1. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ КОНТОРОВИЧ М.Б. ЗИСЛИН Б.Д. БЕРДНИКОВА А.А. ТРИТОН ЭЛЕКТРОНИКС КЛИНИКА ЛЁГОЧНОЙ ХИРУРГИИ МУЗ ГКБ № 40 ЕКАТЕРИНБУРГ 2009

2. ОРДС

5. распространённая лёгочная инфекция;

6. утопление;

7. ингаляция токсических веществ;

8. ушиб (травма) лёгкихНЕПРЯМОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ -сепсис; -шок различной этиологии; -массивная кровопотеря и гемотрансфузии; -искусственное кровообращение; -тяжёлая травма; -острый панкреатит; -перитонит; -ДВС-синдром; -эклампсия ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ, ОПЛ (ACUTE LUNG INJURY, ALI) ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ, ОРДС (ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, ARDS) + ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ, ВАПЛ (VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY, VILI)

9. СИНДРОМ ОПЛ - ФАЗА НАЧАЛЬНЫХ (ОБРАТИМЫХ) ИЗМЕНЕНИЙ ОРДС ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАДИИ – 12-24 ЧАСА ОТ МОМЕНТА ВОЗДЕЙСТВИЯ ТРИГГЕРНОГО ФАКТОРА. ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННЫХ НАРУШЕНИЙ С МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ: «ОСТРОЕ ВЗДУТИЕ» ЛЁГКИХ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ ДВУСТОРОННИЕ ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ («ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ») АТЕЛЕКТАЗЫ, ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОТЁК ЛЁГКИХ.

10. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ДВУСТОРОННИХ МИКРОАТЕЛЕКТАЗОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ И ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ОТМЕЧАЕТСЯ В 30 – 70% СЛУЧАЕВ*. УЧИТЫВАЯ, ЧТО МИКРОАТЕЛЕКТАЗЫ – МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ РАЗВИТИЯ ОРДС, ИХ ПРОФИЛАКТИКА, РАННЕЕ ОБНАРУЖЕНИЕ И ТЕРАПИЯ СТАНОВЯТСЯ НАСУЩНОЙ ПРОБЛЕМОЙ. * А.Н.Кузовлев, А.В.Власенко, А.И.Ярошецкий с соавт., А.А.Романов с соавт., Ю.А.Зорин с соавт. – доклады на Всероссийском конгрессе, посвящённом 100-летию акад. В.А.Неговского, март 2009 г.

11. НАДЁЖНЫЙ СПОСОБ РАСПОЗНАВАНИЯ НАЧАЛА МИКРОАТЕЛЕКТАЗИРОВАНИЯ - РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЁГКИХ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ ДО РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ СОПЛ/ОРДС ВЫЯВИТЬ ПОЯВЛЕНИЕ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ «ДИСКОВИДНЫХ» АТЕЛЕКТАЗОВ (СЛИВШИХСЯ МИКРОАТЕЛЕКТАЗОВ).

14. ДВА ОСНОВНЫХ ПОДХОДА К РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ: СТРАТЕГИЯ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ (LUNG PROTECTIVE STRATEGY) КОНЦЕПЦИЯ «ОТКРЫТЫХ» ЛЁГКИХ (OPEN LUNG CONCEPT)

15. КОНЦЕПЦИЯ ОТКРЫТОГО ЛЁГКОГО Предполагает форсированное раскрытие и дальнейшее поддержание в раскрытом состоянии всех нефункционирующих альвеол, которые к началу ИВЛ не повреждены необратимо. Эта концепция требует наращивания параметров давления и объёма.

16. ПОСЛЕДСТВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ ОТКРЫТОГО ЛЁГКОГО Очень высокое трансмуральрое давление, значительно влияющее на показатели сердечного выброса, ухудшающее лимфатический дренаж лёгких; увеличение содержания внесосудистой воды в лёгких; Увеличение альвеолярного мёртвого пространства за счёт многократного перераздувания наиболее податливых альвеол; Ухудшение и провоцирование повреждения лёгких вследствие гипервентиляции, гипокапнии, респираторного алкалоза, вымывания сурфактанта из альвеол и нарушения его синтеза; Ухудшение механических свойств лёгких.

