Casos clínicos de riñón, patología especial.

1. Casos clínicos
Melanie Blanco

2.  Paciente de 25 años de edad que ingresa para estudio de insuficiencia renal
avanzada y proteinuria en rango nefrótico.
 Como antecedentes personales, destaca la presencia de retraso mental leve-
moderado desde la infancia. No refería consumo de fármacos ni de otros
tóxicos.
 Entre los antecedentes familiares tiene madre y hermana con retraso mental,
también desde el nacimiento. Se realizó detección de enfermedad renal
(sedimento, proteinuria y función renal) a los miembros de la familia, con
resultado negativo.
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3.  En el momento del ingreso, el paciente estaba asintomático, no
presentaba edemas ni clínica urémica.
 La exploración física fue normal; sólo se detectaron cifras de
presión arterial elevadas que se controlaron con dosis bajas de
inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA).
 Como datos analíticos destacables, el paciente presentaba:
creatinina 5,6 mg/dl, urea 112 mg/dl, proteínas totales 5,2 g/dl,
albúmina 3,30 g/dl, colesterol total 117 mg/dl (HDL 29 mg/dl, LDL 57
mg/dl), así como anemia normocítica-normocrómica, con cifras de
hemoglobina de 9,7 g/dl y de hematocrito del 27,8%.
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4.  En el análisis de orina se detectó proteinuria en rango nefrótico, con
ratio proteína-creatinina de 5,3 mg/mg y microhematuria.
 La serología viral para los virus de la hepatitis B y C y para el VIH fue
negativa. Otras serologías realizadas fueron para parvovirus B19 y
citomegalovirus (CMV), incluyendo PCR, que resultaron negativas.
 Las inmunoglobulinas en sangre (IgG, IgM e IgA) se encontraban en
rangos de normalidad. El análisis del complemento también fue
normal.
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5.  En el estudio ecográfico renal se observaron unos riñones simétricos,
de tamaño normal (riñón derecho 11,5 cm, riñón izquierdo 11,7 cm),
ambos con parénquima moderadamente hiperecogénico y
disminución de la diferenciación córtico-medular.
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6.  Se realizó biopsia renal en la que
se observaron 9 glomérulos, cinco
de ellos completamente
esclerosados y cuatro
presentaban lesiones de esclerosis
segmentaria; en estos últimos,
destacaban hiperplasia e
hipertrofia del epitelio visceral
(seudosemilunas) (figura 1), en
ocasiones, vacuolizado (PAS+),
ocupando el espacio de Bowman
pero con epitelio parietal no
afectado.
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7.  Los capilares de estos glomérulos
presentaban áreas de colapso y
oclusión luminal
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8.  El intersticio era edematoso, con
moderada infiltración inflamatoria
mixta y túbulos muy alterados, con
dilatación de luces y epitelio, a
veces, necrótico o degenerado y
células desprendidas en su luz
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9. Diagnóstico
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10. Caso clínico
 Niño de 6 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares
de interés que presenta cuadro de fiebre (máximo 40°C) de 48
horas de evolución con vómitos y deposiciones semilíquidas. Los
padres refieren un descenso de la diuresis. En la evaluación en el
Servicio de Urgencias se objetiva regular estado general e
intolerancia oral. La exploración por aparatos es normal. Con el
diagnóstico de gastroenteritis aguda se ingresa con fluidoterapia
intravenosa. El hemograma revela una leucocitosis con neutrofília,
anemia normocítica y recuento plaquetario normal
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11.  El segundo día de ingreso se aprecia un descenso de la diuresis (<1
ml/kg/h) pese a la reposición de líquidos, y edema palpebral sin
otros datos en la exploración y con constantes normales para su
edad (incluida la tensión arterial). En la analítica presenta datos de
fallo renal con aumento de la urea y creatinina (Tabla I, con un
filtrado glomerular estimado de 29 ml/min/1,73 m2, con iones
normales y equilibrio ácido-base conservado. El análisis de orina
objetiva una hematuria macroscópica con ligera proteinuria y
cilindros hialino-granulosos aislados sin otras alteraciones
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12.  Dado el antecedente de gastroenteritis, inicialmente se baraja
como posibilidad diagnóstica el fallo prerrenal por deshidratación
(EF Na < 1%, pero sin cumplir otros criterios y sin signos analíticos ni
clínicos de deshidratación) y el síndrome hemolítico urémico por el
antecedente de gastroenteritis (descartado por ausencia de
anemia hemolítica y de trombopenia). Se descarta una etiología
obstructiva postrenal mediante ecografía.
