Vacunas en adultos inmunocomprometidos 2014.

VACUNACIÓN EN PACIENTES ADULTOS
INMUNOCOMPROMETIDOS
SADI 2014 – Rosario, Pcia. Sta. Fé
María Cecilia Dignani
Médica Infectóloga. MN 74706.
Sociedad Argentina de Infectología (SADI) - Comisión de Vacunas y Comisión
Inmunocomprometidos
dignanicecilia@gmail.com
Mayo 2014 MC Dignani. SADI 2014. 1

Agenda
Generalidades
Recomendaciones
para pacientes
El entorno Conclusiones

Generalidades

Generalidades
Quiénes son
inmunocomprometidos

Quiénes son inmunocomprometidos
•  Altamente inmunocomprometidos
•  Inmunodeficiencia primaria
•  Pacientes con cáncer
•  2 meses post trasplante de órgano
•  Pacientes con VIH adultos y adolescentes con <200 CD4
•  Corticoides >= 20mg/d de prednisona o equivalente por >=14d
•  Post trasplante de células hematopoyeticas (TCH) hasta 2 años. Se
prolonga si hay enfermedad injerto vs huesped (EICH)
•  Pacientes que reciben terapias antilinfocitarias o anti factor de
necrosis tumoral
•  Menor grado de inmunocompromiso
•  Pacientes con VIH con >= 200 CD4
•  Corticoides <20 mg/d de prednisona o en días alternos
•  Metotrexate <= 0,4 mg/kg/semana
•  Azatioprina <= 3 mg/kg/d
•  6-mercaptopurina <= 1,5 mg/kg/d

Razones para vacunar a los pacientes
inmunocomprometidos
Vulnerabilidad Infecciones más frecuentes y más
graves que en la población general
Preservación
de la salud
pública
Son parte de la
comunidad
Inmunización y
re-inmunización
(primaria o no)

Bases científicas (estudios) para hacer
recomendaciones de vacunación en pacientes
inmunocomprometidos (IC)
Mayormente estudios
de inmunogenicidad y
seguridad
Eficacia Efectividad
Correlato de
protección
Porque el N
de pacientes
IC es bajo

Trasplantes de celulas hematopoyéticas en
Argentina hasta 2012
Milone G y col. GATMO (Grupo Argentino de Trasplante de Médula Ósea). 2012. Sin publicar.
Población total del GATMO

99%
1%
Trasplantes de células
hematopoyéticas por año
En el Mundo 50.000 En Argentina 730

Recomendaciones
para pacientes

Conceptos sobre la vacunación de
pacientes inmunocomprometidos
Muy importante el
momento
Cuanto más alejado del momento de mayor
inmunosupresión, mejor respuesta a la
vacunación
Baja
inmunogenicidad
Medir respuesta (Atc.) 1-2m
siempre que sea posible
Vacunar al
entorno
Contraindicación de
vacunas a
gérmenes vivos
Reemplazo por vacunas inactivadas
Vigilancia de la
vacunación del
entorno
Contraindicadas en el entorno vacunas
asociadas a excreción del germen vaccinal y
eventual transmisión al paciente IC

Momento de vacunación en
inmunocomprometidos 1
• Pre-tratamiento
inmunosupresor
•  2 semanas vacunas
inactivadas
•  >4 semanas vacunas
gérmenes vivos
• En pacientes con VIH
•  Esperar a >200 CD4
para las vacunas
atenuadas: rubeola,
sarampión, paperas,
varicela
Vacunar PRE tratamiento inmunosupresor es
siempre de mayor beneficio por asociarse a mayor
inmunogenicidad

Esquemas rápidos
• Hepatitis B
•  0-1-6 meses
•  0-1-2 meses y refuerzo a los 12 meses
•  0-7-21 días y refuerzo a los 12 meses
•  Doble dosis en insuficiencia renal o hepática
•  Testeo posterior
•  Objetivo >10 UI/mL
•  En receptores de Rituximab >100 (200) UI/mL

