Felipe Marulanda Mejía Medico Internista y Geriatra Magister en educación y Desarrollo Humano Profesor asociado Universidad de Caldas

1. Pronóstico en
enfermedades crónicas

Felipe Marulanda Mejía
Medico Internista y Geriatra
Magister en educación y Desarrollo Humano
Profesor asociado Universidad de Caldas

2. Mayores de 65
años: 88% tienen
1 o mas
enfermedades
crónicas.
 2/3 de personas
mayores de 65
años tienen 2 o
mas nfermedades
crónicas.


5. Condiciones para la
muerte último año.
cancer 19.3%
-Demencia =13.8%
g
-Falla órganos
=21.4%
-fragilidad= 27.9%
-Muerte
subita=g2.6%.
- Otras
causas=14.9%

7.  “La enfermedad crónica que no responde a mas
intervenciones terapéuticas apropiadas, causa
distres al paciente, al personal de salud y al
cuidador. Los sintomas físicos y psicológicos
causan mas declinación funcional y a su vez
conllevan reducción del autocontrol y sufrimineto
no resuelto”.

8. 
Acto medico
contraindicado por
aplicacion ineficaz que
no mejora sintomas, ni
enfermedad
intercurrente, o causa
potencial daño
personal, social,
economico y familiar,
desproporcionado al
beneficio esperado.

9. DICOTOMIA TERAPÉUTICA

10.  “Cuidado paliativo es cuidado oportuno y efectivo para
mejorar dolor y calidad de vida. No se inicia luego de
esfuerzos ingentes de curar o prolongar la vida, sino de
mejorar calidad de vida independiente del estadío de la
enfermedad o de la necesidad de otras terapias.
 Puede iniciar tan pronto como el individuo sea
diagnosticado con enfermedad crónica en asocio a otros
tratamientos”.

11. Odds ratio (CI)
Cáncer
7.50 (5.05–11.11)
Hospitalización (ultima) por E
crónica
1.62 (1.12–2.35)
Resident in a nursing home
2.00 (0.84–4.73)
UCI: MULTIORGANOS
5.85 (1.80–19.04)
Noncancer hospice guidelignes
(≥2 NHPCO criteria)
10.03 (5.68–17.07)
EDAD
1.18 (1.01–2.35)
The CARING sensitivity and specificity (79% and 75%) r 14 . Fischer S, A practical tool to
identify patients who may benefit from a palliative approach: the CARING Criteria. J Pain
Symptom Manage. 2006;31:285-92. NHPCO: mortalidad 50% a 6 meses. PO2<55, ALB
<2,5, Perdida peso 10%, Progresion de enfermedad, pobre estado fnal.

12. Falla cardiaca:
 Prevalencia: 8% =65 a 74 años y 16% 75 años
 -2a causa más frecuente de ingresos
hospitalarios en España y la primera en personas
mayores de 65 años.

Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, De Teresa Galván E, Jiménez
Navarro M, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J. On behalf of the PRICE
study investigators. Prevalence of Heart Failure in the Spanish General
Population Aged Over 45 Years. The PRICE study. Rev Esp
Cardiol. 2008;61(10)

Martín FJ, Herrero P, Llorens Soriano P, Gil V. Epidemiología de la
insuficiencia cardiaca en España: por una foto más global. Rev Esp
Cardiol. 2009;62(3):328-36.

13. Falla cardiaca= “Proceso maligno”.
 Un estudio:147 pacientes 1er episodio de IC
(media de 75 años):
 A los 5 años habían fallecido más del 70%
pacientes. Mayoría en 24 meses.
 Otros autores: han hallado mortalidad a los 18
meses del 46%.
-Facts Res & Interv Geriatr 1997; (Supl Cardiol)
-Esp Cardiol 2002;556:571-8.
-Eur Heart J Fail 2001;3:315-22.

14. Falla sistolica en >45 años
U_RR 95%

Clase f. III y IV vs II: 5.5 p < 0.001
CAD
4.3
HTA
2.08
CMD
1.0
HTS
0.75 p<0.001
S3
9.32 p<0.001
FC +10
1.61 p<0.001
Creatinina (c/0.25+)1.64 p<0.001

g
M RR
2.6 < 0.004
1.8
4.8
1.0
0.75 p<0.005
3.02 p<0.002
1.58 p<0.001
1.6 p<0.001

15. 







Mal pronóstico: datos clínicos y signos
radiológicos
Últimos años: otros marcadores también valor
pronóstico:
- hiponatremia
- Péptido natriurético (BNP) elevado
-hemoglobina baja
14. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, et al. Clinical applications of B-type natriuretic
peptide (BNP) testing. Eur Heart J 2003;24:1710-8.
15. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic
heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.
16. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et al. Anemia is associated with worse
symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in
mortality in patients with advance heart failure. AM J Coll Cardiol 2002;35:1737-44.

