Reperfusion en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Reperfusión en infarto agudo de
miocardio con elevación del
segmento ST

Andrés F Buitrago S
Medicina Interna - Cardiología - Epidemiologia
Fundación Santa Fe de Bogotá
Universidad de Los Andes

Hospitalizaciones en Estados Unidos por
síndrome coronario agudo

Sindrome coronario
agudo

1.57 Millones Hospitalizaciones

IAMSEST/AI† IAMCEST

1.24 milliones .33 milliones

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171
†About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA

IAMCEST

Registry % of MI which are
STEMI

National Registry of 29%
Myocardial Infarction (NRMI-
4)

AHA Get with the Guidelines 32%

Global Registry of Acute 38%
Coronary Events (GRACE)

Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. Circulation 2009; 119:e21-e181.
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.54
million UA.
3

D-N ≤ 30 min
5 min < 30 min
D-B ≤ 90 min

Increasing Loss of Myocytes

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Reperfusión

I IIa IIb III
• Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitales
con capacidad de ICP deben ser tratados con ICP
primaria en los primeros 90 min.

I IIa IIb III • Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitales
sin capacidad de ICP y no pueden ser transportados a
un centro con PCI en los proximos 90 a 120 minutos
deben ser tratados con trombolisis en los primeros 30
minutos, si no hay contraindicacion.

Circulation 2004;110;82-292
Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:
Desenlaces a corto plazo
35

30 PCI P < 0.0001
Fibrinolysis
Frequency (%)

25
21
20 P < 0.0001

P=0.0002
15 13
P=0.0003 P < 0.0001 P=0.032
10 9 8
7 7 7 6 P=0.0004 7
4.5 P < 0.0001 5
5 2.2 1 2 0 1
0
Death Death, Recurr. Recurr. Total Hemorrh. Major Death
no MI Ischemia Stroke Stroke Bleed MI
SHOCK
data CVA
N = 7739
Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:
Desenlaces a largo plazo

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

Opciones de reperfusion.
Paso 1: valoracion del riesgo y el tiempo.

Vs

Inicio de los Dx IAM fibrinolisis PCI en sala de
sintomas hemodinamia con
experiencia


Cuando preferir la trombolisis ?
Si la presentacion es <3h y no hay demora en la terapia
invasiva no hay preferencia.

1. Presentacion temprana (<3h), ausencia de contraindicaciones
y demora en la terapia invasiva.
• Transporte prolongado
• Tiempo puerta balon > 90 min.
• (Tiempo-balon) – (tiempo aguja) >60 min.
2. La estrategia invasiva no sea una opcion.
• La sala de hemodinamia este ocupada.
• Acceso vascular dificil.
• No acceso a una sala de hemodinamia con experiencia.
PRAGUE-2 trial, CAPTIM trial, Vienna STEMI Registry

Reperfusión farmacológica
80
Beneficio absoluto por 1000
pacientes tratados

60

40

20

0
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Retraso del tratamiento [h]

Boersma et al, Lancet 1996

Tiempo puerta balon – puerta aguja > 60 min

10 −
13 RCTs
N = 5494
Absolute Risk Difference in Death (%)

P = 0.04

5−

Favors PCI

0−

Favors fibrinolysis with a
fibrin-specific agent
-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬
30 40 50 60 70 80
PCI-Related Time Delay (minutes)

Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824.

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010

Fibrinolisis

I IIa IIb III En ausencia de contraindicaciones a pacientes con
IAM con elevacion del ST con inicio de los sintomas
antes de 12 h.

I IIa IIb III
En ausencia de contraindicaciones a pacientes con
clinica de IAM con inicio de los sintomas antes de 12h
y bloqueo de rama izquierda nuevo o
presumiblemente nuevo.


Fibrinolisis

I IIa IIb III
Fibrinolisis prehospitalaria (ESCARDIO).

I IIa IIb III
Infarto de cara posterior.

I IIa IIb III
Pacientes que continuan con sintomas isquemicos
entre 12-24 h y elevacion del ST.

