Marianela Hervias
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Kholée = bilis
Dokhós = receptáculo
Lithos = piedra
Iasis = mal
Calculus = piedrita
Antiguamente se
utilizaban para contar...
Clasificación de cálculos
Según su ubicación:
1. Cálculos vesiculares
2. Cálculos de la vía biliar principal
 Primarios
F...
Según su composición:
Cálculos de colesterol
• Son los más comunes.
• Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%)
Cál...
Patogenia de cálculos de colesterol
Aumento de
concentración
de colesterol
en la bilis
Aparición de
factores que
promuevan...
Triángulo de composición de bilis
Micelas son
insuficientes
para
solubilizarlo
Se forman vesículas
a partir de micelas
Éstas se fusionan y
forman vesículas
...
Factores de riesgo de litiasis biliar:
 Edad > 40 años
 Sexo femenino (hasta 4
veces más riesgo)
 Variantes genéticas o...
Síntomas y signos
• Dolor en HD, ictericia y fiebre
• Nauseas y vómitos
• Generalmente no se presentan síntomas a no
ser q...
Complicaciones asociadas
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Ictericia obstructiva
• Pancreatitis aguda
Diagnóstico para patología de vía
biliar
• Ecografía
Permite ver signos de
obstrucción y de dilatación de
la vía biliar, p...
Indicaciones CPRM:
• Síndrome colectásico obstructivo
• Coledocolitiasis
• Colangitis
• Dilatación de vía biliar
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Tratamiento
• CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica):
– Esfinterotomía
– Dilatar estenosis de las vías bili...
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Anamnesis
• Paciente de sexo femenino de
67 años acude a Servicio de
Urgencia
• Dolor localizado en HD que
aumenta con las...
Ecografía de abdomen previa
HALLAZGOS:
 Dilatación de vía biliar
 Presencia de al menos dos cálculos en colédoco
 Vesíc...
RM Clínica Dávila
Equipo:
Resonador Philips Achieva Nova Dual de 1,5 T
Bobina:
SENSE-XL-Torso
Secuencias utilizadas:
• eSSh_TE80_Cor CLEAR
• eSSh_TE80_ax CLEAR
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Hallazgos de MRCP
Vía biliar esta dilatada. El diámetro máximo del colédoco es 19 mm
Haste coronal
Haste axial T2
Thick Slab Colangio 3D
Dos cálculos de 12mm en el segmento intrapancréatico del colédoco.
Haste coronal
Haste axial
T2
T2 spair
Thick Slab Colang...
Vesícula ampliamente dilatada, presenta pared engrosada de aspecto
edematoso asociado a aumento de señal de tejido adiposo...
No hay signos de infiltración grasa hepática
Discusión y justificación del estudio
• Utilización de MC oral. Se observa duodeno,
pero no impide evaluar bien la vía.
• ...
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(5) Thin-section Single Shot
FSE, cálculo en flecha recta
con dilatación intra y extra
hepática. Cálculos biliares
en flec...
Constricciones benignas
• post colecistectomía
• infección
• pancreatitis
• Tránsito de cálculos
• Trauma
• Colangitis esc...
colangitis esclerosante primaria
(a) Single shot SE muestra constricciones multifocales y
dilataciones de la vía biliar in...
Adenocarcinoma pancreático en mujer de 76 años con ictericia indolora
(a) vista oblicua muestra dilatación de colédoco en ...
(10) Colangiocarcinoma en hombre de 29 años con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante
primaria que se presentó con do...
(13) Pancreatitis crónica en hombre anciano
alcóholico con dolor crónico abdominal. RM
muestra ectasia e irregularidad en ...
Pseudoquistes
pancreáticos
Colecciones de fluido
pancreático que
puede ocurrir en
asociación con
pancreatitis aguda o
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Pancreas Divisum
(21) Conducto pancreatico dorsal en flechas abiertas cruzando por
anterior al colédoco a la papila menor....
Pliegue Pseudodilatación, porque el c.
cístico cruza o pasa paralelo al
coledoco
Pneumobilia (cabezas
de flechas) debido a...
Conclusión
• La MRCP es comparable con ERCP en la
detección de anormalidades en la vía biliar
extrahepática
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Conclusión
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adecuadamente la patología de la vía biliar y pancre...
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• Finalmente el paciente presenta una coledocolitiasis que
secundariamente causa una dilatación de la vía bilia...
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Referencias1) Kenneth M. Vitellas, MDMR et al. Cholangiopancreatography of Bile and
Pancreatic Duct Abnormalities with Emp...
Diagnostico de coledocolitiasis por rm
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  • El divertículo hepático es del intestino anterior y aparece a la mitad de la tercera semana. Se generan cordones hepáticos (que seran el parenquima) que penetran el septum transverso (que formara el estroma). En este divertículo también hay una yema para la vesícula biliar y para la porción ventral del pancreas. La parte dorsal del pancreas tieene una yema separada, que crece más rapido. Cuando el intestino gira, las porciones ventral y dorsal del pancreas se fusionan, al igual que sus conductos; lo que forma la morfologia caracteristica del pancreas.

