1. «3ο Κλινικό Φροντιστήριο Σακχαρώδη -Διαβήτη»
«Η θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη με ινσουλίνη»
ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ
ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αλέξης Σωτηρόπουλος
Διευθυντής ΕΣΥ
Παθολόγος-Διαβητολόγος & Γενικός Ιατρός
Γ΄ Παθολογικού Τμήματος & Διαβητολογικού Κέντρου
Γ. Ν. Νίκαιας - Πειραιά
Αθήνα 2013

2. Σύγχρονη ορολογία ινσουλινών
Ινσουλίνη glargine
Σύγχρονες
Ινσουλίνη detemir
Βασικές ινσουλίνες
Παλιές Ινσουλίνη ΝΡΗ
Διάρκεια δράσης ≈ 24 ώρες
lispro
lispro
Σύγχρονες
Σύγχρονες aspart
aspart
Γευματικές ινσουλίνες
Γευματικές ινσουλίνες glulisine
glulisine
Παλιές
Παλιές Regular
Regular
Διάρκεια δράσης = 3 - 5 ώρες
Μείγματα aspart με NPA
Σύγχρονες
Μίγματα ινσουλίνης Μείγματα lispro με NPL
ή Διφασικές
Συμβατικές Μείγματα Regular με ΝΡΗ
Διάρκεια δράσης = 14-16 ώρες

3. Καθώς εξελίσσεται ο ΣΔΤ2…………
• Τα ανάλογα μακράς δράσης ινσουλίνης φαίνεται να φθίνουν
κατά τη διάρκεια της ημέρας ακόμη και σε ασθενείς στην
έναρξη της ινσουλινοθεραπείας, με υπολειπόμενη ενδογενή
έκκριση ινσουλίνης.
• Λόγω της μειούμενης ενδογενούς έκκρισης ινσουλίνης (δεν
επαρκούν τα ινσουλινοεκκριτικά δισκία) η εμφανιζόμενη
υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια της ημέρας συνήθως
σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα μεταγευματικής γλυκόζης,
ευνοώντας την έναρξη και νέας ινσουλίνης.
• 60-80% των ασθενών απορυθμίζονται μετά από
6 μήνες & χρειάζονται αλλαγή σχήματος.
SANNE G., DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 2, NOVEMBER 2009; S253-259

4. Ο σημερινός τρόπος χορήγησης ινσουλίνης

5. Πως μπορούμε να εντατικοποιήσουμε τη θεραπεία ;
Εάν 3-6 μήνες από την έναρξη της βασικής με δισκία:
Εάν 3-6 μήνες από την έναρξη της βασικής με δισκία:
 Μεταγευματικές εξάρσεις υπεργλυκαιμίας > 180 mg/dl,
Μεταγευματικές εξάρσεις υπεργλυκαιμίας > 180 mg/dl,
 HbA1c > 7% αλλά με ικανοποιητική γλυκόζη νηστείας
HbA1c > 7% αλλά με ικανοποιητική γλυκόζη νηστείας
1.Βασική + δισκία σε
βασική + γευματική 1 φορά την ημέρα στο κυρίως γεύμα
basal-plus
2.Βασική + δισκία σε
βασική + γευματική 3 φορές την ημέρα (πρωί-μεσημέρι-βράδυ )
basal-bolus
3.Βασική + δισκία σε
μείγμα 2 φορές την ημέρα (πρωί-βράδυ )
4.Μείγμα 2 φορές την ημέρα σε
μείγμα 3 φορές την ημέρα (πρωί-μεσημέρι-βράδυ )

