traitement de la néphropathie due aux PDCI

1. Le rôle de la Rosuvastatine dans la prévention de la
néphropathie induite par les PDCI
The PRATO-ACS Study
Service de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
CHU Ibn Rochd Casablanca
Casablanca, 23 Avril 2015
Néphrologie-Hémodialyse
Transplantation rénale
Mohamed Amine KHALFAOUI
medaminekhalfaoui@gmail.com

2. Pourquoi la NPCI… ?
• Interventions radiologiques diagnostiques et/ou thérapeutiques
en nette augmentation
• Incidence élevée :
- 11% en milieu hospitalier (3è cause d’IRA aquise)
- Recours à l’EER : 1%, jusqu’4% quand IRC sous jacente
• Impact pronostic :
- Risque mortalité x 5.5 à court terme, persistant jusqu’à 5 ans
après
- Mortalité 35% si recours dialyse
Nash K. et al. « Hospital aquired renal insuffisiency » Am.J.Kidn.Dis 2002

3. De quoi s'agit-il…?
• Augmentation de la créatinine sérique par
rapport aux chiffres de base :
≥ 25%
ou ≥ 5mg/L (soit 44µmol/L)
dans les 48/72h suivant l’injection intra-
vasculaire de produit de contraste iodés
• Absence d’autre cause!
MORCOS SK, THOMSEN HS et al. « Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committe, European Society of
Urogenital Radiology (ESUR) » Eur Radiol 1999; 9:1602-1613.

4. Physiopathologie
Persson PB et al. Contrast medium induced nephropathy; the pathophysiology Kid. Int. Suppl. 2006
avec durée
d’exposition
Δ fonction
osmolarité du
PCI
Activation système RTG
Médiés par: adénosine,
endotheline, NO, Pg..

5. Et pour la prévention…??
Pharmacologique non pharmacologique

6. Non pharmacologique
• Expansion volémique: Seule mesure préventive formellement établie !
« SSI vs Bicarbonate de sodium? »
 Masuda M. et al. Am.J.Cadiol.2007:
59 patients devant subir coronarographie en urgence, randomisés: groupe SSI VS bicar, même dose: bolus 3ml/kg 1 h
avant puis 1 ml/kg sur 6h pendant et après le geste: incidence NIC 7% groupe bicar VS 35% groupe SSI p=0.01, baisse
incidence recours dialyse et mortalité, suivi de 16 mois
 Brar SS. Et al. JAMA 2008:
Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, 353 patients, Cl <60 + 1 autre FDR, 3ml/kg 1h avant puis 1.5ml/kg pendant et
jusqu’à 4h après: pas de différence significative sur incidence court terme NCI, recours dialyse, tx mortalité à 30j et 6 mois
 Etude REINFORCE, Adolph E. et al., Coronar. Artery Disease 2008:
Essai mono centrique contrôlé, randomisé, double aveugle, prospective, 145 patients avec IRC, surveillance jusqu’à J2: pas
de différence significative
 Maioli M. et al., J.Am.Coll.Cardiol. 2011:
Etude prospective mono centrique randomisé, 502 patients, Cl<60ml/min, SSI+NAC vs Bicar +NAC, pas de différence
significative
• Résultat controversé +++
 Efficacité comparable
 A priori pas de supériorité…

7. Pharmacologique: « Que des échecs…! »
• Furosémide (+hydratation) : blocage du transport tubulaire actif réduction de
la consommation d’oxygène médullaire? Effet délétère
• Mannitol (+hydratation) : effet délétère
• Dopamine : à dose « rénale », augmentation du flux sanguin rénal. Pas de
bénéfice par rapport à l’hydratation
• Facteur atrial natriurétique : augmentation du flux sanguin rénal chez les
patients diabétiques. Aucun bénéfice clinique, ni chez le diabétique (effet
délétère), ni chez le non diabétique
• Inhibiteurs calciques : études de faible effectif, pas de patients à haut risque
d’IRA. Pas de bénéfice prouvé
• Fenoldopam Mesylate (+hydratation) : étude prospective randomisée, double
aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients. Aucun effet préventif
• N-acétylcystéine: Seule l’étude de Kay (200 patients) a pour objectif
secondaire la durée d’hospitalisation (- 0,5 jour avec NAC)