16. 











:
-FE< 20%,
-Disnea CF IV NYHA
-Presencia de hiponatremia
- Péptido natriurético elevado
- Arritmias sintomáticas resistentes
- Antecedentes paro cardíaco y reanimación
Hx síncope
Embolismo cardíaco
PAS basal <120mmHg
IRC
Ausencia factor desencadenante IC.

17. 



HVI= riesgo eventos coronarios.
Proteina C reactiva: predictor ind. mal pronóstico.
Muy sensible para predecir riesgo CV.
PCR > 2,55 mg/dl = >riesgo complicaciones
pos-IAM, insuficiencia cardiaca y mortalidad
durante el primer año luego del SCA.
Vaccarino, V.; Berkman, L.; Mendes de León, C., y cols. Functional
disability before myocardial infarction in the elderly as a determinat of
infarction severity and postinfarction mortality. Arch Intern Med 1997;
157: 2196-204.

18. The CArdiovascular STudy in the ELderly y el estudio
de Bao C Huynh et al 2006.
Factores predictivos de mortalidad:

- edad

- el sexo masculino

- hiponatremia (Na sérico <139 mmol/L)

- enfermedad coronaria

- diabetes

- urea elevada.
En otro estudio de estos además :

- demencia fue predictiva.


- Bao C.Huynh, MD, PharmD; Aleksandr Rovner, MD; Michael W.Rich, MD. Long-term Survival
in Elderly Patients Hospitalized for Heart Failure. Arch Intern Med. 2006;166:1892-1898.

19. Anciano: Factores de peor pronóstico que los
marcadores cardiacos específicos:
 - Comorbilidad
 - Deterioro cognitivo

- Dependencia AVD

- DNT

_ Déficit sensoriales


- Formiga F, Chivite D, Mascaró J, Viller A, Pujol R. El paciente con
insuficiencia cardiaca terminal: dificultad en la identificación y toma de
decisiones. Rev Mult Gerontol 2004;1482:90-96.
- Stuart B, Alexander C, Arenell C, et al. Medical Guidelines for determining
prognosis in selected noncancer diseases.2ºed. Arlington, Va: National
Hospice Organization,1996.

20. 






sexo masculino
- DNT: por albúmina baja
- Discapacidad en Barthel y Lawton
- Inmovilidad (síndrome geriátrico)
- Reingresar en < 6 meses
- Comorbilidad mayor en Charlson
Gómez et al : hallaron que la comorbilidad
complica el diagnóstico y tratamiento de IC.
Gómez Sánchez MA, Buñuelos de Lucas C, Ribera Casado JM, Pérez
Casar F. Avances en Cardiología geriátrica. Rev Esp cardiol.
2006;59(Supl 1):105-9.

21.  Carey
et al y Walter et al
.2008.Pronostico de mortalidad a 1 año.











-
sexo masculino
Deterioro de la capacidad funcional (ABVDs),
Comorbilidad; EPOC-Cáncer-IRC(creat>3mg/dL)
DNT (albúmina sérica baja)
Lee et al
..2003 :
a los 30 dias y al año.
- TA sistólica baja- - anemia
- Comorbilidad (enfermedad cerebrovascular,
demencia, EPOC, cirrosis Y cáncer)
- Elise C. Carey, MD, Prediction of morality in community-living frail
elderly people with long-term care needs. Journal of the American
Geriatrics Society. Volume 56 Issue 1, 2008
-. Lee DS, . Predicing mortality among patients hospitalized for heart
failure. Derivation and validation of a clinical model. JAMA 2003;290:

22. Revisión sistematica: 2005
Falla cardiaca en ancianos: Predictores de
mortalidad.
 - Edad avanzada

- FEVI <40%

- Arritmia

- Hipotension sistólica
Variables adicionales:

- Comorbilidades: cancer, ECV, cirrosis, EPOC
demencia

- parametros clínicos y de laboratorio.

23. 




Riesgo de morir con SCA en ancianos
Dependencia en dos ABVD: 2v mas riesgo morir en 6
meses Vs independientes.
Mayor predictor de morbi-mortalidad del anciano con SCA
es disminución de su reserva funcional y no comorbilidad.
Funcionalidad física es el mas importante predictor de
mortalidad hospitalaria en ancianos y supera otros
indices de gravedad de la enfermedad.
Lunney JR, Lynn J, Foley DJ, Lipson S, Guralnik JM. Patterns of functional
decline at the end of life. JAMA. 2003;28: 2387-92.

