Màster en Salut Pública
Universitat Pompeu Fabra
Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de
casos de base hospitalària ...
2
A la direcció del Màster de Salut Pública
Universitat Pompeu Fabra
Maica Rodríguez Sanz, co-directora amb el Doctor Xavi...
3
INDEX
RESUM ESTRUCTURAT ...................................................................................................
4
RESUM ESTRUCTURAT
OBJECTIU:
El propòsit d’aquest estudi és investigar l’efecte d’una intervenció de gestió de casos de
b...
5
RESUMEN ESTRUCTURADO
OBJETIVO:
El propósito del presente estudio es investigar el efecto de una intervención de gestión ...
6
STRUCTURED ABSTRACT
OBJECTIVE:
The aim of the present study is to investigate the effect of a hospital-based case
manage...
7
8
INTRODUCCIÓ
Rellevància del problema sanitari
La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) és un problema major d’aba...
9
El context de Manresa
L’any 1996, Manresa disposava de dos hospitals d’aguts, per una banda l’Hospital de Sant
Joan de D...
10
El concepte de gestió de casos
El concepte de Gestió de Casos és originari d’Estats Units d’Amèrica, on Stetler el prop...
11
infermeres Gestores de Casos de base hospitalària treballaven, tant dins com fora de
l’hospital, per ajudar als pacient...
12
apunten que la Gestió de Casos en MPOC ha demostrat que és capaç d’augmentar
l’autocontrol de la malaltia per part de l...
13
JUSTIFICACIÓ DE L’ESTUDI
Els avenços en medicina i l’envelliment de la població s’han combinat fins donar lloc al què
a...
14
OBJECTIUS I HIPÒTESIS
Objectiu general
Avaluar l’impacte del Programa de Gestió de Casos de Malalts Respiratoris Crònic...
15
BIBLIOGRAFIA
1
Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones.
Secretaria General Técnica...
16
14
Bower K. Case Management by Nurses. 2nd Ed. Washington, DC: American Nurses
Publishing, 1992, pag.33-34.
15
Lorig KR...
17
Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària
sobre pacients amb Malaltia Respiratòria Cròni...
18
RESUM
OBJECTIU:
El propòsit d’aquest estudi és investigar l’efecte d’una intervenció de gestió de casos de
base hospita...
19
INTRODUCCIÓ
Les malalties respiratòries són la tercera causa de morbimortalitat a Espanya, només
avançades per les afec...
20
que ens aporten les avaluacions formals fetes fins a l’actualitat varia molt segons el
disseny d’estudi, la patologia a...
21
MATERIAL I MÈTODES
La intervenció objecte de l’avaluació consisteix en un programa de gestió de casos de
base hospitalà...
22
El disseny correspon a un estudi quasi-experimental “pre-post” per avaluar una
intervenció de Gestió de casos de manera...
23
Els quatre grups d’estudi sumen un total de 1017 individus, dels quals hem obtingut
informació a través de les dades qu...
24
Per a l’anàlisi, en primer lloc es fa una descripció del consum total de recursos
hospitalaris a l'Hospital Intervenció...
25
RESULTATS
La quantitat d’individus que han ingressat per reagudització respiratòria disminueix en
ambdós hospitals dura...
26
La distribució de la població pel què fa a gènere no presenta diferències estadísticament
significatives entre els dos ...
27
A la figura 1 es mostra la distribució de les variables de resultat a l’Hospital Sant Joan de
Déu i al Centre Hospitala...
28
Figura 1. Distribució de les variables de resultat a l'Hospital Control i a l'Hospital
Intervenció en els períodes PRE ...
29
Pel què fa a l’anàlisi bivariat la taula 3 mostra que a l’hospital control hi ha un augment
significatiu de la mitjana ...
30
El consum de dies d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals
en sentit oposat, a l’hospital...
31
DISCUSSIÓ
Aquest és un dels primers estudis que fa una avaluació formal de la implementació d’un
model de gestió de cas...
32
Tot i que no s’hagi pogut ajustar per la severitat, el model ha tingut en compte l’edat i la
comorbilitat, a més a més,...
33
diferències significatives entre uns i altres. El fet de trobar-nos amb una disminució del
nombre d’individus entre el ...
34
BIBLIOGRAFIA
1
Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones. Secretaria
General Técnica...
35
16
Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program on
patients with chronic dise...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Gestiocasosfguell 12667179843292-phpapp01 (1)

119 visualizaciones

Publicado el

GC treball

Publicado en: Atención sanitaria
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
119
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
3
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Gestiocasosfguell 12667179843292-phpapp01 (1)

  1. 1. Màster en Salut Pública Universitat Pompeu Fabra Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària sobre pacients amb malaltia respiratòria crònica Autor: Francesc Güell i Viaplana Direcció de tesina: Maica Rodríguez i Sanz Xavier Castells i Oliveres
  2. 2. 2 A la direcció del Màster de Salut Pública Universitat Pompeu Fabra Maica Rodríguez Sanz, co-directora amb el Doctor Xavier Castells, fa constar que la següent tesina “Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària sobre pacients amb malaltia respiratòria crònica” presentada per Francesc Güell i Viaplana ha estat realitzada sota la direcció d’ambdós co-directors. De moment no es té clar a quina revista serà enviada, per tant s’ha elaborat seguint les normes de Gaceta Sanitaria. Tanmateix fem constar que s’han tingut en compte les correccions i suggeriments enviats pel revisor i membre del tribunal d’avaluació Miquel Codony en la versió final de l’article. Maica Rodríguez Sanz Xavier Castells Barcelona, 20 de novembre de 2006
  3. 3. 3 INDEX RESUM ESTRUCTURAT ......................................................................................................4 RESUMEN ESTRUCTURADO ..............................................................................................5 STRUCTURED ABSTRACT..................................................................................................6 INTRODUCCIÓ .....................................................................................................................8 Rellevància del problema sanitari.......................................................................................8 Abordatge assistencial .......................................................................................................8 El concepte de gestió de casos........................................................................................10 Resultats existents sobre gestió de casos........................................................................11 JUSTIFICACIÓ DE L’ESTUDI..............................................................................................13 OBJECTIUS I HIPÒTESIS................................................................................................... 14 Objectiu general...............................................................................................................14 Objectius específics i hipòtesis.........................................................................................14 ARTICLE .............................................................................................................................14
  4. 4. 4 RESUM ESTRUCTURAT OBJECTIU: El propòsit d’aquest estudi és investigar l’efecte d’una intervenció de gestió de casos de base hospitalària aplicada a malalts respiratoris crònics sobre els reingressos hospitalaris, el consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés. MÈTODES: S’ha utilitzat un disseny quasi-experimental PRE-POST disposant d’un grup control. La població de l’estudi són els malalts respiratoris crònics majors de 15 anys que s’atenen a dos hospitals de la ciutat de Manresa. S’estudia el canvi en el nombre de reingressos, el consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés en el període d’estudi (1996-97 ‘PRE’ i 2001-02 ‘POST’) a cadascun dels hospitals mitjançant l’ajust de models lineals generalitzats, tenint en compte el sexe, l’edat i la comorbilitat. RESULTATS: El nombre d’ingressos deguts a malaltia respiratòria crònica augmenta significativament en el grup control un 23% respecte el període PRE (p=0,011) mentre que disminueix de manera no significativa en el grup intervenció un 8% (p=0,168). El consum de dies d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals, respecte el període PRE a l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix un 36%. Pel que fa a l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54 dies (p=0,003) i en canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001). CONCLUSIÓ: L’aplicació del model de gestió de casos de base hospitalària, en el què es realitza un abordatge multidisciplinar de la patologia i s’educa al pacient respiratori crònic en l’auto- maneig de la malaltia, possibilita la obtenció d’una millora en l’ús dels serveis hospitalaris ja que aconsegueix una disminució en els reingressos, en el consum total de dies d’estada hospitalària i en l’estada mitjana de l’ingrés. Paraules clau: Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC), malaltia respiratòria crònica, gestió de casos, reingressos, dies d’ingrés, estada mitjana d’ingrés, atenció coordinada.
