1. ACTUALIZACIÓN EN
MEDICINA TRANSFUSIONAL
Dr. Mauricio Soto Vásquez
Unidad de Paciente Crítico
Hospital Intercultural de Nueva Imperial
!
mauricioa.soto@redsalud.gov.cl

2. GENERALIDADES
La anemia es común en los pacientes críticos y aparece
tempranamente en el curso de la enfermedad: entre un 25 -
30% de los pacientes tienen niveles de hemoglobina
menores a 9 gr/dL al ingreso a la UCI, disminuyendo
rápidamente porsteriormente.
La disminución de la hemoglobina es mayor en pacientes
sépticos que en los no sépticos.
Los factores más comúnmente asociados son la respuesta
inflamatoria y la toma de muestras frecuentes.
Nguyen BV, Bota DP, Melot C, Vincent JL: Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients.
Crit Care Med 2003, 31:406-410.

3. Glóbulos Rojos Empacados
Concentrados de Plaquetas
Plasma Fresco Congelado*
Crioprecipitados
*Pueden procesarse adicionalmente
para extraer concentrados de factores.
El fraccionamiento cumple varios objetivos:
Infundir los productos específicos en menos volumen.
Facilitar el almacenamiento, ya que los comonentes individuales
tienen diferentes requerimientos de temperatura.
Maximizar el uso racional por parte de los clínicos de los
subproductos, limitando las transfusiones innecesarias.

4. TRANSFUSIONES
DE GLÓBULOS ROJOS

5. INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN DE
GLÓBULOS ROJOS
Evidencia clínica de hypoxia/disoxia, manifestada por
hipoperfusión (incluyendo acidosis láctica y aumento del
exceso de base no debido a acidosis hiperclorémica).
Hemorragia activa asociada a shock.
H emo r r a g i a q u e n o p u e d e s e r c o n t r o l a d a
inmediatamente debido a restricciones anatómicas,
técnicas o a presencia de coagulopatía. En ése contexto
la transfusión de GRs puede prolongar la vida del sujeto
hasta que la hemorraia se controle.

6. GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS:
UMBRALES DE TRANSFUSIÓN
La concentración de hemoglobina se utiliza más
frecuentemente para monitorear la masa eritrocitaria,
dado a que es una variable medida directamente,
mientras que el hematocrito es calculado en los
contadores hematológicos, haciéndolo más
suceptibles a imprecisiones.

7. APORTE DE OXÍGENO A LOS
TEJIDOS (DO2)
DO2 = Gasto Cardiaco (GC) x Contenido Arterial de O2 (CaO2)
(1.34 x Hb x SaO2) + (0.03 x PaO2)
O2 unido a hemoglobina O2 disuelto en plasma
DO2 = 5 L/min x (1.34 x 14 gr/dL x 1.0) + (0.03 x 100 mmHg)

8. Transporte de oxígeno (DO2) = Contenido O2 x Gasto Cardiaco
DO2 = [(1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)] x GC
!
DO2 = (1.34 x (14 x 10) x 1.0) + (0.003 x 100) = 939 mL/min
!
DO2 = (1.34 x (7 x 10) x 1.0) + (0.003 x 100) = 470 mL/min
Consumo O2 (VO2) = CaO2 - CvO2
Consumo O2 (VO2) = 250 mL/min
Gran reserva fisiológica, los pacientes tienen que tener menos
de 7 gr/dL de hemoglobina o tener comorbilidades para ser
sintomáticos.

