1. NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Laura B. Moreno
Resumen resfrío común, traqueo-bronquitis, laringitis,
Para definir “neumonía” podemos apelar a una bron- quiolitis, neumonía y supuración
variedad de conceptos relacionados con la pleuropulmonar como principales en- tidades
anatomía patológica, la radiología o la clínica.
En esta revisión se la define como el proceso
clínicas. Aunque pueden encontrarse en forma
inflamatorio de origen infeccioso del más o menos pura, no es excepcional que
parénquima pulmonar refiriéndonos, en este estos cuadros se presenten combinados. De
caso, exclusivamente a los cuadros de etiología todos ellos, es probable que la neumonía sea
bacteriana, adquiridas en la comunidad, en el más importante por su impacto en la
menores de 15 años. Se realizó una búsqueda
bibliográfica completa y actualizada sobre el
morbimortalidad infantil (1).
tema; se seleccionaron las recomendaciones La Organización Mundial de la Salud (OMS)
propuestas por la Sociedad Argentina de ha definido infección respi-ratoria aguda
Pediatría para el manejo de niños con (IRA) como la afección respiratoria en la que
infecciones respiratorias y los aspectos de toma el paciente presenta tos, fiebre y obstrucción
de decisiones de la estrategia AIEPI para niños
entre 2 meses y 4 años de edad propuesta por
nasal. Por otro lado, se reserva el nombre de
OMS/OPS, adaptados por los autores, docentes Infección respiratoria aguda baja (IRAB)
de la Cátedra de Clínica Pediátrica de la cuando a los síntomas anteriores se le suma
Universidad Nacional de Córdoba. uno o más de los siguientes: taquipnea, tiraje,
rales y/o sibilancias (2).
Palabras clave: neumonía- bacterias- manejo
terapéutico- AIEPI-
Para definir “neumonía” podemos apelar a
una variedad de conceptos que tienen que ver
Cátedra de Clínica Pediátrica. FCM. con la anatomía patológica, la radiología o la
Universidad Nacional de Córdoba. clínica. La OMS, con el fin de simplificar su
Hospital de Niños de Córdoba. Abril 2006 manejo terapéutico en el primer nivel de
atención, propuso basarse en datos clínicos
Indice Pag
1. Introducción 01
como la frecuencia respiratoria para sugerir
2. Epidemiología de las Infecciones 02 neumonía, y el tiraje (retracción torácica) para
respiratorias Agudas Bajas (IRAB) evidenciar severidad del cuadro clínico
3. Patogenia de las IRAB 02 (hipoxemia) (2). Por otra parte, la
4. Neumonía Bacteriana 03 Clasificación Internacional de Enfermedades
4.1. Etiología 04
4.2. Fisiopatogenia 04
(CIE-10) aplicada al diagnóstico de egreso de
4.3. Cuadro clínico 05 un paciente internado entiende por
4.4. Clasificación 05 NEUMONIA a la “afección respiratoria
4.5. Severidad Clínica 05 aguda baja acompañada de infiltrados
4.6. Aspectos de la Inmunidad 06 radioló-gicos compatibles con la presencia de
4.7. Diagnóstico etiológico 07
4.8. Diagnóstico presuntivo de 08
un proceso inflamatorio a nivel del espacio
Etiología alveolar, el intersticio pulmonar o ambos”
4.9. Manejo terapéutico 09 (3).
5. Discusión 11 Observamos que esta última se basa casi
6. Bibliografía 12 exclusivamente en el informe radio-lógico y
no hace referencia a ninguna etiología en
1. INTRODUCCION particular.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) Desde la perspectiva anatómica podemos
representan el principal motivo de consulta considerar a la neumonía “como la
en la infancia. Dentro de ellas se cuentan el inflamación de origen infeccioso del
parénquima pulmonar: más precisamente de
1

2. las “unidades de intercambio gaseoso”, es Las causas que explican las amplias
decir bronquíolos terminales y diferencias en las tasas de mortalidad son
respiratorios, alvéolos e intersticio (10). complejas y no parecen estar relacionadas con
Figura 1. los agentes etiológicos involucrados ya que,
en general son similares en países
Figura 1. Esquema de la segmentación de la vía desarrollados y en desarrollo. Otras variables
aérea y su inserción en el parénquima pulmonar.
como las condiciones socio-económicas y el
acceso a la atención médica se cuentan como
Localización anatómica de la neumonía probables (9).
Tráquea 1
Bronquios fuentes
Bronquios lobulares 2 TRAQUEO 3. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES
Bronquios segmentarios 3 BRONQUITIS ESPIRATORIAS
Bronquios subsegmentarios
Bronquios intrapulmonares 4
El riesgo de padecer una infección respiratoria
Bronquios de la pequeña 5 6-9
9 . 12
se relaciona con la capacidad del patógeno de
vía aérea
alcanzar la superficie del epitelio respiratorio,
Bronquiolos propiamentedichos
13-14
15-16
BRONQUIOLITIS y con la imposibilidad, por parte del huésped,
Bronquiolos terminales
de eliminarlo. La primera etapa puede
conseguirse por extensión directa, por
Bronquiolos respiratorios 17-19
Conductos alveolares 20-22
NEUMONIA diseminación hematógena, por vía inhalatoria
Sacos alveolares
23
o a partir de la colonización previa de la
superficie de la mucosa.
La neumonía se localiza anatómicamente en el
parénquima pulmonar; más precisamente en las
“unidades de intercambio gaseoso”, a saber: Dentro de los mecanismos de defensa del
bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e huésped, por su parte, se describen:
intersticio.
