Este documento describe varias complicaciones hemorrágicas en la segunda mitad del embarazo, incluyendo placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, vasa previa y rotura del seno marginal de la placenta. Explica los síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de cada una de estas complicaciones.

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Hospital Nuestra Señora de Chiquinquira
Cátedra de Ginecología y Obstetricia
HEMORRAGIA EN LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
INTEGRANTES:
MONTERO AUDIO
NOGUERA YHENNIKA
ODUBER ORIANA

2. PLACENTA PREVIA
Es aquella en la cual la placenta se implanta parcial o totalmente en el
segmento inferior del útero.
TIPOS O VARIEDADES
• Lateral: La placenta se inserta sobre el segmento inferior del útero
sin alcanzar el orificio cervical interno. También se le denomina
placenta baja o placenta de inserción baja.
• Marginal: Parte de la placenta se inserta en el segmento inferior del
útero, se extiende o alcanza sin cubrir el reborde del orificio cervical
interno.
• Oclusiva parcial o sub-oclusiva: Cuando cubre parcialmente el
orificio cervical interno.
• Oclusiva Total o Centro- Oclusiva: Cubre totalmente el orificio
cervical interno.

4. FRECUENCIA
Oscila entre 0.5 y 1% , siendo 3 o 4 veces mayor en multíparas que en
primigestas.
ETIOPATOGENIA:
• Mala calidad del endometrio debido a una vascularización insuficiente.
• Las condiciones o factores etiológicos que contribuyen a la producción
de PP son:
- Endometritis.
- Multiparidad.
- Cicatrices por cesáreas o otras
intervenciones sobre el útero.
- Curetajes.
- Tabaquismo debida a la hipoxia
crónica asociada al monóxido de
carbono.

5. SINTOMATOLOGÍA
1. La Hemorragia Genital
Es el signo mas frecuente e importante en la PP dependiendo su
cantidad del tipo de placenta y generalmente se presenta en la Segunda
mitad del embarazo. Se pueden presentar de la siguiente manera:
• PP Oclusiva-Total:
La hemorragia suele presentarse desde el inicio del embarazo y
habitualmente es abundante, pero varia ya que también puede
presentarse con un solo episodio hemorrágico al iniciarse el trabajo de
parto.
• PP Marginal:
La hemorragia puede comenzar con el inicio de trabajo de parto y
generalmente de menor cuantía.
• PP Lateral: en ocasiones puede presentarse con hemorragias
profusas.

6. 2. Dolor
La PP no produce dolor . Su aparición será producto de
contracciones uterinas al iniciarse el trabajo de parto.
3. Manifestaciones Generales
Los repetidos y abundantes episodios hemorrágicos terminaran
por afectar el estado general de la mujer con manifestaciones como:
* Palidez cutáneo-mucosas
* Taquicardia
* Mareos
* Hipotensión

7. DIAGNÓSTICO:
Historia Clínica
Es fundamental, en el interrogatorio hay que tomar en cuenta:
• Los antecedentes de multiparidad, endometritis, intervenciones
sobre el útero, entre otros factores.
• Las características de los episodios hemorrágicos como: intervalos,
cantidad, características de la sangre, presencia o no de dolor.
Examen Fisico
• Inspección
• Especuloscopia
• Tacto
• Maniobras de Leopold
• Auscultación del foco fetal

8. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Es fundamental localizar la placenta para hacer el diagnostico
certero y conocer su tipo o variedad.
Las técnicas de localización placentaria son:
• Ultrasonido: Es el método de elección, éste ofrece muchas ventajas,
es preciso, inocuo, fácil y cómodo de realizar.
• Ecografía Abdominal
• Ecosonografía transvaginal
• La resonancia magnética

9. COMPLICACIONES
Durante el Embarazo:
Embarazo:
• Amenaza o parto prematuro
• Ruptura prematuras de membranas
• Presentaciones viciosas
Durante el Parto:
Parto:
• Anomalías de las contracciones uterinas
• Procidencia del cordón
• Presentaciones viciosas
• Hemorragias
Durante el Alumbramiento:
Alumbramiento:
• Hemorragia por atonía uterina o por acretismo placentario
• Embolia del liquido amniótico
Durante el Puerperio:
Puerperio:
• Hemorragias por retención de restos placentarios
o por endometritis del lecho placentario.

10. Fetales:
Fetales:
• Las hemorragias
• Retardo del crecimiento intrauterino y la prematuridad.
• Aumenta la morbi-mortalidad perinatal
Maternas:
Maternas:
• La mortalidad materna aumenta sobre todo en los casos de PP
oclusiva total y cuando existe acretismo placentario.