    La persistencia de la zona más proximal del conducto pancreatico dorsal es lo que generará el conducto pancreático accesorio.

    Si las porciones no se unen, se tiene un “pancreas divisum”, en donde el conducto pancreatico dorsal drena a la papila menor y el conducto de la porcion ventral drena a la papila mayor.
  • Relaciones:

    Vesicula intimamente relacionada con la cara visceral del higado, de hecho no tienen capa de peritoneo que los separen.

    Conducto cístico y conducto hepático comun están bajo el ligamento hepatoduodenal, que es parte del omento menor.

    El coledoco continúa posterior a la primera porcion del duodeno y tiene un recorrido intrapancreatico, por el espesor de la cabeza del pancreas.

    Drena en la papila pancreatoduodenal mayor en la segunda porcion del duodeno.
  • La concentracion de colesterol debe ser menor al 10%

    La concentracion de sales biliares debe ser mayor 40%

    Si se alteran estos dos parámetros se formarán cristales de colesterol.
  • Variantes genéticas o étnicas: SER CHILENA

    Perdida de sales biliares: por ejemplo si a alguien se le reseca el íleon, que es donde las sales biliares se reabsorben tendrá entonces una disminución de las sales biliares.

    Fármacos hipolipemiantes: que se dan para excretar colesterol, pero trae como consecuencia una bilis más saturada en colesterol el cual puede precipitar y producir cálculos.

    Embarazo (el riesgo aumenta con el número de embarazos): esto se debe a que la progesterona relaja la vesícula entones durante esos 9 meses de embarazo, se tiene una vesícula que se contrae mal por lo que aumenta el riesgo.

    Ayuno prolongado: el estar muchas horas sin estimular la vesícula, facilita que se forme el cálculo.

    Diabetes mellitus: enfermedad que hace que la bilis sea más espesa, más viscosa, lo que aumenta la probabilidad que precipite y forme un cálculo.
  • COLECISTITS AGUDA:

    La complicación que pueden tener estos cálculos es que se desplacen y se enclaven en la salida.
    Esto puede ocurrir cuando el paciente ha ingerido alimentos ricos en grasas, al ingerir frituras se estimula la secreción de colecistoquinina la cual contrae la vesícula, el paciente entonces contrae la zona donde está el cálculo y el paciente siente molestias, si el cálculo se enclava en la salida, la acción de la CCK va a generar que se contraiga la vesícula contra el cálculo , lo que generara un dolor tipo cólico intenso que puede desencadenar vómitos y la vesícula se comienza a inflamar, al inflamarse comienza a producir exudado inflamatorio, por lo tanto en vez de absorber liquido se comienza a acumular liquido en el lumen por lo que la vesícula comienza a aumentar de tamaño, esto confirma el diagnostico de colecistitis aguda, la cual debe ser operada.
  • El profesor Garrido participó en un paper que habla de la comparación de estas técnicas. Está en la bibliografía (2).
  • La coledocotomía ya no se ocupa.
  • La señal no decae
  • No se utilizó MC oral y se observa duodeno, pero no impide evaluar bien la vía.

    Ecografía sugiere presencia de múltiples cálculos a diferencia de RM -> RM es más sensible 58.33-70% US vs. 95.83% CPRM(2). Hay una imagen sospechosa de un cálculo biliar, aunque también podría ser una lesión polipoídea de la pared. Esto no fue informado por el radiólogo.

    El uso de DWI en abdomen no está estandarizado, sin embargo se ha descrito su uso en detección de neoplasias. No se ha mostrado reproducibilidad de resultados, se requiere mayor sofisticación de software, compleja y aún poco conocida por radiólogos, aporta información nueva(5)

    No se utilizó secuencia Colangio Dinámica. Podría ser útil para evaluar permeabilidad ya que cálculo se encuentra en colédoco distal.

