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BibliografíaAyuda J. Introducción a la psicología escolar aplicada. Barcelona: Instituto Municipal de  Educación; 1960, vo...
Schwartz GE, Davidson RJ, Mear F. Right hemisphere lateralization for emotion in the   human brain: interactions with cogn...
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Evaluacion neuropsicologica en_la_infancia

  1. 1. Evaluación neuropsicológica en la infancia Batlle, S.Introducción La evaluación neuropsicológica estudia las relaciones entre el cerebro y laconducta, y más específicamente, entre los procesos cognitivos y la función cerebral.Tiene como objetivo identificar, describir y cuantificar, siempre que sea posible, los déficitscognitivos y las alteraciones conductuales que se derivan de las disfunciones o laslesiones cerebrales. En la infancia, la etiología de los déficits neuropsicológicos se centra en dosgrandes ámbitos que agrupan: a) a los sujetos con afectación específica del desarrollomadurativo, y b) a los sujetos que después de un desarrollo inicial normal surge unaccidente patológico que deja secuelas que alteran de forma focal o difusa dichodesarrollo. En ambos ámbitos, estas afectaciones tienen una incidencia muy relevante puesafectan funciones básicas directamente vinculadas con la adquisición de nuevosaprendizajes; favoreciendo un retraso en el desarrollo de sus habilidades cognitivas. Especial mención, en este sentido, merecen los sujetos con afectacionesespecíficas en el desarrollo neuromadurativo, pues en la mayoría de los casos no sonexplorados, pese a ir más retrasados que la mayoría de sus compañeros de edad, hastaque su escaso rendimiento académico pone en alerta al profesorado, solicitando laintervención del especialista. Hasta entonces los padres no habían sido capaces dedetectar la presencia de dificultades específicas, ni han observado anomalías prenatales,perinatales, ni postnatales que les haya puesto en sobreaviso. Esto no acostumbra a ocurrir cuando el daño cerebral es sobrevenido después deun desarrollo normal, al observarse de una forma más evidente la pérdida de habilidadesya adquiridas, además de las características propias de la adquisición de la lesión(normalmente de carácter traumático por accidentes diversos, tumoral o vascular);aspectos que ponen en alerta a los profesionales de la salud del niño sobre la necesidadde realizar una exploración neuropsicológica. La evaluación neuropsicológica en la infancia, tendrá, así, unas característicasespeciales diferentes de la del adulto, puesto que deberá realizarse desde unaperspectiva que tenga en cuenta aspectos evolutivos y madurativos. En este sentido, sibien es claro que el desarrollo de las funciones psicológicas superiores está íntimamenterelacionado con el desarrollo madurativo del cerebro, no es menos cierto que laeducación, las vivencias experienciadas y el propio lenguaje (es decir, el uso quehagamos de tales funciones) van modulando los sistemas funcionales del cerebro (León-Carrión, 1995); al ser el cerebro un órgano muy plástico, capaz de adaptarse yreorganizarse continuamente cuando las demandas del medio lo requieren, estableciendonuevos sistemas funcionales. La plasticidad se halla presente durante toda la vida delsujeto, si bien es mayor durante la infancia y la adolescencia. Pese a ello, la incidencia de
  2. 2. las alteraciones neuropsicológicas a estas edades es más grave pues afecta a funcionesbásicas para el desarrollo.Estructura anatómica-funcional del cerebro y especialización funcional La organización anatómica y funcional del cerebro se basa en el concepto desistema funcional elaborado por Luria (Luria, 1973) el cual hace referencia a una dinámicacompleja de estructuras del sistema nervioso que funcionan a modo de red, realizando untrabajo común. Es decir, el sistema funcional tiene como base anatómica muchas zonascorticales y subcorticales que trabajan en conjunto mediante la acción de vías de fibras;por lo que será básico en la evaluación neuropsicológica, el conocimiento de la anatomíageneral del cerebro. De este modo, en caso de patología, las disfunciones observadas estarán, no sólorelacionadas con los elementos dañados; sino que también se verán afectadas zonasdistantes pertenecientes al sistema (Mesulam, 1990; Ellis y Young, 1992). El concepto de sistema funcional es diametralmente opuesto a los primerosesfuerzos de la neuropsicología clínica orientados, desde un localizacionismo estricto, aidentificar zonas determinadas del cerebro con determinadas funciones psicológicas. La concepción de sistema funcional relativiza la especialización de las estructurasanatómicas del cerebro, constituyendo redes neuronales que son las que forman talessistemas funcionales, y que en la actualidad se están identificando con el apoyo de losdatos clásico derivados de la correspondencia clínico-lesional, así como con estudiosneurofisiológicos, de neuroimagen morfológica y de neuroimagen funcional. La especialización más conocida es la de los hemisferios cerebrales. El hemisferiocerebral izquierdo parece estar especializado en tareas