  5. 5. 5 RESUMEN ESTRUCTURADO OBJETIVO: El propósito del presente estudio es investigar el efecto de una intervención de gestión de casos de base hospitalaria aplicada a enfermos respiratorios crónicos sobre los reingresos hospitalarios, el consumo total de días de estancia y la estancia media de ingreso. MÉTODOS: Se ha utilizado un diseño cuasiexperimental PRE-POST y se dispone de un grupo control. La población de estudio son los enfermos respiratorios crónicos mayores de 15 años que se atienden en dos hospitales de la ciudad de Manresa. Se estudia el cambio en el número de reingresos, el consumo total de días de estancia y la estancia media de ingreso en el período de estudio (1996-97 ‘PRE’ y 2001-02 ‘POST’) en cada uno de los hospitales, mediante el ajuste de modelos lineales generalizados, teniendo en cuenta el sexo, la edad y la comorbilidad. RESULTADOS: El número de ingresos debidos a la enfermedad respiratoria crónica aumenta significativamente en el grupo control un 23% respecto el periodo PRE (p=0,011), mientras que disminuye de manera no significativa en el grupo de intervención un 8% (p=0,168). El consumo de días de estancia hospitalaria cambia de manera significativa en los dos hospitales, respecto el periodo PRE el hospital control aumenta un 46% y en cambio, en el hospital intervención disminuye un 36%. Respecto la estancia media de ingreso, se muestra un aumento en el grupo control de 2,54 días (p=0,003), y en cambio, se observa una disminución de 3,16 días en el grupo intervención (p<0,001). CONCLUSIÓN: La aplicación del modelo de gestión de casos de base hospitalaria, en el que se realiza un abordaje multidisciplinar de la patología y se educa al paciente respiratorio crónico en el auto-manejo de la enfermedad, posibilita la obtención de una mejora en el uso de los servicios hospitalarios en tanto que se consigue una disminución en los reingresos, en el consumo total de días de estancia hospitalaria y en la estancia media de ingreso. Palabras clave:: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (MPOC), enfermedad respiratoria crónica, gestión de casos, reingresos, días de ingresos, estada media de ingreso, atención coordinada.
  6. 6. 6 STRUCTURED ABSTRACT OBJECTIVE: The aim of the present study is to investigate the effect of a hospital-based case management program directed to a group of patients affected by chronic lung disease in the outcomes of number of hospital admissions, total length of hospital stay and mean of hospital stay. METHODS: We have used a quasi-experimental PRE-POST design with a control group. The study population consisted of 15 year-old and older patients affected by chronic lung disease who were admitted at least once during the study period in one out of two hospitals in the city of Manresa. We studied the change in the number of hospital admissions, the total number of days of hospital stay and mean length of stay in the study period (1996-97 ‘PRE’ i 2001-02 ‘POST’) in each hospital, adjusted by age, sex and comorbidity using generalized linear models. RESULTS: The number of admissions due to chronic lung disease increases significantly to 23% in the POST period of the control group (p=0,011) in comparison to the PRE period, and shows an 8% of non-significant decrease in the intervention group (p=0,168). The total length of hospital stay changes significantly in both hospitals; in the control hospital increases a 46% while in the intervention hospital decreases a 36%. The mean length of hospital stay shows an increase of 2,54 days in the control group (p=0,003) and a decrease of 3,16 days in the intervention group (p<0,001). CONCLUSION: The implementation of the hospital-based case management model aproached the group of chronic lung diseases in a multidisiplinary way, improving the use of hospital services for the patient care and educating the patient to self-manage the disease. These characteristics result in a decrease of the number of hospital admissions, the total days of hospital stay and the mean of hospital stay. Key words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Chronic lung disease, case management, readmission, length of hospital stay, mean length of hospital stay, coordinated care.
  7. 7. 7
  8. 8. 8 INTRODUCCIÓ Rellevància del problema sanitari La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) és un problema major d’abast mundial dins la Salut Pública. Emfisema Pulmonar, Bronquitis Crònica, asma i altres patologies amb limitació crònica del flux aeri (LCFA), són causants d’incapacitat, ingressos hospitalaris i mort prematura. Les malalties respiratòries són les que provoquen més morbi-mortalitat a Espanya, només avançades per les afeccions cardiovasculars i el càncer1 , sent l’MPOC un dels trastorns amb més transcendència. El major impacte en mortalitat d’aquesta malaltia el trobem en l’edat major de 40 anys2 . En aquest sentit, estudis desenvolupats en diferents àrees d’Espanya, un d’ells anomenat projecte IBERPOC estima una prevalença de MPOC entre la població de 40-69 anys d’un 9%3 . Del 40% al 50% de pacients amb MPOC donats d’alta als hospitals acaben sent reingressats abans d’un any, i del total de pacients que consulten a urgències un 17% requereixen ingrés, sent la reagudització respiratòria la major causa 4 . A Espanya, aquesta malaltia origina aproximadament d’un 10-12% de les consultes a Atenció Primària i d’un 35-40% de les de pneumologia5 . El cost de l’MPOC segons estudis macro-econòmics va ser estimat entre 841 i 961 milions d’euros anuals a l’any 1994. Aquest cost es distribueix de manera que un 40-42,2% de despesa va destinada a fàrmacs, un 17- 22,5% a visites i proves complementàries i un 36,3-43% a despesa hospitalària (anys 1995 i 1999)6,7 , i tenint en compte només la despesa en recursos assistencials, la xifra és d’uns 288 milions d’euros anuals l’any 20018 . Abordatge assistencial Des del punt de vista de l’eficiència, es planteja la pregunta de si aquests recursos estan administrats de manera que donin el màxim de beneficis. Davant aquesta incògnita, en una revisió d’estudis on s’avaluaven econòmicament les intervencions aplicades a l’MPOC, se suggeria que l’atenció a aquest grup de malalts no era ni tot l’efectiva ni tot l’eficient del què es podia esperar en tant que el malalt no sempre era tractat exclusivament seguint uns criteris de provats de benefici i cost-eficiència en les seves cures8 .
  9. 9. 9 El context de Manresa L’any 1996, Manresa disposava de dos hospitals d’aguts, per una banda l’Hospital de Sant Joan de Déu de Manresa (antigament anomenat Hospital General de Manresa), hospital pertanyent a la XHUP que a l’inici del programa comptava amb 250 llits i oferia els seus serveis a una població de 180.000 habitants cobrint totes les especialitats mèdiques i quirúrgiques, a més essent centre de referència de Salut Mental del Bages, Berguedà i Cerdanya. Per altra banda, la ciutat també comptava amb el Centre Hospitalari de Manresa, hospital pertanyent a la XHUP que disposava de totes les especialitats mèdiques; unitat de cures intensives (UCI), unitat coronària i de base del Servei d’Emergències Mèdiques (SEM); que a data de 1996 comptava amb uns 240 llits. Ambdues institucions tenen una llarga trajectòria de treball per la millora de la qualitat de la seva oferta de serveis de salut que per exemple en el Centre Hospitalari de Manresa es va reflectir en la seva qualificació com a un dels quatre primers hospitals en termes de qualitat a l’Estat Espanyol (any 2000 i any 2001) en la categoria d’hospitals mitjans del Programa “Hospitals TOP-20”. A l’Hospital de Sant Joan de Déu constatem aquest compromís de millora en aspectes com la implantació de Programes de millora de la qualitat assistencial com per exemple el Prorgama de Gestió de Casos de Malalties Respiratòries Cròniques. Des de les Unitats de Medicina Interna i Pneumologia d’aquest centre, ja des de l’any 1997 s’intuïa que la utilització de recursos d’aquest grup de malalts no era l’òptima. Com a raonament s’hipotetitzava que; una deficient coordinació entre els diferents nivells de l’atenció al pacient amb Malaltia Respiratòria Crònica podia clarament afectar a la correcta administració dels recursos, que les variacions en els criteris de tractament fins i tot dins una mateixa unitat d’atenció al pacient feia difícil la continuïtat terapèutica, i que un deficient compliment de mesures terapèutiques i preventives del pacient envers la seva malaltia podien impedir el resultat final desitjat, un bon control de la malaltia. És per això que el Comitè de Direcció de l’Hospital, l’any 1997, en la seva voluntat de portar a la pràctica nous sistemes de treball que potenciessin la participació real dels professionals, es plantejà abordar un dels Grups de Diagnòstics Relacionats (GDR) més crítics des del punt de vista de recursos emprats, disseccionar tot el procés des de l’ingrés fins a l’alta, i sotmetre’l a una experiència de Gestió de Casos. El GDR triat va ser el de la Patologia Respiratòria Crònica, que en aquell moment representava el 15% dels ingressos a Medicina Interna del centre.