Momento de vacunación en
inmunocomprometidos 2
•  Post tratamiento inmunosupresor. Mínimo tiempo de
espera antes de vacunar para obtener mejor
inmunogenicidad.
Post-
quimioterapia
Post trasplante de
celulas
hematopoyéticas
Post TOS Post
tratamientos
biológicos
3 meses 6-12 meses (auto)
12 meses (alo)
3-6 meses 3 meses y
evaluar
revacunar 10
meses mas tarde

Vacunas a gérmenes vivos: NO DAR o evaluar
previamente estado de inmunocompromiso
BCG
Fiebre amarilla
Fiebre tifoidea oral
Herpes zoster
Parotiditis
Polio oral
Rotavirus
Rubeola
Varicela

Vacunas a suministrar
Calendario del
adulto
•  Evitando las
vacunas a
gérmenes vivos y
reemplazándolas
por vacunas
inactivadas
+
Gripe
Neumonía

Recomendaciones para el uso de vacunas contra
neumococo en huéspedes inmunocomprometidos
ACIP, Octubre 2012.
•  Sin
VPN23V
previa

VCN13V
-‐
VPN23V
-‐
VPN23V
+
VPN23V
(65
años)

>8
semanas

>5
años

•  Con
VPN23V
previa

VPN23V
-‐
VCN13V
-‐
VPN23V
+
VPN23V
(65
años)

>1
año

>8
semanas

MMWR,
October
12,
2012
/
61(40);816-‐819

VACUNACIÓN CONTRA
NEUMOCOCO EN
TRASPLANTE DE CELULAS
HEMATOPOYÉTICAS (TCH)

Tipos de TCH
Trasplante autólogo
CPH
Sangre periférica
CPH
Médula ósea
CPH de Cordón
umbilical?
Trasplante alogénico
Donante familiar o relacionado
CPH Sangre periférica
CPH Médula ósea
CPH Cordón umbilical
Donante no relacionado
CPH Sangre periférica
CPH Médula ósea
CPH Cordón umbilical

Generalidades en TCH
Objetivo
•  Recuperar la
inmunidad
perdida
•  Proteger contra
infecciones que
sean más
frecuentes por
haber recibido
un TCPH
Período de mayor
inmunosupresión
•  Hasta 2 años post
TCPH
•  EICH
•  Continuación de
inmunosupresión
•  Recaída de
enfermedad de base
Tener en cuenta
•  NO vacunas a
gérmenes vivos durante
el período de mayor
inmunosupresión
•  Vacunas menos
inmunogénicas que en
la población general
•  Se da inmunización
primaria. Se considera
al receptor de TCPH
como NUNCA vacunado

Los receptores de TCH deben recibir
distinto esquema de vacunación
contra neumonía que el resto de los
pacientes inmunocompormetidos.
El esquema mencionado no es aplicable a TCH.

Incidencia enfermedad invasora por
neumococo (EIN) en TCH es mayor
que en la población general

Incidencia EIN en TCH
EIN Todos
TCPH
n/1000
TCPH
auto
n/1000
TCPH
alo
n/1000
TCPH alo
CON EICH
n/1000
TCPH alo
SIN EICH
n/1000
Temprana
(<D+100)
2,03* 2,76 1,2 -- --
Tardía
(> D+100)
8,63* 4,60** 12,20** 18,85*** 8,25***
EICH: Enfermedad Injerto vs Huésped
*La incidencia de EIN tardía fue significativamente mayor que la forma temprana (P=0,001)
**La incidencia de EIN tardía fue significativamente mayor en TCPH alogénicos que autólogos (P=<0,01)
***La incidencia de EIN tardía fue significativamente mayor en pacientes con TCPH alogénico con EICH
que en aquellos con TCPH alogénico SIN EICH )P=0,015)
Engelhard D y col. British Journal of Haematology. 2002; 117:444-50.

