Episiotomías y DesgarrosDr. Miguel Ángel Bedoya OsorioMR3GYOHRLALM
Panorama Anatómico
Periné• "Conjunto de partes blandas que cierran abajo la cavidad pelviana "Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, ...
GeneralidadesMichael Baggish, Atlas de Anatomía de la Pelvis y Cirugía Ginecológica©2009. Editorial Médica Panamericana, P...
Generalidades" Comprendido en un marco Osteofibroso "Churchill et al. Gray s Anatomy , 2nd Edition, 2009, Elsevier. Page 456
Configuración• Superficie: Piel.• Profundidad: Fascia Diafragmática Pelviana; tapiza la cara superior del DiafragmaPelvian...
Diafragma Pélvico
Diafragma Pelviano• Contiene:1. Musculo elevador del ano2. Músculos coccígeos3. Músculos pares4. Fascia pelvianaTestut; An...
Musculo Elevador del ano• Se extiende desde la parte anterolateral de la pelvis al ano• (Pubococcígeo e Ileococcígeo)• Sos...
Parte Lateral• Inferior y superficial• Se inserta en Pubis Aponeurosis del obturador interno Espina ciática – cóccix F...
Parte Medial• Superior y profunda• Contornean la vagina Cóccix Recto Esfínter anal Fibras pararrectales Fibras latero...
Músculos Coccígeos• Por detrás del elevador• Isquiococcígeo y Puborectal• Inserta en :• Espina ciática• Ligamento sacroesp...
Músculos Coccígeos• En contacto con• M. Elevador del ano• M. PiriformeTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007,Editor...
Fascia Pelviana• Se divide en dos :1. Fascia pelviana parietal:• Cubren pelvis menor• Aponeurosis del M. elevador• Aponeur...
Fascia Pelviana2. Fascia pelviana visceral:• Envaina vísceras pelvianasA. Fascia prevesicalB. Fascia prevaginalC. Fascia r...
Región anal• Ocupada en el centro por conductoanal• Rodeado por el musculo del esfínteranal• Este musculo se une atrás con...
Región anal• A los lados cojinete celuloadiposo• « Fosa isquiorectal »• 3 porciones:1. Superomedial2. Lateral3. Inferior• ...
Región Rectal Terminal• Es una estructura retroperitoneal.Límite superior: S3Límite inferior : Línea pectínea ( ano-rectal...
Diafragma Urogenital
Configuración• Ocupada por la vulva por delante• Separada de rafe por horquilla vulvar• La importancia clínica radica en e...
Transversal superficial• Nace de fibras que se extienden de latuberosidad isquiática, dirigiéndosehacia adentro.• Termina ...
Isquiocavernoso• Nacen de fibras tendinosas y carnosasen la superficie interna de latuberosidad del isquión.• Desde ese pu...
Bulbocavernoso• El músculo bulbocavernoso se localizaen el centro del periné, frente al ano.• Consiste en dos partes simét...
Vascularización e Inervación• Arterias: Rectal inferior, perineales, uretral, pudenda, dorsal del clítoris• Venas: Puden...
Episiotomías
ACOG.April 2006 - Volume107 - Issue 4 - ppg956-962.
RCOG.August, 2007-Volume109- Issue 5; pgs 204-209
COMEGO.Secretaria de Salud 2009.
COCHRANE.Guillermo Carroli*,Luciano Mignini21, Jan, 2009.
ACOG.April 2006 - Volume 107 - Issue 4 - ppg 956-962.
Indicaciones• Acortamiento de la segunda etapa del parto• Valoración Integral• Criterio Clínico
Tipos• Media vs MedialateralMEDIA MEDIALATERALMenos sangrado Mas sangradoMenor dolor Mas dolorTécnica fácil Técnica mas co...
Técnica Media• Se incide a nivel del rafévulvoperineal, a veces transvaversal• Se recomienda .5 cms-1 cms de piel• Se cont...