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13.  El paciente cumple criterios de … (hematuria, proteinuria, oliguria, edemas y
deterioro de la función renal), por lo que se inician los estudios diagnósticos
(cultivo del exudado faríngeo y estudios inmunológicos)
 El cuadro de oliguria se resuelve en 24 horas con aporte de fluidos y los datos
analíticos de función renal se normalizan a las 72 horas (creatinina= 0,62 mg/dl,
urea= 35 mg/dl y filtrado glomerular estimado= 117 ml/min/m2) aunque persiste
la hematuria macroscópica con proteinuria leve y cilindros hemáticos. Desde el
punto de vista infeccioso, aunque persistía la fiebre, el hemograma se había ido
normalizando (12.600 leucocitos con 65% de neutrófilos) y la PCR estaba en
descenso (4,9 mg/dl).
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14.  A las 72 horas presentó dolor abdominal intenso con una
exploración abdominal dentro de la normalidad, pero con
hipoventilación en la base pulmonar derecha no objetivada
previamente. Se realiza una ecografía que evidencia un derrame
pleural basal derecho, con espesor máximo de 20 mm. Ante este
hallazgo se realiza una radiografía de tórax que demuestra una
condensación en el lóbulo medio e inferior derechos. Se realiza una
toracocentesis, siendo las características del líquido de empiema
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15.  Se coloca un tubo de tórax conectado a aspiración, precisando 5 dosis de
uroquinasa para su resolución. Se instaura también antibioterapia con
cefotaxima. La etiología infecciosa se demostró por positividad del antígeno
neumocócico en orina y líquido pleural. El hemocultivo fue negativo.
 La función renal y la diuresis se mantuvieron normales, aunque persistía la
hematuria macroscópica, con hematíes dismórficos, sin otras alteraciones en el
sedimento urinario. El paciente comenzó a presentar tensiones arteriales
próximas al P95 para su edad, sexo y talla
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16. Diagnóstico
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17. Caso clínico
 Se trata de un paciente de 14 años que presenta un episodio de
orina oscura asociada a un cuadro de faringitis. Las orinas se van
aclarando en el transcurso de las siguientes 24 horas. El examen
físico no presenta alteraciones. No refiere antecedentes de
enfermedad renal familiar. La tensión arterial se encuentra dentro
de límites normales.
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18.  Ante un nuevo episodio de macrohematuria, se realizan estudios:
Laboratorio: sedimento de orina: campo cubierto de glóbulos rojos
dismórficos. Cociente proteinuria/creatininuria: < 0, 2. Función renal
normal, proteinograma, anticuerpos antinucleares y complemento
normales. Ecografía renal normal. Punción biopsia renal: se
observan 16 glomérulos con proliferación mesangial y leve
aumento de matriz, intersticio, vasos y membranas basales
normales. Inmunofluorescencia: depósitos mesangiales granulares
de IgA ++++, C3 +.
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19. Diagnóstico
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20. Caso clínico
 Esta es una paciente de 6 años; como screening de síndrome febril
de una semana de evolución se realiza orina completa, en la cual
se observa: pH: 6, densidad 1025, hematíes: 10-20 por campo,
proteinuria +, urocultivo negativo. Luego de la resolución del
episodio febril, asumido como de causa viral, se constata la
presencia de hematuria y proteinuria significativamente elevadas
en varios análisis de orina.