17. СТРАТЕГИЯ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ ( «протективная ИВЛ» ) Предусматривает ограничение объёма вдоха, пикового давления на вдохе и давления в конце выдоха с целью обеспечения наибольшей безопасности для неповреждённых альвеол, поддержание «допустимой» (permissive) гиперкапнии

18. ПОСЛЕДСТВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ СТРАТЕГИИ ЗАЩИТЫ ЛЁГКИХ Опасность увеличения мозгового кровотока, возникновения внутричерепной гипертензии; Опасность развития лёгочной гипертензии и гипоксической вазоконстрикции; Сохранение или увеличение внутрилёгочного шунта; формирование дисковидных ателектазов; Опасность развития «незамеченной» гипоксии, системного тяжёлого респираторного ацидоза; Ухудшение механических свойств лёгких.

19. JV - 100 JV - 110

20. УГЛУБЛЁННОЕ ИЗУЧЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ (ВЧС ИВЛ) ПОЗВОЛЯЕТ ПРЕДПОЛОЖИТЬ, ЧТО НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОБЕИХ КОНЦЕПЦИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС МОГУТ БЫТЬ ПРЕОДОЛЕНЫ ПРИМЕНЕНИЕМ ЭТОГО МЕТОДА ВЕНТИЛЯЦИИ.

21. ПРЕДПОЛОЖЕНИЕ ОСНОВАНО НА ТОМ, ЧТО В УСЛОВИЯХ ПРЕДЕЛЬНО НИЗКИХ ВЕЛИЧИН ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА (VT = 1,8-2,2 мл∙кг-1) И ПИКОВОГО ДАВЛЕНИЯ ВДОХА (PPEAK = 10-12 см Н2О) ПРЕДУПРЕЖДАЕТСЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ ИНТАКТНЫХ АЛЬВЕОЛ

22. ФЕНОМЕН НЕЗАВЕРШЁННОГО ВЫДОХА, СВЯЗАННЫЙ С ВЫСОКОЙ ЧАСТОТОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ И МАЛОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА, СОПРОВОЖДАЕТСЯ НАКАПЛИВАНИЕМ В АЛЬВЕОЛАХ ПОСТОЯННО ПРИСУТСТВУЮЩЕГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБЪЁМА ГАЗОВОЙ СМЕСИ И ВОЗНИКНОВЕНИЕМ ПОСТОЯННОГО ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО ДАВЛЕНИЯ (autoPEEP).

23. НАКОПЛЕННЫЙ ОБЪЁМ ≈ 230 ml

25. ЭТО СПОСОБСТВУЕТ РЕЗКОМУ УВЕЛИЧЕНИЮ ОБЪЁМА КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ, РАСПРАВЛЕНИЮ «ПОГРАНИЧНЫХ» АЛЬВЕОЛ И ПРЕПЯТСТВУЕТ ИХ КОЛЛАБИРОВАНИЮ В КОНЦЕ ВЫДОХА – ДОСТИГАЕТСЯ ЭФФЕКТ ПОДДЕРЖАНИЯ «ОТКРЫТЫХ ЛЁГКИХ».

26. МЕНЬШИЙ ОБЪЁМ ДЫХАТЕЛЬНОГО МЁРТВОГО ПРОСТРАНСТВА, МЕНЬШИЕ ВЕЛИЧИНЫ ВНУТРИЛЁГОЧНОГО ШУНТА ОБУСЛОВЛИВАЮТ ВЫСОКУЮ ОКСИГЕНАЦИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ И НЕ ТРЕБУЮТ ПОВЫШЕНИЯ ИНСПИРАТОРНОЙ ФРАКЦИИ КИСЛОРОДА (FIO2), НЕОБХОДИМОСТЬ В КОТОРОЙ НЕИЗБЕЖНО ВОЗНИКАЕТ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ ПРОТЕКТИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ.

27. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ МЕХАНИКИ ВЧС ИВЛ ДОЛЖНЫ ПОЗВОЛИТЬ НЕ ТОЛЬКО НИВЕЛИРОВАТЬ НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОБЕИХ ОСНОВНЫХ КОНЦЕПЦИЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС, НО И В ПОЛНОЙ МЕРЕ ОБЕСПЕЧИТЬ РЕШЕНИЕ ОСНОВНОЙ ЗАДАЧИ: УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ПОЛНОЦЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ АЛЬВЕОЛ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БАРО-, ВОЛЮМО-, АТЕЛЕКТО- И БИОТРАВМЫ, ТОКСИЧЕСКОГО КИСЛОРОДНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ АЛЬВЕОЛ.

28. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО (ДО 2 СУТОК) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГНУТЫХ ОПЕРАЦИЯМ НА ЛЁГКИХ И ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ В 2004* г. (313) И В 2007** г. (310) ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЛЁГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЭТИ СРОКИ СВЯЗАНЫ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО С ОСОБЕННОСТЯМИ ИЛИ ПОГРЕШНОСТЯМИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ И БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. *2004 г. – ВСЕ ОПЕРАЦИИ И ПРОДЛЁННАЯ ИВЛ ОСУЩЕСТВЛЯЛИСЬ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В УСЛОВИЯХ КОНВЕКТИВНОЙ (ТРАДИЦИОННОЙ) ИВЛ; **2007 г. – ВСЕ ОПЕРАЦИИ И ПРОДЛЁННАЯ ИВЛ ОСУЩЕСТВЛЯЛИСЬ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В УСЛОВИЯХ ВЧС ИВЛ.

29. *Критерий Z

31. НЕСМОТРЯ НА БОЛЕЕ ТЯЖЁЛЫЙ КОНТИНГЕНТ ПАЦИЕНТОВ, У ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ ВЧС ИВЛ В ЦЕЛОМ ОТМЕЧАЕТСЯ В 3,5 РАЗА МЕНЬШАЯ ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИСКОВИДНЫХ АТЕЛЕКТАЗОВ.

32. ДЛЯ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ПРИЧИН ПРОВЕДЕНО СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СРАВНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ И ГАЗОВОЙ ДИНАМИКИ ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ (КОНВЕКТИВНОЙ) И ВЧС ИВЛ У 24 ПАЦИЕНТОВ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ, В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА. ПАРАМЕТРЫ РЕГИСТРИРОВАЛИСЬ У ОДНИХ И ТЕХ ЖЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО: ПРИ ТРАДИЦИОННОЙ ИВЛ И ЧЕРЕЗ 30 МИНУТ ПОСЛЕ ПЕРЕХОДА НА ВЧС ИВЛ. ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ РАЗЛИЧИЯ В FIO2 ВЕНТИЛЯЦИЯ ПРИ ОБОИХ МЕТОДАХ ОСУЩЕСТВЛЯЛАСЬ ВОЗДУХОМ.

33. *КРИТЕРИЙ МАННА-УИТНИ

35. Наличие накапливаемого объёма вследствие незавершённоговыдоха и постоянное autoPEEP создают условия для поддержания легких в «открытом» состоянии на протяжении всего дыхательного цикла. Важно отметить, что величины autoPEEP могут легко регулироваться изменениями частоты вентиляции (R=0.8; Р=0,000) и дыхательного объема (R=0.9; Р=0,000).

36. Малые дыхательные объёмы (VT=1,8-2,2 мл/кг), контролируемые, гибко и тонко регулируемые величины PIP и autoPEEP создают условия для сохранения венозного возврата и сердечного выброса.

37. Возрастание доли коллатеральной вентиляции и роли pendelluft в межрегиональном перераспределении дыхательного газа, выравнивание вентиляционно-перфузионных соотношений сопровождается уменьшением объема альвеолярного мёртвого пространства, снижением веноартериального шунтирования крови и повышением оксигенации артериальной крови.

38. Уменьшение при ВЧС ИВЛ содержания внесосудистой воды в лёгких и наличие в инспираторном газе небольшой концентрации углекислоты (PICO2) способствуют улучшению лёгочного кровотока.