Técnica Mediolateral• Se incide entre horquilla y tuberosidad• Se recomienda de piel 1-3 cms de piel• Se hace en un tiempo...
Desgarros
Técnica Mediolateral
Definición• Solución de continuidad• Cuello uterino• Vagina• Vulva• Periné.Schwarcs, Sala, Duverges;Obstetricia , 5ª edici...
Epidemiología• 30% se presentan en primíparas.• 6% en multíparasSchwarcs, Sala, Duverges;Obstetricia , 5ª edición, 1997.
Etiología• Distensión forzada por presentación• Producto macrosómico• Hiperdinamia• Uso de forceps• Extracción rápidaSchwa...
Etiología• Alteraciones pélvicas• Desproporción tejido elástico/colágena (primigesta añosa)• Edema (Toxemia o manipulación...
Complicaciones• Alteración de la estática pélvica (periné)• Hemorragia (vulvares, vaginales)• > 1000 ml• >10 puntos en HTO...
Clasificación
Grado IIIA- Parcial del Externo
Grado IIIB- Completo Externo, Parcial Interno
Grado IIIC- Completo Interno
Mixto= EAI integro + EAE roto +Mucosa Intestinal Rota
Otros: EA integro + Mucosa Intestinal rota
Te Linde, Ginecología Quirúrgica;9na edición,2007
Consideraciones• Distensión forzada por presentación• Producto macrosómico• Hiperdinamia• Uso de forceps• Extracción rápid...
Técnicas
Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 2010
Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 2010
Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20101. Se aproxima la mucosa y submucosaanorrectal en una sutura continua op...
Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20103. Una segunda capa es reparada en lasmucularis rectal usando vycril 3-0...
Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20104. Se identifica más fácilmente,estructura fibrosa blanca entre lasubmuc...
Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20105. Cierre usual terminoterminal. Seidentifican los extremos rotos delmus...
Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 2010
Cuidados postoperatorios
Episiotomias y desgarros
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Episiotomias y desgarros

  1. 1. Episiotomías y DesgarrosDr. Miguel Ángel Bedoya OsorioMR3GYOHRLALM
  2. 2. Panorama Anatómico
  3. 3. Periné• "Conjunto de partes blandas que cierran abajo la cavidad pelviana "Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.Pág. 1766
  4. 4. GeneralidadesMichael Baggish, Atlas de Anatomía de la Pelvis y Cirugía Ginecológica©2009. Editorial Médica Panamericana, Pág. 6
  5. 5. Generalidades" Comprendido en un marco Osteofibroso "Churchill et al. Gray s Anatomy , 2nd Edition, 2009, Elsevier. Page 456
  6. 6. Configuración• Superficie: Piel.• Profundidad: Fascia Diafragmática Pelviana; tapiza la cara superior del DiafragmaPelviano (Musculo elevador del Ano y prolongado hacia atrás por M. coccígeos.• Dividido por línea transversal biisquíatica1. Perineo Posterior: Diafragma Pélvico2. Perineo Anterior: Diafragma UrogenitalTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.Pág. 1766
  7. 7. Diafragma Pélvico
  8. 8. Diafragma Pelviano• Contiene:1. Musculo elevador del ano2. Músculos coccígeos3. Músculos pares4. Fascia pelvianaTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.Pág. 1766
  9. 9. Musculo Elevador del ano• Se extiende desde la parte anterolateral de la pelvis al ano• (Pubococcígeo e Ileococcígeo)• Sostiene la estructuras pelvianas• Dos partes:1. Lateral2. MedialTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1766
  10. 10. Parte Lateral• Inferior y superficial• Se inserta en Pubis Aponeurosis del obturador interno Espina ciática – cóccix Fibras anteriores Fibras posteriores Fibras transversasTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.Pág. 1766