24. 
-No modificables: Sexo y Comorbilidad
I.Charlson).
 - Modificables:
- Situación funcional (índice de Barthel - Lawton)
- Mejorar estado nutricional.
- Valoración multidimensional: los identifica

-MEJORA: funcional y nutricional en IC podría
mejorar el pronóstico a largo plazo.

25. 

Las guías de manejo 2007
Enfatizan que la estrategia de tratamiento en SCA-IC debe estar
basadas en el estado general de salud, las comorbilidades, el
estado cognitivo y la expectativa de vida.


El consenso introduce el concepto de “adulto mayor frágil” o
estado de reserva fisiológica disminuida, lo que implica un
aumento del riesgo de incapacidad, resistencia y mayor
vulnerabilidad.

26. Según datos de la OMS


EPOC será la 3ª causa de
mortalidad mundial en
2020
-Ocupara el 2º lugar
entre las causas de
morbilidad.

27. VEF1 menor 35% =
enfermedad severa. Mueren
25% a dos años y 50% a 4
años.
 Otros: edad, IMC bajo y PO2
bajo, predictores de
sobrevida.
 Hospitalización con
PCO2>50= 33% mueren a
los 6 meses y 43% a 1 año.
Comorbilidad asocia a
mortalidad.


28. 
Anthonisen et Al:

FEV1 menor 65% (p<0,05), aumentando en FEV1 < 30%
(p<0,001) en tres años de seguimiento encuentra una
mortalidad de un 23%. Pero pronostico VEF1 postbroncod.
CPT (capacidad pulmonar t)
FC alta en reposo
Disnea y disconfort
Tolerancia al ejercicio reducida

Ström et AL 1991:










pacientes con 02 domiciliario: mortalidad se eleva a 46% en
seguimiento a dos años.
También la CVF, se relaciona con supervivencia.
Boushy SF, 1973.
PCO2 elevado: menor supervivencia.
- Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE and the IPPB trial Grup. Prognosis in the chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14-20.
- Ström K, Boe J. Quality assessment and predictors of survival in long-term domiciliary
oxygen therapy. The swedish society of chest medicine. Eur Respir J 1991; 4: 50-58.

29. Revision sistemática:
Ancianos EPOC estable de comunidad.
Factores de correlación con sobrevida < 5 años:
-
Edad
 - FEV1
 - Circunferencia pantorrilla (CT scan)
 - Grado de disnea
 - VO2
 - Score de SGRQ total (St. George’s Respiratory
Questionnaire).




- Marquis K, et al. Midthigh crosssectional area is a better predictor of mortality than
bodymass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Cri
Care Med 2002; 166: 809–13.
-. Nishimura K, . Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airways
obstruction inpatients with COPD. Chest 2002; 121: 1434–40.
- Oga T, Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary
disease. Role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med 2003;
167: 544–9.

30. EPOC: PCR

FUERTE PREDICTOR A LARGO PLAZO DE HOSPITALIZACION,
MUERTE (INDEPENDEINTE DE TABACO Y FUNCION PULMONAR)

ASOCIA A MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS. EPOC LEVE Y
MODERADO. FUNCION PULMONAR DISMINUIDA, Y MAYOR
DISMINUCION DE VEF1.

PCR ALTO= MARCA ALTERACION MB Y FUNCIONAL EN EPOOC
AVANZADO.

PCR CORRELACION CON: MARCADORES INFLAMATORIOS
CAPACIDAD DE EJERCICIO
REDUCCION EN CAMINATA DE 6 MINUTOS.
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD.



- Aronson D, Inverse association between pulmonary function and C-reactive protein in apparently healthy
subjects. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:626–632.
2- Yende S, et al. Inflammatory markers are associated with ventilatory limitation and muscle dysfunction in
obstructive lung disease in well functioning elderly subjects. Thorax 2006;61:10–16
- Schols AMW, Evidence for a relation between metabolic derangements and increased levels of inflammatory
mediators in a subgroup of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51:819–824.

31. EPOC-PCR: PREDICTOR
Hospitalización
y
Muerte g

32. 





ESTUDIO DE COHORTE A 8 AÑOS: Copenhagen.
CONCLUYE
Factores de riesgo a 8 años en EPOC para
hospitalización y muerte del 56%:
- PCR >3 mg/L
- EDAD > 70 años
- tabaco 15 g/d
- FEV1 <50.

33. Nuevos elementos pronóstico:
 Disnea- Capacidad de ejercicio
- Masa muscular
- Estado de salud
Util asociar escala de disnea con VEF1= predicen
mortalidad.
- Otras enfermedades crónicas: comorbilidad.
- Pérdida de peso (muscular)- Obesidad o edema= buenos predictores de mortalidad.
-
Oga et al. Mostraron que cambios en estado de salud
(SGRQ) y capacidad de ejercicio (VO2) puede ser tan
importantes como parametros funcionales en la
evalución multidimencional de pacientes con EPOC
estable.

