Entrevista prof barkley tdah

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Entrevista prof barkley tdah

  1. 1. RUSSELL A. BARKLEY Medical CollectionNeuropsychologyP-9758101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3 13/02/12 17:0713/02/12 17:07©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  2. 2. RUSSELL A. BARKLEY Medical CollectionNeuropsychologyP-9758101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3 13/02/12 17:0713/02/12 17:07©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  3. 3. Edita:Aribau, 185-18708021 BarcelonaTel.: +34 93 2090255edmayo@edicionesmayo.esDirección médica: Francisco SánchezRedacción: Aurelia MaellaFotografías: Martín MarcoDiseño: Xavier NogueraIlustración: Marc AmbròsMaquetación: Climent Ambròs, Emili SagólsPreimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L.Depósito Legal: B.1938-2012©2012 Ediciones Mayo, S.A.Reservados todos los derechos. Queda prohibidala reproducción total o parcial de los contenidos,aun citando la procedencia, sin autorización del autor.www.edicionesmayo.esMedical CollectionNeuropsychologyAgradecimientosA la Fundación ADANA y a Isabel Rubiópor su activa colaboración en el proyecto.www.fundacionadana.org101498 GOLD DR BARKLEY.indd 1101498 GOLD DR BARKLEY.indd 1 13/02/12 17:1013/02/12 17:10©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  4. 4. 101498 GOLD DR BARKLEY.indd 2101498 GOLD DR BARKLEY.indd 2 13/02/12 17:1013/02/12 17:10©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  5. 5. Medical CollectionEspecilitat468ÍNDICEPerfil humanoPerfil académicoEntrevistaMedical CollectionNeuropsychology46813ÍNDICEPerfil humanoPerfil académicoUn déficit de intención,no de atenciónEntrevista101498 GOLD DR BARKLEY.indd 3101498 GOLD DR BARKLEY.indd 3 13/02/12 17:1013/02/12 17:10©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  6. 6. 4Medical CollectionNeuropsychologyMeMeMeMeMeMeMeMeMeMeMeMedidididididididididididicacacacacacacacacacacalllllllllll CoCoCoCoCoCoCoCooCoCoCollllllllllllllllllllll eccccccctitititititititititititionononononononoonooNeNeNeNeNeNeNeNeNeNeNeNeururururururururururururopopopopopopopopopopopopsysysysysysysysysysysysychchchchchchchchchchchcholllllogogogogogogogogogogogogyyyyyyyyyyyy4Medical CollectionNeuropsychologyDr. Russell A. BarkleyPerfil humanoSi se hace una revisión de los artículospublicados sobre el trastorno por déficitde atención e hiperactividad (TDAH),se observa que la mayoría tienen comoautor o coautor al Dr. Barkley. Esteneuropsicólogo de Carolina del Sur hasido seguramente la persona que másha contribuido a la detección, lacaracterización y la búsqueda detratamiento para este trastorno, queafecta a más del 3% de la población.Por este motivo, sorprende cuandorevela que su llegada a este campo fuefruto de las circunstancias y no de unaelección calculada y racional. Era unestudiante de biología con interés porla psicología y deseaba graduarse. Paraello tenía que hacer una actividadextra, así que decidió hacer devoluntario en la escuela de Medicina.«Llamé a muchas puertas preguntandosi necesitaban un asistente deinvestigación, y nadie me aceptó,excepto un equipo de psicólogos queestaban ensayando tratamientos101498 GOLD DR BARKLEY.indd 4101498 GOLD DR BARKLEY.indd 4 13/02/12 17:1013/02/12 17:10©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  7. 7. 5farmacológicos en niños hiperactivos.Me entusiasmó lo que estaban haciendo,y allí encontré a un mentor que me guióy brindó un excelente apoyo.» Entoncesse produjo el cambio, y el Dr. Barkleypasó de querer ser biólogo a querer serpsicólogo y continuar investigando en elTDAH. El campo de investigación eranuevo, empezaban a conocer lo queocurría en estos niños y su carreraprofesional ha ido avanzando en paraleloa los progresos obtenidos en estetrastorno.El Dr. Barkley está casado, tiene dos hijosy un nieto, Liam. El TDAH ha afectadotambién a su familia, y lo ha hecho confatales consecuencias. Su hermanogemelo padecía este trastorno y murióhace 6 años en un accidente de cochedirectamente relacionado con suenfermedad. Sin poder contener sutristeza, explica: «Desde entonces procuroponer a mi hermano como ejemplo paraque la población y los gobiernosconsideren el TDAH más seriamente.El TDAH y la conducción puede ser unacombinación muy peligrosa y, tal como lohe vivido con mi hermano y algunos demis pacientes, una amenaza seria para lavida de otros y de uno mismo».El Dr. Barkley acudió a Barcelona,invitado por la Fundación ADANA, a laX Jornada sobre «Avances recientes enel diagnóstico, comprensión y manejo delTDAH». La Fundación ADANA es unaorganización sin ánimo de lucro quedestaca por su intensa dedicación a laayuda de familiares y pacientes de todaslas edades con TDAH. 5101498 GOLD DR BARKLEY.indd 5101498 GOLD DR BARKLEY.indd 5 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  8. 