Fibrinolisis

I IIa IIb III
No se debe utilizar en pacientes asintomaticos
quienes sus sintomas iniciaron hace mas de 24h.

I IIa IIb III
No se debe utilizar en pacientes con depresión del
ST, excepto si se sospecha un IAM posterior.


Contraindicaciones absolutas
1. ACV hemorrágico previo o de origen desconocido.
2. ACV isquemico en los últimos 3 a 6 meses (excepto < 3 h).
3. Lesion vascular o neoplasia maligna intracraneal.
4. Trauma sistemico, facial o craneal severo reciente (3 semanas -
3 meses).
5. Sospecha de disección de aorta.
6. Sangrado activo (excluyendo la menstruación) o diátesis
hemorrágica.
7. Punciones vasculares no compresibles (biopsia
hepatica, puncion lumbar).

Contraindicaciones relativas
1. HTA refractaria (> 180/110 mmHg).
2. Historia de ACV isquemico previo (>3 – 6 meses), demencia
o patología intracerebral conocida.
3. RCP prolongada (10 min) o refractaria.
4. Cirugía mayor (3 semanas).
5. Embarazo o 1 mes post parto.
6. Ulcera peptica activa.
7. Uso actual de anticoagulantes.
8. Sangrado interno reciente (2-4 semanas).
9. Enfermedad hepatica avanzada.
10. Endocarditis infecciosa.
11. Uso previo de estreptoquinasa (5 dias).

Componentes del sistema fibrinolítico

Activador del plasminógeno tisular

Inhibidor-1 del activador de plasminógeno
inhibe
(PAI-1)

Plasminógeno Plasmina

inhibe 2-antiplasmina

Fibrina Productos de la degradación de fibrina

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Estreptoquinasa
• Polipeptido de 414 aminoácidos derivado de
Streptococcus beta-hemolitico del grupo C.
• Reacciones alergicas, liberacion de bradiquinina.
• Activador indirecto del sistema fibrinolitico.
• Vida media de 20 min.
• Dosis en 60 min (1.500.000 U).
• Eliminación renal.


Alteplasa
• Activador tisular del plasminogeno

• No reacciones alergicas

• Vida media de 5 min.

• Dosis en 90 min (máximo 100 mg)

• Metabolismo hepático.


Tenecteplase

• Activador del plasminogeno tisular (recombinante).
• Mayor especificidad por la fibrina.
• Mayor resistencia a la inactivación por el inhibidor
del activador del plasminogeno.
• Metabolismo hepático.
• Vida media de 24 +/-5 min.
• Dosis en 5 segundos (0.5 mg/kg).


SK tPA rPA Tenecteplase

Vida media 20 6 18 20-24
Dosis 1.5MU 100mg 10u+10u 0.5 mg/kg
(60min) (90min) (30 min)
Reacciones alérgicas Si No No No

Especifico de fibrina - ++ + +++
Permeabilidad (90min) 50 75% 83% 75%
HIC 0.4% 0.7% 0.8% 0.9%
TIMI 3/3 32% 54% 60% 63%
NNT 33 25 25
Costo 613 2974 2750 2833 (50mg)


Criterios de reperfusión

• Clínico.
– Mejoría del dolor.
– Reflejo cardioinhibitorio (Bezold-Jarisch) (23-65%)(IAM inferior)

• Electrocardiográfico.
1. Resolución del ST (50% anterior, 70% inferior)(90 min).
2. Configuración de la onda T.
3. Cambios en el QRS.
4. Arritmias de reperfusion (Ritmo idioventricular acelerado (50%)).

• Biomarcadores cardiacos.


ICP de rescate

• Trombolisis fallida en pacientes con areas moderadas a grandes
de miocardio en riesgo.

• Pacientes que desarrollan shock en las primeras 36 horas y son
candidatros para revascularizacion en las primeras 18 horas del
shock.

• Falla cardiaca severa o edema pulmonar.