♦ Filtración nasofaríngea del aire
En este trabajo asumiremos esta última y ♦ Protección laríngea de las vías aéreas
nos referiremos especialmente a las del líquido oral o gástrico
neumonías de etiología bacteriana. ♦ Depuración mucociliar de partí-culas y
patógenos de las vías aéreas.
2. EPIDEMIOLOGÍA ♦ Reflejo y fuerza de la tos normales
Se ha estimado que la incidencia anual de ♦ Drenaje anatómicamente normal y sin
neumonías varía de 36 a 40 episodios/1000 obstrucción de la vía aérea
en menores de 5 años de edad, y de 11 a 16 ♦ Función inmunológica humoral y
episodios/1000 en niños de 5 a 15 años en celular normal
Europa y Estados Unidos (4,5). En países ♦ Defensas innatas del huésped normal
en desarrollo las neumonías no sólo son tanto bioquímicas, como las basadas
más frecuentes sino también más severas. en la oxido-rreducción.
Las tasas de mortalidad son tan variables Si todos los mecanismos de defensa del
como 16/100.000 en Canadá y huésped funcionan adecuadamente, no se
3.072/100.000 en Haití (2). produce neumonía. Así, el proceso patológico
En Argentina la neumonía ocupa el tercer surge ante algún desequilibrio en estos
lugar como causa de muerte post-neonatal mecanismos (10).
(6), representando un 15 a 25 % de los Según predomine el compromiso en la luz
egresos hospitalarios (dependiendo de la alveolar o en el intersticio, hablamos de
época del año) (7). NEUMONIA LOBAR (o lobular), o de
En la Provincia de Córdoba, la tasa de NEUMONIA INTERSTICIAL. Clásicamente
mortalidad específica por neumonía se asoció el primer tipo a etiología bacteriana
alcanzó 33/ 100.000 en menores de 1 año y y el segundo a etiología viral, aunque esta
68/100.000 en menores de 5 años en el distinción no suele ser tan clara. No es
mismo período, acercándose al promedio infrecuente que la neumonía lobular,
nacional (8). intersticial, la inflamación bronquial y la
bronquiolar coexistan en el mismo paciente.
2

3. Se han estudiado algunos factores de con el uso de antibióticos). El neumococo es
riesgo para padecer con mayor frecuencia el responsable más frecuente de bacteriemia
enfermedades respiratorias; dentro de ellos en menores de 2 años; se estima, además, que
se describen, entre otros: edad (menor a causa alrededor de 20.000 a 30.000 casos de
dos años), hacinamiento, exposición al neumonía por año en Argentina (15).
humo de cigarrillo, estado de inmunización Algunos autores afirman que en la neumonía
incompleta. La edad es, sin duda, el factor por neumococo ocurre bacteriemia en un 5 a
más importante de vulnerabilidad 25% de los casos en menores de dos años;
respiratoria por características anatómicas esta cifra se eleva cuando el cuadro se
y funcionales tanto del aparato respiratorio complica con derrame pleural purulento
como de los mecanismos de defensa del (bacteriemia en un 30 a 43%) (16).
huésped; los niños pequeños presentan Otro agente bacteriano causante de neumonía
predis-posición a la apnea y mala que históricamente le siguió en frecuencia es
tolerancia a la hipoxemia (11). Por otra el Haemophilus influenzae tipo b. La
parte, se describen factores relacionados incidencia ha disminuido drásticamente a
con la mayor severidad y peor evolución partir de la introducción de la vacuna (15).
del cuadro clínico; entre ellos se cuentan Otras bacterias menos frecuentes:
prematurez, desnutrición, presencia de Staphilococcus aureus es otra bacteria que
patología pulmonar crónica, cardiopatías, puede provocar neumonías graves en
etc. (9,12). pacientes menores de 4 años de edad,
especialmente niños desnutridos o
4. NEUMONIA BACTERIANA convalescientes de enfermedades
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD exantemáticas (sarampión, varicela). También
pueden seguir a una piodermitis.
4.1. Etiología Streptococcus del grupo B es un patógeno
En esta revisión definiremos, entonces, pulmonar prevalente en la primera semana de
Neumonía Bacteriana Adquirida en la vida. Chlamydia trachomatis puede producir
Comunidad a aquella infección del neumonía afebril en lactantes de 1 a 3 meses.
parénquima pulmonar de etiología Mycoplasma pneumoniae es una causa
bacteriana adquirida fuera del ámbito predominante de neumonía en niños de edad
hospitalario. escolar, adolescentes y adultos. Produce las
Los agentes causales de neumonía llamadas neumonías atípicas,
bacteriana adquirida en la comunidad correspondiendo entre un 15% a un 48% del
varían considerablemente en los diferentes total de neumonías según el grupo etáreo
grupos etáreos, aunque también dependen considerado (17). Finalmente, Mycobacterium
de los factores del huésped; debe tube-rculosis debería considerarse en todo
destacarse que Streptococcus pneumoniae niño con neumonía de mala evolución o con
(neumoco-co) sigue siendo el germen más una enfermedad pulmonar persistente sin
común en todas las edades más allá del respuesta al tratamiento antibiótico o con
período neonatal, especialmente en niños medio epidemiológico positivo o compatible
menores de 2 años (13). Estudios llevados para tuberculosis. Tabla I.
a cabo en diferentes pobla-ciones revelan
que alrededor del 30% de las neumonías en Tabla I. Agentes etiológicos más frecuentes de
neumonía aguda adquirida en la comunidad en niños.