8. 6El Dr. Barkley se graduó en Psicologíaclínica en 1977 por la Green StateUniversity de Ohio (Estados Unidos).En la Oregon Health SciencesUniversity se especializó en niños contrastornos de desarrollo, aprendizaje yconducta. Acabada su formación, entróa formar parte del Departamento deNeurología del Medical College ofWisconsin y del Milwaukee Children’sHospital, donde fundó y dirigió hasta1985 el Servicio de Neuropsicología.A partir de esa fecha, y hasta el año2002, ejerció como director dePsicología en la Facultad de Medicinade la Universidad de Massachusetts.Durante ese periodo realizó una amplialabor investigadora en niños y adultoscon TDAH. Desde 2002 ejerce comoprofesor de Psiquiatría de laUniversidad de Medicina de Carolinadel Sur (Charleston).Es diplomado en tres especialidades:Psicología clínica, Psicología clínicainfantojuvenil y Neuropsicología clínica.Desde su graduación, es miembrode la Asociación Americana dePsicología.Ha publicado más de 250 artículoscientíficos y capítulos de librosrelacionados con el TDAH. Ha escrito,coescrito o coeditado 19 libros ymanuales clínicos, entre ellos ADHA:a handbook for diagnosis andtreatment (2006), y Taking charge ofADHD: the complete authoritativeguide for parents (2005), de gran éxitointernacional. Sus publicaciones másrecientes son Taking charge of adultADHA (2010) y ADHD in adults: whatthe science says (2008).En 1993 fundó el boletín paraprofesionales clínicos The ADHA report(Guilford), en el que continúa comoeditor. El Dr. Barkley ha formado partedel comité editorial de once revistascientíficas y ha sido revisor de otrasmuchas.A lo largo de su vida profesional harecibido numerosos premios ydistinciones, entre ellos el C. AndersonAldrich Award (1996), concedido por laAcademia Americana de Pediatría porsu carrera investigadora en eldesarrollo del niño. En 2002 recibió elreconocimiento de la AsociaciónAmericana de Psicología por elesfuerzo dedicado a educar a lapoblación y a otros profesionales en elTDAH.6Perfil académicoMedical CollectionNeuropsychology101498 GOLD DR BARKLEY.indd 6101498 GOLD DR BARKLEY.indd 6 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  9. 9. 7101498 GOLD DR BARKLEY.indd 7101498 GOLD DR BARKLEY.indd 7 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  10. 10. 8Medical CollectionNeuropsychologyFrente a una audiencia de más de500 personas, entre profesionales yfamiliares de personas con TDAH, elDr. Barkley abordó de forma clara ydetallada los últimos avances en eldiagnóstico, la comprensión y el manejode este trastorno. Algunos de los temasanalizados fueron los siguientes:cambios en los criterios diagnósticosque recogerá el futuro DSM-V, unantiguo «subtipo de TDAH» que lasrecientes investigaciones handemostrado que en realidad se trata deun nuevo trastorno, las nuevas teoríassobre las alteracionesneuropsicológicas que subyacen alTDAH o las nuevas formas deliberación retardada de medicamentos.El experto no escatimó tiempo nientusiasmo en hacer una puesta al díaen este trastorno tan prevalente, delque dice que se trata de un «déficit deintención y no de atención», y contestócon detalle a las preguntas que supúblico, ávido de información, leplanteó al final de la jornada.Presidieron la sesión Isabel Rubió(presidenta de la Fundación ADANA),Cristina Molina (directora del Plan deSalud Mental del Departamento deSalud de la Generalitat) y Mariano Trillo(psiquiatra infantojuvenil y directormédico de Avanza).TDAH: diagnóstico y subtiposEl TDAH es un trastornoneuropsicológico del desarrollo quecondiciona una hiperactividad-impulsividad y un déficit de atención.La hiperactividad-impulsividad(desinhibición) se caracteriza por unahiperactividad motora y vocal, la tomaimpulsiva de decisiones y laincapacidad para esperar o diferir lasgratificaciones. La persona que padeceTDAH vive predominantemente elpresente, sin considerar lasconsecuencias de sus actuaciones en elfuturo. La hiperactividad del niño conTDAH disminuye con la edad, y ésta esmás subjetiva en la edad adulta.El déficit de atención en las personascon TDAH se caracteriza por unadificultad en finalizar objetivos o tareas.Este síntoma es consecuencia de losotros síntomas que presentan estospacientes: resistencia limitada a lasdistracciones, dificultad para refocalizarla atención después de una distracción,y memoria operativa limitada.La memoria operativa es una de lassiete principales funciones ejecutivas.