• Inestabilidad electrica.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)

ICP de rescate versus tratamiento conservador

Outcome Rescue PCI Conservative RR (95% CI) P
Treatment
Mortality, % 7.3 10.4 0.69 .09
(n) (33/454) (47/457) (0.46–1.05)
HF, % 12.7 17.8 0.73 .05
(n) (54/424) (76/427) (0.54–1.00)
Reinfarction, 6.1 10.7 0.58 .04
% (n) (21/346) (38/354) (0.35–0.97)
Stroke, % (n) 3.4 0.7 4.98 .04
(297) (295) (1.10–22.48)
Minor bleeding, 16.6 3.6 4.58 <.001
% (n) (313) (307) (2.46–8.55)

In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause
mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR
reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)

Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

CARESS-IN-AMI

• Pacientes con IAMCEST con al menos una
caracteristica de alto riesgo, menores de 75
años, tratados (reteplase (mitad de la
dosis), Abciximab, heparina y ASA) inicialmente
en un centro sin ICP

• Todos los pacientes fueron aleatorizados a
transferecia inmediata a un centro con ICP o
tratamiento estandar y solo ICP de rescate si lo
necesitaba
Di Mario et al. Lancet 2008;371.
30

Definición de alto riesgo

• Extensa elevación del ST (> 2mm en
derivaciones anteriores)
• Bloqueo de rama izquierda
• IAM previo
• Killip >II
• FEVI <35%

31

CARESS-IN-AMI

600 STEMI
ASA 300-500 mg IV
Reteplase 5 U+5 U at 30 min
UFH 40 u/kg (max 3000 per u) →7 u/kg/h
Abciximab 0.25 mg/kg bolus →0.125 μg/kg/min for 12 h to a maximum 10 μg/min

299 assigned to immediate PCI 301 assigned to standard care/rescue PCI
1 consent not valid 1 consent withdrawn
297 received reteplase 298 received reteplase
289 transferred for immediate PCI 107 transferred for rescue PCI
255 received PCI 91 received PCI

32

CARESS-IN-AMI

• ICP en el 85.6% en el grupo de transferencia
inmediata versus 30.3% en el grupo de
tratamiento estandar

• El tiempo de transporte fue 110 min vs 180 min,
p<0.0001).

33

CARESS-IN-AMI
Toda causa de mortalidad, reinfarto, IAM refractario a 30 dias

10.7%

4.4%

HR=0.40 (0.21-0.76)

Di Mario et al. Lancet 2008;371
34

CARESS-IN-AMI

• No hubo diferencias significativas en las
tasas de sangrado mayor a 30 dias
(3.4% versus 2.3%, p=0.47) or
ACV(0.7% versus 1.3%, p=0.50

35

TRANSFER-AMI

Estudio de estrategia farmacoinvasiva en
1059 pacientes con IAMCEST (alto riesgo)
que se presentaron a centros sin ICP

Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.
36

Definicion de alto riesgo

• Elevación del ST >2 mm en 2 derivaciones
anteriores o >1 mm en derivaciones inferiores
con al menos uno de los siguientes criterios:
– PAS < 100 mmHg
– FC > 100 mmHg
– Killip II-III
– Depresión del ST >2 mm en derivaciones
anteriores
– Elevación del ST >1mm EN V4R

37

TRANSFER-AMI

• Todos los pacientes fueron
trombolizados (tenecteplase) y
aleatorizados a:
– Estrategia farmacoinvasiva (transferencia
para ICP en las proximas 6 horas)
– Estrategia estandar (solo ICP de rescate)

38

TRANSFER-AMI

Pharmaco-invasive vs. Standard
Treatment
Median time to TNK Approximately 2 hrs in both groups
administration from
symptom onset

Median time from 2.8 hrs vs. 32.5 hrs
TNK to
catheterization
Coronary 98.5% vs. 88.7%
angiography
PCI performed 84.9% vs. 67.4%

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.
39

TRANSFER-AMI

Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, falla cardiaca o shock a 30 dias

RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)

17.2%
Cumulative Incidence

11.0%

p=0.004

Days

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26
40

TRANSFER-AMI
Desenlaces de seguridad

• La incidencia de sangrado TIMI (mayor
y menor) y GUSTO (moderado o
severo) no fue diferente

• Hubo mas incidencia de sangrado
GUSTO leve en el grupo de terapia
farmacoinvasiva (13.0% comparado con
9.0%, p=0.036).

