GUIA DE VALORACIÓN
DATOS GENERALES:
Centro de salud:
A. Primaria
C.ext. IBSMIA: Terapeuta de referencia:
(Psiquiatra, psic...
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principal:
• cansancio o riesgo de cansancio en el rol d...
2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN
Nivel autonomía:
Alimentación Barthel ( valora la incapacidad funcional.)
Nivel de autonomía:...
Datos relevantes
Intolerancias
Tipo de intolerancia
Apetito:
• normal
• disminuido
• aumentado
Comentarios
¿Come entre hor...
Usa diuréticos:
• si
• no
Patrón de menstruación: (última regla)
Hábitos de vida / conductas adaptativas
Dieta adecuada pa...
Indicadores de estado:
Coordinación:
• Tics
• Rigidez
• Parkinsonismo
• Estero tipias
• Manierismos
• Temblor
• Inhibición...
• Inicio dificultoso
• Despertar precoz
• Interrupciones
• Pesadillas
• Otros
Sensación de descanso al despertar:
• Si
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• si
• no
Hábitos de vida / conductas adaptativas:
Congruencia entre sus valores y la ropa que lleva
Comentarios
7. NECESI...
• otra
Integridad de la piel:
• si
• no
Tipo de herida
• quemadura
• dermoabrasión
• cortes
• UPP
Edemas:
• Si
• No
Locali...
Agresividad:
• Auto agresividad
• Heteroagresividad
Déficits sensoriales
• Ninguno
• Alteraciones visuales
• Alteraciones ...
Hábitos de vida / conductas adaptativas:
Cumplimiento del tratamiento prescrito
Incumplimiento del tratamiento prescrito:
...
Observaciones afrontamiento situación de salud:
Comentarios
¿Dónde vives?
¿Con quien vives? ¿Háblame de ellos?
¿Te sientes...
• No
• Si:
o Ideas delirantes (grandeza o megalomaniaco ,persecución
,posesión o mística ,celotípico, erótico, de inserció...
o distrabilidad
o fatigabilidad
trastorno de la memoria.
• No
• si
Idioma preferente para la comunicación
Limitaciones sen...
• Otro
Datos relevantes
Profesión
Influencia de su trabajo en su salud
Hábitos de vida / conductas adaptativas
Comentarios...
• Voluntad
Conocimientos sobre su estado de salud
• Correcto
• Insuficiente
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Guía de Valoración Enfermera que utilizamos de base para realizar la Valoración a los pacientes que ingresan en UTCA y Psiquiatría Infantil del Hospital Son Espases basada en las Necesidades de Virginia Henderson.

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Guia de valoración enfermera

  1. 1. GUIA DE VALORACIÓN DATOS GENERALES: Centro de salud: A. Primaria C.ext. IBSMIA: Terapeuta de referencia: (Psiquiatra, psicólogo, enfermera) • Palma • Inca • Manacor • Ibiza • Menorca C. ext .UTCA: Terapeuta de referencia: (Psiquiatra, psicólogo enfermera) Enfermera referente: • Si • No Cuidador principal: • No • Si Nombre: Teléfono. Valorar capacidad de asumir el rol: • Si • No, si no puede asumir el rol ,valorar diagnóstico Manejo inadecuado en el desempeño del rol: • fuerza • voluntad • conocimientos Observaciones del rol: Soporte de otras personas: • si • no 1
  2. 2. guiadevaloracin-140405152452-phpapp02.docDiagnóstico del cuidador principal: • cansancio o riesgo de cansancio en el rol del cuidador • interrupciones de los procesos familiares • ninguno Sensación de sobrecarga por la situación: Otros datos de interés: Antecedentes: • Antecedentes médicos (enfermedades crónicas ) • Ingresos previos.(especificar si ingresos en psi) • Antecedentes quirúrgicos. • Antecedentes psiquiátricos familiares • Alergias 1. NECESIDAD DE RESPIRAR Indicadores de estado : Dificultad para respirar Hábitos de vida /conductas adaptativa Tabaquismo activo. • Si • No • En proceso abandono Nº cigarrillos al día Comentarios La mayoría de las paciente en salud mental no tienen esta necesidad alterada, se puede poner en comentarios “necesidad valorada “ 2
  3. 3. 2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Nivel autonomía: Alimentación Barthel ( valora la incapacidad funcional.) Nivel de autonomía: • Autónomo • suplencia parcial • suplencia total Observaciones: Indicadores de estado: Peso (kg): Talla (m): IMC: Variación de peso: Vómitos / nauseas: inducidos, espontáneos Nutrición Braden: valora riesgo de padecer UPP Hábitos de vida / conductas adaptativas: Seguimiento habitual de dieta prescrita: • Correcto • Intermitente • Intermitente en función de su estado emocional • No la sigue Manejo inadecuado de dieta rescrita: • fuerza • voluntad • conocimientos Observaciones dieta rescrita: (alimentos que no come, ...) Dieta habitual en domicilio:(de, me, al, mt, ce, resopón ) atracones : • si • no Ingesta de líquidos: • correcta • adecuada situación de salud • insuficiente situación de salud • excesiva para su situación de salud 3
