Enfermedad hemorroidal, Absceso anal, fistula anal, Quiste pilonidal

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
CIRUGÍA
Coloproctología
Dr. Ángel Yánez
Integrantes:
Martín Lescano

Embriología
• Se origina del intestino posterior.
• La porción terminal se continúa con la cloaca (cavidad endodérmica, revestida
por ectodermo en su limite ventral)
• Al final de la 7 semana la membrana cloacal se rompe originando una abertura
posterior (intestino posterior) y otra ventral (seno urogenital)
• El ectodermo cierra la región mas caudal del conducto anal
• En la 9 semana se recanaliza el
conducto anal
http://es.slideshare.net/dratd/anatomia-y-embriologia-
de-recto-y-ano-25260013

Anatomía
http://es.slideshare.n
et/CarolinaBadillo/an
atomia-recto-y-ano

Anatomía
http://es.slideshare.net/
CarolinaBadillo/anatomi
a-recto-y-ano

Anatomía
http://es.slideshare.net/CarolinaBadillo/anatomia-recto-
y-ano

Anatomía
http://es.slideshare.net/CarolinaBadillo/anatomia-recto-y-ano

Enfermedad hemorroidal
Hemorroides: Estructura (cojinetes) fisiológica, compuesta de
arteriolas, vénulas y músculo liso en el conducto anal.
Enfermedad hemorroidal: Signos y síntomas atribuibles a la dilatación
e ingurgitación del tejido hemorroidal o tejidos de sostén.
Schwartz, Principios de cirugía, 9º edición

Epidemiología
• 50 % de población >40 años tienen algún grado de enfermedad
hemorroidal.
• Rara durante infancia y adolescencia.
• Similar incidencia entre varones y mujeres (Excepciones)
• Mayor en sociedades occidentales (dieta)
REVISTA MEXICANA DE COLOPROCTOLOGÍA, Consenso de
Hemorroides, Diciembre 2010.

Etiología
• Toda circunstancia que provoque alteración del tejido conectivo y
pérdida de fijación de los cojinetes.

Factores predisponentes
• Edad: pérdida de tejido conectivo
• Antecedentes familiares
• Estreñimiento: traumatismo por el paso de heces
• Embarazo: congestión pelviana por compresión de venas ilíacas.
(Suelen desaparecer)
• Diarreas a repetición
• Posiciones de pie o sentadas prologadas.
• Cirrosis con hipertensión portal y ascitis (28 % de pacientes)
CHARÚA, Luis, Enfermedad hemorroidal, 2007

Clasificación

Clasificación
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, Enfermedad rectoanal benigna.

Clasificación
https://www.google.com.ec/imgres?imgurl=http://www.almorra
nas.com/img/graficos-y-dibujos/tipos-de-hemorroides-
internas.png&imgrefurl=http://www.almorranas.com/tipos-de-
hemorroides/hemorroides-
internas/&h=572&w=644&tbnid=qzENfrTCCBAbnM:&docid=3KD
WPISUVVXaXM&ei=yEWgVsXOJoHqeYOtopgE&tbm=isch&ved=0
ahUKEwjF0sKG8bnKAhUBdR4KHYOWCEMQMwgfKAQwBA

Hemorroides Internas grado 1
http://es.slideshare.net/OswaldoAngeles/enfermedad-
hemorroidal-32348978

Clasificación
Hemorroides Mixtas
Reúnen clínica y
anatómicamente elementos
de los dos grupos: externos
e internos.

Cuadro Clínico
• Sangrado: Rutilante, finalizando la defecación
• Prolapso: sensación de cuerpo extraño en canal anal con tenesmo.
• Secreción: asociada a hemorroides internas III y IV, secreción de la
mucosa prolapsada.
• Prurito: persistencia de secreción producida por prolapso mucoso
• Dolor: Durante defecación o Secundario a complicaciones u otras
patologías (fisura, absceso)

Complicaciones
• Trombosis hemorroidal única externa: dolor brusco y tumoración
perianal.
• Trombosis hemorroidal múltiple o masiva: 2 o más paquetes
hemorroidales, edema y dolor intenso
• Hemorroides internas estranguladas: falta de riego sanguíneo por
espasmo de esfínter anal interno. Si no se trata hay necrosis y
gangrena.