  11. 11. Parte Medial• Superior y profunda• Contornean la vagina Cóccix Recto Esfínter anal Fibras pararrectales Fibras laterorectalesTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.Pág. 1767
  12. 12. Músculos Coccígeos• Por detrás del elevador• Isquiococcígeo y Puborectal• Inserta en :• Espina ciática• Ligamento sacroespinoso• Aponeurosis del obturador• Cóccix• SacroTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007,Editorial panamericana. Pág. 1767
  13. 13. Músculos Coccígeos• En contacto con• M. Elevador del ano• M. PiriformeTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007,Editorial panamericana. Pág. 1768
  14. 14. Fascia Pelviana• Se divide en dos :1. Fascia pelviana parietal:• Cubren pelvis menor• Aponeurosis del M. elevador• Aponeurosis del M. ObturadorTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1769
  15. 15. Fascia Pelviana2. Fascia pelviana visceral:• Envaina vísceras pelvianasA. Fascia prevesicalB. Fascia prevaginalC. Fascia rectovaginalTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1769
  16. 16. Región anal• Ocupada en el centro por conductoanal• Rodeado por el musculo del esfínteranal• Este musculo se une atrás con alcóccix por el rafe• Y adelante con el L. rectovaginalTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1769
  17. 17. Región anal• A los lados cojinete celuloadiposo• « Fosa isquiorectal »• 3 porciones:1. Superomedial2. Lateral3. Inferior• Nervio pudendo y Arteria rectal inferiorTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1770
  18. 18. Región Rectal Terminal• Es una estructura retroperitoneal.Límite superior: S3Límite inferior : Línea pectínea ( ano-rectal)• Los extremos inferiores de la columnaanales están unidos por valvas anales.Las cuales al unirse forman los senos(recesos) anales. El límite inferior delas valvas anales forma la líneapectínea.Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1618
  19. 19. Diafragma Urogenital
  20. 20. Configuración• Ocupada por la vulva por delante• Separada de rafe por horquilla vulvar• La importancia clínica radica en elplano muscular• Específicamente por los de perineo• anteriorTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1675
  21. 21. Transversal superficial• Nace de fibras que se extienden de latuberosidad isquiática, dirigiéndosehacia adentro.• Termina en el núcleo fibroso delperiné, uniéndose en ese punto con elmúsculo del lado opuesto, sitio dondese encuentra también con el esfínterexterno del ano, por detrás, y elmúsculo bulbocavernoso del mismoladoTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1676
  22. 22. Isquiocavernoso• Nacen de fibras tendinosas y carnosasen la superficie interna de latuberosidad del isquión.• Desde ese punto de partida, las fibrascarnosas corren medialmente y haciaadelante hasta se inserta a los lados yen la cara inferior de la raíz del cuerpocavernoso del clítorisTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1676
  23. 23. Bulbocavernoso• El músculo bulbocavernoso se localizaen el centro del periné, frente al ano.• Consiste en dos partes simétricos,unidos a lo largo de la línea media poruna línea tendinosa llamada rafeperineal.Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1677
  24. 24. Vascularización e Inervación• Arterias: Rectal inferior, perineales, uretral, pudenda, dorsal del clítoris• Venas: Pudendas• Inervación: PudendoTestut; Anatomía Humana, Cuarta edición,2007, Editorial panamericana. Pág. 1678-1680
  25. 25. Episiotomías
  26. 26. ACOG.April 2006 - Volume107 - Issue 4 - ppg956-962.
  27. 27. RCOG.August, 2007-Volume109- Issue 5; pgs 204-209
  28. 28. COMEGO.Secretaria de Salud 2009.
  29. 29. COCHRANE.Guillermo Carroli*,Luciano Mignini21, Jan, 2009.
  30. 30. ACOG.April 2006 - Volume 107 - Issue 4 - ppg 956-962.