34. Insuficiencia
Renal

35. ERC en ancianos:
 -implicaciones pronósticas
no claras y poco conocidas.
 - Edad = descenso de la
función renal (FR)
 - Es frecuente el desarrollo
de ERC avanzada.

Son ftes las comorbilidades
con la ERC: HTA-DM- ICCDemencia.

LOS PACIENTES FALLECEN POR
CAUSAS NO RENALES ANTES DE IR A
DIALISIS.

36. Conway et al. 2009: cohorte ERC en estadío 4=TRD y
mortalidad.
 - Proteinuria
 - Descenso de FG >_4 ml/min/año
 - Bajos niveles basales de FG
 - HB inferiores a 10 g/dl



. VARIOS ESTUDIOS: LOS PACIENTES FALLECEN POR
OTRAS CAUSAS ANTES DE LLEGAR A T. DIALITICA.
35. Eriksen BO, Ingebretsen OC. The progression of chronic kidney disease: a 10year population-based study of the effects of gender and age. Kidney Int
2006;69:375-82.
36. Conway B, Webster A, Ramsay G, Morgan N, Neary J, Whirworth C, et al.
Predicting mortality and uptake of renal replacement therapy in patients with stage
4 chronic kidney disease. Nephrol Dial Trasplant 2009;24:1930-7.

37. - FGe disminuida en «sanos» «efecto de edad».

- Los niveles de FGe de MDRD son superiores

a los de Cockcroft-Gault.
 - Progresión a ERC ancianos con DM sin
proteinuria es lenta.
 - En los ancianos más riesgo de mortalidad que de
IRCt y dialisis.
 - Ancianos con proteinuria, diabéticos y FG < 30
ml/min de forma basal=predicen progresión.
 - Ancianos con ERC =terapia de F. de riesgo CV.


38. 


PREDICCION DE PALIACIÓN
ENFERMEDAD CRÓNICA NO
MALIGNA:
Revisión sistemática:
Sobrevida <de 6 meses y
cuidado paliativo en
ancianos >65 años con enf.
crónica no maligna.
11estudios. Se asociaron:
Demencia
EPOC
ICC

39.  Comorbilidad
y multimorbilidad
 Existencia de deterioro cognitivo
 Deterioro funcional y discapacidad
 La desnutrición
 Déficits sensoriales


Rev Mult Gerontol 2004;1482:90-96.
Stuart B, et al. Medical . Guidelines for determining prognosis in
selected noncancer diseases.2ºed. Arlington, Va: National Hospice
Organization,1996.

40. 







si
no
P
Índice de Barthel previo ingreso* 40,35 61,19 0,0003
Índice de Barthel al alta*
22,86 39,64 0,0004
Índice de Lawton previo ingreso* 0,24
1,93 0,0008
Test de Pfeiffer*
4,83
3,91 0,2178
Índice de Charlson*
2,95
2,38 0,0440
Síndromes geriátricos previos
Inmovilidad Sí
12
7
0,0440
Caídas
Sí
7
9
0.0917

41. 



PREDICTORES DE MORTALIDAD
T. CAUSAS EN HOSPITALIZADOS
>65 AÑOS A 1 MES= 8.6%
A 1 año= 24.9%
- Instrumentos de fragilidad
asociaron a mortalidad por
todas las causas.

43. Sugiere que:
 Evaluación multidimencional de fragilidad;
 Funcional , física, cognitiva, psicológica,
social de manera integral


Puede tener un mayor valor predictivo
para resultados adversos y mortalidad por
todas las causas.

44. “Los médicos buenos tratan
enfermedades y los
excelentes tratan pacientes”
Osler

45. PRIMUN NON
NOCERE
PRIMERO NO
HACER DAÑO
PRIMUN NOT
NOCERA
ABORD NE PAS
NUIR
ΠΡΩΤΗ μην κάνει

47. 
El diccionario de la lengua inglesa Oxford afirma que
un esfuerzo es "fútil" cuando no corresponde a un
determinado fin por causa de un defecto intrínseco,
tornándolo inútil, inefectivo, ineficaz. "Futilidad" deriva
de la palabra latina futilis que significa "ajugereado o
sin fondo", lo que vincula la expresión a la mitología
griega, donde encontramos numerosas leyendas de
delitos castigados mediante una condena eterna a un
trabajo fútil o inútil (como por ejemplo llenar de agua
una fuente sin fondo). Por definición, los esfuerzos son
fútiles porque las metas establecidas son, en sí
mismas, no viables.

48. 