Diagnóstico
Historia Clínica:
• cronicidad (agudo < 2semanas)
• Alteraciones hábito defecatorio
• Tipo de sangrado
• Dolor
• Prolapso y maniobras
• Prurito
• Tumefacción
• Continencia

Diagnóstico
Examen físico:
• Inspección
• Palpación
• Tacto rectal
• Anoscopía

Tratamiento de hemorroides externas
No complicadas: conservador
• Baños de asiento
• Esteroides tópicos
• Hipertonía del esfínter (pomadas de dinitrato de isorbide, ca+
antagonistas, nitroglicerina)
• Analgésicos locales, orales
• Dieta alta en fibra y abundante líquidos
• Prohibición de papel higiénico

Tratamiento de hemorroides externas
Tratamiento quirúrgico
• Trombosis a repetición
• Prurito incontrolable
• Estética
• Necrosis hemorroidal

Tratamiento de
hemorroides internas
PPH: Procedimiento para prolapso y
hemorroides

CHARÚA, Luis, Enfermedad
hemorroidal, 2007

Absceso anal
• Infección localizada en espacios adyacentes al ano y/o recto.
RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013

Etiología
• Fisura
• Hemorroides prolapsadas
• Lesiones superficiales de la piel
• Trauma
• Criptoglandular (90-97%)

Fisiopatología
1. Heces penetran criptas y llegan a
la glándula
2. Infección se propaga a
territorios vecinos
3. Se forma el Absceso

Clasificación
1. Perianal
2. Isquirrectal
3. Postanal
profundo
4. Interesfinteriano
5. Supraelevador

Absceso perianal
• Más frecuente 50%
• Clínica: proctalgia, que exacerba con defecación y sentada.
• Examen físico: Zona tumefacta, eritematosa, indurada

Absceso perianal
http://am4clinic.com/web/wp-
content/uploads/2015/05/abceso-anorectal.png

Absceso isquiorrectal
• Segundos en frecuencia
• Zona indurada, dolorsa y eritematosa en la región glútea baja
• Fiebre y leucocitosis
• Punción aspirado localiza el sitio donde drenar
• Existe una variedad: absceso Isquiorrectal en herradura

http://image.slidesharecdn.com/fisuraabscesoyfistulaanal-140529024609-phpapp01/95/fisura-absceso-y-fistula-anal-15-
638.jpg?cb=1401331716

Absceso Postanal profundo
• Desafía diagnóstico
• No existe manifestación visual
• Dolor, fiebre
• Punción en el rafe anococcigeo

Absceso Interesfinteriano
• Se inicia en la cripta, pero se disemina ascendentemente por plano
Interesfinteriano.
• No hay manifestación externa
• Dolor y fiebre variable.
• Tacto rectal: masa en pared del recto con saluda de pus

Absceso Interesfinteriano
http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/H
ASH018a.dir/fig10.14g.png

Absceso supraelevador
• Apenas el 5% de todos los abscesos
• Puede tener un origen críptico o ser la progresión de un absceso
Interesfinteriano
• Manifestación de proceso infeccioso pelviano, enf de Crohn o EII
• Dolor fiebre, leucocitosis

Exámenes complementarios
http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n4/06

• Drenaje bajo anestesia local.
• Los de mayor tamaño se drenan en
quirófano.
Absceso perianal

• Drenaje a través de incisión
suprayacente
• Los en herradura requieren
drenaje de espacio Postanal
profundo con incisiones en uno o
ambos espacios isquiorrectales

Absceso interesfinteriano
• Esfiterotomía interna limitada
• Drenaje transrectal o transvaginal
• Tratar la causa suprayacente

Absceso supraelevador
• Si es secundario a un interesfinteriano se drena transrectalmente.
• Si es secundario a un absceso Isquirrectal se drena por la fosa
homónima
• Si es secundaria a causa intraabdominal se debe tratar la causa
suprayacente y se drena a través de la vía más directa.