  4. 4. Datos relevantes Intolerancias Tipo de intolerancia Apetito: • normal • disminuido • aumentado Comentarios ¿Come entre horas? ¿se levanta por las noches para comer? ¿Come solo o come con alguien? ¿Cuántas veces comes al día? Observar datos como existencia de erosiones en los dedos o en el esmalte dental. 3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Nivel de autonomía • Autónomo • suplencia parcial • suplencia total Observaciones: Dispositivos de ayuda en la eliminación: • Pañal • Otros Datos relevantes Patrón intestinal Última deposición antes del ingreso Cambios en el patrón intestinal Usa de laxantes: • si • no 4
  5. 5. Usa diuréticos: • si • no Patrón de menstruación: (última regla) Hábitos de vida / conductas adaptativas Dieta adecuada para una eliminación correcta: • si • no Manejo inadecuado dieta eliminación. • Fuerza • Conocimientos • voluntad Observaciones dieta eliminación Comentarios ¿Tiene algún problema para controlar las micciones o las deposiciones? 4. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN Nivel autonomía • Autónomo • suplencia parcial • suplencia total Observaciones: 5
  6. 6. Indicadores de estado: Coordinación: • Tics • Rigidez • Parkinsonismo • Estero tipias • Manierismos • Temblor • Inhibición psicomotriz • Agitación psicomotriz • Acatisia • Distonia • otros Hábitos de vida / conductas adaptativas Actividad física adecuada a su situación de salud: Manejo inadecuado a la actividad física: • Fuerza • Conocimientos • voluntad Observaciones actividad física Periodos de descanso adecuados a su situación de salud Manejo inadecuado a los periodos de descanso • Fuerza • Conocimientos • Voluntad Observaciones periodos de descanso Comentarios 5. NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO Indicadores de estado Horas de sueño diurno Horas de sueño nocturno Calidad del sueño: 6
  7. 7. • Inicio dificultoso • Despertar precoz • Interrupciones • Pesadillas • Otros Sensación de descanso al despertar: • Si • No • A veces Datos relevantes Uso habitual de fármacos para dormir Factores que más influyen en conciliar el sueño y mantenerlo Comentarios ¿Toma café, cola, te o bebidas excitantes? 6. NECESIDAD DE VESTIDO Nivel autonomía • Autónomo • suplencia parcial • suplencia total Observaciones: Especificar tipo de suplencia. Indicadores de estado: Aspecto : • limpio • sucio • descuidado • extravagante • meticuloso • otras Ropa adecuada al clima y condiciones del entorno: 7
  8. 8. • si • no Hábitos de vida / conductas adaptativas: Congruencia entre sus valores y la ropa que lleva Comentarios 7. NECESIDAD DE MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL. Nivel autonomía • Autónomo • suplencia parcial • suplencia total Observaciones: Comentarios 8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL. Nivel autonomía • Autónomo • suplencia parcial • suplencia total Observaciones: Especificar tipo de suplencia Indicadores de estado: Aspecto de la piel: • hidratada • seca • escamosa • otra Coloración de la piel • normo coloreada • ictericia • palidez • enrojecimiento 8
  9. 9. • otra Integridad de la piel: • si • no Tipo de herida • quemadura • dermoabrasión • cortes • UPP Edemas: • Si • No Localización: Datos relevantes Hábitos de vida / conductas adaptativas: Hábitos higiene (corporal, bucal), frecuencia. • Comentarios 9. NECESIDAD DE SEGURIDAD. Nivel autonomía • Autónomo • suplencia parcial • suplencia total Observaciones (especdicar) Indicadores de estado: Nivel de conciencia: • conciente • somnoliento • obnubilado • otros Medidas de protección: • Barandillas • Contención física • Otras 9
  10. 10. Agresividad: • Auto agresividad • Heteroagresividad Déficits sensoriales • Ninguno • Alteraciones visuales • Alteraciones auditivas • Otros Estado mental.(escala de Dowton)cuantifica riesgo de caída • Orientado • confuso Estado emocional: • irritabilidad • euforia • tristeza • ansiedad • otros Riesgo de auto lisis (Verbalización deas de muerte, intentos previos) Datos relevantes Sospecha de maltrato: Posible dificultad en el alta por ausencia del cuidador Hábitos tóxicos: • tabaco • alcohol • cannabis • otros Conductas sexuales de riesgo Percepción de su imagen corporal Cambios en su vida: • pérdidas • cambio residencia • cambio colegio • nacimientos • enfermedades 10
  11. 11. Hábitos de vida / conductas adaptativas: Cumplimiento del tratamiento prescrito Incumplimiento del tratamiento prescrito: • Fuerza • Conocimientos • Voluntad Observaciones del tratamiento prescrito: Cumplimiento recomendaciones prescritas Incumplimiento recomendaciones prescritas • Fuerza • Conocimientos • Voluntad Observaciones recomendaciones prescritas Controles periódicos de salud Incumplimiento controles periódicos de salud • Fuerza • Conocimientos • Voluntad Observaciones controles de salud (Cuidador principal) Identificación de signos de alarma de situación de salud Identificación inadecuada de signos de alarma: • Fuerza • Conocimientos • Voluntad Observaciones signos de alarma Afrontamiento situación de salud: • Realista • Ansiedad • Minimización • Proyección • Negación • Otra 11