Se afirma que no es equivalente ayudar a vivir a
quien está viviendo, a impedir morir a quien está
muriendo.
Presidente del Comité de Bioética de los Estados
Unidos, cuando aconseja la utilización del
concepto de "futilidad" como un criterio prudente
de evaluación moral de lo que es bueno para el
enfermo, considerando tres elementos:
el bien del paciente
la eficacia del tratamiento
el aspecto del costo para todas las partes

49. CARDIOVASCULAR DISEASE

The patient has:
 Poor response to optimal treatment with diuretics and vasodilators,
including angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors and
 The presence of significant symptoms of recurrent congestive heart
failure (CHF) at rest and classified as New York Heart Association
(NYHA) Class IV (inability to carry on any physical activity without
discomfort, symptoms of heart failure or angina at rest or increased
discomfort even with minimal exertion
 Supporting documentation:
 Ejection fraction < 20%
 Treatment resistant symptomatic supraventricular or ventricular
arrhythmias
 History of cardiac arrest or resuscitation
 History of unexplained syncope
 Brain embolism of cardiac origin
 Concomitant HIV disease
 A physician may determine that a patient has a life expectancy of six
months or less even if the above findings are not present. Comorbidities also support eligibility for hospice care.
 New York Association (NYHA) Functional Classification

50. 

















Renal Disease:
A patient has:
-Acute Renal Failure or Chronic Renal Failure (ESRD) and The patient is not undergoing
dialysis and
Creatinine clearance < 10 cc/min (< 15 cc/min for diabetics) or
Serum creatinine > 8.0 mg/dl (> 6.0 mg/dl for diabetics)
-Supporting documentation: Mechanical ventilation
-Malignancy (other organ syst)- Chronic lung disease- Advanced cardiac disease-Advan
liver disease
- Sepsis
- Immunosuppression/AIDS
- Albumin < 3.5 gm/dl-cachexia
- Platelet count < 25,000- D. intravascular coagulation
- Gastrointestinal bleeding
- Uremia
-Oligura (<400 cc/day)
- Intractable hyperkalemia (>7.0)
- Uremic pericarditis
- Hepatorenal syndrome
g - Intractable fluid overload
A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months or less even

51. 








Dementia; END-STAGE DEMENTIA
The patient has dementia, which has progressed to:
Stage seven or beyond according to the Functional Assessment Staging
Scale
Unable to ambulate without assistance
Unable to dress without assistance
Unable to bathe without assistance
Urinary and fecal incontinence, intermittent or constant
No meaningful verbal communication, stereotypical phrases only, or
ability to speak is limited to six or fewer intelligible words and
Patients must have had one of the following within the past 12 months:
◦
◦
◦
◦


Aspiration pneumonia- Pyelonephritis or other upper urinary tract infection
Septicemia- Decubitus ulcers, multiple, stage 3 – 4.
Fever, recurrent after antibiotics
Inability to maintain sufficient fluid and calorie intake with 10% weight loss during
the previous six months or serum albumin < 2.5 gm/dl
A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months
or less even if the above findings are not present. Co-morbidities also
support eligibility for hospice care.
g

52. 













STROKE AND COMA
The patient has findings of:
Acute hemorrhagic or ischemic stroke evidenced by:
Coma or persistent vegetative state secondary to stroke, beyond 3 days
duration or
Coma or severe obtundation, secondary to post anoxic stroke, accompanied by
severe myoclonus, persisting beyond 3 days after the anoxic event or
Dysphagia, which prevents sufficient intake of food and fluids to sustain life in a
patient who does not receive artificial nutrition and hydration
Chronic phase of hemorrhagic or ischemic stroke evidenced by:
Post-stroke dementia, stage 7 or beyond according to the Functional Assessment
Scale (see Dementia)
Poor functional status with Karnofsky Performance Status 50% or less or
Poor nutritional status, whether on artificial nutrition or not, with inability to
maintain sufficient fluid and calorie intake with > 10% weight loss during the
previous six months or serum albumin < 2.5 gm/dl or
Coma (any etiology) with any three of the following on day three of coma:
Abnormal brain stem response
Absent verbal response
Absent withdrawal response to pain
Serum creatinine > 1.5 mg/dl
A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months or
less even if the above findings are not present. Co-morbidities also support
eligibility for hospice care.

53. 








PULMONARY DISEASE
The patient has:
Disabling dyspnea at rest or with minimal exertion and little or no response to
bronchodilators, resulting in decreased functional capacity, fatigue and
cough and
Progression of end stage pulmonary disease, as evidenced by prior increasing
visits to the emergency department or prior hospitalizations for pulmonary
infections and/or respiratory failure and
Room air findings of hypoxemia, as evidenced by pO2 < 55 mmHg and
oxygen saturation < 88% or hypercapnia, as evidenced by pCO2 > 50 mmHg
Cor pulmonale and right heart failure (RHF) secondary to pulmonary disease
(e.g., not secondary to left heart disease or valvulopathy)
Unintentional progressive weight loss greater than 10% of body weight over
the preceding six months
Resting tachycardia > 100/mm
A physician may determine that a patient has a life expectancy of six months
or less even if the above findings are not present. Co-morbidities also support
eligibility for hospice care.