Ésta es necesaria para conservar lainformación entrante durante untiempo, poder usarla en un cortoperiodo y, de esta forma, poder guiarla conducta hacia un objetivo concreto.Por ejemplo, la memoria operativapermite recordar qué se ha de hacero qué se estaba haciendo.A diferencia de la hiperactividadmotora y vocal, el déficit de atención,aunque mejora, sí permanece en lavida adulta.Debido a que la memoria operativa y lainhibición son dos de las siete grandesfunciones ejecutivas, las hipótesis másrecientes plantean que el TDAH es una8Un déficit de intención,no de atención«Actualmente se acepta que el subtipo de TDAHmás frecuente es el subtipo combinado»101498 GOLD DR BARKLEY.indd 8101498 GOLD DR BARKLEY.indd 8 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  11. 11. 9alteración del funcionamiento ejecutivo,y no un trastorno de la atención.Aproximadamente un 15-35% de losniños con TDAH va mejorandoprogresivamente desde la adolescenciahasta la total curación de la enfermedadentre los 30 y los 40 años. Alrededor deun 80% llega a la edad adulta con laenfermedad, por lo que básicamente setrata de una afección crónica.Los criterios diagnósticos oficiales delTDAH están reflejados en el DSM-IV(hace ya 17 años), pero la experienciaacumulada durante este tiempo hapuesto de manifiesto que algunos deestos criterios deben ser modificados.El DSM-V, actualmente en marcha,incluirá una serie de ajustes paraaumentar el rigor y la precisión deldiagnóstico de este trastorno. Porejemplo, la expresión «déficit deatención» (inattention), que incluyeactualmente el DSM-IV, quizá no seaadecuada para captar la alteracióncognitiva más importante quepresentan estos pacientes, unamemoria operativa limitada, que impidepor ejemplo recordar la tarea que seestaba haciendo. Asimismo, loscriterios diagnósticos del DSM-IV estánpensados únicamente para niños; porello, el DSM-V incluirá también criteriosdiagnósticos para el trastorno enadultos. Por otra parte, actualmentese sabe que los síntomas deimpulsividad emocional y la escasaautorregulación emocional son rasgoscentrales importantes en el TDAHque no se mencionan en el DSM-IV y,por tanto, se deberían incluir en elDSM-V.En el DSM-IV, para hacer undiagnóstico de TDAH, los síntomasdeben durar 6 meses o más. Sinembargo, aplicando este criteriopodrían diagnosticarse de TDAHalgunos niños normales con muchossíntomas de esta enfermedad porinmadurez del sistema ejecutivo, peroque forman parte del desarrollo normaly no persisten. Por tanto, el DSM-Vestablecerá que los síntomas debenpresentarse durante al menos un año.Asimismo, el DSM-IV establece que laedad de inicio para el diagnóstico deTDAH debe ser anterior a los 7 años,pero lo cierto es que este criteriocarece de validez científica, por lo que,si se mantiene, puede dejar dediagnosticarse una buena proporciónde casos posibles de TDAH.Actualmente los expertos prefierenestablecer como límite de inicio «laniñez o la adolescencia», y así sereflejará en el DSM-V.Otro aspecto importante que debe sermodificado son los subtipos de TDAHque establece el DSM-IV. Hoy día,gracias a las investigaciones realizadasen este campo, se sabe que no haysubtipos de TDAH y que se trataúnicamente de un trastorno con diferenteexpresión clínica a lo largo del tiempo.Por ejemplo, el antiguo «subtipohiperactivo» es en realidad un estadíotemprano del «subtipo combinado»,y eso es así porque la hiperactividadaparece varios años antes que el déficitde atención. De hecho, en unseguimiento de 4 años, el 90% de los«subtipos hiperactivos» pasa al «subtipocombinado». Por otra parte, lahiperactividad disminuye con la edad y,por tanto, en la adolescencia tardía o enlos adultos jóvenes, muchos «subtiposcombinados» pasan a ser «subtiposinatentos». En definitiva, los antiguossubtipos han demostrado no ser establesy simplemente reflejar un estadío deltrastorno. Por ello, actualmente se aceptaque el único tipo de TDAH es el antiguo«subtipo combinado».En los últimos años se ha descubiertoque un 30-50% de los sujetos quehabían sido clasificados como TDAHcomo «subtipo inatento» tienen enrealidad otro trastorno, el SCT. En eltrastorno SCT, denominado así por lasiniciales de los síntomas en inglés quelo caracterizan –sluggish (lento),cognitive (cognitivo), tempo(velocidad)–, la velocidad a la que seprocesa la información está 9101498 GOLD DR BARKLEY.indd 9101498 GOLD DR BARKLEY.indd 9 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  12. 