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21.  Los estudios de laboratorio muestran: recolección de orina de 24 hs:
10 mg/kg/día (proteinuria significativa), función renal y el resto del
laboratorio en sangre normales, incluyendo autoanticuerpos,
complemento y el dosaje de inmunoglobulinas. La ecografía renal
es normal y en la punción biopsia renal se observan 10 glomérulos
con proliferación mesangial difusa y aumento focal de matriz
mesangial. Intersticio, vasos y membranas basales normales.
Inmunofluorescencia: depósitos mesangiales granulares de IgA 4+.
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22. Diagnóstico
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23. Caso clínico
 Es un paciente de 12 años, sin antecedentes patológicos de
jerarquía, que ingresa por cefalea frontoparietal de 3 meses de
evolución, acompañada de vómitos matutinos y visión borrosa. Al
examen físico presenta: palidez cutáneo-mucosa, hipertensión
arterial: TA sistólica: 180 mm Hg diastólica: 140mm Hg, con edema
de papila bilateral en el fondo de ojo. Se realiza TAC de cerebro y
RMN con contraste sin hallazgos patológicos. El laboratorio muestra
urea: 114 mg/dl y creatinina: 5 mg/dl.
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24.  La ecografía renal, ambos riñones de tamaño conservado pero con aumento
difuso de la ecogenicidad intraparenquimatosa y grosor cortical normal. En la
biopsia renal se ven 18 glomérulos por corte, de los cuales 5 se observan
globalmente esclerosados, 6 presentan semilunas fibroepiteliales y el resto están
permeables pero muestran severo incremento de celularidad y de matriz
mesangial con focos de esclerosis. El intersticio muestra fibrosis difusa severa y
atrofia tubular severa. Hay leve a moderado infiltrado linfocitario difuso. Las
arterias tienen leve engrosamiento transmural sin fibrosis. Inmunofluorescencia:
depósitos mesangiales IgA+++ C3:++, IgG: + +, C1q: trazas, IgM y fibrinógeno:
negativos
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25. Diagnóstico
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26. Caso clinico
 Paciente de 80 años de edad, hipertensa de larga evolución bien
controlada y diabética tipo 2 desde hace 25 años, en tratamiento con
antidiabéticos orales por reacción alérgica a varios tipos de insulina, con
mal control metabólico y retinopatía diabética no proliferativa.
 Entre otros antecedentes personales presenta hiperuricemia asintomática sin
tratamiento, anemia ferropénica en tratamiento con hierro oral, bocio
multinodular normofuncionante y arritmia completa por fibrilación auricular
de varios años y en tratamiento con anticoagulación oral con varios
episodios de insuficiencia cardíaca.
 Sigue tratamiento con apixabán, metformina/vildagliptina, glicazida,
furosemida, diltiazem, losartán, omeprazol, simvastatina y ferroglicina sulfato.
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27.  La paciente es ingresada en el servicio de Medicina Interna en julio de 2014
por un cuadro clínico compatible con gastroenteritis vírica y oliguria. En la
exploración se encuentra normotensa y presenta edemas perimaleolares con
fóvea, bilaterales. En la analítica se observa un deterioro de la función renal
(creatinina plasmática [Crp]: 3,4 mg/dl) que se cataloga como prerrenal,
mejorando parcialmente con fluidoterapia hasta Crp 1,7 mg/dl. Se ha de
destacar que previo al ingreso la paciente presentaba función renal normal
(Crp: 0,7 mg/dl; filtrado glomerular estimado [MDRD-4] > 60 ml/min/1,73m2) sin
alteraciones urinarias (elemental y sedimento [EyS]: normal; cociente
albuminuria/Cr: 2,5 mg/g).
