer en México 2000–2010: el recuento de los daños. Gaceta Mex Onc 2012;
11(6):371–379.
5. Carcinogenos del
tabaco
Sustratos de P450 y
glutatión
transferasa
Algunos compuestos
reaccionan con el
DNA
Forman aductos de
DNA
Las polimerasas
durante la
replicación de DNA
Insertan bases
equivocadas
Mutaciones
permanentes
DeVita. Cancer: Principles & PracWce of Oncology. 9th EdiWon. LWW 2010.
7. •Se deben inactivar los
dos alelos: Perdida de
heterigozidad 1 alelo,
mutación puntual el
otro.
Genes supresores
tumorales
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
8. 3p (VHL): Cambio mas
temprano en la
carcinogénesis. Presente
en 96% de cáncer d
pulmón y 78% de
lesiones preneoplásiacas.
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
9. P53 (17p13)
Guardián del
genoma
Cascada CDKs de
la fase G1
6% CPCNP
Amplificación
MDM2 degrada
p53
40% CPCP
Perdida de p14 –
No inhibe MDM2
– No hay P53
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
10. P16/RB Inhibidor
de CDKs
Checkpoint en G1
CDKs fosforilan
RB y lo inactivan,
perdiendo función
supresora
Paso de G1 a S
P16 mutado en
CPCNP. RB
mutado en CPCP
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
12. • OGG1 (Guanina Glucosilasa
de ADN): Mayor mecanismos
de supervivencia contra
carcinogenos, corta la base 8-
hidroxiguanina dañada.
• Menos OGG1 = mayor riego
de Cáncer de pulmón
Reparación del DNA
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
13. • Receptor tirosin cinasa mutado que promueva la proliferación de células.
• Mas común en no fumadores
• Casi exclusivo de adenocarcinoma
• Marcador pronostico para sobrevida y respuesta a tratamiento
EGFR
• Mutación mas común en la cascada de señalización del EGFR
• Presente en 15-20% de CPCNP (90% adenocarcinoma)
• Presente en fumadores intensos
KRAS
• Frecuente en CPCP
• No hay tratamiento especifico
MYC
• Presente en 5% CPCNP
• Exclusivo en adenocarcinoma de no fumadores
• Tratamiento crizotinib
EML4-ALK
Oncogenes
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
15. • Adenocarcinoma, e el que se incluye
carcinoma de células bronquioalveolares
• Epidermoide
• De células grandes
Cáncer pulmonar no microcitico
Microcitico
Carcinoide
16. Displasia escamosa (carcinoma in situ)
• Progresa de hiperplasia, metaplasia a carcinoma in situ.
• 54% regresión
• 39% progresa
Hiperplasia adenomatosa atípica o
adenocarcinoma in situ
Hiperplasia neuroendocrina pulmonar
difusa idiopática
Lesiones preinvasoras
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
17. Lesiones invasoras
• Localización: Vías áreas
pequeñas, periférico.
• Inmunohistoquimica:
TTF1 en núcleo, ACE en
citoplasma
Adenocarcinoma
(32%)
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
19. Carcinoma
bronquioalveolar
• Mucinoso: originado en células de
Clara o en neumonocitos tipo II
• No mucinoso: constituido por
células cilíndricas altas llenas de
mucina, originado en células
caliciformes
IASLC/ATS/ERS INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF LUNG
ADENOCARCINOMA
20. IASLC/ATS/ERS INTERNATIONAL MULTIDISCIPLINARY CLASSIFICATION OF LUNG
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma mucinoso de crecimiento
«Lepidico»:
• Crecimiento siguiendo el revestimiento de alveolos
preexistentes
• Antes llamado carcinoma bronquioalverolar
mucinoso
21. • Localización: Central (dificulta
tratamiento quirúrgico)
• Crecimiento: Lento,
progresión de situ a invasor 3-
4 años
• Inmunohistoquimica: p63 en
núcleo, CK5/6 en citoplasma
Carcinoma epidermoide
(29%)
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
23. • Subtipos: Basaloide,
similar a linfoepitelioma,
células claras.