8. Epuration extra rénale: « Que des échecs…! »
• HD préventive: Aucune preuve d’efficacité
- Vogt B. Ferrarri P. et al. Prophylactic haemodialysis after radiocontrast media in patients with renal
insufficiency is potentially harmfull. Am. J. Med. 2001
- Frank H. et al. Simultaneous haemodialysis during coronary angiography fails to prevent radiocontrast
induced nephropathy in chronic renal failure Clin. Nephrol. 2003
- Hsieh YC. Et al. Short and long term renal outcomes of immediate prophylactic haemodialysis after
cardiovascular catheterizations in patients with severe renal insufficiency. Int.J.Cardiol. 2005
- Huber W. et al. Haemodialysis of the prevention of contrast induced nephropathy. Outcome of 31
patients with severly impaired renal function, comparison with patients at similar risk and review.
Invest. Radiolo. 2002
• CVVHF:
– Etude sur 114 patients avec IRC, CCVHF début 4 à 8h avant, poursuivi 18 à 24h après: aucun
effet bénéfique …
Marenzi G. et al. The prevention of radiocontrast induced nephropathy by haemofiltration NEJM 2003
• Conclusion: non recommandée…

9. …… Le succès est d'aller d'échec en échec
sans perdre son enthousiasme
Winston Churchill

11. Néphropathie à PDCI ( rôle des statines)
Les incertitudes incluents ???
- La dose et le type
- Le temps d’administatrion
- Hypolipémiant et des propriétés pléiotropes (Antioxydant,
anti-inflammatoire, anti-thrombotique)
- Peut avoir un effet néphro-protecteur:
. Amélioration de la fonction endothéliale
. Réduction du stress oxydatif

12. Hypothèse de l’étude
Statines à dose élevée pour prévenir
la IRA secondaire aux PDCI chez des patients SCA/ST-
-Est ce que une dose élevée précoce de statine hydrophile
rosuvastatine - en plus des mesures préventives standard
( l'hydratation et N-acetylcysteine ) - exerce des effets
bénéfiques contre NPDCI chez des patients naïfs de statine avec
SCA/ST- prévu pour une stratégie invasive et précoce ???

13. Matériels et Méthodes
• Tous les patients avec SCA/ST- naïfs de statine, admises
dans les USIC et chez lesquelles une AEL est prévus
• Cas d'urgence : angiographie dans 2 heures
• Insuffisance rénale aiguë ou IRCT hémodialysée
• Créatinine sérique de base = 30 mg/L
• Contre-indications aux statines
• Administration de PDCI dans les 10 derniers jours
• Le refus du malade
Critères d’inclusion:
Critères d’éxclusion:

14. Patients SCA/ST-, naifs de statine, +/-AEL prévus
Angiographie coronarienne +/- AEL
Hydratation, N-Acetylcysteine
Le design de l’étude
Admission USIC
PDCI
IRA-PCI
ContrôleRosuvastatine
40 mg dose de charge puis 20 mg/jr
R
Primary Endpoint:
↑ Cr ≥ 5 mg/L or ≥ 25 % dans 72h après l’exposition aux PDCI
~24H72H
↑ Cr ≥ 25 % ou ≥ 5 mg/dL dans 48 hrs / ↑ Cr ≥ 3 mg/L dans 48 h
↑ Cr ≥ 5 mg/L dans 72 h / ↑ Cr ≥ 3 mg/L dans 72 h / ↓ eGFR ≥ 25% dans 72 h