• Se realiza un drenaje similar al de en herradura
• Puede requerir anestesia general o regional
• Se aconseja colocar un tapón para evitar recidiva

• Extremo Terminal del tubo digestivo
• Anillo anorectal – surco interesfinteriano en el margen anal
• 4cm
• Porción mucosa superior y cutánea inferior separado por la línea pectínea
• Conducto anal y margen anal
ANATOMIA

CONDUCTO ANAL
 3cm
 ZONA TRANSICIONAL
 Anillo anorrectal – Línea Pectínea
 8-12 Pliegues columnas de Morgagni
 Conjunto de válvulas : Línea pectínea
 Glándulas anales desemboca en las
criptas

Zona cutáneo
 Desde línea pectínea – surco
interesfintérico
 Piel modificada desprovista
de pelos y glándulas

MARGEN ANAL
 8mm
 Constituido por piel
 Glándulas sudoríparas y
sebáceas:
CIRCUMANALES

FÍSTULAS ANALES
Una fistula anal es una comunicación entre el interior del ano o del recto y la
piel de alrededor del ano mediante un trayecto tubular que pasa a través del
esfínter anal.
CONCEPTO:
Cirugia General Mexicana pag. 776

EPIDEMIOLOGIA
 Sexo masculino, con una relación hombre-mujer
de 5/1
 60 % de los pacientes entre la 3ª y 4ª década de
la vida
 El 9% se presenta con orificios fistulosos
múltiples.

CLASIFICACIÓN:
Por su complejidad:
- Simples
- Complejas
1.-Fístula interesfinteriana
2.- Fístula transesfinteriana
3.- Fístula supraesfinteriana
4.- Fístula extraesfinteriana
Schwarts- Principios de cirugía- 9 Ed

F. INTERESFINTERIANA: A través del esfínter interno distal y el espacio interesfintérico hasta
una abertura externa cerca del borde anal
 Más común (30 - 60%), y corresponde a la secuela de un absceso perianal.

F. TRANSESFINTERIANA : Se extiende a través de los esfínteres interno y
externo
 Es la segunda en frecuencia (21 - 48%). Es el resultado de un absceso
isquiorrectal.

F. SUPRAESFINTERIANA : Se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor
de todo el esfínter externo
 Poco frecuente (2 - 12%).
 Resulta del drenaje de un absceso supraelevador

F. EXTRAESFINTERIANA : Aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para
salir a los lados, por lo general en la fosa isquiorrectal, (1-7%)

CLÍNICA
 Abscesos anales recurrentes
 Dolor ocasional
 Secreción purulenta o sanguinopurulenta en el ano
 Escozor y Prurito
 Irritación perianal

DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
o Antecedente de un absceso anorrectal
EXAMEN FISICO
o Inspección
o Palpación
o Tacto rectal
o Exploración armada con anoscopia y rectosigmoidoscopia
o Regla de Goodsall
Schwarts- Principios de cirugía- 9 Ed pag.1064

Cuatro aspectos a considerar:
1. El orificio primario
2. El orificio secundario
3. Relación entre el trayecto y la musculatura del mecanismo esfinteriano
4. Trastornos concomitantes

Regla de Goodsall-Salmon
• Las fístulas con una abertura externa anterior se conectan con la abertura
interna por un trayecto radial corto.
• Las fístulas con una abertura externa posterior siguen una forma
curvilínea hasta la línea media posterior.