54. “Mil gracias”

56. 

hospice Guidelines Associated with high sensitivity and specificity for death at 1 year.
- Fischer S,. A practical tool to identify patients who may benefit from a palliative approach: the

57. Predicción de mortalidad ancianos frágiles. :
-Sexo masculino: 2 points
 --Edad: 75–79= 2 points; 80–84= 2 points; ≥85=
3 points
 ---Dependencia en Baño=1 point; vestirse=1 pun
dependencia total = 3 ptos.
------Malignidad= 2 puntos------IC= 3 points
---------EPOC= 1 puntos
------------IRC= 3 puntos
Pronóstico riesgo 1 a 3 años de mortalidad = riesgo
bajo7% y 18% (0 a 3 puntos)
Riesgo intermedio: 11% y 36%= 4 a 5 puntos
Riesgo alto: 22% y 55% = >5 puntos.


58. si








Sexo masculino
Albumina
I.Barthel previo
Menor I. Lawton
Mayor I. Charlson
Inmovilidad previa
<Reingresos
73.7%
3,2
40
0.2
2.9
63
0.81
no
35.4%
3,4
61
1.9
2.4
36
0.48
p
P=0023
P=0.048
P=0003
P=0008
P=0.044
P=0.044
P=0.044

59.  “Los pacientes con enfermedad crónica avanzada
experimenta múltiples sintomas molestos como dolor, ,
fatiga, disnea, nausea, confusión, boca seca,
constipación y depresión.
 La guia recomineda que los síntomas de dolor, disnea y
depresión, deben ser identificados y tratados, Los
síntomas resultan de la enfermedad misma o del
tratamineto de la enfermedad o no tener una
explicacion palusible”.

60. Factores pronóstico de mortalidad de ancianos
hospitalisados:
 Estado funcional
 severidad de la enfermedad
 Estado cognitivo
 Comorbilidad
 Diagnóstico de enfermedad
 Polifarmacia
 Edad y género

61. Pte con siguientes criterios:



I. condición conocida y limitante de la vida
II. pte y flia eligen manejo calidad de vida no curativo.
III. El paciente tienen una de las stes:
A. progresión documentada de la enfermedad
que puede incluir:
1 -progresión de la enf.
2- múltiples urgencias o hospitalizaciones
3 -servicios de salud ambulatorios de enfermería
4 –si ninguna anterior. Declinación funcional
- karnofski 50% o 3 /6 ABD perdidas.
B. Alteración nutricional por proceso terminal
1. perdida de peso 10% no intencional /6 meses
2. Albumina serica menor de < 25 g/dl.

62. Puntos calves:
 Es difícil predecir con precisión sobrevida a < de
6 meses en enfermedad crónica no cáncer por la
historia natural de la enfermedad crónica. El
mejor modelo carece de precisión.

“Para remitir a cuidado paliativo un anciano con
enfermedad crónica, se necesitan criterios
diferentes a la probabilidad de sobrevida. Pero una
mejor aproximación de esta, puede mejorar la
capacidad de decisión de cuidado palitivo”.

65. 





Cohorte of 67 community-based
patients aged 65 years or older
with dementia. Edad 82.2 años
Seguimineto cerca de 3 añosMurieron 37.3%.
Factores pronóstico: -Pneumonia
en ultimo año (RR:3.7; p=0.001
SNG permanente
(RR:3.5; p=0.003)
Albumin <3.5 g/dL (RR:2.9;
p=0.028).

66. Fin

69. Def de vit D






asocia carga de la enfermedad crónica.
Riesgo de discapacidad y mortalidad.
Sugiere la severidad de la enfermedad crónica.
A mas baja vit OH 25 mas severidad de la enfermedad
crónica. Pero el numero de las mismas no incrementa.
Asocia a Pti alta =aumento del riesgo de desarrollar enfermedad
CV, ACV, ERC y fracturas, hospitalizaciones, mortalidad
hospitalaria.
Valderas JM. Et als, defining comorbility: implication for understanding health and health
services. Ann Fam Med 2009.7.
Covinsky Ke.et Al: lost of independence in activities of daily living in older adult
hospitalized with medical illness: increased vulnerability with age. J AM Ger soc 2003. 51.
Schumock GT. et al Curr Med Res Opin, 2008.24.
Hipovitaminosis D in Geriatric Inpatient: A marker of Severity of chronic disease..ging Clinical
and Experimental Reserch. Agin clin Exp Res 2012.24

70. El pronóstico de la ERC:
 - pérdida de la función del riñón: desarrollo de ERC
terminal que requiera terapia renal sustitutiva (TRS)
 - Complicaciones asociadas con el descenso del FG
 - Incremento del riesgo cardiovascular.
Levey AS, Stevens LA, Coresh J. Conceptual Model of CKD: Applications
and implications. Am J Kidney Dis 2009;53(Suppl 3):S4- S16.