niños menores de 15 años son provocadas
por este microorganismo y son más Grupo etáreo Agentes etiológicos*
frecuentes cuando se trata de neumonía
lobar o lobular, o cuando se acompaña de < 1 mes E. Coli, otros bacilos gram
derrame pleural (14). El 70 a 85% de las negativos, Strptococcus B,
enfermedades neumocócicas invasivas Listeria monocitogenes, S
pneumoniae, S aureus
ocurren antes de los 2 años de vida con una
alta mortalidad (13% a 40%) 1-3 meses Virus respiratorios, S
particularmente en grupos de riesgo (aún pneumoniae,C trachomatis,
3

4. H influenzae, manifestación histológica de la neumonía.
Citomegalovirus, U Alvéolos bien perfundidos pero mal
urealyticum
ventilados ocasionan una alteración
3 meses - 5 Virus respiratorios, S ventilación /perfusión (V/Q) con la
años pneumoniae, H influenzae, consiguiente hipoxemia (compromiso
S aureus, M pneumoniae restrictivo). La neumonía LOBAR o
LOBULAR tiene, tradi-cionalmente, cuatro
> 5 años Virus respiratorios, M
pneumoniae, S pneumoniae,
estadíos: el de congestión (con líquido y
C pneumoniae**, S aureus neutrófilos en los alvéolos), hepatización roja
Mycobacterium tuberculosis (fibrina y glóbulos rojos), hepatización gris
*Frecuencias en orden decreciente de virus y bacterias (fibrina y células) y finalmente, de curación
**la verdadera frecuencia se desconoce
Extraído de Macri C. Enfermedades Respiratorias en Pediatría que comienza después de una semana e
(16). involucra la digestión y fagocitosis del
4.2. Fisiopatogenia y patología de la material fibrinoso.
neumonía bacteriana Los hallazgos en la anatomía patológica se
La infección pulmonar de etiología evidencian en la radiografía de tórax mediante
bacteriana requiere de la colonización la presencia de infiltrados homogéneos
previa de las vías aéreas superiores (alveolares) configurando la denominada
(portadores) con posterior aspiración de imagen de consolidación o condensación. En
secreciones contaminadas. También se etapas muy incipientes del proceso infeccioso,
describe la forma de diseminación durante el estadío de congestión (primeras 12-
hematógena a partir de dicha colonización, 24 horas) pueden no evidenciarse aún las
u otro foco infeccioso a distancia (oído características radiológicas características del
medio, articulación, etc). Estudios en com-promiso alveolar.
familias han demostrado que el 38 a 60% La neumonía puede complicarse con derrame
de los niños menores de 5 años, el 30% de paraneumónico en la forma de exudado
los niños de 5 a 15 años y 17% de los purulento (empiema) o no purulento; también
adolescentes albergan neumococos en sus puede sufrir necrosis y formar un absceso
fauces (16). El estado de portador es más pulmonar o una neumonía necrosante, o
prolongado en niños que en adultos. En producir neumatoceles, escape de aire,
menores de un año puede durar 30 días atelectasias, etc.(18)
aunque en un 17% puede extenderse hasta
los 3 meses. Alrededor de un 50% de 4.3. Cuadro clínico de la neumonía
sujetos sanos tienen aspiraciones de bacteriana de la comunidad
secreciones orofaríngeas durante el sueño, La neumonía lobar o segmentaria en pediatría
aunque los mecanismos de defensa del se presenta clínicamente de manera diferente
pulmón en la mayoría de los casos logran dependiendo de la edad y características del
evitar la colonización e infección de las paciente, de la extensión lesional y del agente
vías respiratorias inferiores. El macrófago etiológico involucrado. Los signos y síntomas
es la célula fagocítica básica que mantiene clásicos incluyen tos, fiebre, taquipnea,
la esterilidad de la región alveolar frente a retracción o tiraje intercostal, quejido
gérmenes que llegan a la vía aérea distal. espiratorio, dolor pleurítico, disminución del
Si el inóculo bacteriano es grande, o los murmullo vesicular y estertores crepitantes
microorganismos son muy agresivos, el (síndrome de condensación). En recién
macrófago inicia una respuesta nacidos y niños menores de 3 meses de edad
inflamatoria reclutando polimorfo- las manifestaciones respiratorias pueden no
nucleares (PMN) circulantes al espacio ser tan manifiestas y expresarse como apnea,
alveolar. Ellos son responsables de letargo, rechazo del alimento e irritabilidad.
fagocitar y destruir el patógeno. La En lactantes y niños pequeños la neumonía
respuesta inflamatoria aguda suele acompañarse de sibilancias
desencadenada para asegurar la completa manifestándose con signos y síntomas de un
eliminación del patógeno es la síndrome bronquial obstructivo, cuadro
4

5. indistinguible de una infección viral (19). una neumonía complicada, nos deberá alertar
Finalmente, los niños mayores con sobre una evolución tórpida, con necesidad de
neumonía bacteriana pueden presentarse hospitalización y de garantizar una
con fiebre y dolor abdominal, remedando dosificación adecuada del antibiótico
un cuadro de abdomen agudo (20). mediante una vía de administración más
La neumonía por estafilococo puede efectiva. La necesidad de rotación del
presentarse como un cuadro más grave, antibiótico tendrá que ver con el agente
que progresa rápidamente, muchas veces recuperado y la sensibilidad demostrada in
con compromiso bilateral, derrame pleural, vitro del mismo (si está disponible) más la
neumatoceles o abscesos. Suele evidencia de mala evolución clínica. Las
acompañarse de un cuadro toxiinfeccioso neumonías complicadas requieren, además,
con anemia hemolítica que requiere un seguimiento clínico y radiológico para
cuidados intensivos. Es poco frecuente y se verificar la presencia de secuelas.