6. Αντιμετώπιση διαβήτη τύπου 2 με ινσουλίνη IDF

7. Aλγόριθμος για την έναρξη και εντατικοποίηση
της ινσουλινοθεραπείας στο ΣΔτ2,
ΕΔΕ 2011
Βασική ινσουλίνη
Σχήμα Α
+ Αντιδιαβητικά δισκία
(ινσουλινοεκκριτικά +μετφορμίνη*)
ή ή ή
HbA1C >7%
HbA1C >7%
HbA1C >7%
Σχήμα Β2 Σχήμα Β1 Σχήμα Β3
Διφασική ινσουλίνη Βασική ινσουλίνη Βασική ινσουλίνη
(μείγμα) + 1 ταχείας ινσουλίνη + 3 ταχείας ινσουλίνη
Πρωί - βράδυ στο κύριο γεύμα (basal plus) σε κάθε γεύμα (basal bolus)
(+μετφορμίνη*) (ινσουλινοεκκριτικά +μετφορμίνη*) (+μετφορμίνη*)
HbA1C >7% HbA1C >7%
HbA1C >7%
Βασική ινσουλίνη
Διφασική ινσουλίνη
+ 2 ταχείας ινσουλίνη
(μείγμα) (ινσουλινοεκκριτικά+μετφορμίνη*)
Πρωί –– βράδυ
+
Μεσημέρι HbA1C >7%
ή
1 ταχείας ινσουλίνη
ή
3η Διφασική ινσουλίνη
(+μετφορμίνη*) *παραμένει, εφόσον είναι ανεκτή και δεν υπάρχει αντένδειξη

8. Αντιμετώπιση διαβήτη τύπου 2 με ινσουλίνη ADA/EASD 2012

9. Η επιλογή του σχήματος ινσουλινοθεραπείας, εξατομικεύεται
για κάθε διαβητικό.
Οι παράμετροι που πρέπει να λάβουμε υπόψη μας στην επιλογή του
σχήματος ινσουλινοθεραπείας είναι:
1/ Ηλικία
2/ Το σωματικό βάρος (ΣΒ)
(η αναμενόμενη αύξηση ΣΒ στην ινσουλινοθεραπεία είναι περίπου 2 Kg
για κάθε 1% βελτίωση της HbΑ1c)
3/ Επιπλοκές από το διαβήτη
4/ Διάρκεια Σ.Δ., και η HbA1c
5/ Τρόπος ζωής (επάγγελμα, διατροφικό ωράριο, σωματική δραστηριότητα κ.α)
και προτεραιότητες ασθενούς
6/ Δυνατότητα ανταπόκρισης ασθενούς σε πολύπλοκα σχήματα
ινσουλινοθεραπείας
(Πνευματικό επίπεδο, δυνατότητα αυτοεξυπηρέτησης κ.α )
7/ Οικογενειακή και Κοινωνικοοικονομική κατάσταση του ασθενούς.

10. 1 ένεση βασικής ινσουλίνης και 1 γευματική
παραμένουν τα ισουλινοεκκριτικά δισκία
basal-plus
1 βασική ινσουλίνη το βράδυ + 1 γευματική πριν από το κύριο γεύμα
Συνήθως μεσημέρι
Γευματική (διαυγής)
Βασική (διαυγής)
ν λ υο σν αδε π πΕ
ί
Βράδυ
Βράδυ
προ ύπνου
προ ύπνου
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
ι
Χρόνος (h)
ί

11. Λόγοι επιλογής σχήματος basal-plus
βασική + γευματική 1 φορά την ημέρα στο κυρίως γεύμα
• Κυρίαρχη Υπεργλυκαιμία μετά το μεγαλύτερο γεύμα
(αρκετοί είναι οι ασθενείς που καταναλώνουν ένα κύριο γεύμα)
• Απροθυμία για πρωινό
• Ασταθές ωράριο εργασίας και ύπνου
• Αστάθεια στην κατανάλωση υδατανθράκων
• Μικρή σχετικά ηλικία, δεξιότητα και συνεργασιμότητα
• Η αντιμετώπιση της κύριας γευματικής αιχμής μπορεί να
βελτιώσει τη γλυκαιμική ρύθμιση,επιτρέποντας την
επίτευξη του στόχου της HbA1c
• Προετοιμασία για εφαρμογή του basal-bolus

12. Προσθήκη γευματικής ινσουλίνης
σε βασική ± δισκία
 Επιλέγουμε το μεγαλύτερο γεύμα της μέρας
 Ξεκινάμε με μία μικρή δόση γευματικής
ινσουλίνης π.χ. με 4-5 IU
 Αυξάνουμε τη δόση, αν χρειαστεί, ελέγχοντας
το σάκχαρο 2 ώρες μετά το μεσημεριανό
φαγητό.