12. Medical CollectionNeuropsychologyenlentecida. Los cuestionarios oescalas delimitan los siguientessíntomas en pacientes con SCT: soñardespierto excesivamente, presentarproblemas para estar alerta ensituaciones aburridas, estar fácilmenteconfuso, la mente parece estar en otrositio, estado letárgico, estar máscansado que otros individuos, estarhipoactivo o mostrar menos energíaque otros, presentar movimientoslentos, no parece entender o procesarla información tan rápidamente comolos otros, estar apático, menosimplicado en las actividades, se pierdeen sus pensamientos, lento en finalizarsus tareas, necesita más tiempo queotros, le falta iniciativa para completarun trabajo o bien la capacidad deesfuerzo desaparece rápidamente.Estas personas son tímidas y retraídasy, a diferencia de los pacientes conTDAH, en los cuestionarios muestranpoca evidencia de déficit delfuncionamiento ejecutivo.Su capacidad de autoorganización yresolución de problemas son suslimitaciones más graves, incluso másque en el TDAH. El SCT parece afectaral 4,7% de la población general.Hay que tener presente que ambostrastornos pueden superponerse, puesel 59% de los sujetos con SCT tienealguno de los subtipos de TDAH,principalmente el «subtipo inatento».Se desconoce la causa de SCT. Si biense han establecido diferentes hipótesis(factor social estresante, disfunción dela excitación o arousal, etc.), la másplausible es que sea un trastorno de la«mente errante» (mind wandering) odel «soñar despierto» (day dreaming).Todas las investigaciones sobre eltratamiento del SCT se han realizadoen niños, no en adultos.Los estimulantes son eficacesúnicamente en 1 de cada 5 niños. Sinembargo, los niños con SCT respondenmejor a la terapia psicosocial (p. ej.,entrenamiento de las habilidadessociales) que los niños con TDAH.La naturaleza del TDAH: funcionesejecutivas y autorregulaciónSi bien todavía no se ha demostradocientíficamente, todo apunta a que elTDAH sea en realidad un déficit delfuncionamiento ejecutivo, pues lasredes corticales prefrontales implicadasen este sistema son también lasimplicadas en la autorregulacióny el TDAH.En neuropsicología no existe unconsenso sobre la definición defuncionamiento ejecutivo, pero todoslos autores están de acuerdo en queéste es sinónimo de autorregulación.La autorregulación puede definirsecomo cualquier acción que unapersona dirige hacia sí misma, con elobjetivo de redirigir sus respuestaspara cambiar la probabilidad de unaconsecuencia futura. También, existeconsenso en que los principalescomponentes del funcionamientoejecutivo son la autorregulación a lolargo del tiempo, el control de lainhibición, la autoconciencia yautomonitorización, la memoriaoperativa no verbal, la planificacióny la resolución de problemas, laanticipación y la preparación paraactuar, y el autocontrol emocional.El funcionamiento ejecutivo comprendedos grandes dominios: la inhibición y lametacognición. En el TDAH, lahiperactividad-impulsividad podríadeberse a una alteración del dominiode la inhibición y el déficit de atencióna una alteración de la metacognición.En definitiva, el TDAH es un trastornode la performance, y no de la capacidado el conocimiento. Las personas conTDAH saben lo que tienen que hacer ycómo lo tienen que hacer, pero tienendificultades para hacerlo. Por eso, si se10101498 GOLD DR BARKLEY.indd 10101498 GOLD DR BARKLEY.indd 10 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  13. 13. desea ayudar a las personas con TDAH,hay que cambiar el cuándo y el dóndede lo que desean, no el cómo ni el qué.Este cuándo y dónde se llama «el puntode performance» o, lo que es lo mismo,el lugar y el tiempo en su entornonatural donde deberían utilizar lo que yaconocen (habilidades sociales,estrategias para hacer los deberes, etc.).En definitiva, el TDAH altera elfuncionamiento ejecutivo creando untrastorno de la autorregulación a lolargo del tiempo, lo que condiciona quelas personas que lo padecen tenganuna dificultad para anticipar o prepararel futuro. Por eso, la persona conTDAH vive únicamente el presente y,cuando el futuro se convierte enpresente, debido a la falta de previsión,tiende a entrar en una situacióncaótica.El tratamiento del TDAHComo terapia, el entrenamiento de lashabilidades sociales no es suficienteporque, a menos que un individuohaya crecido en un entorno socialmarginal, la persona con TDAH conocedichas habilidades. Los tratamientoseficaces son siempre los que serealizan en el punto de performance, yla clave