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28.  En el resto de pruebas complementarias (PC) del ingreso destacaba
hipertrigliceridemia (227 mg/dl), hipoproteinemia (5,2 g/dl) e hipoalbuminemia
(2,8 g/dl), anemia ferropénica (Hb: 10,7 g/dl; VCM: 76 fL; ferritina: 39 ng/ml) y
proteinograma sin banda monoclonal. En el EyS presentaba: proteínas ++++,
indicios de hemoglobina, 1-3 hematíes/campo y 4-8 leucocitos/campo, con un
sodio en orina de 34 mmol/l. La ecografía renal Doppler no mostró alteraciones.
Tras mejoría clínica y analítica, la paciente es dada de alta.
 Quince días después acude de nuevo a urgencias por síndrome general,
disnea, edemas y oliguria en la última semana, con diarrea y rectorragias. Al
reinterrogar a la paciente, admite consumo de ibuprofeno habitual (600 mg
cada 8-12 horas los últimos tres meses) y es ingresada en Nefrología.
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29.  Quince días después acude de nuevo a urgencias por síndrome general, disnea,
edemas y oliguria en la última semana, con diarrea y rectorragias. Al reinterrogar a
la paciente, admite consumo de ibuprofeno habitual (600 mg cada 8-12 horas los
últimos tres meses) y es ingresada en Nefrología.
 En la exploración física presenta tensión arterial de 168/76 mmHg, ingurgitación
yugular, auscultación pulmonar con roncus, sibilantes y crepitantes basales, y
edemas con fóvea hasta rodillas.
 En PC se observa Crp: 4,9 mg/dl, proteínas: 4,7 g/dl, albúmina: 2,3 g/dl, colesterol:
242 mg/dl, triglicéridos: 208 mg/dl; Hb: 11,7 g/dl, leucocitos: 8700/µl, linfocitos:
14,2 %, segmentados: 69,2 %, eosinófilos: 5,1 %, EyS: proteínas ++, Hb ++, 15-20
hematíes/campo, 80-100 leucocitos/campos, bacteriuria moderada, sodio en
orina: 28 mEq/l, proteinuria en 24 horas > 10 g, proteinuria de Bence Jones
negativa, inmunoglobulinas y complemento normales, ANA, ANCA, anti-MBG,
factor reumatoide, anti-PLA2R y serologías virales negativas.
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30. Diagnóstico
 Durante el ingreso se observa un progresivo empeoramiento de la
función renal hasta Crp 6 mg/dl, permaneciendo en anuria y
anasarca que no responde a diurético intravenoso en dosis altas,
por lo que precisa iniciar hemodiálisis.
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31. Caso clínico
 Paciente de 60 años que acude a urgencias por cuadro diarreico de 23 días de evolución
con hipotensión y deterioro de la función renal
 Antecedentes personales
 - Residente en Santander. Jubilado desde hace 2 años de trabajador de máquinas en
tabacalera. Independiente para ABVD
 • No alergias medicamentosas.
 • Bebedor social moderado. No refiere otros hábitos tóxicos
 • HTA en tratamiento farmacológico
 • DM tipo 2 de 7 años de evolución en tratamiento con ADO.
 • No nefrópata, hepatópata conocido.
 • Herpes Zóster en el 2007. • Reumatismo palindrómico. • Pirosis. • No IQ previas • Función
renal previa (2005): Creatinina 1,2.
 • Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida 1-0-0. Omeprazol 1-0-Sirinopril 1-0-0. Zolpidem 0-0-1
AINEs (proceso doloroso en la rodilla)
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32.  Enfermedad actual
 Paciente presenta desde hace más de 20 días un cuadro de
naúseas y vómitos abundantes junto con deposiciones diarreicas (4
ó 5 al día) líquidas y sin productos patológicos. No refiere sensación
distérmica. El paciente si refiere haber disminuido la diuresis en los
últimos días.