EIN en 20 centros europeos de TCH:
Presentación y mortalidad
3451 TCPH
D<100
7
Mediana
D+3
(1-35)
7 bacteriemas
(1 con peritonitis)
Mortalidad
2/7 (29%)
5096 TCPH
D>100
44
Mediana
17 meses
(4m-10 años)
18 neumonías
14 bacteriemias
10 meningitis
3 sinusitis
Mortalidad
8/44 (18%)
Engelhard D y col. British Journal of Haematology. 2002; 117:444-50.

Sociedades internacionales de TCH
APBMT
•  Asia-Pacific Blood and Marrow Transplantation group
ASBMT
•  American Society for Blood and Stem Cell Transplantation
BMTSANZ
•  Bone Marrow Transplant Society of Australia and New Zealand
CIBMTR
•  Center for International Blood and Marrow Transplant Research
EBMT
•  European Society for Blood and Marrow Transplantation
EMBMT
•  East Mediterranean Blood and Marrow Transplantation Group
SBTMO
•  Sociedade Brasileira de Trasplante de Medula Ossea

Publicación conjunta 2012 de:APBMT,ASBMT, BMTSANZ,
CIBMTR, EBMT, EMBMT, SBTMO
Majhail AS y col. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:348-371;
Tomblyn M y col. Bone Marrow Transplant. 2009; 44:453-58;
Tomblyn M y col. Biol Blood Marrow Transplant. 2009; 15:1143-1238;
Ljungman P y col. Bone Marrow Transplant. 2009; 44:521-6.

Bases para esta recomendación
•  VPN23V no inmunogénica durante el primer año post TCPH
•  Estudios de inmunogenicidad realizados con la VCN7V que se
extrapolan a la VCN13V
•  3 dosis mensuales de VCN7V son inmunogénica para los 7 serotipos
en 74 a 82% de los TCPH cuando se administra entre 3 a 9 meses
post TCPH.
•  2 dosis mensuales son inmunogénica en el 56% de los pacientes
•  Una dosis de VPN23V posterior a las 3 dosis de VCN7V aumenta la
respuesta de la VCN7V y además expande el espectro de serotipos a
aquellos no presentes en la VCN7V (1 y 5).
•  El inicio de la vacunación con VCN a los 3 o 9 meses del TCPH da igual
inmunogenicidad inmediata, pero, en la administración temprana hay menor
respuesta a la 4ta dosis de VPN23V
•  Post VPN23V grupo inicio 3m respuesta 69% vs 88% en grupo inicio 9m
•  En presencia de EICH la inmunogenicidad de la VPN23V es de
aproximadamente 25% mientras que en otros TCH es del 50-60%.
Meisel R, Blood. 2007; 109:2322-6;
Kumar D y col. Clin Infect Dis. 2007; 45(12):1576-82;
Cordonnier C y col. Clin Infect Dis. 2009; 48:1392-401;
Cordonnier C y col. Vaccine. 2010; 28:2730-4.

Argentina: Recomendaciones de vacunación
de SADI contra neumococo en TCH
SADI - Comisión Vacunas / Comisión
Inmunocomprometidos
http://www.sadi.org.ar/recomendaciones.html
Año 2010 / 2011
Población Todos
Inicio 6 m
Tipo de vacuna Conjugada 13V
polisacárida 23V o conjugada 13V: 1 dosis
Esquema 6 m
7 m
8 m
18 m: Con EICH: conjugada 13V
SIN EICH: polisacárida 23V
SADI: Sociedad Argentina de Infectología
En caso de no estar
disponible la VCN13V, se
indica la VPN23V a los 12
meses post TCH.