  10. 10. 10 El concepte de gestió de casos El concepte de Gestió de Casos és originari d’Estats Units d’Amèrica, on Stetler el proposà l’any 1986 per primera vegada. El va definir com a mètode per aconseguir l’atenció a una malaltia amb un cost eficient, mitjançant la reducció de la fragmentació de les prestacions. Per aconseguir-ho s’augmentaria la coordinació entre professionals, la facilitació del desplaçament del malalt-família pels diferents nivells del sistema, i la implicació del malalt en el seu procés a través d’un component educatiu i de co-responsabilitat terapèutica9 . Anteriorment a aquesta nova organització, cada professional duia a terme les seves responsabilitats amb una monitorització o direcció general per part del metge (o metges) del pacient recolzada per una funció de micro-gestió realitzada en gran part per infermeres i personal de recolzament com secretàries. Però una vegada es va determinar que aquest sistema d’organització podia ser causant de mala administració de recursos amb resultats clarament millorables, es va plantejar una necessitat d’una major eficiència en cada cas i d’una avaluació més ajustada dels resultats clínics. La gestió de casos és un procés de coordinació de serveis i el gestor de casos és la persona que duu a terme la coordinació. Els objectius d’aquesta gestió són: Aconseguir resultats òptims. Promoure la pràctica en col·laboració, la cura coordinada i la continuïtat de la mateixa. Promoure la utilització apropiada/reduïda de recursos. Facilitar l’alta en un breu període de temps. Afavorir el desenvolupament i satisfacció professional. Les responsabilitats atribuïdes al paper del Gestor de Casos –persona responsable del desenvolupament del rol descrit dins l’hospital– variaran segons el tipus de població de pacients, el tipus de problema a gestionar i segons l’organització del lloc on es gestiona. És funció del Gestor de Casos la de valorar el pacient, planificar el seu procés i les seves cures, intervenir en la seva educació, coordinar l’equip mulidisciplinar, monitoritzar i avaluar-ne els resultats. La implantació d’aquesta figura es va originar als New England Medical Center Hospitals, els quals plantejaven una Gestió de Casos de base extrahospitalària utilitzant el metge de capçalera i infermeres d’Atenció Primària convertides en Gestores de Casos per produir la integració de processos. Per altra banda, també s’estaven formulant i assajant altres models com el de Carondelet – St. Mary’s Hospital i el Health Center de Tucson, en el qual
  11. 11. 11 infermeres Gestores de Casos de base hospitalària treballaven, tant dins com fora de l’hospital, per ajudar als pacients a controlar les seves necessitats de cures sanitàries i en l’accés a serveis de recolzament integrats a la comunitat. Des d’aquest moment ençà, el concepte d’Infermera Gestora de Casos s’ha ampliat passant en un inici de la vessant més purament gestora a una combinació actual entre Infermera Gestora de Casos i Educadora Sanitària10 , amb aquest nou concepte el professional detecta i incideix de manera autònoma tant en el maneig de la patologia del pacient com en els coneixements que li fan falta per aconseguir-lo i perllongar-lo en el temps, formant part de l’equip d’un hospital però amb la capacitat d’actuar de manera transversal a tots els nivells d’atenció al pacient (domicili, hospital i connexió amb atenció primària i serveis sòcio- sanitaris). Resultats existents sobre gestió de casos Tot i que algun estudi fet en l’origen de la Gestió de Casos ja es demostraven beneficis en termes d’estades hospitalàries de menor duració, nivells inferiors d’agudesa a l’ingrés i menys dies de cures crítiques que aquells que no rebien Gestió de Casos11 , el nivell d’evidència que ens aporten les avaluacions formals fetes fins a l’actualitat varia molt segons el tipus d’estudi i d’intervenció que es planteja així com la durada d’aquesta intervenció12,13,16 . Tot i que en els inicis pioners de la gestió de casos com el Hennepin Medical Center de Minneapolis ja apuntaven reduccions dels costs de més d’un milió de dòlars i dels índexs de reingrés dels pacients intervinguts de cirurgia abdominal d’un 67% a un 31%14 , l’evidència és molt variable depenent del tipus d’entitat patològica que s’agafa com a referència, de la durada de la intervenció, del disseny de l’estudi escollit i del model d’implantació del Programa que s’hagi seguit. Estudis de Gestió de Casos en Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC) La bibliografia en Gestió de Casos de Malaltia Respiratòria Crònica és molt escassa. Tot i que podem trobar força articles que avaluen modalitats d’atenció a l’MPOC, tal com estratègies d’educació per l’automaneig de la malaltia (self-management)4,15,16 , altes precoces amb seguiment a domicili (home-based care)17,18,19 , etc., són poques les experiències avaluades de managed care que inclouen la gestió de casos (case management) i cap en l’entorn del nostre país. Tot i això, els estudis amb els quals comptem
  12. 12. 12 apunten que la Gestió de Casos en MPOC ha demostrat que és capaç d’augmentar l’autocontrol de la malaltia per part de l’afectat, de disminuir l’ansietat, la depressió, els símptomes, i d’augmentar el suport percebut i millorar en qualitat de vida, a més d’obtenir una lleus reduccions dels reingressos no planificats i millores en la utilització de la medicació13,20, 21 . La gran majoria dels estudis a la bibliografia sobre Gestió de Casos en MPOC són assaigs clínics aleatoritzats, que tot i que compten amb un gran control de variables confusores tenen una duració temporal limitada. Pocs superen l’any de funcionament des que s’implanten fins que s’avalua la intervenció21,22 .
  13. 13. 13 JUSTIFICACIÓ DE L’ESTUDI Els avenços en medicina i l’envelliment de la població s’han combinat fins donar lloc al què actualment anomenem “long-term medical conditions”23 , situació en la qual una o més patologies cròniques afecten a un individu durant un període llarg de temps de la seva vida. Davant aquest fet, el sistema sanitari necessita adaptar-se, necessita desenvolupar noves formes d’atenció a la necessitat d’aquestes noves i cada vegada més freqüents situacions d’una manera racional i eficient. Entre aquestes noves formes d’abordatge de patologies es troba el grup de gestió per resultats dins el qual s’inclou la Gestió de Casos. Encara que com a modalitat d’atenció als Estats Units d’Amèrica des d’uns inicis es van anar publicant estudis on demostraven que funcionava, dins el sistema de provisió de serveis sanitaris català es coneixen escasses experiències amb resultats avaluats de manera formal sobre Gestió de Casos24 , i cap entorn la patologia respiratòria crònica. La gestió de casos és un model d’atenció, els bons resultats del qual, en termes de reingressos no planificats i estada mitjana no han pogut ser sempre demostrats12,25 . En aquest context, l’avaluació formal del programa dut a terme a Sant Joan de Déu té especial importància tant per ser utilitzada pels gestors de la institució com a orientació en la planificació de futures experiències, com pel què suposa tenir una primera avaluació formal d’una gestió de casos de malalts respiratoris crònics de base hospitalària en el marc del Model Sanitari Català. En el moment de la nostra avaluació, el Programa de Gestió de Casos ha estat aplicat ja durant 5 anys a més de 600 malalts de tot l’àmbit d’influència sanitària de Manresa, mostra i temps suficient per poder treure conclusions. I tot i que per part del mateix Hospital de Sant Joan de Déu ja s’ha fet una avaluació longitudinal d’aquest Programa, no s’ha establert un control de variables confusores ni cap grup control per poder atribuir de manera contrastada la causalitat de la tendència a la implantació del programa. Amb la voluntat d’aportar rigor metodològic en l’avaluació d’aquest Programa i de disposar de l’avaluació d’una experiència més a l’escassa bibliografia existent sobre Gestió de Casos, s’elabora el present treball.