 Hace dos días, acude a su médico de atención primaria que le
receta Primperán y diuréticos por disminución de la diuresis. Ante la
no mejoría del cuadro acude a Urgencias
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33.  Anamnesis
 - Metabolismo general : No refiere astenia ni perdida de apetito.
Refiere pérdida de peso de 2 kg en las últimas 2 semanas relacionado
con el cuadro diarreico que presenta.. No refiere fiebre. Pálido y
sequedad de piel y mucosas.
 - Cardiorrespiratorio: Anodino.
 - Digestivo: Presenta naúseas y vómitos biliosos cuatro veces al día.
Cuadro diarreico 4-5 deposiciones/día sin sangre, moco o pus. Refiere
pirosis pero no disfagia ni regurgitación.
 - Genito urinario: No presenta disuria pero si disminución de la diuresis
en los últimos días. No presenta síntomas de prostatismo
 - Neurológico: Anodino.
 - Locomotor: proceso doloroso en rodilla derecha ya conocido y
tratado.
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34.  Exploración física
 TA:90/50 FC 100lpm Tº 36ºC
 Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona.BEG,
normoperfundido, deshidratado. Eupneico
 CYC: No aumento de PVY, no se palpan adenopatías, tiroides normal.
Carótidas rítmicas y simétricas. No se auscultan soplos. SIGNO DEL
PLIEGUE POSITIVO
 Tórax: AC: Rítmica. No se auscultan soplos. AP: murmullo vesicular
conservado
 Abdomen: Blando, globuloso y depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda. No se palpan masas ni megalias. Ruidos
intestinales conservados. No se palpa globo vesical. Puñopercursión
renal negativa. No ascitis. No signos de peritonismo.
 Extremidades: No presenta edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +
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35.  Bioquímica general
 Glucosa 127 mg/dl (70-110)
 Urea 408 mg/dl (5-50)
 Creatinina 10.4 mg/dl (0.6-1.3)
 Na+ 136 mEq/L (135-145)
 k+ 5.6 mEq/L (3.5-5.0)
Hemograma
LEUCOCITOS 10.4 10^3/ul (4.8-10.8)
% 10^3/ul
Segmentados 64.8 (42-75) 8.82
(2.0-8.1)
Linfocitos 6.6 (20-51) 0.69 (2.01-
8.10)
Monocitos 8.1 (1.0-13.0) 0.84 (0.05-
1.40)
Eosinófilos 0.1 (0.0-5.0) 0.01 (0.00-
0.54)
Basófilos 0.4 (0.0-1.5) 0.04 (0.00-
0.16)
Hematíes 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20)
Hemoglobina 13.7 gr/dl (13.5-18.0)
Hematocrito 40.2 % (42.0-52.0)
VCM 88 fL (80-96)
HCM 29.9 pg (25-35)
CHCM 34.0 gr/dl (32-36.5)
Plaquetas 270 10^3/ul (150-450)
Elemental de orina
DATOS BIOQUÍMICOS
Ph 5.5
Albúmina ++
Glucosa NEGATIVO
Acetona NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO
Urobilinóigeno NEGATIVO
Hemoglobina Indicios

36. Diagnóstico
Melanie Blanco

37. Referencias
 Caso clínico del club de nefropatologia. Marcadores de
desdiferenciacion podocitaria en un paciente con glomerulonefritis
colapsante. http://www.revistanefrologia.com
 Glomerulonefritis aguda post infecciosa asociada a neumonía
neumococica. Boletín de la sociedad de pediatría de Asturias,
Cantabria, Castilla y León.
 Nefropatía por Inmunoglobulina A. Autor: Dra. Paula Coccia. Servicio
de nefrología, departamento de pediatría. Hospital Italiano de Buenos
Aires.
 Síndrome nefrótico en una paciente diabética.
http://previous.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&id
articulo=12917&idlangart=ES
 Caso clínico insuficiencia renal. Universidad de Cantabria.
http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/clinica-medica/practicas-
1/v.1.-caso-clinico-insuficiencia-renal
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