  31. 31. Indicaciones• Acortamiento de la segunda etapa del parto• Valoración Integral• Criterio Clínico
  32. 32. Tipos• Media vs MedialateralMEDIA MEDIALATERALMenos sangrado Mas sangradoMenor dolor Mas dolorTécnica fácil Técnica mas complejaReparación fácil Reparación laboriosaMenor infección Mas infecciónMas desgarros* Menos Desgarros*
  33. 33. Técnica Media• Se incide a nivel del rafévulvoperineal, a veces transvaversal• Se recomienda .5 cms-1 cms de piel• Se continua la incisión de la mucosahacia adentro de 1cm a 4 cms• Se realiza al momento delcoronamiento fetal• Los dedos protegen el polo cefálico• 2 tiempos
  34. 34. Técnica Mediolateral• Se incide entre horquilla y tuberosidad• Se recomienda de piel 1-3 cms de piel• Se hace en un tiempo junto con la piel• Seccionan Transverso superfical ebulbocavernoso, mucosa• Los dedos protegen el polo cefálico• Cada 5 Grados disminuyen desgarro
  35. 35. Desgarros
  36. 36. Técnica Mediolateral
  37. 37. Definición• Solución de continuidad• Cuello uterino• Vagina• Vulva• Periné.Schwarcs, Sala, Duverges;Obstetricia , 5ª edición, 1997.
  38. 38. Epidemiología• 30% se presentan en primíparas.• 6% en multíparasSchwarcs, Sala, Duverges;Obstetricia , 5ª edición, 1997.
  39. 39. Etiología• Distensión forzada por presentación• Producto macrosómico• Hiperdinamia• Uso de forceps• Extracción rápidaSchwarcs, Sala, Duverges;Obstetricia , 5ª edición, 1997.
  40. 40. Etiología• Alteraciones pélvicas• Desproporción tejido elástico/colágena (primigesta añosa)• Edema (Toxemia o manipulación)• Cicatrices previasSchwarcs, Sala, Duverges;Obstetricia , 5ª edición, 1997.
  41. 41. Complicaciones• Alteración de la estática pélvica (periné)• Hemorragia (vulvares, vaginales)• > 1000 ml• >10 puntos en HTO en hrs• Ruptura uterina (Cervicales)Schwarcs, Sala, Duverges;Obstetricia , 5ª edición, 1997.
  42. 42. Clasificación
  43. 43. Grado IIIA- Parcial del Externo
  44. 44. Grado IIIB- Completo Externo, Parcial Interno
  45. 45. Grado IIIC- Completo Interno
  46. 46. Mixto= EAI integro + EAE roto +Mucosa Intestinal Rota
  47. 47. Otros: EA integro + Mucosa Intestinal rota
  48. 48. Te Linde, Ginecología Quirúrgica;9na edición,2007
  49. 49. Consideraciones• Distensión forzada por presentación• Producto macrosómico• Hiperdinamia• Uso de forceps• Extracción rápidaCunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 2010
  50. 50. Técnicas
  51. 51. Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 2010
  52. 52. Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 2010
  53. 53. Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20101. Se aproxima la mucosa y submucosaanorrectal en una sutura continua opuntos separados usando una suturade 3-0 o 4-0 de Crómico o Vycril2. Durante la sutura la extensión superiorde la fisura anal es reconocida y lassuturas son puestas a través de lasubmucosa anorrectalaproximadamente 0.5 cms del margenanal.
  54. 54. Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20103. Una segunda capa es reparada en lasmucularis rectal usando vycril 3-0, enuna sutura continua o puntosseparados. La sutura de refuerzo debede incluir la rotura final de esfinter analinterno; que se identifica por eladelgazamiento de la capa muscularcircular lisa en la parte distal a 2 cms- 3cms del canal anal
  55. 55. Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20104. Se identifica más fácilmente,estructura fibrosa blanca entre lasubmucosa del canal anal y las fibrasdel esfínter anal externo. Muchas vecesel esfínter anal externo se lateraliza yhay que buscarlas y repararlas
  56. 56. Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 20105. Cierre usual terminoterminal. Seidentifican los extremos rotos delmusculo de EAE y capsula seidentifican y se pinzan con ALLIS, secolocan de 4 a 6 puntos en los radiosde 3,6,9,12 separados
  57. 57. Cunninham-Williams; Obstetrics,223rd edition, 2010
  58. 58. Cuidados postoperatorios

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