9. EXTRACCIÓN DE OXÍGENO POR
LOS TEJIDOS
Aporte de Oxígeno (DO2) normal:
800 - 1200 mL/minuto
Consumo de Oxígeno (VO2) normal:
200 - 300 mL/minuto
Extracción de Oxígeno (ERO2):
25 - 30%

10. Spahn D, et al. Allogeneic red blood cell transfusion: Physiology of oxygen transport. Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 163–171, 2007

11. LOS GLÓBULOS ROJOS
EMPACADOS NO SON NORMALES

12. LOS GLÓBULOS ROJOS
EMPACADOS NO SON NORMALES
NO TRANSPORTAN
O2 NORMALMENTE

13. ALTERACIONES EN LA KINÉTICA DEL O2
EN LAS TRANSFUSIONES
Múltiples estudios han demostrado a que en condiciones de transfusión en
anemia normovolémica, pese a que aumenta la oferta de oxígeno a los
tejidos (DO2), el consumo de éste (VO2) no se modifica.
Hebert PC, et al. Clinical consequences of anemia and red cell transfusion in the critically ill. Critical Care Clinics 2004; 20: 225–235.
No se ha demostrado cambios en la VO2 en pacientes post-operatorios con
anemia moderada (hemoglobina 8.1-8.2 g/dL) que se transfunden 1 a 2
unidades, versus aplicación de O2 al 100%.
Suttner S, et al. The influence of allogeneic red blood cell transfusion compared with 100% oxygen ventilation on systemic oxygen transport and
skeletal muscle oxygen tension after cardiac surgery. Anesthesia and Analgesia 2004; 99: 2–11.
Es probable que ésto se deba a que el VO2 del paciente previo a la
transfusión esté un estado DO2-independiente gracias a los mecanismos
compensatorios, por lo cual desde un punto de vista fisiológico la
transfusión de GRs en pacientes estables es de cuestionable beneficio.

14. Spahn D, et al. Allogeneic red blood cell transfusion: Physiology of oxygen transport Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology Vol. 21, No. 2, pp. 163–171, 2007

15. ALTERACIONES BIOQUÍMICAS
POST TRANSFUSIONALES
MEDICIONES EN
CONCENTRADOS
DE G. ROJOS
CAMBIOS
BIOQUÍMICOS IN
VIVO
Uvizl R, et al. Biochemical changes in the patient’s plasma after red blood cell transfusion. Signa Vitae 2011; 6(2): 64 - 71.

16. LOS GLÓBULOS ROJOS
EMPACADOS NO SON NORMALES
NO TRANSPORTAN
O2 NORMALMENTE
SE ASOCIAN A MALOS
RESULTADOS CLÍNICOS

17. LAS TRANSFUSIONES SE ASOCIAN A
MALOS RESULTADOS CLÍNICOS
Mayor incidencia de Neumonia Asociada a Atención de Salud en
pacientes transfundidos.
Vandromme MJ, et al. Transfusion and pneumonia in the trauma intensive care unit: an examination of the temporal relationship. J Trauma.
2009 Jul;67(1):97-101.
Mayor incidencia de Infección de Sitio Operatorio en pacientes
transfundidos.
Talbot T, et al. Perioperative Blood Transfusion Is Predictive of Poststernotomy Surgical Site Infection: Marker for Morbidity or True
Immunosuppressant? Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1378–82.
Tendencia a mayor mortalidad en pacientes transfundidos.
TRICC Study Group. A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. N Engl J Med 1999;
340:409-417.
Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D: Anemia and blood transfusion in
critically ill patients. JAMA 2002, 288:1499-1507.
Corwin HL, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States. Crit Care
Med. 2004 Jan; 32 (1): 39-52.

18. RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN
ASSOCIATION OF BLOOD BANKS (2012)
RECOMENDACIÓN 1: Adherir a una estrategia transfusional restirctiva (hemoglobina
menor a 7-8 g/dL) en pacientes hospitalizados estables. (RECOMENDACIÓN FUERTE;
EVIDENCIA DE ALTA CALIDAD).
RECOMENDACIÓN 2: Adherir a una estrategia transfusional restrictiva en pacientes
hospitalizados con comorbilidad cardiovascular; considerar transfundir en
pacientes sintomáticos con niveles de hemoglobina menores a 8 g/dL.
(RECOMENDACIÓN DÉBIL; EVIDENCIA DE MODERADA CALIDAD).
RECOMENDACIÓN 3: No se puede recomendar a favor o en contra de estrategias
transfusionales restrictivas o liberales en pacientes estables cursando un sindrome
coronario agudo. (RECOMENDACIÓN INCIERTA; EVIDENCIA DE MUY BAJA CALIDAD).
RECOMENDACIÓN 4: Las decisiones transfusionales deben estár influidas tanto por
los síntomas como por la concentración de hemoglobina. (RECOMENDACIÓN DÉBIL;
EVIDENCIA DE BAJA CALIDAD).
Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.