Inclusión de serotipos en vacunas
disponibles
• No hay datos de serotipos causantes de
EIN en TCPH adultos en Argentina.
• En Argentina, la VCN13V contiene el 69%
de los serotipos asociados a EIN en > 13
años (74% HIV, 4% EPOC, 4% LES, %
diabetes, 16% sin enfermedad de base).1
1 Mortarini M y col. Revista Argentina de Infectología Dr. “Fco. J. Muñiz”. 2012;15(1):27-32.

Se aguardan datos de estudio de VCN13V en TCH
•  “Study to Evaluate 13 Valent Pneumococcal
Conjugate Vaccine (13vPnC) Vaccine Followed by 23-
valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine (23vPS)
Vaccine in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell
Transplant Recipients”
•  Comenzando 3-6 m post TCPH 3 dosis mensuales
VCN13V 4ta dosis 6 m post 3ra dosis VPN23V 1 m
post 4ta dosis de VCN13V.
ClinicalTrials.gov
Identifier: NCT00980655

El entorno

Prevenir de infecciones en
inmunocompometidos
Inmunización
del paciente
Inmunización
personal de salud
Inmunización
convivientes
Inmunización
del donante
en TCH?

Estado de inmunidad del entorno
•  Evaluar si el entorno esta inmunizado contra. Si no lo
está VACUNAR.
•  Hepatitis A
•  Hepatitis B
•  Sarampión
•  Varicela
•  Rubeola
•  NO DAR al entorno
•  Polio oral
•  Precaución con el entorno
•  Vacunación contra rotavirus: precauciones de contacto 1 mes
•  Rash asociado a vacunacion contra varicela: evitar contacto
33

Conclusiones

Conclusiones
Vacunar al entorno
Evitar causar daño.
Conocer vacunas
contraindicadas y el
momento adecuado de
suministro.
Son parte de la
comunidad.
No olvidar vacunas de
calendario + gripe +
neumonía
Inmunización primaria
post TCH
Vacunación del paciente
inmunocomprometido

L a nueva “Biblia” I D S A G U I D E L I N E S
2013 IDSA Clinical Practice Guideline for
Vaccination of the Immunocompromised Host
Lorry G. Rubin,1
Myron J. Levin,2
Per Ljungman,3,4
E. Graham Davies,5
Robin Avery,6
Marcie Tomblyn,7
Athos Bousvaros,8
Shireesha Dhanireddy,9
Lillian Sung,10
Harry Keyserling,11
and Insoo Kang12
1
Division of Pediatric Infectious Diseases, Steven and Alexandra Cohen Children’s Medical Center of New York of the North Shore-LIJ Health System,
New Hyde Park; 2
Section of Pediatric Infectious Diseases, University of Colorado Denver Anschutz Medical Campus, Aurora; 3
Department of Hematology,
Karolinska University Hospital; 4
Division of Hematology, Department of Medicine Huddinge, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; 5
Department of
Immunology, Great Ormond Street Hospital & Institute of Child Health, London, United Kingdom; 6
Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore, Maryland; 7
Department of Blood and Marrow Transplant, H. Lee Mofﬁtt Cancer Center and Research Institute,
University of South Florida, Tampa; 8
Department of Gastroenterology and Nutrition, Children’s Hospital Boston, Massachusetts; 9
Department of Allergy
and Infectious Diseases, University of Washington, Seattle; 10
Division of Hematology-Oncology, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada;
11
Division of Pediatric Infectious Diseases, Emory University of School of Medicine, Atlanta, Georgia 12
Section of Rheumatology, Department of Internal
Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
An international panel of experts prepared an evidenced-based guideline for vaccination of immunocompro-
mised adults and children. These guidelines are intended for use by primary care and subspecialty providers
who care for immunocompromised patients. Evidence was often limited. Areas that warrant future investiga-
tion are highlighted.
Keywords. vaccination; immunization; immunocompromised patients; immunosuppression; asplenic patients;
Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 4, 2013
I D S A G U I D E L I N E S
Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 4, 2013

Muchas Gracias
•  dignanicecilia@gmail.com

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