consiste en diseñar situacioneso entornos artificiales para compensarlos déficit en el funcionamientoejecutivo.Los déficit del funcionamiento ejecutivoson de origen neurogenético y, porello, los fármacos pueden seresenciales para el tratamiento.La medicación para las personas conTDAH es como la insulina para losdiabéticos pero, al igual que ésta, suacción es temporal y, en la mayoría delos casos, requiere administrarse deforma crónica.La medicación en el TDAH esimportante por otro motivo: tresestudios realizados en los últimos añoscoinciden en que, a mayor tiempo detratamiento farmacológico, másrápidamente madura el cerebro delniño con TDAH. Estos hallazgoscontribuyen a desmoronar la falsacreencia de lo perniciosa que es lamedicación en el TDAH. Ésta no sólono es dañina, sino que es eficaz yfavorece el desarrollo cerebral.Por otra parte, hay evidencias quesugieren que el entrenamiento regularde la memoria operativa(aproximadamente 45 minutos al día)puede mejorarla. Sin embargo, elreentrenamiento siempre seránecesario, pues esta mejoría no espermanente.No obstante, a pesar de la eficaciademostrada del tratamiento, no hayque olvidar que, para obtener buenosresultados y hacer las adecuadasmodificaciones, en los pacientes conTDAH son vitales la conciencia yla voluntad de las personas de suentorno. También resulta muy útiltener presente que se trata de unadiscapacidad crónica.Los déficit del funcionamiento ejecutivose pueden compensar ejercitando lamemoria operativa física mediante lautilización de cartas, listas,recordatorios, etc. También resulta muyeficaz externalizar la informaciónimportante en los puntos clave delperfomance, externalizar los periodosde tiempo relacionados con las tareas ylas fechas límite relevantes, dividir lastareas lentas o largas en pequeñospasos, externalizar las fuentes demotivación, externalizar la resoluciónde problemas mentales (p. ej.,matemáticas con objetos o con lasmanos) y «llenar el depósito» derecursos para la autorregulación(fuerza de voluntad): premios, palabrasde ánimo, reforzamientos verbalespositivos, 10 minutos de descansoentre los ejercicios para entrenar elfuncionamiento ejecutivo y laautorregulación, 3 o más minutos derelajación o meditación, visualizar yhablar sobre las recompensas futurasantes y durante los ejercicios deautorregulación, realizar ejercicio físicode forma habitual y también ingerirglucosa.Últimas investigaciones en el TDAHExisten numerosos estudios que estánevaluando programas de tratamientopara el TDAH. Se ha observado ciertamejoría en el 50% de los niños tratadoscon retroalimentaciónelectroencefalográfica, aunque éstano es permanente. Asimismo, se estánensayando programas para elentrenamiento de la memoriaoperativa, y muchos de ellos se pueden 11101498 GOLD DR BARKLEY.indd 11101498 GOLD DR BARKLEY.indd 11 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  14. 14. utilizar en el ordenador e incluso en laconsola. Los resultados de losprogramas informáticos para elentrenamiento de la atención sontodavía poco consistentes.El programa «Challenging Horizons»está dando excelentes resultados.Se trata de un programa paraadolescentes de 2 días, 2 horas a lasemana, que tiene lugar en la propiaescuela, al acabar las clases.Este programa incluye una tutoríaacadémica, asistencia para hacerlos deberes del colegio, trabajo dehabilidades organizativas,entrenamiento de habilidades sociales,educación, entrenamiento de lospadres, etc. El «Challenging Horizons»ha demostrado disminuir los síntomasde TDAH en la escuela, mejorar losresultados académicos, potenciarlos efectos de la medicación, aumentarla satisfacción y aceptación de lospadres y profesores, y mejorar laparticipación de los adolescentes en eltratamiento. Además, estos beneficiosson duraderos, y persisten inclusodespués del tratamiento.Otro programa en fase de investigaciónque está dando buenos resultados esel entrenamiento de los padres yprofesores para enseñar habilidadessociales. El entrenamiento de lashabilidades sociales suele fallar en losniños con TDAH, debido a quehabitualmente se realiza en una clínica,con un terapeuta y con otros niños queno conocen, ni con los que van arelacionarse fuera de las horas deterapia. El nuevo método consiste enentrenar a los padres y profesorescomo terapeutas, para que seancapaces de enseñar dichas habilidadesa los niños. Realizar el tratamiento enel entorno natural del niño pareceaumentar su eficacia.Por último, recientemente se handesarrollado nuevos programas deterapia cognitivo-conductual paraadultos, como complemento a