  14. 14. 14 OBJECTIUS I HIPÒTESIS Objectiu general Avaluar l’impacte del Programa de Gestió de Casos de Malalts Respiratoris Crònics de l’Hospital de Sant Joan de Déu de Manresa des que es va instaurar l’1 de novembre de 1997 fins a data de 31 d’octubre de 2002, en relació a resultats clínics i a consum de recursos hospitalaris, establint un grup control al Centre Hospitalari de Manresa. Objectius específics i hipòtesis 1) Comparar la taxa de reingrés degut a reagudització respiratòria en els malalts respiratoris crònics atesos a l’Hospital de Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de l’inici del programa i els malalts atesos un cop iniciada la Gestió de Casos. Hipòtesi: La quantitat de reingressos per reagudització respiratòria és menor en els malalts que són atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual. 2) Comparar el total de dies d’ingrés degut a reagudització respiratòria en els malalts respiratoris crònics atesos a l’Hospital de Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de l’inici del programa i els malalts atesos un cop iniciada la Gestió de Casos. Hipòtesi: La quantitat de dies d’ingrés per reagudització respiratòria és menor en els malalts que són atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual. 3) Comparar la mitjana de dies d’estada hospitalària en règim d’ingrés per motiu de reagudització respiratòria entre els malalts respiratoris crònics atesos a l’Hospital de Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari, abans de l’inici del programa i els malalts atesos un cop iniciat el programa. Hipòtesi: La quantitat de dies d’ingrés hospitalari és menor en els malalts que són atesos per Gestió de Casos que en els atesos de manera habitual. ARTICLE
  15. 15. 15 BIBLIOGRAFIA 1 Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones. Secretaria General Técnica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995. 2 Sunyer J, Antó JM, McFarlane D, Domingo A, Tobías A, Barceló MA, Muñoz A. Sex Differences in mortality of people who visited emergency rooms for Asthma and Cronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998; vol.158. 3 Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruíz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118:981-989. 4 Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, Renzi P, Nault D, Borycki E, Schwartzman K, Singh R, Collet JP. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Archives of Internal Medicine. 2003 Mar 10;163(5):585-91. 5 Echave-Sustaeta JM, Villena-Garrido MV, Pérez-González V. Nuevos avances en el tratamiento de la EPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002 Feb; vol.26. 6 Comité Expertos SEPAR. Impacto social y económico de la EPOC en España. Estudio Macroeconómico. Madrid: Bernard Krief, 1995. 7 Figueras M, Brosa M, Gisbert R. El coste de la bronquitis crónica en España. Enfoque Incidencia. Revista Española de Farmacoeconomía 1999; 2:33-43. 8 Miravitlles M, Figueras M. El coste de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España. Opciones para su optimización de recursos. Archivos de Brononeumologia 2001; 37:388-393. 9 Stetler C, in Zander K, Etheridge M and Bower K. Nursing Care Management Blueprints for Transformation. Boston: New England Medical Center Hospitals, Inc. 1997 10 Smith GB, Wolf D. Orientation program for a hospital-based dual case manager and educator role. Journal of Nursing Staff Development. 1997 Mar-Apr;13(2):77-82. 11 Ethridge P. And Lamb G. “Professional nursing case management improves quality, access and cost”. Nursing Management. 1989;20(3):30-35. 12 Smith BJ, McElroy HJ, Ruffin RE, Frith PA, Heard AR, Battersby MW, et al. The effectiveness of coordinated care for people with chronic respiratory disease. Medical Journal of Australia. 2002; 177(9): 481-485. 13 Kim Y, Soeken KL. A meta-analysis of the effect of hospital-based case management on hospital length-of-stay and readmission. Nursing Research. 2005; 54(4):255-264.
  16. 16. 16 14 Bower K. Case Management by Nurses. 2nd Ed. Washington, DC: American Nurses Publishing, 1992, pag.33-34. 15 Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program on patients with chronic disease. Effective Clinical Practice. 2001 Nov-Dec; 4(6):256-62 16 Dongbo F, Hua F, McGowan P, Yi-e S, Lihzen A, Huiqin Y, et. al. Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self-management programe in Shanghai, China: randomized controlled trial. 2003; 81(3)174-182. 17 Hughes SL, Weaver FM, Giobbic-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD. Et.al. Effectiveness of Team-Managed Home-Based Primary-Care. Journal of the American Medical Association. 2000; 284(22): 2877-2885. 18 Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma. Archivos de Bronconeumología. 2001; 37:489-494 19 Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M. Randomised controlled trial of home based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. British Medical Journal. 2002; 325:938. 20 Delardone S, Peruccio DL, Bauer BJ. Improving Asthma treatment in a managed care population. The American Journal of Managed Care. 2005; 11(6): 361-368. 21 Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A Randomized Control Trial of Nursing-based Case Management for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Lippincott’s Case Management. 2002; 7(5): 170-179. 22 Poole PJ, Chase B, Frankel A, Black PN. Case management may reduce hospital stay in patients with recurrent admissions for chronic obstructive pulmonary disease. Respirology. 2001; 6(1):37-42. 23 Singh D. Transforming Chronic Care: Evidence about improving care for people with long- term conditions. Birmingham: University of Birmingham, Health Services Management Centre; 2005. 24 Balsera J, Rodriguez C, Caba R, Vega R, Ruiz H, Berruezo L, Clusa D, Rodriguez MJ, Haro JM. Implementation and evaluation of case management in Catalonia: the ISP-SMD program. Actas Españolas de Psiquiatria. 2002 Nov-Dec;30(6):350-7. 25 Fitzgerald JF, Smith DM, Martin DK, Freedman JA, Katz BP. A case manager intervention to reduce readmissions. Archives of Internal Medicine. 1994 Aug 8;154(15):1721-9.
  17. 17. 17 Estudi d’avaluació d’un programa de gestió de casos de base hospitalària sobre pacients amb Malaltia Respiratòria Crònica Francesc Güell Viaplana, Maica Rodriguez Sanz, Xavier Castells i Oliveres. Nombre de paraules: 4.449 Nombre de taules: 4 Nombre de figures: 1
  18. 18. 18 RESUM OBJECTIU: El propòsit d’aquest estudi és investigar l’efecte d’una intervenció de gestió de casos de base hospitalària aplicada a malalts respiratoris crònics sobre els reingressos hospitalaris, el consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés. MÈTODES: S’ha utilitzat un disseny quasi-experimental PRE-POST disposant d’un grup control. La població de l’estudi són els malalts respiratoris crònics majors de 15 anys que s’atenen a dos hospitals de la ciutat de Manresa. S’estudia el canvi en el nombre de reingressos, el consum total de dies d’estada i l’estada mitjana d’ingrés en el període d’estudi (1996-97 ‘PRE’ i 2001-02 ‘POST’) a cadascun dels hospitals mitjançant l’ajust de models lineals generalitzats, tenint en compte el sexe, l’edat i la comorbilitat. RESULTATS: El nombre d’ingressos deguts a malaltia respiratòria crònica augmenta significativament en el grup control un 23% respecte el període PRE (p=0,011) mentre que disminueix de manera no significativa en el grup intervenció un 8% (p=0,168). El consum de dies d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals, respecte el període PRE a l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix un 36%. Pel que fa a l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54 dies (p=0,003) i en canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001). CONCLUSIÓ: L’aplicació del model de gestió de casos de base hospitalària, en el què es realitza un abordatge multidisciplinar de la patologia i s’educa al pacient respiratori crònic en l’auto- maneig de la malaltia, possibilita l’obtenció d’una millora en l’ús dels serveis hospitalaris ja que aconsegueix una disminució en els reingressos, en el consum total de dies d’estada hospitalària i en l’estada mitjana de l’ingrés. Paraules clau: Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC), malaltia respiratòria crònica, gestió de casos, reingressos, dies d’ingrés, estada mitjana d’ingrés, atenció coordinada.