presenta, especialmente, en pacientes
inmunocomprometidos. 4.5. Severidad clínica
La estrategia de Atención Integrada de
4.4. Clasificación de la Neumonía Enfermedades Prevalentes de la Infancia
bacteriana (AIEPI), promovidas por OPS/OMS para el
Neumonía “adquirida en la comunidad o primer nivel de atención, proponen clasificar
extrahospitalaria” es aquella que fue al paciente menor de 5 años con IRAB en:
adquirida fuera de instituciones de salud y “tiene neumonía” cuando se objetiva
“neumonía Intrahospitalaria o nosocomial taquipnea, y como “neumonía grave”, cuando
es aquella en la que los signos y síntomas se evidencia retracción torácica importante; el
de infección respiratoria aparecieron 3 días niño con tiraje es considerado con alta
después de haber ingresado el paciente al posibilidad de presentar hipoxemia y alto
hospital y hasta 1 semana luego de haber riesgo de morir por claudicación respiratoria.
sido dado de alta. No haremos referencia Por otra parte se considera “enfermedad muy
aquí a esta última, aunque debemos grave” a aquel que muestra alterado el estado
conocer que los agentes etiológicos de conciencia, el estado de hidratación, y/o
responsables de la neumonía intra- ante la imposibilidad de alimentarse. Estos
hospitalaria no son los mismo que en la “signos generales de peligro” son indicadores
neumonía de la comunidad por lo que el de derivación urgente a un centro de mayor
manejo terapéutico es diferente. complejidad (2,21). Tabla II.
También podemos hablar de “neumonía
complicada” ante la presencia de derrame Tabla II .Clasificación de un niño de 2 meses a 4 años de edad con
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR. AIEPI.
pleural, imágenes aéreas (neumatoceles), - Cualquier signo general ENFERMEDAD
abscesos o focos múltiples en la de peligro MUY GRAVE
radiografía de tórax y neumonía “no - Tiraje subcostal o O
complicada” a los cuadros que no los - estridor en reposo NEUMONIA
GRAVE
presentan. En otras épocas, la presencia de
- Respiración rápida NEUMONIA
una complicación sugería la posibilidad de (taquipnea)*
que otro germen más agresivo fuera el - Tiene sibilancias** SIBILANCIAS
responsable del cuadro clínico; en ese caso - No tiene signos de TOS O
se recomendaba indicar antibióticos de neumonía RESFRIO
segunda línea. Hoy sabemos que tanto la * Se considera que hay “Respiración rápida” (taquipnea) cuando
presencia de derrame pleural como de respira:
- más de 60 veces/ minuto en < 2 meses
neumatoceles suelen formar parte de la - más de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses
evolución de la neumonía por neumococo - más de 40 veces / minuto en > 1 a 4 años
**Si el niño tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias.
en un paciente inmunocompetente. Por otra Si luego de una hora continúa con taquipnea, clasificar como tiene
parte, no se ha evidenciado correlación neumonía.
entre virulencia del germen y sensibilidad
al antibiótico. Por lo tanto, a presencia de
5

6. Por otro lado, en los pacientes internados sistémicos. La IL-1, IL-6 y el FNT-alfa
se puede diferenciar dentro de la categoría ejercen un amplio espectro de actividades
“neumonía grave”, a los niños que biológicas:
requieren atención en sala de internación a- Son pirógenos endógenos (estimu-lan el
general (oxígeno, hidratación, antibióticos, termostato hipotalámico)
etc) de los que presentan un cuadro de b- Actuando sobre el hepatocito, inducen la
“neumonía muy grave” con insuficiencia producción de proteínas de fase aguda
respiratoria o descompensación (que actúan como opsonizadoras y
hemodinámica y que requieren mayor activadoras del complemento)
complejidad de asistencia (UCI o UTI) c- Actuando sobre la médula ósea y el
(22). endotelio, incrementan la dispo-nibilidad
de neutrófilos circulantes al inducir su
4.6. Aspectos generales de la movilización desde la médula ósea y
inmunidad antibacteriana mediar su liberación desde el pool
Cuando las bacterias logran subvertir los marginal de neutrófilos (neutrofilia).
mecanismos de defensa primarios del Los anticuerpos producidos en respuesta a
huésped, es decir, cuando consiguen antígenos bacterianos, por su parte, median la
atravesar o colonizar el epitelio eliminación del patógeno a través de los
respiratorio, establecen un proceso de siguientes mecanismos efectores:
infección cuya erradicación requiere la a- Los de clase IgG funcionan como
participación de componentes de la opsoninas promoviendo la fago-citosis
inmunidad innata o inespecífica hasta que por los neutrófilos, mono-citos y
se generen las células de respuesta macrófagos.
adaptativa. La principal respuesta b- Los de clase IgM e IgG median la
adaptativa frente a la infección por activación de la vía clásica del
bacterias extracelulares es la inmunidad complemento y la neutralización de
humoral. La reproducción de la bacteria exotoxinas.
puede producirse en la circulación, en los c- Los de clase IgA impiden la colonización
espacios extracelulares y/o en el espacio de los epitelios y neutralizan el efecto de
aéreo alveolar. Los efectos patógenos, en exotoxinas producidas por bacterias
este caso, son el resultado de la inducción infectantes (23).