lamedicación, todas ellas focalizadas enel funcionamiento ejecutivo: «Ramsayand Rostain’s Integrated Approach»,«Safren’s Cognitive BehavioralTraining» y «Solanto’s CognitiveBehavioral Training of ExecutiveFunctioning».Avances en el tratamientofarmacológico del TDAHLos fármacos aprobados en Españapara el tratamiento del TDAH son elmetilfenidato y la atomoxetina.Los estimulantes han sido los fármacosmás estudiados en psiquiatría. Se hanutilizado durante más de 40 años, yhan sido objeto de más de 350estudios que han incluido miles decasos.La tasa de respuesta de cadaestimulante (metilfenidato, anfetamina)es del 75-80% y, globalmente (sifracasa uno de los actualmentedisponibles, puede ensayarse el otro),la tasa de respuesta es superior al 90%.En el tratamiento farmacológico, lasinvestigaciones de la última década sehan centrado en conseguir, a través desistemas de liberación retardada,niveles plasmáticos más estables yprolongados, con el objeto de disminuirel número de fármacos o dosis al díasin perder eficacia.Está comercializado en España unsistema para la liberación retardada demetilfenidato, que incorpora latecnología OROS. Se trata de unabomba de liberación del fármaco porpresión osmótica, que se ingiere y seactiva mediante la absorción del aguaen el estómago y el tracto intestinal.La presión libera un flujo continuo delíquido que contiene metilfenidato y,por tanto, se mantienen sus nivelesestables en plasma durante 10-12horas.12Medical CollectionNeuropsychology101498 GOLD DR BARKLEY.indd 12101498 GOLD DR BARKLEY.indd 12 14/02/12 17:0114/02/12 17:01©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  15. 15. 13– Las últimas investigaciones aportanmás datos sobre la alteración quesubyace en el TDAH. ¿Qué es lo quecaracteriza este trastorno desde elpunto de vista clínico?– En el TDAH parece subyacer unaalteración del funcionamiento ejecutivoo autorregulación. Esta alteracióncondiciona una «discapacidad» paraanticipar o preparar el futuro, lo quepodría denominarse «miopía para elfuturo» (time blindness). Las personascon TDAH esperan «hasta el últimomomento». Cuando «el futuro» seconvierte en «el ahora», entran en elcaos para lidiar con el problema al quede repente se enfrentan. Podríaplantearse un símil con el cuento de lostres cerditos: se lo pasan bien sinpensar en el futuro, «hasta que llega ellobo». Es entonces cuando tienen quepedir precipitadamente auxilio al«cerdito previsor». Esta «miopía para elfuturo» dificulta la organizaciónjerárquica de la conducta en el tiempo,en función de los objetivos e interesespersonales a largo plazo, muyrelacionados con la felicidad. En realidad,no es un déficit de atención sino undéficit de intención, una falta de atencióna los eventos mentales y al futuro.– ¿El TDAH se hereda?– El factor genético es un factor deriesgo muy elevado de padecer TDAH.Los estudios realizados hasta la fecharevelan que el TDAH está entre los trestrastornos psiquiátricos másdeterminados genéticamente, juntocon el trastorno bipolar y el autismo.Si un niño padece TDAH, su hermanotiene siete veces más probabilidad desufrirlo, y su madre seis veces más.Si un adulto padece TDAH, sus hijostienen ocho veces más probabilidad detenerlo. Dos tercios de los TDAH sonde etiología hereditaria (por tanto, es lacausa más frecuente); sin embargo, nohay que olvidar que un tercio de losTDAH son adquiridos.– ¿A qué se deben los casos de TDAHadquiridos?– Se deben a lesiones en el cerebro ensu fase de desarrollo. La mayoría de laslesiones son sutiles y tienen lugardurante el embarazo (por tabaquismo,alcohol, infecciones como la gripe,prematuridad, etc.). La gran mayoríade casos de TDAH adquirido tienenlugar en la fase prenatal. El resto decasos de TDAH adquirido estáncausados por traumatismos craneales,enfermedades, ictus, tumores,radioterapia, etcétera.»Un aspecto recién descubierto,concretamente hace 2 meses, es queuna pequeña proporción de casos deTDAH puede tener un componentegenético, pero no hereditario. Se debena nuevas mutaciones en los gametos(óvulos o espermatozoides).Naturalmente, una vez se ha producidola mutación, ésta puede transmitirse alas siguientes generaciones. 13Entrevista«El TDAH es el trastorno psiquiátrico que puedetratarse de manera más eficaz»101498 GOLD DR BARKLEY.indd 13101498 GOLD DR BARKLEY.indd 13 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  16. 16. 1414– ¿El TDAH se asocia frecuentementea otras enfermedades? ¿Cuáles son lascomorbilidades más frecuentes?