  19. 19. 19 INTRODUCCIÓ Les malalties respiratòries són la tercera causa de morbimortalitat a Espanya, només avançades per les afeccions cardiovasculars i el càncer1 . Aquest grup de patologies respiratòries està format per la Malaltia Pulmonar Obstructiva crònica (MPOC) que inclou la bronquitis crònica i l’enfisema pulmonar, i per l’asma i altres patologies amb limitació crònica del flux aeri, totes elles causants d’incapacitat, ingressos hospitalaris i mort prematura2,3 . La mortalitat per MPOC és més freqüent en majors de 40 anys4 i estudis desenvolupats en diferents àrees d’Espanya estimen una prevalença de la malaltia entre la població de 40-69 anys d’un 9% 5 . Des del punt de vista del consum de recursos sanitaris cal remarcar que el 40-50% dels pacients amb MPOC donats d’alta als hospitals acaben sent reingressats abans d’un any6 . A Espanya, aquesta malaltia origina aproximadament un 10-12% de les consultes a l’Atenció Primària i un 35-40% de les de pneumologia7 . El cost sanitari de la malaltia va ser estimat entre 841 i 961 milions d’euros anuals a l’any 1994 (sent un 36,3-43% d’aquesta despesa derivada de l’hospitalització)8,9 . Davant d’aquest problema, requeridor d’atenció sanitària habitual, un possible abordatge pot ser l’adopció d’un model assistencial de Gestió de casos de base hospitalària. Proposat per primera vegada l’any 1986 per Stetler, aquest model es defineix com el procés de coordinació de serveis assistencials que té l’objectiu de:  Aconseguir major eficiència en el tractament.  Promoure la pràctica en col·laboració, la cura coordinada i la continuïtat de la mateixa entre els professionals que donen atenció al pacient.  Promoure la utilització apropiada de recursos.  Facilitar l’alta en un breu període de temps.  Afavorir el desenvolupament i satisfacció professional. La persona que vertebra l’estructura d’aquest model organitzatiu dins l’hospital és el Gestor de Casos. Les seves funcions són la valorar el pacient, planificar el seu procés i les seves cures, intervenir en la seva educació, coordinar l’equip multidisciplinar i monitoritzar i avaluar-ne els resultats. Tot i que algun estudi fet en l’origen de la Gestió de casos ja demostrava beneficis en termes d’estades hospitalàries de menor durada, nivells inferiors d’agudesa a l’ingrés i menys dies de cures crítiques10 , el nivell d’evidència
  20. 20. 20 que ens aporten les avaluacions formals fetes fins a l’actualitat varia molt segons el disseny d’estudi, la patologia abordada, la intervenció i la durada d’aquesta11,12,2 . La bibliografia sobre Gestió de casos de l’MPOC és escassa. Tot i que podem trobar força articles que avaluen modalitats d’atenció a l’MPOC tal com programes d’alta precoç amb seguiment a domicili13,14,15 i estratègies d’educació per l’auto-maneig de la malaltia,16,2 (que en ocasions demostren reduccions substancials de reingressos6 i d’estada mitjana de l’ingrés17 ) són poques les experiències avaluades que inclouen la gestió de casos en aquesta patologia i cap en l’entorn del nostre país. Algunes de les avaluacions de Gestió de casos fora del nostre país demostren un augment de l’auto- maneig de la malaltia, una disminució dels símptomes, de l’ansietat i la depressió, un augment del suport percebut i una millora en la qualitat de vida, a més d’obtenir lleus reduccions dels reingressos no planificats i millores en la utilització de la medicació14,18, 19 . El disseny d’estudi més utilitzat sol ser l’assaig clínic aleatoritzat, que tot i que compta amb un gran control de variables confusores sol tenir una duració temporal limitada, i en poques ocasions supera l’any entre que s’implanta i s’avalua la intervenció 19,20 . Des de les unitats de Medicina Interna i Pneumologia de Sant Joan de Déu de Manresa, ja des de l’any 1997, s’intuïa que la utilització de recursos d’aquest grup de malalts era lluny de ser eficient. Això va fer que com a mesura per millorar el control de la patologia respiratòria en aquests malalts s’implantés en aquest mateix hospital una metodologia de treball coordinat de Gestió de casos. L’any 2002, el Programa de Gestió de casos té mostra i temps suficient per poder treure conclusions, entenent que el seu caràcter multidisciplinari, que canvia les dinàmiques de funcionament hospitalari, i que intervé en aspectes educatius dels pacients tractats, requereix un temps per poder tenir impacte. Tot i que per part del mateix Hospital de Sant Joan de Déu ja s’ha fet una avaluació longitudinal d’aquest Programa, no s’ha establert un control de variables confusores ni cap grup control per poder atribuir de manera contrastada la causalitat de la tendència a la implantació del programa. L’objectiu d’aquest estudi és avaluar l’impacte del programa de gestió de casos per pacients amb malaltia respiratòria crònica de l’Hospital de Sant Joan de Déu de Manresa en termes d’indicadors de reagudització respiratòria i d’estada d’ingrés hospitalari, tres anys després de l’inici de la intervenció.
  21. 21. 21 MATERIAL I MÈTODES La intervenció objecte de l’avaluació consisteix en un programa de gestió de casos de base hospitalària que tant incideix en el malalt durant el seu ingrés com en el seguiment postalta. Durant el primer dia d’ingrés a l’hospital el malalt és detectat per la Gestora de Casos a través del diagnòstic d’ingrés. Ella mateixa avisa a Medicina Interna i/o a Pneumologia per tal que faci la valoració mèdica protocolitzada al malalt i li faci el seguiment durant l’ingrés. Informa a l’assistent social per tal que en faci la valoració social i al fisioterapeuta per valorar de l’estat funcional, a l’hora que li fa la valoració des del punt de vista educatiu i d’auto-maneig de la patologia. A partir d’aquest moment, aquest equip multidisciplinar mantindrà comunicació de manera diària per valorar-ne l’evolució i es reunirà setmanalment amb la participació d’Unitat Funcional d’Internament Sòcio-Sanitari i el Programa d’Atenció Domiciliària Equip de Suport i així coordinarà l’alta hospitalària amb l’Atenció Primària. A l’alta de l’hospital el malalt queda inclòs dins el Programa de Gestió de casos de Malalts Respiratoris Crònics, quedant així estretament vinculat a l’equip multidisciplinar que l’ha atès durant l’ingrés. Entra en una seqüència mínima de visites periòdiques a consultes externes de l’hospital. El pneumòleg li fa el seguiment mèdic de la patologia realitzant un informe pel seu metge de capçalera després de cada visita, la Gestora de Casos li procura l’aprenentatge de reconeixement de símptomes de patologia, autocontrol d’aquesta i aprenentatge en l’ús dels recursos sanitaris al seu abast, i el fisioterapeuta li realitza la fisioteràpia respiratòria ambulatòria que necessiti. Simultàniament a l’inici del Programa, es va posar en funcionament un servei d’Hospital de Dia de Pneumologia on es feia possible que el malalt consultés sense demanar hora quan detectés qualsevol indici de reagudització. En aquest Hospital de Dia es va garantir que el malalt fos tractat pels mateixos professionals tant mèdics com d’infermeria, sota criteris estandarditzats a l’hora que permetia l’establiment d’un vincle de confiança. També es va reforçar la coordinació de l’equip multidisciplinar amb l’Atenció Primària, per una banda la infermera procurava la continuïtat terapèutica posant-se en contacte directament amb l’Equip d’Atenció Primària (EAP) de referència o amb el PADES pels malalts que requerien un especial seguiment, i per l’altra banda els pneumòlegs de la unitat van realitzar una seqüència de xerrades docents a la majoria dels EAP per tal de facilitar l’abordatge de les patologies respiratòries cròniques més lleus des del mateix nivell d’Atenció Primària.