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
FISTULOGRAFÍA : No es útil para definir la anatomía y establecer las relaciones
TAC: Limitaciones y pobre resolución
ECO endoanal : Localiza colecciones insospechadas , permite identificar el trayecto fistuloso
RMN: Útil para identificar anatomía
MANOMETRÍA ANAL: Planear el procedimiento quirúrgico

TRATAMIENTO
• Erradicar la infección sin sacrificar la continencia
• Tratamiento quirúrgico
• Fistulotomía: fístulas interesfinterianas y transesfinterianas baja
• Instalación de un sedal :
- Fístulas supraesfinterianas
- Transesfinterianas
• Técnica del setón
• Colgajos de mucosa

COMPLICACIONES
 Incontinencia anal 10% al 50%
 Deformación anal
 Estrechez anal
 Hemorragias
 Fecalomas
 Infecciones graves del periné
 Recidiva de una fistula anal del 4 al 10%

Definición
 Es una pequeña cavidad o seno en el área sacra justo
en el pliegue entre los glúteos por la línea media
 Es una infección crónica de la piel en la región glútea
del pliegue interglúteo
 Proviene del latín pilus = pelo
Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579
http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf.
.

EPIDEMIOLOGIA:
 Más frecuente en los hombres.
 Raza blanca y en pacientes asiáticos.
 20 – 30 años
 Se presenta como una fistula que elimina pus en forma
permanente
.

- Alteraciones del desarrollo:
 Propone que son restos epidérmicos con pelos ubicados por dentro
de la dermis en la línea media.
- Adquirida:
Proviene de alrededor del perineo, los extremos distales del pelo
actúan como taladros, el pelo penetra en la dermis y en los tejidos
subcutáneos
Estos se infectan de microorganismos de la piel y dan lugar a la
supuración
ETIOLOGÍA
.

• Su desarrollo puede ser favorecido por traumatismos en el pliegue
intergluteo
• Los folículos pilosos se distienden con queratina y posteriormente son
colonizados por bacterias, llegando a formarse el absceso y una
foliculitis.
• Se extienden al tejido subcutáneo
• La inserción en la hendidura sacro coccígea de un pelo perdido,
posteriormente desarrollara un proceso inflamatorio por cuerpo
extraño
• Creando un seno primario
HIPÓTESIS:
.

LOS MICROORGANISMOS QUE MÁS AFECTAN EN
LA FASE AGUDA SON:
 Aerobios: E. coli, estreptococo del grupo D y especies de
proteus
 Anaerobios: Bacteroides fragilis y especies de fusobacterium
y clostridium
.

• Fase Asintomática
• Fase Aguda
• Fase Crónica
.

ASINTOMÁTICAS
• Presencia de uno o varios orificios puntiformes, situados en
la línea media de la región sacrocoxígea, por los que se
pueden exteriorizar algunos pelos.
.

FASE AGUDA
 Cuando se presentan síntomas y signos de una inflamación, en la
línea media de la región sacrocoxígea.
 Tumoración dolorosa a uno de los lados de la línea media de la
región sacrococcigea
 Puede haber drenaje espontáneo de material purulento (mal olor)
 Inflamación con dolor, aumento de la temperatura,
hipersensibilidad local, escalofrío e hipertermia
Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579.

CRÓNICA.-
 Antecedentes de cuadros similares anteriores con drenaje
espontaneo de material seroso o seropurulento
 Cuando aparece uno o varios trayectos fistulosos, eliminando pus
y pelos, en la región sacrocoxígea.

Examen físico
• Presencia de uno o varios orificios secundarios en la región
sacrococcígea
• Un mechón de pelo que se proyecta a través de uno de ellos
con drenaje de material purulento
• Los abscesos pilonidales se presentan como una zona
edematosa lateral a la línea media por encima del sacro.
.

ANTECEDENTES
- Presencia de uno o varios orificios puntiformes
- Tumoración renitente en la región sacro-coxígea.
- Proceso inflamatorio recurrente de la región sacrocoxígea (Agudo o
crónico).

CUADRO CLÍNICO
Estadio asintomático
En fase aguda
Estadio crónico:
Inspección: Presencia de uno o más orificios segregantes y con
pelos
Palpación: Cordón fibroso que une los distintos orificios
•Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579
.

LABORATORIO:
HEMOGRAMA.
BIOMETRÍA HEMÁTICA: infiltrado leucocitario
QUIMICA SANGUINEA: Cretinina, Urea, Glicemia.
TP, TTP
EMO
Cocos anaerobios 77%
Aeróbicos 4%
Mixta 17%.
Otros estudios staphylococcus aureus
.