15. • Hydratation i.v.12 h pre et post contraste exposition (SS isotonic 1
ml/kg/h ou 0.5 ml/kg/h si FEVG < 40% )
• N-Acetylcysteine P.O 24 h pre et post contrast exposition (2400
mg/jr)
• PCI non ionique dimeric iso-osmolaire (IODIXANOL) par Power
injector (ACIST)
Les détails du protocol
Treatment anti agrégant:
(60 - ASA (300 mg DC , puis 100 mg/jr )
- Clopidogrel ( 600mg DC, puis 150 mg/jr)
Rosuvastatine
20 mg/jr
(10 mg/jr si CrCL< 30 ml/min)
Atorvastatine
40 mg/jr
Rosuvastatine group Controle

16. Le design de l’étude
Additional End-points
• Age < or  70 ans
• Sexe
• Diabète
• DFG < / ≥ 60 ml/min
• FEVG ≤ / > 45%
• CI-AKI Mehran risk score ≤ / > 5
• Le volume administré du PCI ≤ / > 140 ml
• Procédure d’injection du PDCI
• Niveau de Risque Clinique (au moins un des suivants) :
- Age ≥ 70
- Diabète
- DFG < 60 ml/min/1,73m2
- FEVG ≤ 45%

17. Le score de Mehran
Mehran R,. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial
validation. J Am Coll Cardiol. 2004 .

18. • Événements Cliniques Défavorables (30 jours) :
- IRA nécessitant EER
- Persistence du domage rénale ( ↓ eDFG ≥ 25% within 1
month in CI-AKI pts)
- Mortalités ( toute cause confondue)
- Infarctus du myocarde
- Choc cardiogénique
Le designe de l’étude
Additional End-points

20. Clinical and Demographic
Rosuvastatine Controle p value
Age 66.2 ± 12.4 66.1 ± 13.5 0.91
Age ≥ 70 ans .% 46.4 44.8 0.72
Femmes, % 34 34 0.93
IMC 26.2 ± 3.7 26.6 ± 4.4 0.35
Presentation Clinique, %
SCA/ST- 92.4 92.1 >0.90
Angor instable 7.5 7.9 >0.90
Facteurs de risque, %
HTA 56.7 54.8 0.65
Diabètes 19.8 22.6 0.45
DFG < 60ml/min 41.7 41.7 >0.90
Previous MI 9.5 5.9 0.13
Previous PCI or CABG 11.9 7.1 0.07
FEVG (%) 50 ± 9 50 ± 9 >0.90
EF < 45% 33.3 33.7 0.93
High Clinical Risk Level, % 71.4 67.1 0.29
Résultats: Caractéristique

21. Biochemical
Rosuvastatine Controle p value
Créatinine sérique (mg/dl) 0.95 ± 0.27 0.96 ± 0.28 0.89
DFG (ml/min) 69.9 ± 24.4 69.3 ± 24.9 0.81
Hémoglobine (mg/dl) 14.1 ± 1.6 14.1 ± 1.6 0.77
CRP (mg/dl) 0.43 (0.21-1.18) 0.52 (0.20-1.28) 0.57
Troponine Ic (ng/ml) 2.3 ± 5.1 2.5 ± 7.0 0.41
CK-MB (ng/ml) 19.2 ± 3 5.2 23.1 ± 48.8 0.34
LDL - Cholesterol (mg/dl) 135.2 ± 38.6 135.8 ± 42.7 0.85
HDL - Cholesterol (mg/dl) 40.2 ±13.7 42.3 ± 13.3 0.08
Triglycerides (mg/dl) 119.7 ± 62.8 118 ± 73 0.78
Glycémie (mg/dl) 131.7 ± 50.1 137.3 ± 53.4 0.23
Résultats: Caractéristique biologique