de reacciones inflamatorias generadas a
partir de la destrucción del tejido Como resultado de la interacción de todos
infectado; en algunos casos también estos mecanismos complejos, y en un tiempo
contribuye el efecto de toxinas. A partir de variable para cada sujeto, se arriba a la
glucopéptidos presentes en la pared celular curación y reparación de los tejidos
bacteriana se activa la vía alternativa del afectados con restitución “ad integrum”, en
complemento permitiendo su el mejor de los casos, o con mayor o menor
reconocimiento y fagocitosis por parte de grado de secuelas, en otros.
macrófagos, monocitos y neutrófilos. La
activación del complemento se traduce,
finalmente, en un reclutamiento local de 4.7. Diagnóstico de neumonía
fagocitos y proteínas séricas, como bacteriana
complemento y anticuerpos, y en la Establecer el diagnóstico etiológico de una
generación de edema por acumulación de neumonía bacteriana no resulta fácil en la
líquido en los tejidos. Esto favorece el mayoría de los casos ya que no existe un
movimiento de los patógenos y/o método simple, rápido y confiable que nos
productos derivados de los mismos hacia permita arribar a un diagnóstico etiológico de
los órganos linfáticos. La presencia de la certeza. El estudio bacteriológico de esputo
bacteria, por otra parte, estimula a los no es útil en neumonía ya que los respon-
macrófagos a secretar citoquinas que sables de la infección aguda son bacterias que
ejercen importantes efectos locales y generalmente colonizan el tracto respiratorio
6

7. superior. El lavado broncoalveolar (24), así ofrece muy baja sensibilidad y
como la punción biopsia pulmonar (25,26), especificidad. Tienen utilidad en líquidos
por su parte, han sido consideradas normalmente estériles, como líquido
estándar de refrencia en el diagnóstico pleural (en neumonía complicada).
etiológico de neumonía; pero al ser Estudios serológicos: tienen valor
métodos invasivos no están justificados en limitado ya que se basan en un aumento
todos los niños con infección respiratoria de los títulos entre sueros pareados
aguda (27). Métodos no invasivos: recolectados en la etapa aguda y de
El hemocultivo es una técnica poco convalecencia, obtenida por lo menos 3
sensible para diagnosticar etiología en semanas después. Por otra parte, la
neumonía. La positividad es menor al respuesta inmune en niños pequeños en
10% -15% en los pacientes ocasiones es pobre (30,31).
ambulatorios, ascendiendo aprox.- Otras pruebas como la reacción en cadena
madamente a un 20% en niños de la polimerasa (PCR) para la detección
internados (15). Publicaciones del de S pneumoniae en sangre de pacientes
Hospital Ricardo Gutierrez de Buenos con neumonía son costosas y su verdadera
Aires (28) relatan el aislamiento de sensibilidad y especificidad no está aún
bacterias en un 40% entre sus pacientes bien establecida.
internados, aunque es probable que
caracte- rísticas particulares de la 4.8. DIAGNÓSTICO RESUNTIVO DE
muestra constituyan un sesgo de ETIOLOGIA
selección en sus datos. La posibilidad Los mejores métodos diagnósticos para
de bacteriemia aumenta con la determinar etiología en niños con neumonía,
presencia de derrame pleural. La decíamos, son proce-dimientos invasivos
congestión vascular, el aumento de como el lavado broncoalveolar y la punción
permeabilidad capilar venosa y de biopsia, ambos injustificados en una patología
drenaje linfático pleuropulmonar relativamente benigna y curable como la
posibilitaría el ingreso de bacterias al infección respiratoria aguda (25). Entre los
torrente sanguíneo, explicando los métodos no invasivos, el cultivo de sangre es
resultados. el más utilizado para pesquizar bacterias, y la
El cultivo de líquido pleural es otra identificación de antígenos en secreciones
posibilidad, en los casos com-plicados, nasales por IF, así como de anticuerpos en
con una sensibilidad mucho mayor suero son los más difundidos para infecciones
(43%). La ventaja de obtener un cultivo virales, Mycoplasma pneumoniae y Chla-
positivo radica en la oportunidad de mydias. Como expresáramos antes, el cultivo
identificar serotipos y obtener la tiene baja sensibilidad en pediatría.
sensibilidad antibiótica in vitro. Ante la imposibilidad, entonces, de arribar a
Técnicas rápidas de detección de un diagnóstico etiológico de certeza en la
antígenos bacterianos: Las pruebas mayoría de los niños menores de 5 años de
rápidas de aglutinación en látex para edad con neumonía, la posibilidad de recurrir
Haemophilus influenza tipo b y a los llamados elementos de “inferencia
neumococo en orina tienen falsos diagnóstica” o de “presunción” de etiología,
positivos (bajo valor predictivo se convierten en una muy buena opción para
positivo) ya que pueden estar presentes la práctica clínica. En el caso de las
en niños con otitis media aguda así neumonías elementos clínicos, radiológicos y
como en controles sanos (29). Su de laboratorio representan, indirectamente, las
presencia en esputo o secreciones carac-terísticas fisiopatogénicas y anatómicas
nasofaríngeas tampoco es diagnóstica del cuadro infeccioso (32,33). Se ha descrito
por no poder diferenciar colonización, que un solo elemento (leucocitosis, fiebre
de infección. Por último, la detección alta, radiología) interpretado individualmente
de antígeno bacteriano (látex o contra- no alcanza valores predictivos positivos para
inmunoelectroforesis / CIE) en suero asegurar etiología.