71. 
Escalas pronóstico de cuidado paliativo.
Una de ellas toma en consideración: (rango 0–100%):
 (1) Deambulación (Encamado a muy activo))
 (2) Actividad y evidencia de enfermedad
 (3) Autocuidado (indep. a total asistencia)
 (4) Ingesta (normal hasta dependecina
 (5) Nivel de conciencia (alerta a coma)



Solo10% de ptes con puntaje 50% o menos sobreviven
6 meses o mas.
Glare PA, Sinclair CT. Palliative medicine review: prognostication. J Palliat Med
2008;11(1):84–103.
Head B, Ritchie CS, Smoot TM. Prognostication in hospice care: can the
palliative performance scale help? J Palliat Med 2005;8:492–502.

72. VITAMINA D: SEVERIDAD DE CARGA DE LA
ENFERMEDAD:
- Deficiencia Vit D25 OH:
RR 1.31
- No enfermedades crónicas:
0.73
P: 0.010
P:<0.001

73. 




Bajos niveles de 25oh = prevalencia de 50 a 90%
en ancianos.
Insuficiencia< 50 y deficienica < 25.
Asocia a resultados adversos en salud y E.
crónicas: degenerativas, malignas, inflamatorias y
metabolicas.
J. neuroeng rehabilitation,2010.
Serum vitamin D concentration and short term mortality among
geriatric impatitnt in acute care setting. Adv term 2010, 27.

74. -DEBE RECOMENDARSE CLASE IA:
-Conflicting Evidence/Opinion: Weight in Favor of
Usefulness/Efficacy (Class IIa):
-PCR marcador independiente de riesgo.
-En riesgo intermedio (10 to 20% CHD per 10 years)
ayuda a intesificar la terapia, y prevnecion de E. CV.
- Beneficio de terapia incierto., (Class IIa, Level of
Evidence B).
Elevacion persistente mayor de 10 mg L= etiologia no
vascular. (Class IIa, Level of Evidence B).
-Ptes con E.C estable o SCA la PCR util marcador
pronostico de eventos recurrentes, muerte, IAM,
reestenosis PCI.
El beneficio de tto basado enesto incierto.,Class IIa,
Level of Evidence B).

75. 



La > asociación con pronostico ha sido con
fibrinogen y PCR.
- PCR predice nuevos eventos coronarios en
angina inestable y IAM independiente de
troponinas.
PCR marcador de reestenosis PCIs.
PCR predice pronóstico y recurrencia en pacientes
ECV y enfermedad arterial periferica.

76. 


La relación entre cortisol y mortalidad puede no
ser tan fuerte.
Conclusión: estudios sugieren que altos niveles de
cortisol salival asocia a reisgo de mortalidad.
Ademas asocia a reisgo de HTA, diabetes, y bajo
reisgo de EPOC:

77.  Cortisol
salival alto asocia a alto riesgo de
mortalidad despues de ajuste por E. crónicas.
 Estudios previos asociaron cortisol alto con
mayor riesgo mortalidad en hospitalizados,
ECV, reanimación luego de paro. 10–12.
 La asociacion entre cortisol alto y mortalidad
podria ser por las enfermedad aguda.

78. Condition
leading to
death
Cancer
74 (19.3)
81.9±4.8
45 (60.8)
67 (90.5)
11.9±2.8
2.5±1.1
Advanced
dementia
53 (13.8)
87.3±5.9
36 (67.9)
49 (92.5)
11.8±2.9
2.0±1.3
Organ
failure
82 (21.4)
84.2±5.5
48 (58.5)
77 (93.9)
12.0±3.0
2.8±1.3
Frailty
107 (27.9)
85.7±6.0
63 (58.9)
98 (91.6)
11.5±2.9
2.5±1.4
10 (2.6)
82.5±6.0
5 (50.0)
10 (100.0)
13.3±3.5
1.3±0.7
57 (14.9)
82.9±5.3
32 (56.1)
50 (87.7)
12.5±0.9
2.2±1.2
Sudden death
Other
condition

79. 



Un estudio: Inouye et al :
3 Variables funcionales: asocio ind. Mortalidad 90
dias y 2 años debido a enfermedad medica:
Dependencia en IADL, disfuncion cognitiva y S.
depresivos: predice alto, moderado y bajo riesgo
de mortalidad a dos años.
Inouye S,. Importance of functional measures in predicting
mortality among older hospitalised patients. JAMA. 1998;279:
1187-93.