EXÁMENES DE GABINETE
Ecografía:
• Es muy útil,
• Especialmente en pacientes menores de seis meses de edad
• Tiene muy buen acceso al canal medular y permite detectar la cauda
equina.

TRATAMIENTO
• Higiene de la región
• Rasurado de la zona.
• Evitar traumatismos.

EN EL ESTADIO AGUDO
• Tratamiento de la inflamación aguda (Celulitis o absceso caliente)
• Antibióticos en fase de celulitis, o en pacientes diabéticos
o inmunodeprimidos
• Anestesia local o espinal, según la extensión del proceso.
• Absceso: metronidazol – cefazolina
• En crónicos: ningún beneficio
• Uso de drenes

EN LA FASE CRÓNICA
• Exéresis de los bolsones y trayectos fistulosos, con sutura
primaria, solo excepcionalmente, en lesiones pequeñas
• Resección en bloque, en lesiones más extensas, dejando la herida
abierta para su cicatrización por segunda intención
• Marsupialización y legrado de los bolsones y fístulas, con
cicatrización por segunda intención
.

RESECCIÓN Y CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN
• Resección completa del lecho del quiste y de los trayectos
fistulosos
• Extraer una amplia zona de tejido celular subcutáneo alrededor de
la estructura quística
• El trayecto fistuloso se puede marcar con azul de metileno, lo que
permite disecarlo por completo
• Es necesario seguir la disección hasta que el hueso sacro sea visible
y palpable,

• Porque puede haber bolsillos muy profundos y es indispensable
que todos se resequen
• Requiere curaciones frecuentes por periodos prolongados
• Zona se comienza a cerrar recién alrededor de las tres semanas.
• No es fácil mantener la zona perianal abierta de esta forma, pero
es necesario porque si se cierra la incidencia de infecciones
secundarias es muy alta

• Mayor rapidez de cicatrización (10-12 días)
• Alta tasa de complicaciones locales (seroma, hematoma, infección) y
una elevada frecuencia de recidivas (3,4-11%).
• Efectúan bajo anestesia general
• Posteriormente dejan un drenaje aspirativo
• Resección de toda la zona comprometida y avance en colgajo lateral
• Limberg y el Dufourmentel reseca una gran pieza romboidea que
contiene al quiste totalmente
CIERRE PRIMARIO

 Extirpación inicial del quiste
 Suturando posteriormente los bordes de la piel a la aponeurosis
retrosacra
 Clara disminución de la cavidad residual
 Acorta el período de curación en aproximadamente 4-6 semanas
 Altera el relieve del pliegue interglúteo disminuyendo la fricción
local de las nalgas
EXÉRESIS Y MARSUPIALIZACIÓN.

TRATAMIENTO POSOPERATORIO
• Antibioticoterapia local y sistémica
• Analgésicos (Según el dolor).
• Curaciones locales.
• Mantener el rasurado de la piel alrededor de la herida.

Bibliografía
• Schwartz, Principios de cirugía, 9º edición
• REVISTA MEXICANA DE COLOPROCTOLOGÍA, Consenso de Hemorroides, Diciembre 2010.
• CHARÚA, Luis, Enfermedad hemorroidal, 2007
• SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, Enfermedad rectoanal benigna.
• GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE GASTROENTEROLOGÍA, Enfermedad hemorroidal.
• SABBISTON, Tratado de Cirugía: fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna.
• HINOJOSA, J. Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal,
Enfermedad Perianal, 2004
• RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013
• http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-utilidad-ecografia-
anorrectal-enfermedad-crohn-13014550
• http://es.slideshare.net/CarolinaBadillo/anatomia-recto-y-ano
• http://es.slideshare.net/luisgerman1990/hemorroides-y-otras-patologias-orificiales
• http://es.slideshare.net/dratd/anatomia-y-embriologia-de-recto-y-ano-25260013

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