7

8. Una escala clínico-radiológica de bacteriana o presumiblemente viral, con total
predicción de etiología para niños independencia de cómo haya sido medicada).
hospitalizados por neumonía fue diseñada
por Moreno y col (34) a partir de un 4.9. MANEJO TERAPEUTICO
modelo preexistente (Khamapirad -Glazen, Con la intención de actualizar el manejo
en 1987) (35). La escala arrojó una terapéutico de las neumonías de la comunidad
sensibilidad del 100%, Espe-cificidad de se resumen las recomendaciones de la
93,8%, valor predictivo positivo de 75,8% Sociedad Argentina de Pediatría (36). Se
y negativo de 100% sugiere al lector remitirse a las mismas para
para predecir etiología bacteriana. Tabla más detalles.
III.
Tratamiento de sostén
- Hidratación: En el paciente ambulatorio
Tabla III. Score para la presunción de etiología en niños con
se recomendará al encargado de cuidar al
neumonía. Moreno L et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(4):331-337 niño que ofrezca abundante líquido por
Característica Puntos boca. En el paciente que requiera
Edad ≥ 9 meses 2
Temperatura al ingreso ≥ 39 °C 3 internación se mantendrá el mismo
Neutrófilos totales ≥ 8000 /mm3 2 criterio si puede ingerir líquidos. Cuando
Neutrófilos inmaduros ≥ 5 % 1 esté indicada hidratación parenteral se
Bien definido, lobar, segmentario,
subsegmentario (redondeado): 2 comenzará el aporte de agua y electrólitos
R Inflitrado Pobremente definido, en parche: 1
a según las necesidades de mantenimiento
Intersticial, peribronquial: -1
d Un solo lóbulo: 1 estandarizadas, corrigiéndose pos-
i
o Localiza-
Multiples lóbulos en uno o ambos teriormente el aporte de acuerdo a los
pulmones pero bien definidos: 1
g ción
Múltiples sitios, perihiliar, requerimientos reales del paciente (según
r
a
pobremente definido: -1 diuresis y densidad urinaria). En caso de
Fluido en Borramiento mínimo de senos: 1
fí
el espacio Derrame evidente: 2
-3 a 7 existir déficit previo (deshidratación), éste
a
d
pleural se corregirá inicialmente.
Absceso, Dudoso: 1
e
neumatocel Evidente: 2 - Alimentación: Siempre que sea posible se
t
ó
e o bulla mantendrá la lactancia materna; en todos
Subsegmentaria (usualmente
r
multiples sitios): -1 los casos se intentará mantener un aporte
a
x Atelectasia Lobar (lóbulos superior o medio nutricional adecuado. La magnitud de la
derechos): -1
Lobar (otros lóbulos): 0
incapacidad ventilatoria puede hacer
R≥ 4: Neumonía R ≤ 3: Neumonía necesario fraccionar la alimentación o
presumiblemente bacteriana” “presumiblemente viral” incluso suspender el aporte oral (cuando
la frecuencia respiratoria supere 60 por
Si bien la escala muestra una validez minuto). En algunos casos podrá
dentro cifras confiables, está diseñada y recurrirse al uso de sonda nasogástrica.
validada en poblaciones hospitalizadas. Su - Antitérmicos: Cuando corresponda podrán
utilidad clínica debería restringirse a ese emplearse antitérmicos como el
tipo de pacientes incorporándola como un paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4
instrumento dinámico de valoración dosis).
cotidiana. la implementación de la escala - Kinesioterapia: se recomienda, mantener
permitiría evidenciar la presencia de la vía aérea superior permeable mediante
infecciones mixtas (virus-bacteria) ante un la aspiración de las secreciones y,
paciente con diagnóstico viral positivo en eventualmente, mantener al paciente en
secreciones, posibilitaría, además, una posición semisentada para favorecer la
mejor percepción de eventuales mecánica respiratoria. La aplicación de
complicaciones durante el proceso de la kinesioterapia no suele ser necesaria en
enfermedad (complicación bacteriana de los pacientes con neumonía, y menos aún
un cuadro viral), así como contribuir a una en los ambulatorios. Más aún, en estadios
definición diagnóstica más precisa en el agudos de neumonías no com-plicadas
momento del alta hospitalaria (Ej: suele ser inefectiva y eventualmente
Epicrisis: neumonía presumiblemente
8

9. dolorosa. En los casos Excepcionales - Los pacientes mayores de 3 meses sin
que requieran kinesio-terapia, ésta factores de riesgo para IRAB grave que
deberá ser llevada a cabo por un por algún motivo requieran internación
profesional idóneo. podrán ser tratados con ampicilina 200
- Oxigenoterapia: No es habitual que los mg/kg/día, c/6 hs.
pacientes con neumonía bacteriana En pacientes con mala evolución clínica
requieran oxígeno suplementario, aún tratados con cefalosporinas de 3ra
los que debieran ser internados. generación se indicará vancomicina (40
Cuando sea necesario se administrará mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas más
oxigeno para mantener saturaciones su- rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12
periores a 95%. horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV) cada
6 horas. Hablamos de mala evolución
Tratamiento antibiótico. Pese a la alta clínica cuando a las 48 hs, no hay mejoría
prevalencia de infección viral en niños con o empeora el estado general y/o la
neumonía, ante la sospecha clínica de dificultad respiratoria y/o aparecen
etiología bacteriana, se debe instituir complicaciones radiológicas o empeoran
tratamiento antibiótico. las existentes.