13. Ημερολόγιο αυτοελέγχου
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Μονάδες
Ημ. 2 2 2 Υ
Προ Προ Προ ινσουλίνης
ώρες ώρες ώρες
μετά μετά μετά
1η 
Βασική
2η 
ινσουλίνη
Γευματική
3η
ινσουλίνη
4η
5η

14. Με τον όρο εντατικοποιημένη
ινσουλινοθεραπεία εννοούμε:
• Προσπάθεια μίμησης της φυσιολογικής λειτουργίας
του παγκρέατος με πολλαπλές ενέσεις ινσουλίνης
ημερησίως
[1 Βασική ινσουλίνη + 3 Γευματικές ινσουλίνες (basal-bolus) ]
• Πολλαπλές μετρήσεις σακχάρου (4-7) με μετρητή
ημερησίως
ΣΥΣΤΑΣΗ
ΣΥΣΤΑΣΗ
ΝΑ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ ΣΕ ΚAΘΕ ATOMO
ΝΑ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ ΣΕ ΚAΘΕ ATOMO
ME ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1
ME ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1

15. Εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας
basal-bolus
1 ένεση βασικής ινσουλίνης και 3 γευματικές πριν από κάθε γεύμα
Γευματική (διαυγής)
Πρωί μεσημέρι βράδυ
Βασική (διαυγής)
λ υο σν αδε π πΕ
Βράδυ
Βράδυ
ί
προ ύπνου
προ ύπνου
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
ι
Χρόνος (h)

16. Σταδιακή (Stepwise) προσθήκη της γευματικής
ινσουλίνης ως επιλογή εντατικοποίησης στον ΣΔ2
Προσθήκη 3ης
γευματικής
Προσθήκη 2ης Εάν HbA1c >7% και η
γευματικής γλυκόζη πριν το επόμενο
Εάν HbA1c >7% και η γεύμα είναι στο στόχο
Προσθήκη 1ης
γευματικής γλυκόζη πριν το επόμενο
γεύμα είναι στο στόχο
Προσθήκη 4IU γευματικής Προσθήκη 4IU γευματικής
ινσουλίνης στο ινσουλίνης στο 3ο γεύμα
μεγαλύτερο γεύμα Προσθήκη 4IU γευματικής
ινσουλίνης στο 2ο
μεγαλύτερο γεύμα
Αυτομέτρηση και
τιτλοποίηση
Αυτομέτρηση και
Αυτομέτρηση και
τιτλοποίηση
τιτλοποίηση
Pfutzner et al. 2009

17. Ημερολόγιο αυτοελέγχου
Πρωινό Μεσημεριανό Βραδινό
Μονάδες
Ημ. 2 2 2 Υ
Προ Προ Προ ινσουλίνης
ώρες ώρες ώρες
μετά μετά μετά
1η 
Βασική
2η   
ινσουλίνη
Γευματική
3η
ινσουλίνη
4η
5η

18. Σε ποιους διαβητικούς το σχήμα basal-bolus
 Μπορεί να χρησιμοποιηθεί:
- σε εκπαιδευμένους διαβητικούς τύπου 2 που θέλουν ένα ευέλικτο
τρόπο ζωής ευαισθητοποιημένοι, συνεργάσιμοι και πειθαρχημένοι.
 Απαιτεί:
- 4-5 ενέσεις ινσουλίνης /ημέρα
- 4-7 μετρήσεις σακχάρου /ημέρα
 Υπολογισμός υδατανθράκων/γεύμα και αντίστοιχη τροποποίηση της
δόσης της γευματικής ινσουλίνης
Πλεονεκτήματα: Oλοήμερη βασική κάλυψη, Κάλυψη όλων των γευμάτων,
Ευέλικτη φυσιολογική ρύθμιση
Mειονεκτήματα: Πολλαπλές ενέσεις/πολλές μετρήσεις,
Δυσκολίες αποδοχής/εφαρμογής, Δυσκολίες τιτλοποίησης

19. 2 ενέσεις μίγματος (πρωί-βράδυ)
πριν τα γεύματα
ένεση ένεση
μίγματος ινσουλίνης μίγματος ινσουλίνης
θολή θολή
ΠΡΩΪ ΒΡΑΔΙ