11. TRATAMIENTO
Hospitalizar a toda paciente con sospecha clínica o diagnostico
definitivo de PP y hemorragia genital. Las medidas generales a seguir:
• Reposo en cama
• Cateterización venosa
• Presión venosa central y sonda vesical permanente, de acuerdo al
estado hemodinámica
• Laboratorio
• Hemotransfusión de acuerdo a la perdida sanguínea y resultado
hematológico
• Ecografía para complementar la edad getacional, evaluación fetal y
localizar placenta.

12. Desprendimiento Prematuro de Placenta
Es cuando la placenta se separa de su lecho de inserción, antes
de haberse efectuado el parto. Se enfatiza lo de normo-inserta, para
diferenciarlas de la inserción baja o previa, cuando se separa en los
alrededores del orificio cervical interno.
INCIDENCIA:
INCIDENCIA:
• Oscila entre 0.20 y 1.9% de todos los partos.
• En relación a la mortalidad perinatal se reporta del 25 al 77% y hasta
el 100% de los casos graves, en cuanto a la mortalidad materna se
reporta 11%.

13. ETIOPATOGENIA
• Variedades morfológicas placentarias:
- Las placentas circunvaladas y succenturiada
- La inserción marginal del cordón y cordón corto
• Elevada presión intrauterina por polihidramnios y por gestación
múltiple.
• Ruptura del seno marginal.
• Los traumas directos
• Los síndromes hipertensivos
• Bajo numero de controles prenatales
• Tabaquismo • Ruptura prematura de membrana.
• Abuso de drogas

14. ANATOMO-
ANATOMO-PATOLOGIA
Las vellosidades placentarias comprimidas y/o infartadas,
las fragilidad vascular, los vasos de la decidua trombosados, las
hemorragias estromales vellosas, necrosis e interrupción de la
decidua constituyen el soporte anatómico del Desprendimiento
Placentario.
Prematuro Placentario.

15. Clínica
• Dolor e hipertonía uterina: contractura tetánica de aparición
brusca y dolorosa de intensidad variable.
• Hemorragia: acompañada de caída de las cifras de hemoglobina
y hematocrito.
– Si el hematoma retro placentario es pequeño puede
conciliarse espontáneamente.
– Si es un poco mas severo se abre paso hasta el canal cervical
y se la presenta hemorragia vaginal.

16. Hemorragia oculta: sucede cuando
- Existe derrame por detrás de la
placenta pero sus márgenes todavía
están adherentes.
- La placenta esta separada pero las
membranas retienen su fijación a la
pared.
- La sangre tiene acceso a la cavidad
amniótica después de romper
membrana.
- La cabeza del feto esta aplicada al
segmento inferior.
• El tamaño del útero puede aumentar, ya que la sangre en su interior
se suma a su volumen previo.
• Nauseas y vómitos, palidez y pulso taquicárdico.

17. COMPLICACIONES
1. Útero de Couvelaire
2. Shock
3. Coagulopatía de consumo (hipofibrinogenemia manifiesta)
4. Fracaso renal agudo

18. DIAGNÓSTICO
1. Se debe tomar en consideración la severidad de los síntomas y
signos. Considerando 3 grados:
• Grado I o DPP leve: menos de ¼ de desprendimiento la zona de
inserción. No hay afectación materna o fetal.
- Escasa hemorragia o ausente (oscura)
- Útero normal o con ligera hipertonía
- Ligera molestia en hipogastrio
- Dolor a la palpación
• Grado II o DPP moderado: Menos de ¾ de desprendimiento.
Disminución de los tonos cardiacos fetales (a veces hipoxia y muerte
fetal). Aumento de la frecuencia cardiaca en la madre sin shock y
coagulopatía y daño renal en algunos casos.
- Sangrado genital oscuro
- útero doloroso e hipertónico

19. • Grado III o DPP grave: ¾ o inclusive mas de desprendimiento en la
zona de inserción. Muerte fetal y se establece shock materno.
- Hemorragia genital excesiva o hematoma retroplacentario grande.
- Útero hipertónico de consistencia leñosa
- Dolor desgarrador y no cede.
2. La ecosonografia de tiempo real.
3. Doppler pulsado y a color.
TRATAMIENTO
• En general terminar la gestación lo antes posible.
• Mantenimiento de las constantes maternas
• En el postparto: - Masajes uterinos
- Ocitócicos a altas dosis

20. Rotura Uterina
Se define como la solución de continuidad del musculo uterino
durante el embarazo o el parto.
Más frecuente al término del embarazo y especialmente
durante el trabajo de parto.
FISIOPATOLOGÍA
1. Formación del anillo patólogico de contracción o anillo de Bandl
2. Elongación acentuada de los ligamentos redondos
3. Sindrome de Bandl-Frommel

21. ETIOLOGÍA
Factores determinantes:
• Antecedentes de cesárea
• Estimulación del parto con citocina
• Desproporción fetopélvica
• Multiparidad
• Sobre distención uterina por embarazos múltiples
• Polihidramnios
• Feto voluminoso
• Malfomaciones fetales
• Cicatrices y legrados uterinos previos.
• Presentaciones viciosas
• Trabajo de parto prolongado
Factores desencadenantes: Mal
uso de los ocitócicos, inadecuada
aplicación del forceps, maniobras
obstétricas exageradas, etc.