- En pacientes con derrame, menores de 3
a) Tratamiento empírico inicial. Se basa meses inicialmente se indicará igual
en los datos obtenidos de la prevalencia esquema antibiótico que en las
de diversos agentes patógenos según neumonías.
elementos epidemiológicos o clínicos. - En los mayores de 3 meses con derrame
En los pacientes ambulatorios sólo se se indicará ampicilina (200 mg/kg/día)
modificará si la evolución es desfa- (EV) c/6hs; cuando existan factores de
vorable. En los que requieran inter- riesgo se utilizará cefuroxime (150 mg/kg/
nación se modificará o no, además, de día) (EV) c/12 hs (como alternativa podrá
acuerdo al resultado de la pesquisa considerarse el empleo de ceftriaxone o
etiológica. cefotaxime más rifampicina). La duración
- Los pacientes menores de 3 meses, con del tratamiento dependerá de la forma
o sin factores de riesgo, para IRAB clínica de la infección, del estado general
grave requieren internación y se del paciente y de la evolución, pero no
indicará cefotaxime 200 mg/kg/día será inferior a 14 días.
(EV) c/6 h o ceftriaxona 50 mg/kg/día
(EV) c/12h, por 10 días. Como b) Tratamiento específico: Es el empleo del
alternativa podrá emplearse ampicilina antibiótico adecuado al germen
200 mg/kg/día (EV), c/ 6 hs, más identificado en cada paciente (tabla V). En
gentamicina 5 mg/kg/día (IM), c/12 hs. todos los casos se actuará de acuerdo al
- Los pacientes mayores de 3 meses, sin antibiograma.
factores de riesgo para IRAB grave se
indicará amoxicilina 80-100 mg/kg/día Tabla V. Tratamiento antibiótico según germen
(vía oral) c/8 hs, durante 10 días. Como S. pneumoniae Penicilina G 200.000 U/kg/día
alternativa podrá emplearse ampicilina H. influenzae b Ampicilina 200 mg/kg/día
M. pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/día (*)
200 mg/kg/día (oral) c/6 hs, lejos de las S. grupo B Penicilina G 150.000 U/kg/día
comidas, durante 10 días. S.aureus Cefalotina 100 mg/kg/día
C. trachomatis Eritromicina 50 mg/kg/día (*)
- Los pacientes mayores de 3 meses con
factores de riesgo para IRAB grave S pneumoniae resistente Ceftriaxone 80 mg/kg/día o
(con fracaso clínico) Cefotaxime 150 mg/kg/día (**)
requieren internación y se indicará Vancomicina 40 mg/kg/día
ampicilina 200 mg/kg/día (EV) cada 6
H influenzae Cefuroxime 150 mg/kg/día o
horas durante 10 días. Cuando la (beta-lactamasa +) (con Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores
evolución clínica sea desfavorable se fracaso línico) de beta-lactamasa
(*) Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos
reemplazará por cefotaxime o (claritromicina, roxitromicina).
ceftriaxona. (**) Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.
9

10. Punción y drenaje pleural neumonía diagnosticadas como
En todo paciente en que se diagnostique “presumiblemente bacterianas” y cuyo agente
derrame pleural, cualquiera fuera su etiológico se relaciona, en realidad con virus
magnitud, debe efectuarse punción pleural respiratorios (34). Algunos errores de
diagnóstica y, eventualmente, terapéutica, interpretación radiológica (atelectasias Vs.
con metodología apropiada (Tabla VI). Consolidación, entre otras) se cuentan entre
sus causas (32).
Tabla VI Características del líquido pleural Se ha tratado de reclasificar a los cuadros
Trasudado Exudado
pH > 7,20 < 7,20 respiratorios y redefinirlos para orientar su
Proteínas (líq/suero) < 0,5 > 0,5 manejo terapéutico y así optimizar los
LDH (líquido/suero) < 0,6 > 0,6
LDH (UI) < 200 > 200 recursos en salud (OMS/OPS, Ministerio de
Glucosa (mg/dl) > 40 < 40 Salud de la Nación, etc). Para lograr un
Hematíes (mm3) < 5.000 > 5.000
Leucocitos (mm3) < 10.000 (MMN) > 10.000 (PMN) manejo normatizado efectivo de los pacientes
con IRAB debemos considerar que así como
En las pleuresías purulentas se colocará los cuadros bacterianos requieren de
drenaje quirúrgico cuando en la punción antibióticos como prioridad para su
inicial se encuentre líquido de difícil resolución, los cuadros virales necesitan
extracción (espeso), que no agote su oxígeno y, eventualmente, medicación
volumen cuando el análisis citoquímico broncodilatadora para su recuperación. No
demuestre la presencia de exudado o exista está de más mencionar aquí las más efectivas
compromiso mecánico o del estado medidas de prevención y manejo de este tipo
general. Cuando el líquido sea un de pacientes como la identificación de
trasudado, de fácil extracción, escaso, se pacientes de riesgo, detección de signos de
agote su volumen y el paciente alarma, consulta precoz, y medidas de
experimente mejoría clínica, no se dejará prevención primaria en salud como control de
drenaje quirúrgico, manteniendo conducta embarazo, evitar partos prematuros,
expectante con reevaluaciones periódicas. tabaquismo materno y pasivo en el niño,
Si durante la evolución se observara inmunizaciones, lactancia materna, entre
reaparición del derrame se colocará drenaje otras.
quirúrgico (37).
