Investigación de accidentes ARL SURA

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Investigación de accidentes ARL SURA

  1. 1. Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a La investigación de accidentes y sus variadas técnicas de análisis Usted encuentra lo que busca…
  2. 2. Agenda 1. Introducción a la Investigación y análisis de accidentes 2. Modelos de causalidad 3. La investigación 4. El análisis y los métodos 5. Acciones Correctivas 6. Factores de éxito Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  3. 3. Introducción • La definición • Varios “momentos” en el proceso • El análisis causal • Roles, responsabilidades y situaciones complejas Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  4. 4. FALLASCONTROL CAUSASBASICAS CAUSASINMEDIATAS INCIDENTE PERDIDAS Modelos de Causalidad Lineal simple Programas Estándares lNo Implementados lInadecuados lIncumplidos Factores Personales Factores Trabajo Incorrectos Actos Subestándares Condiciones Subestándares Contacto con Energía o Sustancia Inesperados Personas Propiedad Proceso Ambiente Modelo Dominó (Heinrich 1931) Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985
  5. 5. Modelos de Causalidad Lineal complejo PELIGRO Barreras “Swiss Cheese” Los accidentes ocurren porque las personas cometen “errores” que llevan a que las barreras dejen de ser funcionales. Por ejemplo gente haciendo las cosas de manera “equivocada” o haciendo lo que no deben hacer. Accidente Reason (1997) Fuente: Shell International B V 2006 Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  6. 6. La Investigación Definiciones “Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultáneos que conducen a un daño”. Saari 1996 “Un acontecimiento no deseado que produce daño a las personas, daño a la propiedad o pérdidas en el proceso productivo”. Control Total de pérdidas “Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que produce al trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012 “Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente de su severidad o víctima mortal” OHSAS 18001 Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  7. 7. impacta encontraba en el área. asegurado soldadura Ejercicio 1 Un acople de manguera cae desde 6 mt. de altura e a un supervisor que se El acople no estaba con la cadena; la cede y se rompe impacta se encontraba en el área asegurado soldadura Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  8. 8. Investigación Entender que sucedió y recopilar toda la evidencia posible Recoja evidencia Observación e información Entrevistas Documentos Observación Entrevistas Documentos Revise y Compare Mayor Análisis? Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  9. 9. ubi ma P tes ma Pa má ma D doc otr Investigación Recoger la información ·Posición (position): lugar de ocurrencia, la cación del trabajador, las herramientas o los teriales. · ersonas (people): trabajador lesionado, los tigos, el jefe inmediato, el jefe de ntenimiento, entre otros. · rtes (parts): herramientas, equipos o quinas, el diseño del puesto de trabajo y demás teriales. · ocumentos (papers): los procedimientos umentados, normas de seguridad, registros y as evidencias. Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  10. 10. Investigación Determinar la secuencia de los eventos “Snap Chart”® Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  11. 11. Investigación Cronología del evento 6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana - lluvias en la tarde) 6:45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se requieren 4. En la Reunión El Sr José se ofrece a ayudar, ya lo había realizado antes 7:00 am Alistan el equipo 7:15 am Salen dos vehículos a instalar 8:10 am Segundo vehículo llega al área 8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo 8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma 8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material 8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje 8:42 am El Sr. Jose que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts 8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene Orden para instalar material publicitario en valla Proceden a instalar subiendo por la escalerilla Tubo horizontal se dobla aprox .a 50 cms del sitio de apoyo Trabajador se encontraba instalando material publicitario cae de altura 10 mts Trabajador cae al piso golpeándose en múltiples partes y fallece en el acto. Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  12. 12. Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a Investigación Cronología del evento Orden para instalar material publicitario en valla Proceden a instalar subiendo por la escalerilla Tubo horizontal se dobla aprox. A 50 cms del sitio de apoyo Trabajador se encontraba instalando material publicitario cae de altura 10 mts Trabajador cae al piso golpeándose en múltiples partes y fallece en el acto. Dos trabajos el mismo día, trabajo en alturas Tubo vertical 18 mts Tubo se dobla completamente sobre el tubo vert. Trabajador se encontraba en extremo derecho sobre la pasarela El trabajador se ofrece a realizar el trabajo por su experiencia El trabajador estaba en proceso de jubilación, ya no realizaba este tipo de trabajos Fatiga de material? Efecto de palanca por el peso del wr y viento en el momento Unión y soldadura intactas El procedimiento de verificación de la valla es visual – cada 3 meses No estaba asegurado, el arnés de seguridad en el vehículo. Por estar en proceso de jubilación no había recibido formación para trabajo en alturas Los demás trabajadores recibieron formación en alturas Instalada 6 años Firma experta realizó atrás verificación a equipo para w en alturas – existen registros de certificación
  13. 13. Análisis Con ésta información, ya podemos entender mejor que pasó, (detalles!), nos permite identificar el factor causal Factor causal: Falla, o error, que de no ocurrir hubiera prevenido la ocurrencia del incidente o mitigado significativamente sus consecuencias Inmediatas / Directas Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Tap Root 2008