– La mayoría de los pacientes conTDAH (alrededor del 80-85%, niñosy adultos) tienen un trastornoconcomitante y más del 50% de losniños con TDAH, tiene un tercertrastorno asociado. El TDAH comoenfermedad única es poco común.El trastorno que más frecuentementese asocia al TDAH es el trastornonegativista desafiante, que presenta el65-80% de los niños con TDAH, segúnlos diferentes estudios. El segundotrastorno más común son lasdificultades de aprendizaje (dislexia,etc.), que están presentes en el35-50%. El motivo por el que lasdificultades de aprendizaje y el TDAHse asocian con tanta frecuencia esporque las personas que las presentancomparten algunos genes, pero tambiénporque las personas con TDAH tienentendencia a casarse o a unirse conpersonas con dificultades de aprendizaje,y eso es así porque tendemos a unirnoscon las personas con niveles de estudiosy formación similares. Como promedio,las personas con TDAH tienen menosformación académica que la media (untercio de ellas no finalizan la escuela), yeso también ocurre con las personas condificultades de aprendizaje. Sudescendencia, al tener tanto el TDAHcomo las dificultades de aprendizaje uncomponente genético, tendrá másprobabilidad de padecer ambostrastornos.– ¿Es importante detectar y tratar estostrastornos?– Es muy importante, especialmenteporque algunas de las enfermedadesasociadas al TDAH son tanto o másdiscapacitantes que el propio TDAH.Por otra parte, hay que recordar que elTDAH no causa estos trastornos y, portanto, cada uno de ellos tiene su propiotratamiento.Otros trastornos concomitantescomunes son el trastorno de laconducta, un precursor de lapersonalidad antisocial (25-45%), ladepresión (20-30%) y la ansiedad.La ansiedad está presente en un 25%en los niños y en un 35-45% en losadultos. Nosotros hemos demostradoque, cuanto más tiempo pasa unapersona con TDAH sin tratamiento,más probabilidad tiene de desarrollarun trastorno de ansiedad.– ¿Qué debe contemplar un buenprograma de tratamiento del TDAH?– El manejo óptimo del TDAH puederesumirse en cinco intervenciones: undiagnóstico adecuado; la educación ala familia para que comprenda lanecesidad de realizar un tratamientoadecuado; medicación, modificación yMedical CollectionNeuropsychology101498 GOLD DR BARKLEY.indd 14101498 GOLD DR BARKLEY.indd 14 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  17. 17. 15repetición de las conductasapropiadas, y realizar los cambioso ajustes necesarios en casa, en laescuela y en el entorno social del niñocon TDAH (lo que denominamosmodificación del punto deperformance).»La medicación es un pilar muyimportante. El TDAH es «la diabetes dela psiquiatría» y la medicación para elTDAH, es como la insulina para ladiabetes. Ojalá tuviéramos para otrostrastornos psiquiátricos una medicacióntan eficaz como la que actualmentedisponemos para el TDAH.– ¿Cuál es la eficacia del tratamientofarmacológico? ¿Pueden los niños yadultos llevar una vida normal con untratamiento apropiado?– Sí, hay estadísticas a este respecto.Durante el periodo en que seadministra la medicación a los niñoscon TDAH, el 55% respondeeficazmente y no necesita ningún otrotratamiento para llevar una vidanormal. Cuando se interrumpe lamedicación, se han de aplicar otrostratamientos, que requieren laimplicación de padres y profesores.El 30% de los niños con TDAH mejorancon los fármacos, pero no senormalizan completamente. Este grupode pacientes necesita terapiasadicionales. El 10-15% de lospacientes no responde a la medicaciónen absoluto. En estos casos, si seprueban sucesivamente los fármacosdisponibles para el TDAH, el 90%responderá. En el 10% restante hayque hacer todo lo posible mediantetratamiento psicológico.– ¿Cuándo iniciar e interrumpir eltratamiento farmacológico en el TDAH?– La Academia Americana de Pediatría,en septiembre de 2011, afirmó, con elrespaldo de estudios a gran escala,que la medicación actualmentedisponible para el TDAH es segura yeficaz en edades tempranas, inclusoadministrada a niños en edadpreescolar.»Los estudios han demostrado quesiempre que el TDAH produzcalimitaciones importantes en áreas clavede la vida del sujeto (fracaso escolar,problemas familiares, relaciones consus compañeros, problemasfinancieros o laborales, etc.), cuantomás pronto se trate mejor. La evidenciade los resultados sugiere que sonpeores las consecuencias de untratamiento tardío (perder los amigos,abandonar la escuela, lesiones,accidentes de circulación enadolescentes...) que los posiblesriesgos de la medicación. En definitiva,actualmente hay una necesidad detratar el TDAH con fármacos máspronto y más eficazmente que antes.Por otra parte, existen estudios queevidencian que los fármacos para elTDAH son eficaces también en laadolescencia y a lo largo de la vidaadulta, por lo que cada vez será mayorel número de adolescentes y adultostratados farmacológicamente. Por ello,la regla actual es que el tratamientofarmacológico debe iniciarse cuantoantes mejor, y debe continuarse,siempre que el TDAH limite algunasactividades importantes de la vida,aunque sea en la edad adulta. Cuandoel sujeto no tenga limitacionesimportantes debidas al TDAH, puedeinterrumpirse el tratamiento.