lingüísticas, proposicionales,seriales y de aprehensión analítica; mientras que el hemisferio cerebral derecho seimplica preferentemente en actividades de proceso prelógico, simultáneo, asociativo,holístico, sintético, imaginativo, sensorial y visoespacial (Bever, 1975; Harnad et al., 1977;Gazzaniga, 1970; Kinsbourne, 1978; Schwartz, Davidson y Mear, 1975; Segalowitz yGruber, 1977; Galaburda et al, 1974). No obstante, en el más alto nivel funcional los doshemisferios operan de forma complementaria gracias a la interconexión de ambos através del Cuerpo Calloso. Así por ejemplo, el proceso simultáneo característico del hemisferio derecho esespecialmente importante en el reconocimiento de letras y palabras (tarea visoespacial),necesario para el aprendizaje de la lectura, de la que el hemisferio izquierdo es elespecializado. Existe, además, una maduración evolutiva funcional de los hemisferios, que esdiferente para cada hemisferio en las distintas etapas del desarrollo. Este procesomadurativo es más homogéneo en el hemisferio derecho, en el cual se observa unadominancia relativa en la infancia, época prelógica de mayor componente motor, intuicióne imaginación; para dejar posteriormente paso a una dominancia preferentementeizquierda en la mayoría de sujetos, debido a que el aporte genético y la influencia de laeducación nos hacen más racionales, lógicos y lingüísticos.
  3. 3. Tradicionalmente a los lóbulos cerebrales también se les ha asignado unaespecialización funcional, que debe ser relativizada en función de los aspectos citadosanteriormente. El lóbulo frontal está fundamentalmente relacionado con el habla, lamotricidad, la atención y la organización y planificación de la conducta. El occipital con elprocesamiento visual. Una disfunción occipital conducirá a una pobre percepción ycomprensión visuales. El lóbulo parietal se ha relacionado con las estructuras sensorialesy somato-cinestésicas. El temporal con el procesamiento auditivo, el habla y la memoria.Instrumentos de evaluación de los repertorios cognitivos básicosGnoso-praxisLos procesos gnósico (integración de las percepciones en unidades de informaciónsignificativa que permiten su reconocimiento) y práxico (formulación y programación delgesto, tanto simple como sofisticado) se retroalimentan mutuamente, manifestándose enun mismo proceso (gnoso-praxias). Se sustentan principalmente en las áreas deasociación secundaria y terciaria retro-rolándicas de tanto el hemisferio derecho como elizquierdo.Tabla 1: Tests más comúnmente utilizados en la exploración gnoso-práxica Autor/es Test Rey Figuras simple y compleja de Rey Koppitz Test Gestáltico Visuomotor de Bender Zazzo Piaget-Head Kirk y cols Expresión gestual ITPA McCarthy Copia de dibujos geométricos MSCA Wechsler Dibujos geométricos WPPSI Kaufman Cierre gestáltico K.ABC Kaufman Ventana mágica KABC Kaufman Movimiento de manos K-ABC Wechsler Figuras incompletas WISC-R Wechsler Historietas WISC-R Wechsler Cubos WISC-R Wechsler Rompecabezas Wechsler Laberintos WISC-R Harris Test de dominancia lateral Frostig Test de desarrollo de la percepción visual Benton Test de retención visualAtención La atención selectiva depende del sistema posterior: córtex parietal posterior, elcolículo superior y el núcleo pulvinar del tálamo. Mientras que el lóbulo parietaldesengancha el foco atencional de la tarea previa, el colículo superior nos permite dirigirla atención hacia el área del nuevo objetivo, a la vez que el pulvinar restringe la entradade información en el área indicada.La capacidad para ejercer un control voluntario y flexible sobre la capacidad atentiva pararealizar tareas cognitivas complejas (funciones ejecutivas), tiene su correlato anatómico
  4. 4. en las áreas frontales del cerebro: el córtex cingulado anterior y los ganglios basales.Cuando estos fallan la dispersión es fácil y aparece el reflejo de orientación de formapotenciada por el funcionamiento de la atención involuntaria (Batlle y Tomàs, 1999).Tabla 2: Tests más comúnmente utilizados en la exploración de la atención Autor/es Test Grenberg y Crosby Test of Variables of Attention (TOVA) Gronwall Paced Auditory Serial AdditionTest Stroop (PASAT) Wechsler Stroop Test Wechsler Figuras Incompletas WISC-R Wechsler Claves WISC-R McCarthy Dígitos WISC-R McCarthy Dígitos MSCA Das, Kirby y Jarman Secuencia de Golpeo MSCA Toulouse y Piéron Atención receptiva de letras y dibujos Thurstone y Yela (PASS) Zazzo Test de percepción y atención Ayuda Test de percepción de diferencias (CARAS) Ayuda Test de doble tachado Ayuda Test de atención 101-3 Kraepelin Test de atención 105-3 Rupp Test de Números Thurstone Sumas de Kräppelin Lewis, Rennick Prueba de Rupp Brickenkamp Cuadrados de letras Ruff, Evans y Light Trail Making Test Trenerry et al Concentration Endurance Test (d2 Test) Two and Seven Test Visual Search and Attention TestMemoriaLas capacidades de impresión, retención y reproducción de las huellas de una experienciaprevia, permiten al niño acumular información y contar con los indicios de talesexperiencias una vez han desaparecido los fenómenos que las motivaron. La adquisicióny consolidación de huellas amnésicas depende del circuito hipocampo-trígono-mámilo-tálamo-límbico-neocortical. Las secuelas cognitivas debidas a alteraciones neuropsicológicas en la infanciatienden a afectar la memoria declarativa (adquisición de información directamenteaccesibles a la conciencia) semántica (conocimiento general sin relación alguna con elcontexto espacio-temporal), y la episódica (aprendida en tiempo y espacio concreto de lapropia vida) a corto y largo plazo. Las pruebas destinadas a evaluar la memoria miden la cantidad de material que elsujeto puede almacenar y recordar.