  22. 22. 22 El disseny correspon a un estudi quasi-experimental “pre-post” per avaluar una intervenció de Gestió de casos de manera retrospectiva, en la qual es compara un grup de malalts respiratoris crònics tractats a l’Hospital Sant Joan de Déu de Manresa (Hospital intervenció) amb un grup del Centre Hospitalari de Manresa (Hospital control) abans i després de la intervenció. Quan es va iniciar la intervenció l’1 de novembre de 1997, ambdós centres eren hospitals generals d’uns 240-250 llits cadascun, que donaven cobertura a la mateixa àrea d’influència (uns 180.000 habitants). La modalitat de l’atenció donada als dos hospitals prèviament a aquesta intervenció es basava en que cada professional duia a terme les seves responsabilitats amb una monitorització o direcció general per part del metge (o metges) del pacient recolzada per una funció de microgestió realitzada en gran part per infermeres, fent possible la fragmentació de l’atenció i disminució en l’eficiència dels resultats. El primer període estudiat va des de l’1 de gener de 1996 a 31 d’octubre de 1997 i el segon des de l’1 de gener de 2001 i fins el 31 d’octubre de 2002. La intervenció començà l’1 de novembre de 1997 de manera que el tall d’estudi “post” té lloc 4-5 anys després de la seva posada en funcionament. La població de l’estudi són els malalts respiratoris crònics majors de 15 anys tractats als 2 centres hospitalaris de la ciutat de Manresa. Els diagnòstics inclosos com a malalt respiratori crònic són (codis diagnòstics segons la Classificació Internacional de Malalties 9 – Modificació Clínica):  MPOC o Bronquitis crònica  491.2X o Emfisema pulmonar  492.X  Asma amb limitació crònica del flux aeri  493.2X  Asma sense limitació crònica del flux aeri  493.0X o 493.1X o 493.9X  Bronquièctasi  494.X  Fibrosi Pulmonar  515  Fibrotòrax post-Tuberculosi  511.0 al diagnòstic principal i 137.X en diagnòstics successius  Síndrome d’Apnea del Son amb MPOC associat  491.2X al diagnòstic principal i [780.51 o 780.53 o 780.57] en diagnòstics successius  Síndrome d’Apnea del Son sense MPOC associat  780.51 o 780.53 o 780.57
  23. 23. 23 Els quatre grups d’estudi sumen un total de 1017 individus, dels quals hem obtingut informació a través de les dades que els dos hospitals declaren al Conjunt Mínim Bàsic de Dades d’Altes Hospitalàries (CMBDAH) que inclou la informació clínica corresponent al diagnòstic principal i a quatre diagnòstics successius. Les variables de resultats són variables de consum de recursos hospitalaris. Com a indicador principal tenim: El nombre d’ingressos, variable indicadora de reagudització respiratòria mesurada com a nombre d’ingressos del malalt dins el període d’estudi per causa de la malaltia respiratòria crònica. I les variables de resultat secundàries inclouen: El consum de dies d’estada totals de l’individu mesurat com la suma dels dies d’estada en el total d’ingressos que ha realitzat durant el període d’estudi degut a una de les malalties respiratòries cròniques incloses en l’estudi. L’estada mitjana d’ingrés mesurada com la suma del nombre de dies que l’individu ha estat ingressat en règim hospitalari degut a una de les malalties respiratòries cròniques incloses en l’estudi dividit entre el total d’ingressos que ha realitzat per aquest motiu durant el període d’estudi. Les covariables són: L’edat, mesurada com a anys de vida de l’individu d’estudi en el moment d’ingrés. Per tal de tenir-ne l’indicador s’ha calculat la mitjana de l’edat dels diferents ingressos del malalt. El sexe, indicador del gènere de l’individu d’estudi. La comorbilitat: es defineix com la presència de diferents malalties cròniques en un individu. És generadora de consum de fàrmacs i de recursos sanitaris i es correlaciona amb la discapacitat i la mortalitat. En el nostre estudi és una covariable mesurada mitjançant l’índex de comorbilitat de Charlson21 , en el qual es valoren 19 malalties cròniques que han estat taxades amb una puntuació de l’u al sis en funció del pes específic en quant a mortalitat, mesurada mitjançant el risc relatiu. L’índex zero significa un individu sense malalties cròniques i s’incrementa amb la coexistència en el mateix individu de més malalties cròniques. El càlcul d’aquest indicador ha estat realitzat per cadascun dels ingressos del pacient, sobre els quals se n’ha mesurat la mitjana.
  24. 24. 24 Per a l’anàlisi, en primer lloc es fa una descripció del consum total de recursos hospitalaris a l'Hospital Intervenció i a l'Hospital Control en els períodes PRE i POST intervenció (taula 1). Seguidament es realitza una descripció de la mostra segons el sexe, l’edat i la comorbilitat en els períodes PRE i POST intervenció a l'Hospital Intervenció i a l'Hospital Control (taula 2). Posteriorment es descriu el consum de recursos hospitalaris per individu a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció en els períodes PRE i POST intervenció mitjançant les mitjanes i els seus intervals de confiança al 95% (IC95) i proves t-Student i U-Mannwhitney (taula 3). Finalment s’ajusten models lineals generalitzats per estimar el canvi en el consum de recursos hospitalaris entre els períodes en ambdós hospitals, tenint en compte el sexe, l’edat i la comorbilitat. Per les variables nombre d’ingressos i consum de dies d’estada s’utilitza la distribució Poisson i el link=log per estimar el percentatge de canvi entre períodes (RR). I per la variable estada mitjana de l’ingrés s’utilitza la distribució normal i el link=identitat per estimar la diferència de mitjanes entre períodes (DM)(taula 4).
  25. 25. 25 RESULTATS La quantitat d’individus que han ingressat per reagudització respiratòria disminueix en ambdós hospitals durant el període estudiat, a l’hospital control passa de 238 en el període PRE a 131 en el període POST, i a l’hospital intervenció de 406 a 242 (veure taula 1). El nombre d’ingressos i la seva estada disminueixen també entre el període PRE i POST (a l’hospital control representa una disminució de 142 ingressos i a l’hospital intervenció la reducció és de 367). I pel què fa als dies d’estada mitjana d’ingrés, augmenten en 2,16 dies al grup control i disminueixin en 2,97 dies al grup intervenció. PRE POST PRE POST Individus 238 131 406 242 Número d'ingressos 398 256 804 437 Dies d'estada 3642 2897 8380 3257 Dies d'estada/num ing 9,15 11,32 10,42 7,45 (1) Centre Hospitalari (2) Hospital Sant Joan de Déu Hospital Control(1) Taula 1. Descripció del consum total de recursos hospitalaris a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció en els períodes PRE i POST intervenció Hospital Intervenció(2)
  26. 26. 26 La distribució de la població pel què fa a gènere no presenta diferències estadísticament significatives entre els dos centres en cap dels dos períodes. Pel què fa a la distribució per grups d’edat sí que hi ha diferències, trobant a l’hospital control una població més envellida en ambdós períodes. Les diferències d’individus per grup d’edat i períodes recauen en què al període post, augmenta en ambdós hospitals el nombre d’individus amb edat igual o superior a 80 anys en detriment d’una disminució dels grups d’edats inferiors, que disminueixen significativament. De la mateixa manera, la comorbilitat és més elevada a l’hospital control en ambdós períodes i també s’observa un augment dels individus amb comorbilitats més greus en el període POST. (taula 2) N % N % N % N % Sexe Homes 179 75,2 288 70,9 94 71,8 178 73,6 Dones 59 24,8 118 29,1 37 28,2 64 26,4 Sig Edat Menys de 70 anys 51 21,4 181 44,6 19 14,5 79 32,6 70-79 anys 107 45 139 34,2 60 45,8 94 38,8 80 o més anys 80 33,6 86 21,2 52 39,7 69 28,5 Sig Índex de comorbilitat 0 77 32,4 190 46,8 23 17,6 97 40,1 0-1 87 36,6 153 37,7 52 39,7 76 31,4 Més gran d'1 74 31 63 15,5 56 42,8 69 28,5 Sig TOTAL 238 100% 406 100% 131 100% 242 100% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Índex de comorbilitat 0,97 0,82-1,11 1,25 1,05-1,45 0,52 0,45-0,59 0,86 0,71-1,00 Sig (1) Centre Hospitalari (2) Hospital Sant Joan de Déu IC 95%: Interval de confiança al 95%. Taula 2. Comparació de la mostra segons el sexe, l’edat i la comorbilitat entre l’Hospital control i l’Hospital intervenció, en cada període d’estudi. PRE POST Hospital Control (1) Hospital Intervenció (2) Hospital Control (1) Hospital Intervenció (2) p=0,709p=0,241 p<0,001 p=0,003 p=0,005 p<0,000 p=0,004 p=0,002
  27. 27. 27 A la figura 1 es mostra la distribució de les variables de resultat a l’Hospital Sant Joan de Déu i al Centre Hospitalari en el període PRE i en el període POST. En relació al canvi PRE-POST de la variable de nombre d’ingressos, s’observa que mentre que a l’hospital control disminueix el grup de pacients que realitzen un sol ingrés i augmenten el grup de dos i de tres o més ingressos, a l’hospital intervenció el nombre d’ingressos presenta una tendència no significativa a la disminució al grup de tres o més ingressos mentre que s’observa un augment en el grup de pacients que realitzen dos ingressos. Pel què fa al consum de dies d’estada, la diferència PRE-POST ens mostra una disminució en el percentatge d’individus amb estades de 22 o més dies en detriment d’un augment de les estades de menor duració. A l’hospital control, en canvi, disminueixen les estades de menor duració (7 o menys dies) en detriment de l’augment de les estades de més duració. L’estada mitjana d’ingrés, presenta una tendència a la disminució en el grup intervenció de manera que s’observa un increment d’individus amb una mitjana de 5 dies d’estada per ingrés, mentre que a l’hospital control la tendència és inversa en tant que augmenten les estades de més de 10 dies.