19. ¿CUÁNTO AUMENTA LA HEMOGLOBINA
CON LA TRANSFUSIÓN?
1 Unidad
GR =
Hemoglobina
⬆ 1gr/dL
Si no aumenta lo esperado, debe descartarse hemólisis
(destrucción post-infusión) o sangrado activo.

20. TRANSFUSIONES
PLAQUETARIAS

21. GENERALIDADES
Son viables hasta 5 días posterior a su recolección.
Deben ser mantenidas a temperatura ambiente, lo que
las hace más suceptibles a infecciones bacterianas y
determina su corta vida útil.
Pueden ser obtenidas de la concentración de
plaquetas de múltiples donantes, ó por aféresis de un
sólo donante.

22. ¿CUÁNDO TRANSFUNDIR
PLAQUETAS?
DEPENDE DE QUÉ ESTÉ HACIENDO EL
PACIENTE...
...no tiene sangrado < 20.000 x mm3
...con sangrado activo
< 50.000 x mm3
...con requerimiento de cirugía
...con sangrado en Sistema Nervioso Central
< 100.000 x mm3
...con requerimiento de Neurocirugía

23. ¿CUÁNTO AUMENTA LEL RECUENTO
PLAQUETARIO CON LA TRANSFUSIÓN?
4-6 Unidades PLQ=
Recuento Plaquetario
⬆ 20.000xmm3
Si no aumenta lo esperado, debe descartarse
anticuerpos antiplaquetarios (destrucción post-infusión)
o secuestro esplénico.

24. TRANSFUSIONES
DE PLASMA

25. ¿CUÁNDO TRANSFUNDIR PLASMA
FRESCO CONGELADO?
Corrección de Coagulopatías
o Anticoagulación Oral
si el paciente tiene sangrado masivo
Coagulopatía dilucional

26. Dosis
PFC = 10mL/k
Recordar: compatibilidad del plasma es
inversa a la de los Globulos Rojos

27. TRANSFUSIONES
DE CRIOPRECIPITADOS

28. ¿CUÁNDO TRANSFUNDIR
CRIOPRECIPITADOS?
Cuando se requiere de reemplazo de
Fibrinógeno
(Coagulación Intravascular Diseminada)
Sangrado en Hemofílicos sólo cuando no hay concentrados de
factores de coagulación específicos disponibles.

29. RIESGOS TRANSFUSIONALES

30. ¿CUÁLES SON LOS RIESGOS ASOCIADOS
A LAS TRANSFUSIONES?
Riesgos
Infecciosos
Riesgos no
Infecciosos

31. Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.

32. Carson JL, et. al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Intern Med. 3 July 2012;157(1):49-58.

33. RIESGOS NO INFECCIOSOS
REACCIÓN RIESGO POR UNIDAD TRANSFUNDIDA
Sobrecarga circulatoria 1 en 100
Reacción Alérgica Menor 1 en 100
Reacción Febril no Hemolítica 1 en 100
Reacción Hemolítica Diferida 1 en 4.000
TRALI 1 en 10.000
Reacción Hemolítica Aguda 1 en 18.000
Anafilaxis Mediada por IgA 1 en 100.000
Enfermedad Injerto vs. Huésped Desconocido
Inmunosupresión Desconocido
Púrpura Post-transfusional Desconocido

34. Paciente de 75 años portadora de
Insuficiencia Cardiaca CF III NYHA e
Insuficiencia Renal Crónica con
VFGe 27 mL/min/1.73m2.
Transfundiéndose 2 unidades de
Glóbulos Rojos por anemia
refractaria a hierro oral.
!
Inicia con dificultad respiratoria
progresiva, SaO2 90%. Al examen
yugulares ingurgitadas, crépitos
bibasales
¿Cuál es el Diagnóstico
más Probable?

35. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO
MÁS PROBABLE?
A. Reacción Febril no Hemolítica
B. Infección por virus Hepatitis C
C. Reacción Hemolítica Aguda
D. Reacción Hemolítica Diferida
E. Edema Pulmonar Agudo
F. TRALI

36. SOBRECARGA DE VOLUMEN
Incidencia aproximada 1 en 100 transfusiones
(No existen registros adecuados de forma local)
Edad avanzada
Insuficiencia Cardiaca
Baja distensibilidad miocárdica
Enfermedad Renal Crónica Oligúrica
Factores
de Riesgo
Transfundir 1 U GR por vez
Excepto en caso de hemorragia activa o masiva

37. Paciente de 30 años, en tratamiento
por una Trombosis Venosa Profunda,
con orden de transfundir 600 mL de
plasma fresco congelado por INR
supraterapéutico.
!
6 horas después del término de la
transfusión inicia dificultad
respiratoria progresiva. Radiografía
de tórax demuestra infiltrados
intersticiales bilaterales.
¿Cuál es el Diagnóstico
más Probable?

38. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO
MÁS PROBABLE?
A. Reacción Febril no Hemolítica
B. Reacción Hemolítica Aguda
C. Reacción Hemolítica Diferida
D. TRALI
E. Deficiencia de IgA

39. TRALI
TRANSFUSION RELATED ACUTE LUNG INJURY
Edema Pulmonar no Cardiogénico
Etiología no esclarecida
1 en cada
10.000
transfusiones
5%
Mortalidad
Requieren soporte ventilatorio 3 a 4 días

40. Paciente de 40 años traída por el
SAMU desde el sitio de un accidente
de tránsito. Sangra profusamente
de región femoral derecha, su pulso
braquial es apenas palpable.
!
Se indica transfundir 2 unidades de
Glóbulos Rojos. A los 30 minutos la
paciente presenta fiebre y Shock
refractario a volumen, pese a
repararse lesión de arteria femoral.
¿Cuál es el Diagnóstico
más Probable?

41. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO
MÁS PROBABLE?
A. Reacción Febril no Hemolítica
B. Infección por virus Hepatitis C
C. Reacción Hemolítica Aguda
D. Reacción Hemolítica Diferida
E. TRALI
F. Deficiencia de IgA

42. REACCIÓN
HEMOLÍTICA AGUDA
INCOMPATIBILIDAD ABO
Reacción varios minutos tras el inicio de la transfusión
1 en cada
18.000
transfusiones
Shock
Falla Renal Aguda
CID
Requiere soporte agresivo en Cuidados Intensivos.

43. Paciente de 25 años portadora de
anemia aplásica, ingresa para
evaluación de ictericia de
aparición reciente. Su última
transfusión fue hace 2 semanas.
!
Al examen febril (38º) ,con
ictericia de piel y mucosas. Hb
actual 7 gr/dL (post-transfusión 9
gr/dL). El test de Coombs directo e
indirecto es positivo.
¿Cuál es el Diagnóstico
más Probable?

44. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO
MÁS PROBABLE?
A. Reacción Febril no Hemolítica
B. Infección por virus Hepatitis C
C. Reacción Hemolítica Aguda
D. Reacción Hemolítica Diferida
E. TRALI
F. Deficiencia de IgA

45. REACCIÓN
HEMOLÍTICA DIFERIDA
7 - 14 días post transfusión
pacientes sensibilizados previamente
1 en cada
4.000
transfusiones
Ictericia
Fiebre Baja
Descenso no explicado de Hb
Coombs positivo
Reacción autolimitada, requiere sólo medidas de soporte.