• Inmumohuistoquimica:
EGFR, CK7, TTF1, ACE.
Carcinoma de células
grandes (15%)
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
24. Histología:
Carcinoma indiferenciado compuesto
por muchas células gigantes
pleomórficas multinucleadas que con
frecuencia contienen en su citoplasma
polimorfonucleares o detritus
celulares.
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
25. • Rápido crecimiento
• Con gran tendencia a la
diseminación.
• Suele encontrarse en zonas
centrales, con gran tendencia
a la ocupación mediastínica
Carcinoma de células
pequeñas
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
26. Histología:
Células son de pequeño tamaño y con una
actividad mitótica muy elevada.
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
29. Manifestaciones enfermedad
localizada
• Tos: Síntoma mas común, solo 2%de
los paciente con tos.
• Hemoptisis
• Dolor: Relacionado con enfermedad
torácica o presencia de tumor en
mediastino
• Disnea: Tumor, obstrucción,
linfagitis, neumonía, broncoespasmo
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
30. Manifestaciones de enfermedad
localmente avanzada
• Disfonía: Involucra nervio laríngeo
recurrente, tumor generalmente irresecable.
Parálisis de cuerda bucal, es la causa mas
frecuente de aspiración y disfagia.
• Disfagia: Generalmente por un tumor
voluminoso
• Estridor: Obstrucción traqueal
• Derrame pleural
• Derrame pericárdico
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
31. Síndrome de vena cava
• Compresión o invasión de la vena cava
superior
• 80% maligno: 80% cáncer de pulmón
• Presente en el 4% de los cáncer de
pulmón
• Signos y síntomas: 82% edema facial,
60% edema de miembros superiores,
66% disnea, 50% tos, 38% red venosa
torácica, 62% estasis venosa cervical.
Wan FW. Superior Vena Cava Syndrome. Emerg Med Clin N Am 2009;27:243–255.
32. Síndrome de Pancoast
• 3 Manifestaciones: Dolor en el
pecho/hombro (tumor del surco superior
88%), síndrome de Horner, plexopatía
braquial con distrofia simpática refleja
• Síndrome de Horner: Afectación del
ganglio cervical superior (ptosis, miosis,
anhidrosis, exoftalmos), distrofia
simpática refleja (perdida del tono
vascular del miembro torácico, edema
/dolor).
Harvey I. Lung Cancer: Principles & Practice. 4th Edition, LWW 2010.
33. Síndromes paraneoplásicos
La mayoría producidos por cáncer microcítico de pulmón
Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH)
Los carcinomas epidermoides son los que tienen mayor
probabilidad de asociarse a hipercalcemia por producción
de hormona similar a la hormona paratiroidea
La producción ectópica de ACTH puede producir síndrome
de Cushing
Adenocarcinomas
Acropaquias
Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
Síndrome de Trousseau de hipercoagulabilidad
34. Principales sitios de metástasis
Sitio de metástasis Porcentaje (%)
Hueso 30
Suprarrenal 6
Medula Ósea 17-34
Hígado 30
Ganglios mediastinicos 10-20
Cerebro 9-27
Ganglios retroperitoneales 11
35. Vías de diseminación
Extensión local
Extensión local desde el tumor hasta los tejidos circundantes
No se ve con frecuencia
Afecta la mayoría de las veces
Extensión pleural
Habitualmente produce metástasis pleurales en las partes
caudal y posterior de las cavidades pleurales
Glándula tiroides
Esófago
Timo
Pared torácica
La diseminación hacia las vías respiratorias es infrecuente
36. Diseminación linfática
A través del sistema linfático hasta ganglios linfáticos vecinos o
distantes
La diseminación linfangítica se puede asociar a diseminación
hematógena
Seguida por invasión del intersticio y los vasos linfáticos
adyacentes
Diseminación posterior del tumor hacia hilios o periferia
pulmonar
Metástasis a distancia
Las venas pulmonares son una vía frecuente para las metástasis
Rica vascularización que drena directamente en el sistema
venoso sistémico
La diseminación a través de las arterias bronquiales puede ser
responsable de algunas metástasis endobronquiales
38. • La evidencia clínica de una lesión sospechosa
• Evaluación riego epidemiológico (edad, tabaquismo, AHF,
exposición ocupacional, EPOC)
• Evaluación radiológica (tamaño, forma, densidad,
anormalidades asociadas)
• Decisión de toma de biopsia o exsicion de la lesión
• Antes de la excision tumoral, evaluar mediante tomografía
helicoidal, ultrasonografia endoscopica, PET-CT y toma de
biopsia por mediastinoscopias el estado ganglionar
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
39. • MEDIASTINOSCOPIA: Técnica mas eficaz para evaluar
relevos ganglionares para traqueales, peribronqueal
proximal y subcarinal.