    Dual in-out of phase se repitió 3 veces por artefactos de movimiento.
  • Este paper habla basicamente de la utilidad de la MRCP en variadas patologías de la vía biliar y pancréatica.
  • La RM no es buena mostrando donde se comunican los quistes… para eso sí que es mejor la ERCP
  • MRCP es comparable con ERCP en la detección de anormalidades en la via biliar extrahepática
    Ha reemplazado a la ERCP en el diagnóstico en algunas instiruciones
    El rol de la MRCP en la evaluacion de las anormalidades de la via biliar intrahepáticas, especialmente en la colangitis esclerosante, se está investigando
    Finalmente y pese a que la MRCP no es tan sensible como la ERCP en demostrar cambios en la pancreatitis crónica si podria tener un rol en el seguimineto de esta enfermedad.
  • Diagnostico de coledocolitiasis por rm

    1. 1. Marianela Hervias
    2. 2. CONTENIDOS • Anatomía • Patología • Caso Clínico • Revisión bibliográfica • Conclusiones • Referencias
    3. 3. CONTENIDOS •Anatomía • Patología • Caso Clínico • Revisión bibliográfica • Conclusiones • Referencias
    4. 4. CONTENIDOS • Anatomía •Patología • Caso Clínico • Revisión bibliográfica • Conclusiones • Referencias
    5. 5. Kholée = bilis Dokhós = receptáculo Lithos = piedra Iasis = mal Calculus = piedrita Antiguamente se utilizaban para contar o realizar operaciones: para "calculare". ColedocolitiasisCálculo biliar
    6. 6. Clasificación de cálculos Según su ubicación: 1. Cálculos vesiculares 2. Cálculos de la vía biliar principal  Primarios Formación de novo en la vía biliar principal  Secundarios Se ubica en la vía biliar luego de haber migrado desde la vesícula biliar
    7. 7. Según su composición: Cálculos de colesterol • Son los más comunes. • Se componen en su mayoría de colesterol (51-99%) Cálculos pigmentados negros • Constituyen el 20 o 30% de las colelitiasis • Se componen principalmente de bilirrubina • No contienen colesterol • Se asocian a anemia hemolótica o cirrosis Cálculos pigmentados marrones • Compuestos por sales cálcilas y colesterol ( menos del 30%). • Se forman en la vía biliar en ectasia biliar o infeción de la misma
    8. 8. Patogenia de cálculos de colesterol Aumento de concentración de colesterol en la bilis Aparición de factores que promuevan la nucleación de cristales de colesterol Hipomotilidad de la vesícula como causante de ectasia biliar Alteraciones de la circulación entero- hepática y absorción de sales biliares
    9. 9. Triángulo de composición de bilis
    10. 10. Micelas son insuficientes para solubilizarlo Se forman vesículas a partir de micelas Éstas se fusionan y forman vesículas multilamelares Dentro de éstas se produce la nucleación de cristales Barro biliar y ectasia favorecen nucleación Bilis con alta concentración de colesterol
    11. 11. Factores de riesgo de litiasis biliar:  Edad > 40 años  Sexo femenino (hasta 4 veces más riesgo)  Variantes genéticas o étnicas  Perdida de sales biliares  Dieta rica en grasas y pobre en fibras  Fármacos hipolipemiantes  Dismotilidad vesicular  Embarazo  Ayuno prolongado  Hiperlipemia  Nutrición parental total  Diabetes mellitus  Obesidad
    12. 12. Síntomas y signos • Dolor en HD, ictericia y fiebre • Nauseas y vómitos • Generalmente no se presentan síntomas a no ser que los cálculos bloqueen el conducto colédoco.
    13. 13. Complicaciones asociadas • Colecistitis aguda • Colangitis • Ictericia obstructiva • Pancreatitis aguda
    14. 14. Diagnóstico para patología de vía biliar • Ecografía Permite ver signos de obstrucción y de dilatación de la vía biliar, pero no ve la causa de obstrucción • CPRM Caracteriza muy bien localización y dimensiones de cálculos y de vía biliar en general.
    15. 15. Indicaciones CPRM: • Síndrome colectásico obstructivo • Coledocolitiasis • Colangitis • Dilatación de vía biliar • Anormalidades congénitas • Control de stents biliares • Transplante