  28. 28. 28 Figura 1. Distribució de les variables de resultat a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció en els períodes PRE i POST intervenció. 0 20 40 60 80 100 1 2 3 o més Nombre d'ingressos - Hospital Control Grup PRE Grup POST 0 20 40 60 80 100 1 2 3 o més Nombre d'ingressos - Hospital Intervenció Grup PRE Grup POST 0 20 40 60 80 100 7 dies o menys 8-21 dies 22-60 dies Més de 60 dies Consum de dies d'estada - Hospital Control Grup PRE Grup POST 0 20 40 60 80 100 7 dies o menys 8-21 dies 22-60 dies Més de 60 dies Consum de dies d'estada - Hospital Intervenció Grup PRE Grup POST 0 20 40 60 80 100 5 dies o menys 5-9 dies 10-14 dies 15-20 dies més de 20 dies Estada mitjana d'ingrés - Hospital Control Grup PRE Grup POST 0 20 40 60 80 100 5 dies o menys 5-9 dies 10-14 dies 15-20 dies més de 20 dies Estada mitjana d'ingrés - Hospital Intervenció Grup PRE Grup POST
  29. 29. 29 Pel què fa a l’anàlisi bivariat la taula 3 mostra que a l’hospital control hi ha un augment significatiu de la mitjana del nombre d’ingressos deguts a reagudització respiratòria, del consum de dies d’estada hospitalària i per tant un augment de l’estada mitjana de l’ingrés (que passa de 8,8 a 11,8 dies). Mentre que a l’hospital intervenció es manté el nombre d’ingressos, disminueixen els dies d’estada i això fa que disminueixi l’estada mitjana de l’ingrés (que passa de 10,13 a 7,22 dies). Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Mitjana IC 95% Grup PRE 1,67 1,46-1,89 15,30 13,07-17,54 8,80 8,11-9,49 Grup POST 1,95 1,69-2,22 22,11 18,31-25,92 11,48 10,05-12,92 Sig. Grup PRE 1,98 1,80-2,16 20,64 18,08-23,20 10,13 9,15-11,11 Grup POST 1,81 1,66-1,96 13,46 11,85-15,06 7,22 6,67-7,78 Sig. (1) Centre Hospitalari (2) Hospital Sant Joan de Déu IC 95%: interval de confiança al 95% p1= significació de la prova U de M ann-Whitney p2=significació de la prova T-Student amb variàncies desconegudes i diferents p1=0,003 p2<0,001 Taula 3. Comparació de les variables de resultatentre els períodes PRE i POST intervenció a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció. Hospital Control (1) Hospital Intervenció (2) Nombre d'ingressos Consum de dies d'estada Estada mitjana de l'ingrés p1=0,002 p1<0,001 p2=0,001 p1=0,672 A l’anàlisi multivariat (taula 4) els canvis descrits sobre les variables de resultat entre els períodes PRE i POST intervenció es confirmen. El nombre d’ingressos augmenta significativament en el grup control (RR=1,18, p=0,037) mentre que es manté en el grup intervenció (RR=0,92, p=0,168). A l’hospital control, les variables d’ajust indiquen una major quantitat d’ingressos en els homes, a edat més jove i a comorbilitat més elevada. Tanmateix, a l’hospital intervenció els resultats no detecten diferències de reingrés per sexe ni per edat, tot i que sí que s’observa una associació entre el major nombre d’ingressos i major índex de comorbilitat.
  30. 30. 30 El consum de dies d’estada hospitalària canvia de manera significativa als dos hospitals en sentit oposat, a l’hospital control augmenta un 46% i a l’hospital intervenció disminueix un 36%. A l’hospital control, el major consum de dies d’estada s’associa al sexe masculí, a edats més joves i a comorbilitat més elevada. Altrament, a l’hospital intervenció l’augment del consum de dies d’estada s’associa més en les dones que en els homes, en l’edat més avançades i a majors índexs de comorbilitat. Pel que fa a l’estada mitjana de l’ingrés mostra un augment en el grup control de 2,54 dies (p=0,003) i en canvi una disminució de 3,16 dies en el grup intervenció (p<0,001). A l’hospital control, l’augment de l’estada mitjana s’associa més al sexe femení i no indica augment a major edat ni major índex de comorbilitat. A l’hospital intervenció s’associa al sexe femení, augmenta amb l’edat i no presenta una relació estadísticament significativa amb l’índex de comorbilitat. RR Sig RR Sig 1,18 p=0,037 0,92 p=0,168 Sexe (donesa ) 0,83 p=0,055 0,99 p=0,862 Edat 0,99 p=0,007 1,00 p=0,299 Comorbilitat (0-1]b 1,31 p=0,007 1,46 p<0,001 Comorbilitat >1b 0,99 p=0,892 1,21 p=0,020 1,46 p<0,001 0,64 p<0,001 Sexe (donesa ) 0,92 p=0,003 1,11 p<0,001 Edat 0,99 p<0,001 1,01 p<0,001 Comorbilitat (0-1]b 1,43 p<0,001 1,48 p<0,001 Comorbilitat >1b 0,99 p=0,740 1,28 p<0,001 DM Sig DM Sig 2,54 p=0,003 -3,16 p<0,001 Sexe (donesa) 1,46 p=0,112 1,42 p=0,036 Edat 0,01 p=0,874 0,10 p=0,000 Comorbilitat (0-1]b 0,22 p=0,829 1,23 p=0,072 Comorbilitat >1b 0,65 p=0,528 0,48 p=0,562 (1) Centre Hospitalari (2) Hospital Sant Joan de Déu IC 95%: Interval de confiança al 95%. aCategoria de referència "Homes" bCategoria de referència "Comorbilitat = 0" RR=percentatge de canvi en el nombre d'ingressos/percentatge de canvi en el nombre de dies DM =diferència de mitjanes en l'estada entre pre i post Taula 4. Anàlisi del canvi de les variables de resultat entre els períodes PRE i POST a l'Hospital Control i a l'Hospital Intervenció Hospital Intervenció (2)Hospital Control (1) Estada mitjana de l'ingrés Consum dies d'estada Nombre ingressos
  31. 31. 31 DISCUSSIÓ Aquest és un dels primers estudis que fa una avaluació formal de la implementació d’un model de gestió de casos de base hospitalària, en relació als seus resultats en variables de consum hospitalari en l’àmbit espanyol. L’objectiu d’aquest era determinar si entre els pacients ingressats per reagudització respiratòria a l’hospital intervenció, on eren atesos mitjançant aquest model d’atenció, s’observava una menor quantitat de reaguditzacions (reingressos), un menor consum de dies d’estada i com a resultat tenen millors estades mitjanes d’ingrés. En aquest sentit, els resultats obtinguts indiquen que entre els pacients subjectes a la intervenció de Gestió de casos s’estabilitza el nombre d’ingressos (davant d’una tendència a l’augment per part del grup control), s’estalvia el 36% del consum de dies d’estada per aquest motiu (quan al grup control els dies d’estada tendeixen a l’augment del 46%) i disminueix significativament l’estada mitjana de l’ingrés en 3,2 dies (mentre que a l’hospital control augmenta en 2,5 dies). Aquestes xifres contrasten de manera molt positiva enfront els estudis que fins a l’actualitat han mesurat paràmetres com els reingressos, el consum de dies d’estada i l’estada mitjana. Dins l’escassa bibliografia sobre gestió de casos podem observar que mentre que la majoria de les avaluacions de gestió de casos i d’auto-maneig de la patologia presenten reduccions en reingressos, estades mitjanes i dies d’estada estadísticament no significatives13,16,2,22 , el nostre estudi sols és comparable a algun estudi d’auto-maneig en MPOC en el qual es demostren disminucions del consum de dies d’estada i disminucions de la mitjana d’ingrés del 42.4%6 . Un estudi que avalua el programa d’altes precoces d’un hospital amb equip d’atenció domiciliària també aconsegueix millores significatives en l’estada mitjana d’ingrés de pacients amb MPOC i asma, aconseguint estades mitjanes de l’ingrés d’uns 7,8 dies pels individus que no rebien hospitalització domiciliària i de 3,69 dies en els que s’incloïen en la intervenció14 , xifres similars a l’estada mitjana de l’ingrés del nostre treball. Pel què fa a la comparabilitat dels grups d’estudi (Hospital Intervenció i Hospital Control) la mostra presentava diferències en l’edat i la comorbilitat trobant a l’hospital control una població més envellida i amb un índex de comorbilitat de Charlson més elevat. Aquest fet podria comportar que el grup control també estigués format per individus amb una més elevada severitat en la seva patologia respiratòria justificant així que tinguin un major nombre de reingressos i una major estada de l’ingrés.