• Esta indicada en cualquier paciente con sospecha de
enfermedad avanzada con extensión a mediastino, N+ en
tomografía, o PET-CT con actividad mediastinal.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
40. Estudios para determinar estirpe
histológica
• Broncoscopia con biopsia transbrionquial o
lavado/ cepiallado bronquial
• Toracoscopia con toma de biopsia o excisión
• Toracotomía
• En lesiones centrales: realizar biopsia
mediante broncoscopia
• 95% de los tumores pueden ser efectivamente
diagnosticados y etapificados previo a
toracotomía.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
46. Tratamiento quirúrgico
• Mejor oportunidad de ceración en
estadios I, II y IIIA
• EC II evaluar quimioterapia adyuvante
• Procedimiento depende de la extensión
de la enfermedad y la reserva pulmonar
del paciente
• Candidatos a resección si: FEV1 y /o
DLCO >40% y si el paciente no sufre
hipercapnia o hipertensión arterial
pulmonar
Ibarra CP. Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Rev INER Mex 2006;19(2):143–147.
47. • Pacientes con FEV1 <40%, VO2max
<15ml/kg
• Riesgo muy alto de complicaciones
Ibarra CP. Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Rev INER Mex 2006;19(2):143–147.
48. • Lobectomía
- Ayuda a conservar la función pulmonar a la vez
que permite una buena resección
- Los tumores hiliares y otros tumores proximales
pueden precisar una operación más extensa, como
neumonectomía
• Resección en cuña/segmentectomía
- Se utiliza en pacientes con reserva pulmonar escasa
- Se utiliza cada vez más con cirugía toracoscópica
asistida por vídeo (CTAV)
49. • Cirugía toracoscópica asistida por vídeo (CTAV)
- Mínimamente invasiva
- Se utiliza para cirugía diagnóstica y terapéutica del cáncer
de pulmón
- Tasas de recidiva y tasas de supervivencia total a los 5 años
y a largo plazo similares a las de la toracotomÍa abierta
tradicional
- Morbilidad y mortalidad perioperatorias bajas
- Mejor tolerada en poblaciones ancianas
• Complicaciones (tasa de mortalidad perioperatoria)
- Neumonectomía 6%
- Lobectomía 3%
- Segmentectomía 1%
50. Vías de acceso
• Depende de la localización del tumor,
preferencia personal, sitio de trabajo,
disponibilidad de instrumental
• Las mas frecuentes: Toracotomía
lateral: idealmente conservadora de
musculo. Psterolateral. Incisión
transversal con esternotomía parcial
en media concha de almeja,
Cervicotoracia y Anterolateral
Ibarra CP. Manejo quirúrgico del cáncer de pulmón. Rev INER Mex 2006;19(2):143–147.