    16. 16. Tratamiento • CPRE (ColangioPancreatografía Retrógrada Endoscópica): – Esfinterotomía – Dilatar estenosis de las vías biliares – Eliminar o pulverizar cálculos biliares – Biopsias – Drenar áreas bloqueadas. • Cirugía: – Colecistectomía
    17. 17. CONTENIDOS • Anatomía • Patología •Caso Clínico • Revisión bibliográfica • Conclusiones • Referencias
    18. 18. Anamnesis • Paciente de sexo femenino de 67 años acude a Servicio de Urgencia • Dolor localizado en HD que aumenta con las horas • Vómitos • Fiebre • Antecedentes previos de litiasis • Se solicita ecografía
    19. 19. Ecografía de abdomen previa HALLAZGOS:  Dilatación de vía biliar  Presencia de al menos dos cálculos en colédoco  Vesícula biliar distendida con múltiples cálculos en su interior  Murphy ecográfico positivo. IMPRESIÓN: • Hallazgos compatibles con colecistitis aguda litiásica asociado a coledocolitiasis. • Se sugiere complementar con ColangioRM.
    20. 20. RM Clínica Dávila Equipo: Resonador Philips Achieva Nova Dual de 1,5 T Bobina: SENSE-XL-Torso
    21. 21. Secuencias utilizadas: • eSSh_TE80_Cor CLEAR • eSSh_TE80_ax CLEAR • eT2W_SPIR_RT SENSE • sDUAL_FFE SENSE • T2W_ECO 200 • DWI_3b_RT • eSSh_MRCPrad • sMRCP_3D_nav
    22. 22. Hallazgos de MRCP
    23. 23. Vía biliar esta dilatada. El diámetro máximo del colédoco es 19 mm Haste coronal Haste axial T2 Thick Slab Colangio 3D
    24. 24. Dos cálculos de 12mm en el segmento intrapancréatico del colédoco. Haste coronal Haste axial T2 T2 spair Thick Slab Colangio 3D
    25. 25. Vesícula ampliamente dilatada, presenta pared engrosada de aspecto edematoso asociado a aumento de señal de tejido adiposo perivesicular con aspecto de edema. Haste coronal Haste axial T2 spair
    26. 26. No hay signos de infiltración grasa hepática
    27. 27. Discusión y justificación del estudio • Utilización de MC oral. Se observa duodeno, pero no impide evaluar bien la vía. • ¿Ver el duodeno es bueno? Es una estructura anatómica normal y se ve la permeabilidad de la papila mayor. • Ecografía difiere con RM • Uso de DWI en abdomen • Secuencia Colangio Dinámica • Dual in-out of phase
    28. 28. CONTENIDOS • Anatomía • Patología • Caso Clínico •Revisión bibliográfica • Conclusiones • Referencias
    29. 29. (5) Thin-section Single Shot FSE, cálculo en flecha recta con dilatación intra y extra hepática. Cálculos biliares en flechas curvas. (6a) Thin-section 3mm FSE, multiples cálculos en punta de flechas con dilatación del conducto. (6b) reconstrucción 3D MIP, calculo en el colédoco distal en flecha curva. Conducto pancreatico dilatado en flechas rectas. (6c) ERCP con cálculos en flechas además de dilatación. Coledocolitiasis
    30. 30. Constricciones benignas • post colecistectomía • infección • pancreatitis • Tránsito de cálculos • Trauma • Colangitis esclerosante primaria • Isquemia • Quimioterapia • SIDA MIP 3D muestra una constricción de la porción ampular del colédoco (flecha) debido a pancreatitis junto a dilatación proximal.
    31. 31. colangitis esclerosante primaria (a) Single shot SE muestra constricciones multifocales y dilataciones de la vía biliar intrahepática (b) ERCP con mismos hallazgos
    32. 32. Adenocarcinoma pancreático en mujer de 76 años con ictericia indolora (a) vista oblicua muestra dilatación de colédoco en flecha recta y del conducto pancreatico en flechas curvas, sugerente de neoplasia de la cabeza del páncreas. Nótese la dilatación del conducto hepático izquierdo. (b) Otra vista oblicua muestra una severa constricción abrupta en flecha recta. Dilatación de vesícula en flecha curva