  14. 14. Árbol de fallas – Árbol de eventos “Aspectos hipotéticos para establecer la secuencia y ayudar a identificar barreras” Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  15. 15. a Análisis Prueba ácida de la causa raíz: No se trata de establecer culpables Se indagó de manera suficiente!!! La mas básica de las causas que puede ser identificada y que la dministración esta en condiciones de corregir o reducir la probabilidad de recurrencia. Permite que se generen planes de acción Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  16. 16. Análisis La pregunta: Implementando el plan de acción el accidente no se repite por la misma causa? • Identifica errores y / o fallas en los equipos • Las barreras no funcionaron o no existen • Cuales son las causas genéricas (que se repiten) Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  17. 17. FALLASCONTROL CAUSASBASICAS CAUSASINMEDIATAS INCIDENTE PERDIDAS Modelos de Causalidad Lineal simple Programas Estándares lNo Implementados lInadecuados lIncumplidos Factores Personales Factores Trabajo Incorrectos Actos Subestándares Condiciones Subestándares Contacto con Energía o Sustancia Inesperados Personas Propiedad Proceso Ambiente Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Modelo Dominó (Heinrich 1931) Bird 1985
  18. 18. Us ed encuen a INCIDENTEPERDIDAS Modelos de Causalidad Lineal simple Lesión personal •Lesión o enfermedad grave •Lesión o enfermedad seria •Lesión o enfermedad leve Daño a la propiedad •Catastrófico •Mayor •Serio •Menor Pérdida para el proceso •Catastrófico •Mayor •Serio •Menor Contactos •Golpeado contra •Golpeado por •Caída a un nivel inferior •Caída a un mismo nivel •Atrapado •Cogido en •Cogido entre •Contacto con •Sobretensión, sobreesfuezo, sobrecarga Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  19. 19. CAUSASINMEDIATAS Modelos de Causalidad Lineal simple ACTOS SUBESTANDARES • Operar equipos sin autorización • Desobedecer las advertencias • Olvidarse de colocar los seguros • Conducir a velocidad inadecuada • Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad • Emplear equipos defectuosos • No usar adecuadamente los EPP’s • Cargar de manera incorrecta • Levantar de manera incorrecta • Adoptar posición inadecuada • Realizar mantenimiento a equipo en operación • Hacer bromas • Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas CONDICIONES SUBESTANDARES •Protecciones inadecuadas •EPP’s inadecuados o insuficientes •Herramientas/Equipos/Materiales defect. •Espacio limitado para desenvolverse •Sistema de advertencias insuficiente •Riesgo de incendio y explosión •Orden y limpieza deficientes •Exposición a ruido •Exposición a radiaciones •Exposición a altas o bajas temperaturas •Iluminación deficiente o excesiva •Ventilación insuficiente Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  20. 20. FALLASCONTROLCAUSASBASICAS Modelos de Causalidad Lineal simple Factores personales •Capacidad Inadecuada •Física o Fisiológica •Mental o Sicológica •Falta de Conocimiento •Falta de Habilidad •Tensión •Física o Fisiológica •Mental o Sicológica •Motivación Inadecuada Factores del trabajo •Liderazgo o Supervisión Inadecuada •Ingeniería Inadecuada •Adquisiciones Inadecuadas •Mantenimiento Inadecuado •Herramientas/Equipos/Materiales Inadec. •Estándares de Trabajo Inadecuados •Abuso o Mal Uso •Uso y Desgaste Falla en el cumplimiento de los estándares adecuados, en cuanto a: •Política •Identificación de peligros •Requerimientos legales •Objetivos y metas •Administración del programa •Comunicación •Estructura y Responsabilidades •Capacitación •Documentación •Control de Documentos •Control Operacional •Preparación para Emergencias •Accidentes, Incidentes, No conformidades •Monitoreo y Medición del Desempeño •Registros y Control de Registros •Auditoria del Sistema •Revisión de la Gerencia Modelo Dominó (Heinrich 1931) Bird 1985 Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  21. 21. Us ed encuen a Modelos de Causalidad Lineal simple Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  22. 22. Modelos de Causalidad Lineal complejo PELIGRO Barreras “Swiss Cheese” los accidentes ocurren porque las personas cometen “errores” que llevan a que las barreras dejen de ser funcionales. Por ejemplo gente haciendo las cosas de manera “equivocada” o haciendo lo que no deben hacer. Accidente Reason (1997) Fuente: Shell International B V 2006 Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  23. 23. Modelos de Causalidad Lineal complejo Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  24. 24. Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a Acciones Correctivas “No podemos resolver problemas utilizando el mismo tipo de conocimiento que usamos para crearlos” Albert Einstein
  25. 25. Factores de Éxito • Evitar la culpa como causa raíz. • No llegar con un resultado pre establecido. • Ampliar el alcance. • Primero conocer el deber ser, antes de conocer lo que pasó. • Apegarse a un modelo causal. • No ser esclavos del formato. • Invertir suficiente tiempo en la investigación y en el análisis. • Iniciar con lo general y luego lo particular (muchas veces nos concentramos solo en lo particular). • Invertir tiempo en la planeación y diseño de las recomendaciones. • Aplicar el principio de la ética y la confidencialidad Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  26. 26. • Lundberg, J. Rollenhagen, E. Hollnagel, E.2009. What you look is What You Find – The consequences of underlying accident models in eight accident investigation manuals. Safety Science 47 (2009) 1297-1311. • Vivek V. Khanzode, J. Maiti, P.K. Ray. (2012) Occupational injury and accident research: A comprehensive review. Safety Science 50 (2012) 1355- 1367. • Pranger , J. (Krypton Consulting BV). (2009) Selection of Incident Investigation Models . Loss Prevention Bulletin, issue 209, October 2009. • Sunsdrom, G, Hollnagel, E 2006. Learning how to create resilience in business systems. In Hollnagel, E, Woods, D.D Levenson N (Eds). Resilence Engineering: Concepts and Precepts. Ashgate, Aldershot, pp 253-271. • Groeneweg , J. Controlling The Controllable. The Management of Safety. DSWO Press Third Edition. Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
  27. 27. Gracias Patricia Canney Villa ARL SURA Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

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