22. CLINICA
Signos prodrómicos:
Dolor abdominal intenso
(desgarrante), seguido de sensación de
brusco alivio con instauración posterior
de colapso circulatorio.
Hemorragia: Interna, externa o
mixta.
Hematuria: solo en caso de
rotura con compromiso vesical.
Examen Físico:
Auscultacion: generalmente
ausencia de los latidos cardiacos fetales.
Palpación: partes fetales a través
de pared abdominal, presentación fetal
móvil.

23. DIAGNÓSTICO
En la rotura uterina se establecen 2 fases:
1. Período prodrómico: paciente con una condición predisponente
presenta angustia, hipertonia uterina. Dificultad en palpar al feto y
auscultar sus latidos cardiacos.
2. Segunda fase o rotura propiamente dicha: dolor abdominal intenso y
alivio, hemorragia que puede conducir a shock.
Procedimientos diagnósticos:
• Revisión manual e instrumental
• Exámenes de laboratorio
• Ecosonograma abdomino-pélvico
• Paracentesis abdominal
• Laparotomía exploratoria

24. TRATAMIENTO
1. Consiste en el restablecimiento de la volemia.
2. Laparotomía mediana de urgencia.
3. Histerrorrafía o Histerectomía
PREVENCIÓN
• Adecuado control prenatal
• Vigilar administración de ocitócicos
• En px de riesgo, control adecuado de trabajo de parto.
• Evaluación clinica de la pelvis materna, revisión sistemática del canal
de parto.
• Practicar cesárea segmentaria transversal.

25. Vasa previa
• En esta patología existe una inserción del
cordón umbilical en la bolsa amniótica
(inserción velamentosa).
• Los vasos se posicionan por delante del feto y
están desprovistos de gelatina de Wharton.
• A la hora de la amniorrexis se produce rotura de
los vasos umbilicales.

26. Generalidades
• SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de
membranas.
• Hemorragia de ORIGEN FETAL.
• SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL.
• HIPOXIA fetal por compresion de vasos contra
pelvis materna.
• MORTALIDAD FETAL 75 – 100% por hemorragia, 50
– 60% por compresion de vasa previa.

27. CLÍNICA
• Hemorragia (la sangre procede de la sangre fetal).
Normalmente es rosácea o roja brillante porque aparece
mezclada con líquido amniótico.
• Sufrimiento fetal.
• Se observan los vasos que laten en la bolsa amniótica.

28. Diagnostico
• POSTPARTO durante revision de anexos.
• Sangrado genital.
• Palpacion de vaso pulsatil en tacto vaginal.
• Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografia.
• Deteccion de sangre fetal.

29. TRATAMIENTO
• CESAREA EN CASO DE BIENESTAR FETAL.
• Considerar VIA VAGINAL en feto muerto o cuello
totalmente dilatado.

30. Rotura del Seno Marginal de la Placenta
• Rara complicacion en placentas de insercion
normal.
• Generalmente es debido al sangrado del seno
venoso marginal de la placenta, lo cual supone una
diferencia fundamental con respecto al hematoma
retroplacentario central, cuyo sangrado presenta
componente arterial.
• Suelen asociarse a TABAQUISMO materno.

31. Morbilidad fetal
• Depende del volumen del hematoma, puede estar
asociado a parto prematuro por su efecto irritante
sobre el utero.

32. Pronostico Fetal
• Prematuridad.
• Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia
placentaria.
• Traumas obstetricos.
• Aumento de isoinmunizacion.
• Perdida de sangre fetal.
• Malformaciones del SNC, Cardiovascular, Respiratorio y
Digestivo.

33. Pronostico Materno
Definido por la proporcion de la HEMORRAGIA y las
complicaciones:
• Infeccion.
• Accidentes tromboembolicos.
• Shock hipovolemico y necrosis isquemica de organos distales.

34. Sintomatologia
• HEMORRAGIA: externa, interna o mixta.
• Es silenciosa.
• Por lo comun MODERADA sin coagulos.

35. • Diagnostico: Por lo general dificil hasta no
examinar la placenta.
• Evolucion: La HEMORRAGIA se detiene en forma
espontanea al formarse el coagulo que obtura el
desgarro.
• Tratamiento: Conservador. Reposo absoluto y
atencion del estado general. En el parto, rotura de
las membranas. Transfusion sanguinea si la perdida
fuera importante.

36. GRACIAS..