  5. 5. Tabla 3: Tests más comúnmente utilizados en la exploración de la memoria Autor/es Test Wechsler Dígitos WISC-R Wechsler Escala de Memoria de Wechsler McCarthy Índice de Memoria Kirk y cols Repetición de frases Kirk y cols Memoria secuencial visual Benton Test de retención visual Kaufman Memoria espacial Rey Figura Compleja (reproducción de Rey memoria) Yuste Test de aprendizaje de palabras Tests de memoriaLenguaje La comprensión neuropsicológica del lenguaje se inicia con las descripciones delas áreas de Broca y Wernicke, cuando Broca descubre que en la mayoría de la poblaciónel centro del lenguaje se halla en el hemisferio cerebral izquierdo, y Wernicke describe elcentro de la comprensión del habla en el lóbulo temporal (Sasot y Ibáñez, 1999). Las estructuras encefálicas de integración del lenguaje se asientanfundamentalmente en el hemisferio cerebral izquierdo a lo largo de la zona perisilviana yse extienden rostralmente hasta el opérculo rolándico y pie de la tercera circunvoluciónfrontal. Tienen especial relevancia las zonas anteriores (área de Broca y corteza motorasuplementaria) y el área de Wernicke (zona en donde se realiza la integración plurimodaldel reconocimiento fonológico y morfosintáctico). Las regiones perisilvianas del hemisferio derecho intervienen también,preferentemente, en la función pragmática, prosódica, en la adecuación contextual, laatención; y en general en las cualidades emocionales del lenguaje y en la integración dedatos visoespaciales (Geschwind y Galaburda, 1987). La información se envía desde la corteza auditiva a la corteza temporoparietalposterior (área de Wernicke), donde se compara con el almacenamiento de la que ya seconoce (decodificación). Entonces se envía una respuesta por el fascículo longitudinalsuperior a la zona anterior del cerebro, donde se coordina una respuesta motora quefacilita el lenguaje expresivo (codificación). Las afectaciones en la decodificación se manifestarán con dificultades en ellenguaje receptivo; mientras que cuando la lesión afecte a la decodificación la patologíatendrá una manifestación de tipo expresivo.Tabla 4: Tests más comúnmente utilizados en la exploración del lenguaje Autor/es Test Wechsler Escala Verbal WPPSI y WISC-R
  6. 6. McCarthy Índice Verbal Kirk y cols Test de habilidades psicolingüísticas de Aguinaga y col Illinois, ITPA Coplan Prueba de lenguaje oral de Navarra, PLON Kaufman Early Milestone Language Scale Kaufman Assessment Battery for Children, K-ABCEvaluación neuropsicológica La complejidad de la exploración de las alteraciones de las funciones mentalescognitivas básicas requiere un enfoque integrado. Este enfoque abarca todos los datosdel paciente, desde la historia clínica con sus antecedentes médicos y de personalidad ylas observaciones de conducta; hasta los datos aportados por los tests estandarizados,sin olvidar los datos neurológicos o médicos generales y complementarios (analítica,técnicas de neuroimagen, etc.). En la historia clínica deberá atenderse de forma pormenorizada al embarazo, elparto, a los hitos del desarrollo; así como a la forma de inicio y presentación de ladisfunción o lesión observada, los síntomas que presenta y su evolución. Es imprescindible la valoración neurológica (en los ámbitos motores, sensitivos,sensoriales, etc.), para ello puede utilizarse la interpretación clínica de los llamados signosneurológicos menores. En estas escalas, la presencia de signos considerados comonormales en edades menores; son significativos, en edades posteriores, de la presenciade un retraso madurativo. Son de especial interés para la valoración de estos aspectos elQuick Neurological Screening Test (QNST) y la batería Luria- Christensen de diagnósticoneuropsicológico. En muchas ocasiones los datos aportados por la historia clínica y por laobservación de la conducta del paciente tienen tanto valor como las puntuacionesobtenidas en los tests neuropsicológicos. Debe obtenerse también datos sobre el funcionamiento cognitivo-intelectual delniño y su rendimiento académico. Además se valorará el tipo de relación con losfamiliares, las posibles alteraciones del comportamiento, las respuestas emocionalesinadecuadas, las fabulaciones, etc. Estos datos se deberán valorar junto con la información obtenida a través de laexploración neuropsicológica, en la búsqueda del mecanismo de base alterado. Así las puntuaciones de un test determinado adquirirán un mayor sentido, cuandose consideren en el contexto global de los datos obtenidos de toda la evaluación.