  12. 12. Observaciones afrontamiento situación de salud: Comentarios ¿Dónde vives? ¿Con quien vives? ¿Háblame de ellos? ¿Te sientes seguro en casa? ¿Puedes hablar con confianza con las personas con las que vives? ¿Cuántas veces os habéis cambiado de casa? ¿ha afectado esto a tus actividades escolares? ¿Piensa en la muerte como solución a sus problemas? Observar conductas, expresiones sobre la muerte y el sentido que da a su vida. Ansiedad: observación signos de ansiedad y manifestaciones (temblor inquietud, angustia, taquicardia, llanto .. Que situaciones le hacen sentir tenso Como actúa ante esta tensión Como actúa ante las frustraciones, los límites o normas impuestas Conciencia de la enfermedad A veces la gente está tan desesperada que piensa que seria preferible estar muerto ¿te ha sucedido esto a ti alguna vez? ¿Alguno de tus amigos han intentado suicidarse alguna vez? ¿Has pensado en el suicidio? ¿Qué has pensado exactamente? ¿Has intentado suicidarse alguna vez? ¿Cómo? ¿Qué fuman tus compañeros? ¿Y tú?, ¿desde cuando? ¿Soléis tomar cerveza cuando os juntáis?, ¿Y vino? ¿Desde cuando salís a tomar cañas? Sales con algún chico/a ¿Qué tal te van las cosas con tu chico/a? ¿Habéis tenido algún tipo de contacto sexual? ¿Qué habéis hecho para evitar el embarazo? ¿Hay alguna cuestión con el sexo relacionada con el sexo que te preocupe? 10.NECESIDAD DE COMUNICACIÓN. Datos relevantes Trastornos de la percepción: • no • si: o Alucinación (visuales ,auditivas ,olfativas, gustativas ,táctiles, cenestésicas) o Alucinosis o Ilusión o Pseudoalucinación Trastorno del pensamiento: Alteraciones del contenido del pensamiento: 12
  13. 13. • No • Si: o Ideas delirantes (grandeza o megalomaniaco ,persecución ,posesión o mística ,celotípico, erótico, de inserción del pensamiento, del robo del pensamiento, de referencia o autoreferenciales, de lectura del pensamiento, de irradiación o difusión del pensamiento, de ruina, de culpa.) o Ideas fóbicas: (acrofobia, agorafobia, algofobia, claustrofobia, zoofobia,) o Ideas obsesivas Alteraciones del curso del pensamiento: • No • Si: o Bradipsiquia o Taquipsiquia o fuga de ideas o bloqueo del pensamiento o perseveración o disgregación o incoherencia Lenguaje: • Normal • disartria • habla retardada • logorrea • verbigeracion • mutismo • logoclonia • neologismos • ausencia de inflexiones verbales • pobreza del lenguaje • otros comunicación no verbal: • expresa gestos significativos • ausente trastorno de la atención y concentración: • no • si o hiperprosexia o hipoprosexia o aprosexia 13
  14. 14. o distrabilidad o fatigabilidad trastorno de la memoria. • No • si Idioma preferente para la comunicación Limitaciones sensoriales Hábitos de vida / conductas adaptativas Expresión de sentimientos • Ambivalencia • Paratimia • Anhedonia • Labilidad afectiva • Alexitimia • Disforia • otros Relación con la familia: Relación con amigos: Comentarios 11.NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES. Datos relevantes Procedencia cultural Orientación religiosa Comentarios 12.NECESIDAD DE VALORACIÓN PERSONAL. Indicadores de estado: Auto percepción • Obtimista • Realista • Negativo 14
  15. 15. • Otro Datos relevantes Profesión Influencia de su trabajo en su salud Hábitos de vida / conductas adaptativas Comentarios 13.NECESIDAD DE OCIO. Datos relevantes Actividades recreativas Realiza alguna actividad con los amigos/ familia Comentarios ¿qué haces en tu tiempo libre? ¿Le gusta pasar mucho tiempo solo? 14.NECESIDAD DE APRENDER. Indicadores de estado: Conocimiento de su diagnóstico/ enfermedad Datos relevantes Estudios: Adaptación curricular • No • si Hábitos de vida / conductas adaptativas Manifiesta interés por conocer su enfermedad Manifiesta desinterés por conocer su enfermedad • Fuerza • Conocimientos 15
  16. 16. • Voluntad Conocimientos sobre su estado de salud • Correcto • Insuficiente • Inadecuado • No tiene Comentarios observar la conducta adoptada frente a la toma de medicación y otras recomendaciones y verbalización de sentimientos sobre sus problemas ¿vas bien al colegio? ¿qué notas sacas en la escuela? ¿cuáles son tus asignaturas preferidas? ¿te gusta el colegio? ¿tiene amigos en clase? ¿tienes algún problema en el colegio? ¿de que tipo y con quien? ¿te han echado alguna vez del colegio? ¿tienes trabajo? ¿te gusta tu trabajo 16

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