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.
41

TRANSFER-AMI
Conclusiones

• Los pacientes trombolizados con
IAMCEST de alto riesgo que se presentan
a hospitales sin capacidad de ICP, deben
ser transferidos a un hospital con
ICP, independiente del exito de la
trombolisis.

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.
42

C

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010

Triage y transporte

Es razonable trasladar a pacientes de
alto riesgo que fueron trombolizados
I IIa IIb III en un hospital sin ICP a uno con ICP
tan pronto como sea posible para
realizar ICP segun necesidad o como
parte de una estrategia
farmacoinvasiva.

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007) 44

Triage y transporte

Es razonable trasladar a pacientes
sin alto riesgo que fueron
I IIa IIb III trombolizados en un hospital sin ICP
a uno con ICP tan pronto como sea
posible para realizar ICP segun
necesidad o como parte de una
estrategia farmacoinvasiva.

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007) 45

Cuando preferir PCI ?

Si la presentacion es <3h y no hay demora en la
terapia invasiva no hay preferencia.

1. Sala de hemodinamia experimentada con apoyo quirurgico.
• Tiempo puerta balon < 90 min.
2. Shock cardiogenico, Killip > 3.
3. Contraindicaciones para fibrinolisis.
4. Presentación tardia ( > 3h del incio de los sintomas).
5. Dudas en el diagnostico del IAM.

Tiempo puerta balon: mortalidad

6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001
N = 1791
12 P < 0.0001
One-year mortality, %

10

8

6

4
RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay
2 (P = 0.04)

0 0 60 120 180 240 300 360
Symptoms to balloon inflation (minutes)

DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
(Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention
(Updating the 2005 Guideline and 2007)
STEMI patient who is a
candidate for reperfusion

Initially seen at a PCI Initially seen at a non-
capable facility PCI
capable facility Initial Treatment
with fibrinolytic
Send to Cath Lab for Transfer for primary therapy
primary PCI PCI (Class 1, LOE:A)
(Class I, LOE:A) (Class I, LOE:A)
HIGH RISK NOT HIGH RISK
Transfer to a PCI
Transfer to a PCI
facility is
At PCI facility may be
reasonable for
facility, ev considered
early diagnostic
Prep antithrombotic (anticoagulant aluate for (Class
angio & possible
plus antiplatelet) regimen timing IIb, LOE:C), espe
PCI or CABG (Class
of cially if ischemic
IIa, LOE:B),
diagnostic symptoms
Diagnostic angio angio persist and
High-risk patients
failure to
as defined by 2007
reperfuse is
STEMI Focused
suspected
Update should
Medical PCI CABG undergo cath (Class
therapy only 1: LOE B)

48

Conclusiones
1. Con la evidencia actual, no es posible afirmar
definitivamente que una estrategia de reperfusión es
superior en todos los pacientes, en todos escenarios clínicos
ni en todas las horas del día.

2. Lo mas importante es utilizar algún tipo de terapia de
reperfusión en todos los pacientes con sospecha de IAM con
elevación del ST

3. El uso apropiado y el tiempo de la terapia de reperfusión es
mas importante que el tipo de terapia elegida.

European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945
JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Conclusiones

El objetivo del sistema medico es facilitar el

rapido reconocimiento y tratamiento de los

pacientes con IAMCEST para alcanzar un tiempo

puerta aguja menor a 30 minutos y tiempo

puerta balón menor a 90 minutos.

JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Tratamiento adicional
• Antiagregación plaquetaria
– ASA 300 mg
– Clopidogrel 300-600 mg
– Prasugrel 60 mg (TRITON TIMI 38)
– Ticagrelor 180 mg (PLATO)
• Anticoagulación
– Heparina no fraccionada
– Heparina de bajo peso molecular
– Fondaparinox
JACC Vol. 54, No. 23, 2009
51

Tratamiento adicional
• O2
• Mejoría del dolor
• Manejo de la ansiedad
• Betabloqueadores
• Estatinas
• IECAS o ARA II
• Antagonistas del receptor de aldosterona
• Rehabilitación cardiaca
• Prevención secundaria
52

Early intravenous then oral
metoprolol in 45 852
patients with acute
myocardial infarction:
randomised
placebocontrolled Trial

COMMIT (ClOpidogrel and
Metoprolol in Myocardial
Infarction Trial)
collaborative group*

Lancet 2005; 366: 1622–32

C

C

C

C

Lancet 2005; 366: 1622–32

C

C

C

Lancet 1988; 1: 921–23. Eur Heart J 1985; 6: 199–211 Lancet 2005; 366: 1622–32

Betabloqueadores
I IIa IIb III
Betabloqeuadores orales en las primeras 24 horas
en pacientes sin signos de falla cardiaca, estados
de bajo gasto, aumento del riesgo de shock o
contraindicaciones

I IIa IIb III Betabloqueadores IV en el momento de
presentacion en pacientes hipertensos sin signos
de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo
aumentado de shock cardiogenico o
contraindicaciones

JACC Vol. 51, No. 2, 2008
56

Betabloqueadores

I IIa IIb III No betabloqueadores IV en pacientes con signos
de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo
aumentado de shock cardiogenico o
contraindicaciones

JACC Vol. 51, No. 2, 2008
57

“…y recuerden…tiempo es músculo.”

Gracias…

abuitrag@uniandes.edu.co

Antecedentes
• Paciente con paro cardiaco fuera del hospital.
– 155,000 (USA).
• Mortalidad de 10%.
– IAM o TEP masivo (50-80%).
– CID.
– Trombolisis ??
– Aumento del sangrado ??
– Reporte y series de casos.

Emerg Med J 2006;23:747–752
N Engl J Med 2008;359:2651-62

Efficacy and safety of thrombolytic
therapy after initially unsuccessful
cardiopulmonary resuscitation: a
prospective clinical trial.
The Lancet 2001; 357: 1583-85.

Tissue plasminogen activator in cardiac
arrest with pulseless electrical activity

N Engl J Med 2002;346:1522-8

A meta-analysis of cardiopulmonary
resuscitation with and without the
administration of thrombolytic agents

• 8 estudios.
• rt-PA 100 mg.
• Mejoría significativa del retorno de la
circulación espontanea, sobrevida a las 24
horas y a la salida, función neurológica (p <
0.01).
• Mayor sangrado mayor (p < 0.01).
Resuscitation. 2006 Jul;70(1):31-6.

A pilot randomized trial of thrombolysis in
cardiac arrest (The TICA trial)

• Estudio clinico aleatorizado, controlado con
placebo, doble ciego.
• Tratamiento estandar + tenecteplase 50 mg Vs.
Tratamiento estandar + placebo.
• 35 pacientes (19 Vs 16).
• Retorno de la circulación espontanea (ROSC).
– 8(42%) Vs 1 (6%) (diferencia del 36%, IC 95%
(11%-61%).

Resuscitation 61 (2004) 309–313

Thrombolysis during Resuscitation
for Out-of-Hospital Cardiac Arrest (TROICA)

N Engl J Med 2008;359:2651-62

Conclusiones

Aunque no se recomienda su uso
rutinario, puede ser considerado durante la
reanimación cardiopulmonar en pacientes con
sospecha de TEP o después de reanimación
cardiopulmonar no exitosa en pacientes con
presumible causa trombotica.

Current Opinion in Critical Care 2008, 14:292–298

Conclusiones

• Si se utiliza, la RCP se debe continuar al
menos 30 minutos.
• Utilizar antiagregantes plaquetarios y
anticoagulación.
• rt-PA 100 mg.

Critical Care 2010, 14:304

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