22. Rosuvastatine Controle p value
Randomization-to-Contrast time (hrs) 22.5 (14 – 43) 23 (15 – 45.5) 0.79
Multivessel disease, % 48.8 47.6 0.78
Contrast volume (ml) 149.7 ± 86.8 138.2 ± 77.8 0.14
Contrast volume >140 ml 46.4 40.1 0.15
Therapeutic strategy, % 0.70
Medical treatment 21.4 23.8
CABG 10.7 11.9
PCI 67.9 64.3
PCI data
Multivessel PCI 33.9 28.3 0.21
Contrast volume (ml) 183 ± 80 172 ± 72 0.18
Contrast volume >140 ml, % 64.9 59.8 0.20
CI-AKI Mehran risk score, median (IQR) 3 (1 – 6) 2 (1 – 5) 0.36
≤ 5, % 74.2 76.6
>5, % 25.8 23.4
Résultats: IRA-PDCI

23. IRA-PDCI Primary Endpoint
( 0.5 or  25% dans 72 h)
Number needed to treat (NNT = 12)
OR crude (95% CI):
0.41 (0.22 - 0.74)
OR adjusted (95% CI):
0.38 (0.20 – 0.71)
* Ajusté par:
Sexe, Age, Diabète, HTA, LDL-cholesterol, DFG , FEVG, Volume du PDCI, CI-AKI Risk Score

24. Additional Endpoints:
1.Different CI-AKI criteria

25. Additional Endpoints:
2.Pre-specified Subgroups

26. Additional Endpoints:
3. Adverse Clinical Events (30 days)

27. Conclusion 1
• Chez des patients naïfs de statine avec SCA/ST-
prévu pour coronographie, des doses élevée de la
Rosuvastatine à l’admission :
- Exerce des effets préventifs supplémentaires
contre IRA-PCI (Hydratation et N-Acetylcysteine)
- Est associé à des meilleurs résultats clinique à
court terme ( 30 jr)

28. Et encore…!

30. Protocole de l’étude
• Rosuvastatin 10 mg chaque soirée, 2 jours avant et 3 jours après
l'angiographie , ou un groupe témoin qui n’ont pas reçu de statines
• La thérapie de statine a été reprise dans les deux groupes 3 jours
après l'angiographie
• L’hydratation par (NaCl de 0.9 % 1 ml/kg/h) 12 h avant, et 24 h
après l'administration de PDCI
• Le produit de contraste ISO-osmolaire, non ionique IODIXANOL a
été administré pendant toutes les procédures
• Fonction rénale avant la randomisation et à 48 h et 72 h après
l‘angiographie

31. Matériels et Méthodes
- Tous les patients de 18-75 ans, DT2 avec IRC stade 3,4 qui
n’ont pas reçu de statine pdt les derniers 14 jrs, ni Metformine
ou Aminophylline pdt 48h
Critères d’inclusion:
Critères d’éxclusion:
- Hypersensibilité aux statines, ou aux PDCI
- Diabète de type 1 , Acido-cétose, acidose lactique
- MRC ou IRCT +/- dialyée
- Insuffisance cardiaque stade IV NYHA
- Instabilité hémodynamqiue
- Administration des PDCI 2 semaines avant hospitalisation
- LDL-C <1.82 mmol/l
- Atteinte hépatique (ALAT 3 fois la normale )
- Stenose de l’artere rénale (unilateral >70% or bilateral >50%)

33. Résultats

34. Conclusion 2
• Rosuvastatine à 10 mg par jour pendant 5
jours réduit l'incidence de la néphropathie
due aux PDCI chez les patients diabétique de
type 2 avec IRC (III,IV) qui n’ont pas été sous
statines avant l’admission

35. Conclusion
• Chez des patients naïfs de statine avec
SCA/ST-, DT2 ou IRC ( III, IV )prévu pour
coronographie, des doses élevée de la
Rosuvastatine à l’admission :
- Exerce des effets préventifs supplémentaires
contre IRA-PCI (Hydratation)
- Est associé à des meilleurs résultats clinique
à court terme

36. N'ayez pas peur !
les italiens ont pensés
à vos reins….avec de
la ROSUVASTATINE !
PDCI
…Quoi…Quoi ! RRRO SUVA
STA TINE?...non merci je
vous ai dit que… je mange
pas les Pizzas moi …
Merci de votre attention!