51. Quimio/radioterapia
• Los esquemas mas usados previo a la
cirugía: Cisplatino+etopósido y
cisplatino+vinblastina
• De manera secuencial se puede
administrar Carbotaxol
• Los esquemas para QT neoadyuvante y
adyuvante: Cisplatino+vinorelvine,
cisplatino+etopósido,
cisplatino+gemcitabine
• En pacientes no candidatos a cisplatino –
carbotaxol
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
52. Quimio/radioterapia
• En pacientes con progresión
de la enfermedad o
metástasis la QT con platino
prolonga la sobrevida (4-
6meses), mejora
sintomatología y calidad de
vida.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
53. Quimio/radioterapia
•Pacientes con N2 >3cm,
invasion a estructuras
vitales, o M1, no son
candidatos a tratamiento
quirurgico, porlo que se
emplea quimioradiación.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
54. • Opciones de tratamiento por estadio
• Estadio I-II: resección quirúrgica
- Generalmente se considera que la lobectomía es la intervención óptima
- Pacientes con reserva pulmonar escasa: resección más limitada,
segmentaria O en cuña
- El riesgo de recidiva local es mayor con una resección limitada
• Estadio III resecables: cirugía, quimioterapia, radioterapia O una
combinación de cualquiera de estas modalidades
• Estadio III irresecable: quimioterapia, radioterapia definitiva
• Estadio IV: quimioterapia; radioterapia paliativa
- Los pacientes con lesiones cerebrales solitarias se pueden beneficiar de
resección quirúrgica o radiocirugía estereotáctica
- Regímenes con platino
55. o Cáncer de pulmón microcítico (CPM)
• Quimioterapia ± radioterapia
• La cirugía tiene una utilidad escasa, o nula, en el
tratamiento del CPM
o Carcinoide
• Cirugía ± radioquimioterapia (carcinoide atípico)
- La lobectomía anatómica es la operación más realizada
- Las lesiones de mayor tamaño o más proximales pueden
precisar bilobectomía o neumonectomía
- Resección en cuña de tumores carcinoides típicos
periféricos pequeños sin datos de metástasis ganglionares
linfáticas
57. Pronta identificación
de recurrencia
TC c/contraste
de tórax
Cada 6 meses
por dos años,
después cada
año.
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
59. • Con base al tipo histológico
• Supervivencia a 5 años tras cirugía en
pacientes con tumores T1N0 fue de 83%
para carcinoma escamoso y 69% para
adenocarcinoma. En pacientes con tumores
T2N0 fue de 64 y 57%
• El factor pronostico mas importantes: es el
estadio o extensión de la enfermedad
definidos por The American Join Committe
on Cancer (AJCC)
Non Small Cell Lung Cancer. Version 2.2013. National Comprehensive Cancer Network Guidelines.
60. Pronostico con base al estadio
•Cáncer de pulmón no microcítico: supervivencia total a
los 5 años por la agrupación en estadios clínicos
o Estadio IA: 50%
o Estadio IB: 43%
o Estadio HA: 36%
o Estadio IIB: 25%
o Estadio IIIA: 19%
o Estadio IIIB : 7%
o Estadio IV: 2%
61. • Cáncer microcítico: mediana de supervivencia en meses
por la agrupación en estadios clínicos
o Estadio IA: 78 meses
o Estadio IB: 77 meses
o Estadio HA: 32 meses
o Estadio HB: 34 meses
o Estadio IIIA: 11 meses
o Estadio IIIB: 9 meses
o Estadio IV: no descrita (datos no fiables)
62. • Carcinoide: estimaciones de supervivencia a los 5 años
o Estadio IA: 93%
o Estadio IB: 91%
o Estadio HA: 85%
o Estadio IIB: 86%
o Estadio IIIA: 78%
o Estadio IIIB: 47%
o Estadio IV: 57%
Notas del editor
International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society
DLCO capacidad de difusión pulmonar, FEV1 volumen de expiración forzada en el primer segundo