39. Effect of lung expansion on pulmonary vasculature. John J. Marini Alain F. Broccard University of Minnesota Regions HospitalMinneapolis / St. PaulUSA

40. Наличие в инспираторном газе углекислоты нивелирует в известной мере возможное повреждающее действие высоких величин FIO2 и способствует, в числе прочего, восстановлению продукции и функции сурфактанта.

41. Наличие открытого (соединенного с атмосферой, бесклапанного) дыхательного контура является надежной защитой от развития баро- и волюмотравмы лёгких.

42. Больной В., 67 лет с исходными тяжелыми обструктивными расстройствами функции внешнего дыхания, оперирован по поводу гигантской лимфомы (более 2,5 кг) верхней доли левого легкого. Операция (пневмонэктомия) прошла без осложнений. Через 2 ч. 45 мин. в условиях режима СРАРHF больной восстановил адекватное спонтанное дыхание и был отключен от респиратора.

43. В конце 1 суток возникло и быстро прогрессировало внутриплевральное кровотечение, которое было остановлено при повторной операции. Большая кровопотеря (7,5 л) потребовала соответствующей трансфузии компонентов крови. В конце вторых суток развился тяжелый ОРДС. Начата ВЧС ИВЛ в следующем режиме: f = 100->80 циклов∙мин-1, I:E – 1:3 (бронхообструктивный синдром единственного легкого), VE= 18-20 л∙мин-1. Каждые 3-4 часа на 15 минут включался режим СРАРHF (f = 300 циклов∙мин-1, I:E-1:1, VE = 22 л∙мин-1). Положительная динамика была зарегистрирована уже к завершению 3 суток, в 2 раза возросли РаО2 и РаО2/FIO2. Это позволило начать постепенное снижение FIO2. С 6 суток наметилась устойчивая компенсация процесса. На 8 сутки параметры респираторной механики и газообмена были достоверно лучше (P<0.032; критерий Уилкоксона), чем на 2 сутки. Продолжали повышаться РаО2 и РаО2/FIO2.

44. Таким образом, ВЧС ИВЛ одновременно обеспечивает решение обеих основных задач респираторной терапии СОПЛ/ОРДС – включение в вентиляцию коллабированных,но способных к расправлению альвеол и минимизация опасности баро- и волюмотравмы лёгких.

45. Очевидно, что перечисленные особенности ВЧС ИВЛ и полноценный мониторинг респираторной механики, который реализован в вентиляторах семейства ZisLINE, значительно упрощают методику респираторной поддержки СОПЛ/ОРДС и позволяют предполагать, что ВЧС ИВЛ может быть не только полноценной альтернативой и концепции «открытого легкого», и «протективной» вентиляции, но по некоторым позициям имеет несомненные преимуществаперед каждой из них.

46. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.

50. Спонтанное дыхание и ИВЛ при непоражённых лёгких, Cst = N

51. Проведение конвективной ИВЛ при паренхиматозной дыхательной недостаточности, Cst≪ N

52. Проведение ВЧС ИВЛ, Cst≪ N

53. Respiratory Pressure/Volume (P/V) Curve RV, Residual volume; FRC, Functional residual capacity; TLC, Total lung capacity; UIP, Upper inflection point; LIP, Lower inflection point. The critical opening pressure above which most of the collapsed units open up and may be recruited - CLIN Compliance of the intermediate, linear segment of the P/V curve Maggiore SS, et al. EurRespir J. 2003. Rouby JJ, et al. EurRespir J. 2003.

54. Search for ventilatory “lung protective” strategies Positive pressure ventilation may injure the lung via several different mechanisms Alveolar distension “VOLUTRAUMA” Repeated closing and opening of collapsed alveolar units “ATELECTRAUMA” Oxygen toxicity Lung inflammation “BIOTRAUMA” VILI Multiple organ dysfunction syndrome

56. Shear-stress forces produced by repetitive alveolar recruitment and derecruitment (collapse) - AtelectraumaIn animal models, the repetitive cycle of alveolar collapse and re-recruitment has been associated with worsening lung injury. The extent of this injury has been reduced in animals through the use of PEEP levels that prevent derecruitment at end-expiration.