– ¿Cuál es la relación entre el TDAH ylas altas capacidades intelectuales?– Antes existía la creencia de que elTDAH se acompañaba de aspectospositivos o dones personales. Eso lohan argumentado algunos autores para 15101498 GOLD DR BARKLEY.indd 15101498 GOLD DR BARKLEY.indd 15 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  18. 18. aumentar la autoestima de lospacientes, pero no a partir de estudiosde investigación. Lo cierto es que ni losmás de 4.000 estudios que se hanpublicado sobre el TDAH desde 2006,ni otros anteriores han encontradoevidencias de ello. Eso no significa quemuchos sujetos con TDAH seansuperdotados en una o más áreas,debido a rasgos familiares; pueden teneruna gran creatividad o un excepcionaltalento para la música, el arte o eldeporte, pero estas capacidades notienen nada que ver con el TDAH.La realidad es que el TDAH es untrastorno muy discapacitante que noaporta ningún beneficio a cambio. Sí escierto que las personas que tienen quehacer frente a este trastorno puedenvivirlo como un gran reto, un ejerciciode autosuperación para cumplir susobjetivos vitales, hallar las áreas en lasque pueden tener éxito y llevar unavida gratificante. El desafío y la luchacontra la enfermedad pueden aportarmuchos beneficios personales pero,insisto, eso no tiene que ver con eltalento o la alta capacidad, sino con elesfuerzo personal.– ¿Qué consejo o mensaje daría a lospropios pacientes, ya sean adultos oniños?– Que éste es el trastorno más tratableque conocemos hasta la fecha. Que notengan miedo al diagnóstico, que no lonieguen, porque si no lo aceptan noaccederán a tratamientos que puedancambiar su vida. Uno de los motivospor el que otros profesionales y yomismo trabajamos en este ámbito esporque podemos producir un granimpacto positivo en la vida de laspersonas, mayor que en cualquierotra área de la psiquiatría.El tratamiento puede salvar elmatrimonio, los estudios y otrosaspectos clave de la vida de laspersonas con TDAH.– ¿Qué consejo o mensaje daría a lasfamilias?– Les diría que se trata de un trastornopsiquiátrico probado y bienestablecido. Lamentablemente, todavíahay profesionales que cuestionan suvalidez diagnóstica, a pesar de que enlos últimos 5 años se han realizadomás de 3.000 estudios sobre el TDAH.Este trastorno es en gran parteneurológico y genético y, por tanto,ellos (los familiares) no lo han causado.No se debe a fallos en la educación, aun exceso de televisión o videojuegos,a un declive de nuestra sociedad...Estos factores se han estudiado y noexplican el TDAH. Existe una grandesconexión entre lo que la gente cree,o incluso lo que difunden los mediosde comunicación, y lo que loscientíficos han demostrado.»De lo único que las familias de losniños con TDAH son responsables esde procurar que reciban un tratamientoadecuado.– ¿Cuál sería su reflexión final?– El TDAH es el trastorno de lapsiquiatría que puede tratarse demanera más eficaz. Disponemosde más fármacos para el TDAH, queproducen un mayor grado de mejoríay que normalizan a más gente que encualquier otro trastorno psiquiátrico.El principal problema es que no losestamos utilizando. Sólo el 50% de laspersonas (el 10% de los adultos) conTDAH en Estados Unidos siguen untratamiento para la enfermedad.Ése es el auténtico problema delTDAH, y no sólo en mi país, sinotambién en España.16Medical CollectionNeuropsychology101498 GOLD DR BARKLEY.indd 16101498 GOLD DR BARKLEY.indd 16 13/02/12 17:1113/02/12 17:11©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  19. 19. RUSSELL A. BARKLEY Medical CollectionNeuropsychologyP-9758101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3 13/02/12 17:0713/02/12 17:07©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados
  20. 20. RUSSELL A. BARKLEY Medical CollectionNeuropsychologyP-9758101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3101498 PORT GOLD BARKLEY.indd 2-3 13/02/12 17:0713/02/12 17:07©2012 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

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