  32. 32. 32 Tot i que no s’hagi pogut ajustar per la severitat, el model ha tingut en compte l’edat i la comorbilitat, a més a més, el fet que tant l’Hospital Control i Intervenció pertanyin al mateix àmbit territorial, siguin dos hospitals de mida semblant (250 i 240 llits respectivament) i tinguin lloc en la mateixa seqüència temporal, ens ha permès minimitzar factors confusors com la climatologia, el nivell socio-econòmic de la població i la organització dels serveis d’Atenció Comunitària del territori. També són punts forts de la investigació en primer lloc, que el període POST de l’avaluació la intervenció es trobés 3 anys després de la implementació i en segon lloc, que la mostra de pacients a la que es va poder accedir fos superior a 1000 individus. Ambdós aspectes poden haver facilitat l’obtenció de resultats tangibles. Les limitacions del present estudi són majoritàriament degudes a la utilització d’una base de dades administrativa explotada retrospectivament. Com altres estudis ja han apuntat, la mesura de la comorbilitat mitjançant bases de dades hospitalàries pot tenir problemes d’infradeclaració o de desajustos en el registre. En algun estudi de qualitat de registre en bases de dades hospitalàries s’ha vist que quan es poden registrar un nombre limitat de diagnòstics secundaris, en malalts amb un procés greu es tendeix a la substitució dels diagnòstics secundaris més lleus per diagnòstics més greus aconseguint així que la comorbilitat no estigui registrada i per tant subestimada23 . En aquest sentit, al nostre estudi la comorbilitat ha estat restringida als quatre diagnòstics secundaris de declaració obligatòria al CMBDAH, la qual cosa explicaria per exemple que no s’hagi pogut detectar relació entre l’augment d’estada mitjana i l’augment de la comorbilitat. També com a limitació de registre hi pot haver una manca de precisió en l’etiquetatge diagnòstic, ja que el fet de no disposar d’un registre específic per l’estudi i el fet d’utilitzar una base de dades administrativa pot comportar imprecisions alhora d’omplir-lo3 . Així mateix, i tal com hem apuntat abans, també hagués estat interessant tenir en compte variables que podrien ajustar la severitat de l’individu d’estudi (VEMS, PO2, Saturació d’O2, PaCO2) o el tipus de tractament que aquest seguia i no varen poder ser recollides perquè no es trobaven informatitzades al sistema assistencial. Ens hem trobat amb la mateixa situació alhora de plantejar-nos obtenir dades de qualitat de vida o satisfacció del malalt amb l’atenció rebuda. Tanmateix, com a factor confusor es va tenir present el fet que una mateixa persona pot haver ingressat a l’hospital diferent a l’assignat, mitjançant una variable que identifica l’hospital on s’ha produït l’ingrés, vàrem fer una exploració del nombre de persones que sent del grup intervenció han ingressat al grup control i a l’inrevés, no detectant
  33. 33. 33 diferències significatives entre uns i altres. El fet de trobar-nos amb una disminució del nombre d’individus entre el període PRE i el període POST a cada hospital (d’un 44.9% al grup control i d’un 40.4% al grup intervenció) ens va portar a realitzar una exploració del nombre d’ingressos per mes i període d’estudi, una exploració de la tipologia de diagnòstics d’ingrés per període i ens va fer revisar la identificació dels individus mitjançant l’expedient de l’hospital. Amb aquests anàlisis ens vàrem voler assegurar que la disminució de casos que hi havia hagut en tots dos períodes no pogués ser deguda ni a una mala extracció dels motius de consulta, ni una incorrecta selecció dels individus, ni amb una duplicació d’històries clíniques per individu. Tenint en compte que la gestió de casos és un model d’atenció els bons resultats del qual no han pogut ser sempre demostrats11, 22 , els resultats de l’avaluació del programa dut a terme a Sant Joan de Déu tenen especial importància, tant per ser utilitzats pels gestors de la institució com a orientació en la planificació de futures experiències, com pel què suposa tenir una primera avaluació formal d’una gestió de casos de malalts respiratoris crònics de base hospitalària en el marc del model sanitari català. Tot i això, aquesta avaluació només és una part de l’avaluació que s’hauria de fer en tot programa d’intervenció, a més de variables d’utilització hospitalària també són importants aspectes com la utilització de serveis de salut comunitaris, la qualitat de vida percebuda, altres variables clíniques de resultat i variables de satisfacció del personal de l’hospital que caldria tenir en compte per poder valorar l’efecte global de la intervenció. Per tal de tenir èxit en la introducció d’un programa és essencial que tant els gestors com els professionals s’hi sentin implicats. Fomentant la col·laboració de tots els professionals implicats en la cura del pacient per aconseguir canviar el model basant-lo en la integralitat de l’atenció al malalt. En aquest sentit, el present estudi ha demostrat que l’abordatge de Gestió de casos multidisciplinar, amb una planificació de les cures des de l’ingrés fins a l’alta, junt amb una millora de l’educació del pacient, de l’accés d’aquest als serveis de l’hospital i de la coordinació amb els serveis comunitaris, ha afavorit la obtenció d’una reducció significativa en el consum de recursos d’ingrés i d’estada mitjana.
  34. 34. 34 BIBLIOGRAFIA 1 Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Centro de publicaciones. Secretaria General Técnica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995 2 Dongbo F, Hua F, McGowan P, Yi-e S, Lihzen A, Huiqin Y, et al. Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self-management programe in Shanghai, China: randomized controlled trial. Bulletin of the World Health Organization 2003;81(3)174-182. 3 Verdaguer A, Peiró S, Librero J. Variations in the Use of Hospital Resources in Treating Patients With Chronic Obstructive Pulmonay Disease. Arch Bronconeumol 2003;39(10):442-8. 4 Sunyer J, Antó JM, McFarlane D, Domingo A, Tobías A, Barceló MA, et al. Sex Differences in mortality of people who visited emergency rooms for Asthma and Cronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:851-856. 5 Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruíz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000;118:981-989. 6 Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupre A, Begin R, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2003;163(5):585-91. 7 Echave-Sustaeta JM, Villena-Garrido MV, Pérez-González V. Nuevos avances en el tratamiento de la EPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002 Feb; vol.26 8 Comité Expertos SEPAR. Impacto social y económico de la EPOC en España. Estudio Macroeconómico. Madrid: Bernard Krief, 1995 9 Figueras M, Brosa M, Gisbert R. El coste de la bronquitis crónica en España. Enfoque Incidencia. Rev Esp Farmacoecon 1999;2:33-43. 10 Ethridge P. And Lamb G. “Professional nursing case management improves quality, access and cost”. Nurs Manage 1989;20(3):30-35. 11 Smith BJ, McElroy HJ, Ruffin RE, Frith PA, Heard AR, Battersby MW, et al. The effectiveness of coordinated care for people with chronic respiratory disease. Med J Aust 2002;177(9):481-485. 12 Kim Y, Soeken KL. A meta-analysis of the effect of hospital-based case management on hospital length-of-stay and readmission. Nurs Res 2005; 54(4):255-264. 13 Hughes SL, Weaver FM, Giobbic-Hurder A, Manheim L, Henderson W, Kubal JD, et al. Effectiveness of Team-Managed Home-Based Primary-Care. J Am Med Assoc 2000;284(22): 2877-2885. 14 Antoñana JM, Sobradillo V, De Marcos D, Chic S, Galdiz JB, Iriberri M. Programa de altas precoces y asistencia domiciliaria en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma. Arch Bronconeumol 2001;37:489-494. 15 Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S, Harris M. Randomised controlled trial of home based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Br Med J 2002;325:938.
  35. 35. 35 16 Lorig KR, Sobel DS, Ritter PL, Laurent D, Hobbs M. Effect of a self-management program on patients with chronic disease. Eff Clin Pract 2001;4(6):256-62. 17 Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, et al. Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2003;21:58-67. 18 Delardone S, Peruccio DL, Bauer BJ. Improving Asthma treatment in a managed care population. Am J Manag Care 2005;11(6):361-368. 19 Egan E, Clavarino A, Burridge L, Teuwen M, White E. A Randomized Control Trial of Nursing- based Case Management for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Lippincotts Case Manag 2002; 7(5):170-179. 20 Poole PJ, Chase B, Frankel A, Black PN. Case management may reduce hospital stay in patients with recurrent admissions for chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 2001;6(1):37-42. 21 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987;40:373-83. 22 Fitzgerald JF, Smith DM, Martin DK, Freedman JA, Katz BP. A case manager intervention to reduce readmissions. Arch Inter Med 1994;154(15):1721-9. 23 Librero J, Peiró S. ¿Previenen las enfermedades crónicas la mortalidad intrahospitalaria? Paradojas y sesgos en la información sobre morbilidad hospitalaria. Gac Sanit 1998;12:195-202.

×