    33. 33. (10) Colangiocarcinoma en hombre de 29 años con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria que se presentó con dolor abdominal e ictericia. (a) RM, constricción larga y severa del coledoco (flechas). (b) ERCP, biopsia confirmó dg. Nótese que la extensión de la constricción fue sobrestimada por la RM, debido a que el colédoco estaba colapsado. (11) Colangiocarcinoma en hombre de 50 años con colangitis esclerosante primaria, perdida de peso e ictericia. Se ve intensidad de tejido blando en regiones periductales (flechas). Nótese la dilatación del conduto hepático derecho (flecha curva). Biopsia confirmó dg.
    34. 34. (13) Pancreatitis crónica en hombre anciano alcóholico con dolor crónico abdominal. RM muestra ectasia e irregularidad en el conducto pancreático principal y ramificaciones laterales. (14) Pancreatitis crónica. (a) constricciones multifocales y dilataciones del conducto pancreatico principal y dilatación de las ramificaciones laterales (flechas abiertas). Nótese el cálculo obstruyendo el conducto pancreatico (flechas solidas). (b) cálculo (flechas)
    35. 35. Pseudoquistes pancreáticos Colecciones de fluido pancreático que puede ocurrir en asociación con pancreatitis aguda o crónica. Sensibilidad de la ERCP es del 50%
    36. 36. Pancreas Divisum (21) Conducto pancreatico dorsal en flechas abiertas cruzando por anterior al colédoco a la papila menor. El conducto ventral en flecha sólida se ve uniéndose al colédoco. (22) Conducto dorsal (flechas) cursando anterior al colédoco. El conducto ventral se indica en la cabeza de flecha
    37. 37. Pliegue Pseudodilatación, porque el c. cístico cruza o pasa paralelo al coledoco Pneumobilia (cabezas de flechas) debido a coledocoyeyunostomía (flecha blanca) Pitfalls
    38. 38. Conclusión • La MRCP es comparable con ERCP en la detección de anormalidades en la vía biliar extrahepática • Ha reemplazado a la ERCP en el diagnóstico en algunas instituciones.
    39. 39. CONTENIDOS • Anatomía • Patología • Caso Clínico • Revisión bibliográfica •Conclusión • Referencias
    40. 40. Conclusión • El protocolo aplicado fue correcto; pues permite valorar adecuadamente la patología de la vía biliar y pancreática. La utilidad de cada secuencia fue descrita en el tecnicismo del protocolo y posteriormente discutida. • La calidad de las imágenes en general es buena, a excepción de la visualización del duodeno y el artefacto en T1 Dual. Sin embargo, la visualización de la patología es adecuada y es un examen diagnostico.
    41. 41. Conclusión • Finalmente el paciente presenta una coledocolitiasis que secundariamente causa una dilatación de la vía biliar y colecistitis aguda, la cual es un diagnostico de urgencia y requiere un diagnóstico preciso. • La RM es una excelente técnica de diagnóstico para evaluar obstrucciones y patologías de la vía biliar y pancreática, debido a que posee una alta sensibilidad y especificidad (cercana a la CPER) (2), lo que permite confirmar hallazgos de ecografía y valorar extensión y localización de la patología.
    42. 42. CONTENIDOS • Anatomía • Patología • Caso Clínico • Revisión bibliográfica • Conclusión •Referencias
    43. 43. Referencias1) Kenneth M. Vitellas, MDMR et al. Cholangiopancreatography of Bile and Pancreatic Duct Abnormalities with Emphasis on the Single-Shot Fast Spin- Echo Technique. RadioGraphics 2000; 20:939–957 2) Dr. David Busel et al. Colangioresonancia (CPRM) vs Ultrasonido (US) focalizado en pacientes con ictericia o sospecha de obstrucción de la vía biliar. Resultados preliminares. Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003; 173-181. 3) Dr. Carlos A. Romero Díaz et al. Factores de riesgo en la litiasis vesicular. Estudio en pacientes colecistectomizados. Rev Cubana Cir 1999;38(2):88-94. 4) Dr. Roberto Burmeister L et al. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Borja Arriarán: Estudio prospectivo. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 2, Abril 2002; págs. 148-152 5) Dr. Pablo Soffia S.Difusión por resonancia magnética: bases y Aplicaciones oncológicas en órganos Extracraneanos. Rev. Chilena Radiología Octubre 2009

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