46. Paciente de 35 años, con orden de
transfundir 2 unidades de glóbulos
rojos por anemia posterior a una
cesárea. Se comprueba
compatibilidad previo a la
administración.
!
Diez minutos tras el inicio de la
transfusión la paciente presenta
hipotensión, taquicardia, rush
maculopapular difuso y compromiso
del sensorio.
¿Cuál es el Diagnóstico
más Probable?

47. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO
MÁS PROBABLE?
A. Reacción Febril no Hemolítica
B. Reacción Hemolítica Aguda
C. Reacción Hemolítica Diferida
D. TRALI
E. Deficiencia de IgA

48. REACCIÓN MEDIADA
POR IGA
El receptor de la transfusión debe
ser portador de Deficiencia de IgA
Reacción anafiláctica casi inmediata
(pocos mL de sangre infundida)
Tratamiento habitual de anafilaxia
En lo sucesivo, sólo recibir sangre de donantes IgA
deficientes.

49. RIESGOS INFECCIOSOS
REACCIÓN RIESGO POR UNIDAD
TRANSFUNDIDA
Hepatitis C 1 en 190.000
Hepatitis B 1 en 200.000
HTLV I / II 1 en 200.000
Infección Bacteriana 1 en 500.000
Virus de la Inmunodeficiencia Humana 1 en 2.100.000
Infección por Virus Nilo Oriental Desconocido
Infección por Priones Desconocido

50. RIESGOS INFECCIOSOS
¿Cómo minimizar los riesgos?
Screening de donantes
mediante cuestionarios
Donantes voluntarios
menos riesgo que donante de reposición

51. ¿QUÉ ALTERNATIVAS EXISTEN A
LAS TRANSFUSIONES?

52. ERITROPOYETINA
Existe evidencia que respalda su uso en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica y pacientes con Cáncer
Objetivo de tratamiento:
Hemoglobina no mayor de
11 - 12 gr/dL
A niveles mayores de hemoglobina
Aumenta la mortalidad CV

53. HEMODILUCIÓN ISOVOLÉMICA
Se retiran 2 Unidades de GR previo a un
procedimiento y se reponen con cristaloides o
coloides; volviéndose a infundir más tarde.
Susceptible a Error de Manejo y
de Rotulación de Unidades

55. TRANSPORTADORES
SINTÉTICOS DE OXÍGENO
SANGUÍNEO
Compuestos acelulares, basados en
Perfluorocarbonos o en Hemoglobina
!
Aumentaron la Mortalidad
General y cardiovascular

56. TRANSFUSIÓN MASIVA
1 volemia en 24 horas
Hipotensión
Acidosis
Coagulopatía por
Hemodilución
Hipotermia

57. TRANSFUSIÓN MASIVA
1 volemia en 24 horas
Coagulopatía por
Hemodilución
Monitorear
Pruebas de Coagulación
Recuento Plaquetario
Corregir
Hipocalcemia
Hiperkalemia - Hipokalemia
Alcalosis Metabólica

58. BIBLIOGRAFÍA
Natanson C, et al. Cell-Free Haemoglobin-Based Blood Substitutes and Risk of
Myocardial Infarction and Death: A Meta-analysis. JAMA. 2008; 299 (19):
2304-2312.
Toy P, et al; National Heart, Lung and Blood Institute Working Group on TRALI.
Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Crit Care Med.
2005;33(4):721-726.
Klein HG. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):
415-426.
Goodnough LT, Shander A. Blood management. Arch Pathol Lab Med.
2007;131(5):695-701.
Blajchman M, Vamvakas E. The continuing risk of transfusion-transmitted
infections. N Engl J Med. 2006;355(13):1303-1305.