  7. 7. BibliografíaAyuda J. Introducción a la psicología escolar aplicada. Barcelona: Instituto Municipal de Educación; 1960, vol 2.Batlle S, Tomàs J. Evaluation of the attention in children and adolescents. European Child and Adolescent Psychiatry 1999, Vol 8, Suppl. 2: 62.Bever TG. Cerebral asymmetries in humans are due to the differentiation of two incompatible processes: holistic and analytic. En Aaronson D y Rieber R, eds. Developmental psycholinguistics and comunication disorders. New York: New York Academic Sciences; 1975.Das JP, Kirby JR, Jarman RF. Simultaneous and succesive cognitives processes. New York: Academic Press; 1975.Ellis AW, Young A. Neuropsicología cognitiva. Barcelona: Masson; 1992.Galaburda AM, Sherman GF, Rosen GD, Aboitiz F, Galin D. Implications for Psychiatry of left and right Cerebral Specialization. A Neuropsychological Contextfor unconscious processes. Arch. Gen. Psychiatry 1974; 31: 572-83.Gazzaniga MS. The bisected brain. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1970.Greenberg LM, Waldman ID. Developmental normative data on Test of Variables of Attention (TOVA). J Child Psychol Psychiatry 1993; 34 (6): 1019-30.Gronwall DMA. Paced Auditory Serial-Addition Task: a measure of recovery from concussion. Percept Mot Skills 1977; 44: 367-73.Harnad S, Doty RW, Goldstein L, Jaynes J, Krauthamer G, eds. Lateralization in the nervous system. New York: Academic Press; 1977.Kinsbourne M. Biological determinats of functional bisymmetry and asymmetry. En Kinsbourne M, ed. Asymmetrical function of the brain. London: Cambridge University Press; 1978.León-Carrión, J. Manual de Neuropsicología Humana. Madrid: Siglo XXI; 1995.Luria. The working brain. London: Pinguin Books; 1973.McCarthy D. Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad. Madrid: TEA Ediciones; 1977.Mesulam MM. Large-scale neurocognitive networks and distibuted processing for attention, language and memory. Annals of Neurology 1990; 28, 597-613.Sasot J, Ibáñez RM. Detección precoz de las alteraciones del lenguaje y del habla. En Sasot J, Moraga FA, eds. Psicopediatría en atención primaria. Nuevas estrategias preventivas y terapéuticas. Barcelona: Prous Science; 1999, 37-48.
  8. 8. Schwartz GE, Davidson RJ, Mear F. Right hemisphere lateralization for emotion in the human brain: interactions with cognition. Science 1975; 160, 286-8.Segalowitz SJ, Gruber FA, eds. Language development and neurological theory. New York: Academic Press; 1977.Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol 1935, 18: 643- 62Thurstone LL, Yela M. CARAS. Test de percepción de diferencias. Madrid: TEA Ediciones; 1988.Thurstone LL. Cuadrados de letras. Madrid: TEA Ediciones; 1990.Toulouse E, Piéron H. Toulose-Pieron. Prueba perceptiva y de atención. Madrid: TEA Ediciones; 1986.Trenerry MR, Crosson B, DeBoe J, Leber WR. Visual Search and Attention Test. Odessa, Florida: Psychological Assessment Resources; 1990.Wechsler D. Escala de Inteligencia para niños – Revisada (WISC-R). Madrid: TEA Ediciones; 1993.

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