En todos los casos en que se requiera El desafío se plantea, a nuestro entender, entre
drenaje quirúrgico no conviene mantenerlo la imperiosa necesidad de tratar
por más de 72 horas, excepto casos oportunamente con antibióticos a los cuadros
especiales. El tiempo de permanencia del bacterianos (medida indispensable para
drenaje pleural dependerá de la evolución disminuir la morbimortalidad por esta causa)
del paciente. Cuando el débito sea menor a y de restringir, por otro lado, su uso
20 mL por día, con mejoría clínica y indiscriminado en cuadros virales (que
radiografía de tórax que demuestre conlleva al aumento de resistencia de las
ausencia de líquido, se podrá retirar el bacterias a los antibióticos).
drenaje. Más detalles ver normas de SAP Con respecto a neumoncoco, a mediados de
(26). los 80`s se han publicado informes en varios
países sobre el aumento de la resistencia a la
5. DISCUSIÓN penicilina del Streptococcus pneumoniae.
En nuestro país se está ha desarrollando un
Clásicamente se asoció el diagnóstico de estudio colaborativo para evaluar la magnitud
neumonía a la etiología bacteriana en del problema a nivel local. La información
oposición al de bronquiolitis de reconocida preliminar indica que la sensibilidad
causa viral. A partir de la incorporación a disminuida a la penicilina en cepas invasivas
la prácticas clínica de métodos rápidos de sería del 30% (la mitad de ellos resistencia
detección de antígenos virales en alta: CIM ≥ 2 µg/ml) (38).
secreciones nasofaríngeas (IFI), han sido Si bien estos datos producen un estado de
docu-mentados numerosos cuadros de preocupación, por el momento no justifican el
10

11. reemplazo del esquema sugerido en las Tabla VIII. AIEPI para tratar niños entre 2 meses y 4 años.
modificada por los autores de esta revisión ¿Tiene el niño
neumonías bacterianas de la comunidad. tos o dificultad para respirar?
Por el contrario, nuestra realidad obliga a URGENTE AL
· Cualquier signo HOSPITAL.
los profesionales a racionalizar el uso de general de peligro NEUMONIA -Oxígeno (si está
antibióticos intentando arribar a un · Tiraje subcostal GRAVE O disponible)
· Estridor en ENFERME- - Ampicilina si la
diagnóstico etiológico de certeza siempre reposo DAD referencia demora más de
que sea posible. MUY GRAVE 5 horas
· Respiración - Antibiótico adecuado
Finalmente recordemos que ante la rápida por 10 días.
utilización de vacunas anti-neumococo -Enseñar signos de
2 a 11 m > 50 peligro.
(polisacárida 23 valente y conjugada /min NEUMONIA - Control 24 horas.
heptavalente), de reciente salida al 12 m a 4 a > 40 BACTERIANA
/min
mercado, cambiará necesariamente el
escenario epidemiológico de las -Si hace más de 14 de
· Sibilancias días, referirlo.
infecciones por este germen; tanto en la después de -Salbutamol inhalado
selección de sepas de colonización en broncodilatador
NO TIENE
(1gota /2kg nebulizado o
2 puff con aerosol con
portadores, como en el desarrollo de -Salbutamol NEUMONIA espaciador) cada 6-8
BACTERIANA horas durante 10 días.
patología clínica. Las indicaciones de la inhalado (**)
3 en 1 hora (con TIENE Evaluar utilización de
vacuna se detallan en la tabla VII. oxígeno si tiene SIBILANCIAS corticoides orales (***).
tiraje), si no ( INFECCION -Enseñar a la madre los
Tabla 11. Indicaciones de vacunación antineumocócica mejora, - VIRAL) signos de peligro.
Anemia drepanocítica prednisona (VO) - Controlar a las 24
1 a 2 mg/kg más horas.
Cardiopatía crónica
salbutamol 3
Enfermedades pulmonares crónicas (incluye
veces en la 2º h
asma grave, en tratamiento con altas dosis
- Si hace más de 14 de
Inmunocompete de corticoides por vía oral)
Ningún signo de NO TIENE días, referirlo para su
ntes Diabetes mellitus
neumonía o examen. - Enseñar a la
Hepatopatía crónica NEUMONIA
enfermedad muy madre los signos de
Comunicación externa con LCR (senus grave peligro.
dérmico) TIENE TOS O - Si no mejora, hacer una
Asplenia funcional o anatómica RESFRIO consulta 5 días después.
HIV
Leucemias (*) Si el niño tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las
Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos o la dificultad para
Mieloma múltiple respirar.
Inmunocompro Enfermedad maligna generalizada (**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de
metidos Falla renal crónica salbutamol) con el niño sentado utilizando máscara espaciadora
Sindrome nefrótico (aerocámara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del niño.
Tratamientos con quimioterapia o Esperar 12 segundos y repetir la operación (otro puff de salbutamol)
corticoides sin retirar la aerocámara. La dosis es independiente de la edad del
Transplantes de órganos niño. No importa si el niño llora.
(***) Si el niño mejoró luego de 2 horas de tratamiento con
salbutamol y corticoides, indicar tratamiento con salbutamol
En el apartado sobre MANEJO inhalado más corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2
mg/Kg día cada 12 horas por 5 días).
TERAPEUTICO incluimos solo las
normas que propone la Sociedad Argentina Para más información remitirse a AIEPI,
de Pediatría, actualizadas recientemente Manual para estudiantes de Medicina. 2004
por profesionales de nuestro medio. (21).
Presentamos a continuación, los aspectos
resumidos y adaptada por los autores de la 6. BIBLIOGRAFIA
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Pediátrica de la Universidad Nacional de 1. Gastón B. 2002. Neumonía. Pediatrics in Review, en
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