20. 3 ενέσεις μίγματος (πρωί-μεσημέρι-βράδυ)
πριν τα γεύματα
ένεση (θολή) ένεση (θολή) ένεση (θολή)
μίγματος ινσουλίνης μίγματος ινσουλίνης μίγματος ινσουλίνης
ΠΡΩΪ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΒΡΑΔΙ

21. 2 ενέσεις μίγματος (πρωί-βράδυ)
και 1 ταχείας το μεσημέρι
πριν τα γεύματα
ένεση (θολή) ένεση ινσουλίνης ένεση (θολή)
μίγματος ινσουλίνης ταχείας δράσης μίγματος ινσουλίνης
(διαυγής)
ΠΡΩΪ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΒΡΑΔΙ

22. Διφασικά μίγματα αναλόγων ινσουλίνης
Εύχρηστα, ασφαλή και αποτελεσματικά για κάποιους
διαβητικούς τύπου 2
 Έναρξη με 0,2 IU/kg/ημέρα εάν HbA1c < 9%
 Έναρξη με 0,4 IU/kg/ημέρα εάν HbA1c > 9%
 Συνήθης πρωινή δόση = 2/3 ολικής ημερήσιας
 Σε αρκετές μελέτες, εξίσωση των 2 δόσεων (50/50)
Απαραίτητη ή λήψη πρωινού

23. Επιλογή Μείγμα διφασικής ινσουλίνης
Η επιτυχία στηρίζεται στη σταθερότητα
 Σταθερές διατροφικές συνήθειες ως προς τους
υδατάνθρακες
 Σταθερές δραστηριότητες, έξοδοι, κίνηση
 Λιγότερες ενέσεις
 Λιγότερες μετρήσεις
 Εύκολη προσαρμογή δόσεων (± 2 - 4 U)
 Διευκόλυνση ηλικιωμένων

24. Αλγόριθμος τιτλοποίησης σύγχρονου μίγματος
δύο φορές την ημέρα
Σύγχρονο μίγμα ινσουλίνης 30/70
Τιμή σακχάρου αίματος Τιμή σακχάρου αίματος
πριν το πρωινό υψηλή πριν το δείπνο υψηλή
Αύξηση της βραδινής Αύξηση της πρωινής
δόσης κατά 2 IU κάθε 3 δόσης κατά 2 IU κάθε 3
ημέρες ημέρες
ΟΚ

25. Τιτλοποίηση της δόσης μείγματος
ινσουλίνης 30/70-25/75
Γλυκόζη νηστείας ή 131−16
<90 91−130 161−200 >200
προ δείπνου (mg/dl) 0
Καμία
Μεταβολή δόσης (IU) -2 +2 +4 +6
μεταβολή

26. Οδηγίες για τη μετάταξη από βασική
σε σύγχρονο μίγμα
• Διατηρείται ο συνολικός αριθμός μονάδων
ινσουλίνης, ημερησίως
• Ο συνολικός αριθμός μονάδων αρχικά
κατανέμεται εξίσου στην πρωινή και βραδινή
δόση ή 2/3 πρωί-1/3 βράδυ
• Χορηγείται αμέσως πριν τα γεύματα
• Αυξάνουμε τη δόση με βάση τα σάκχαρα πριν από
το πρωινό και πριν το δείπνο, ανά 3 ημέρες

27. Δισκία και εντατικοποιημένη
Δισκία και εντατικοποιημένη
ινσουλινοθεραπεία
ινσουλινοθεραπεία
 Η μετφορμίνη συνεχίζεται
Μειώνει τις ανάγκες σε ινσουλίνη και τις δόσεις μέχρι 20-30%
Προσφέρει μικρότερη αύξηση βάρους, λιγότερες υπογλυκαιμίες,
καρδιαγγειακή προστασία και πιθανότατα αντινεοπλασματική
Τα εκκριταγωγά (σουλφονυλουρίες, μεγλιτινίδες, γλιπτιίνες
(DPP4) αποσύρονται
 Η πιογλιταζόνη δε συνιστάται πλην ελαχίστων περιπτώσεων
ΕΔΕ 2011-ADA/EASD 2013- NICE 2009,