80. 



Diferentes investigaciones soportan el uso de
cuidado paliativo de manera temprana en la
trayectoria de enfermedad cronica para promover
calidad de vida y reducir costos.
Quest T, Asplin B, Cairns C, et al. Research priorities for palliative
and end-of-life care in the emergency setting. Acad Emerg Med
2011;18:e70–6.
8. Penrod J, Deb P, Dellenbaugh C, et al. Hospital-based palliative
care consultation: effects on hospital cost. J Palliat Med
2010;13:973–6.
15. Grudzen C, Richardson L, Morrison M, et al. Palliative care
needs of seriously ill, older adults presenting to the Emergency
Department. Acad Emerg Med 2010; 17:1253–7.

81. 5 D: factores determinantes
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
progresion de la enfermedad
probabilidad de muerte
Discapacidad y disconfort
Efectos secundartios de medicamentos
Costo
Glare PA, Sinclair CT. Palliative medicine review: prognostication. J Palliat
Med 2008;11(1):84–103.

82. JAMA 1999
 CF IV en óptimo tratamiento
 FE VI <20%
 Otros indicadores de mal pronóstico:
 Arritmias incontrolables
 Hx de reanimación CCP
 Hx de síncope
 hx de cardioembolismo
 infección VIH

Fox E, Evaluation of prognostic criteria for determining Hospice Eligibility in
patients with advanced lung, heart or liver disease. JAMA. 1999;282:1638-

83. PCR BASE Y RIESGO DESENLACES Y MUERTE POR TODAS CAUSASI
mg/L
COPD hospitalization
COPD death
All-cause mortality




CRP Concentration > 3 mg/L vs. < 3
Events (n )
139
58
329
Crude
1.7
2.7
1.8
Age*
1.6
2.5
1.7
Multiple†
1.4
2.2
1.4
Values are hazard ratios and 95% confidence intervals.
* Adjusted for age (deciles).
† Adjusted for sex, age (deciles), FEV1% predicted (deciles), tobacco consumption
(deciles), and ischemic heart disease (ICD-8: 410–414; or ICD-10: I20–I25).

84. 







-Reclusión a silla o cama
- Dependencia en AVD
- Incontinencia
- Incapacidad para comunicarse
- Severa comorbilidad médica
- Compromiso nutricional
- Rechazo de sondas para alimentación- DNT a pesar de las sondas para alimentación.

85. 










- Paciente no considerado para transplante
- albúmina < 2,5 mg/dl
- Tiempo de protrombina > 5 seg. del control
- Sangrado por várices esofágicas recurrente
- Caquexia
- Uso de alcohol.
Al menos 1 de los siguientes:
- Ascitis refractaria
- síndrome hepato-renal
- Encefalopatía hepática
- Coma.

86. Falla Cardiaca

Indice de comorbilidad de Charlson es predictor
independiente de mortalidad en ancianos.

Tambien depende de fragilidad y estado funcional.

Fragilidad es progresiva. Tiende a asociar a
enfermedad cronica, empeora con la edad, y
termiina en dependencia.
23. Subramanian U, Eckert G, Yeung A, Tierney WM. A single health
status question had important prognostic value among outpatients with
chronic heart failure. J Clin Epidemiol. 2007;60:803-11.

87. Tabla 1. Comparación de las medias de las variables entre los casos
que permanecían vivos y los fallecidos.

VIVOS
FALLECIDOS
CVF
66,1%
54,8%
p< 0,001
VEF1
48%
40%
P< 0,001
P02
68 mm
66 mm
NS
42 mm
NS











PC02
41 mm

88. BASELINE CHARACTERISTICS OF THE STUDY PARTICIPANTS
COPD Outcomes during Follow-up. 2007





Female/male,
Age, yr
None
Any
Hospitalization
n 490/604 107/101
66
FEV1, % predicted
74
Tobacco g/d
11
Ischemic HD*
48 (14%)
CRP, mg/L
2.3
02/83§
68†
57‡
15 §
37 (18%)
3.4‡
Death
38/45
68
70‡
57‡
15§
35 (19%)
3.3 ‡
49 ‡
14
13 (16%)
4.3‡‡


‡ p<0.001 t student
whitney
§ p<0.01 pearson
† p<0.05 man

89.  Pérdida
de la FR que requiera diálisis.
 Tasa de descenso FG: variable entre
pacientes. Rápida progresión: descenso
de FGe superior a 4 ml/min/año.
 La aceptación y la prevalencia de dialisis
ha aumentado países desarrollados.

90. CREAT< Y > A 1.1