28. Ποια στρατηγική να επιλέξω;
• Basal plus → basal bolus Μίγματα
• Ενδιάμεσο στάδιο προς basal-bolus
– τακτικές μετρήσεις της γλυκόζης • Λιγότερες μετρήσεις της γλυκόζης
αίματος αίματος
– συχνές αναπροσαρμογές των δόσεων
• Άτομα με χαρακτηριστικά που • Άτομα μεγαλύτερης ηλικίας
«ρέπουν» προς τύπου 1
– Νεότερη ηλικία
• Έλλειψη ευελιξίας
– Μεγάλο κίνητρο
– εύστροφοι ασθενείς
– Ικανότητα αφομοίωσης της • Αναγκαιότητα κατανάλωσης
εκπαίδευσης γευμάτων σε συγκεκριμένες ώρες
– Άστατο γευματικό ωράριο
– περιβάλλον που παρέχει υποστήριξη
• Αυστηρό χρονοδιάγραμμα δόσεων
– Κινητοποιημένους γιατρούς
∀ ↑ Υπογλυκαιμίες ,↑ Σωματικό βάρος
• Με την πάροδο του χρόνου, η
συμμόρφωση μπορεί να μειωθεί

29. Εκπαίδευση - Αυτοέλεγχος
• Προσαρμογή των δόσεων ανάλογα με τις μετρήσεις
• Αντιμετώπιση του διαβήτη σε μέρες ασθένειας
• Αναγνώριση και αντιμετώπιση των υπογλυκαιμιών
• Η εκπαίδευση είναι μια συνεχής διαδικασία και θα
πρέπει να επανεξετάζεται κάθε φορά που
παρουσιάζονται ανεξήγητες διακυμάνσεις
Η εκπαίδευση δεν είναι μέρος της θεραπείας του
Η εκπαίδευση δεν είναι μέρος της θεραπείας του
διαβήτη.. Είναι η θεραπεία
διαβήτη Είναι η θεραπεία
Dr. Elliot Joslin
Dr. Elliot Joslin

30. Οι διαβητικοί δεν είναι όλοι ίδιοι…………
Εξατομίκευση Γλυκαιμικών στόχων και
θεραπευτικών σχημάτων
Η εξατομίκευση δεν είναι τυχαίος αυτοσχεδιασμός
αλλά συνετός συνυπολογισμός όλων των παραμέτρων,
αναγκών, αντοχών, προτιμήσεων και ιδιαιτεροτήτων
του κάθε ατόμου πριν τις θεραπευτικές αποφάσεις
 Διαφορετικοί ασθενείς. Διαφορετικοί τρόποι ζωής.
Διαφορετικές ινσουλίνες
 Ίδια σχήματα ινσουλίνης
δεν εφαρμόζονται σε όλα τα άτομα

31. Το σχήμα ινσουλινοθεραπείας που θα διαλέξουμε
για τον εκάστοτε διαβητικό είναι:
ΤΟ κόκκινο αυτοκίνητο με ΤΟ αλογάκι ?

32. ή το κόκκινο αυτοκίνητο με ΤΟ αλογάκι ?

33. ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2013
27 ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΤΆ
27 ΧΡΟΝΙΑ ΜΕΤΆ

34. Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας

35. Γιατί οι ασθενείς κερδίζουν βάρος με την ινσουλίνη;
Η ινσουλίνη οδηγεί σε αύξηση του βάρους λόγω :
o Αύξηση της όρεξης
o Μείωση της θερμογένεσης
o Μείωση της απώλειας θερμίδων λόγω αναστολής της
γλυκοζουρίας
o Υπερβολική κατανάλωση θερμίδων σαν απάντηση σε ή
φόβο υπογλυκαιμίας
Πραγματικότητα:
o Η αύξηση του βάρους δεν είναι μεγάλη και μπορεί να
ελαχιστοποιηθεί με τη μείωση των θερμίδων και την
αύξηση της φυσικής δραστηριότητας
o Είδος ινσουλίνης και αριθμός ενέσεων
o ΕΔΕ 2011: Παράμετροι που επηρεάζουν την επιλογή
του θεραπευτικού σχήματος με ινσουλίνη