1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :
Yth. Pasien
Di_
Puskesmas Kertasemaya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) sebagai salah satu
tugas pada Program Studi Diploma III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
(STIKes) Indramayu, maka dengan ini saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi
responden pada penelitian yang akan saya lakukan.
Adapun judul penelitian ini adalah: “ Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap
Pelayanan KIA oleh Bidan Di Puskesmas Kertasemaya Tahun 2011”
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi ibu sebagai
responden, semua informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk keperluan peneletian.
Apabila ibu menyetujui maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani
persetujuan dan menjawab pertanyaan yang telah tersedia. Atas perhatian dan
kesediaannya menjadi responden saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
KUSNAENIH
NIM : E.09.03.027

2. INFORM CONSENT
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Setelah saya membaca surat permohonan menjadi responden, maka saya
menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden sehubungan
dengan penyusunan penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi
Kebidanan STIKes Indramayu yaitu:
Nama : Kusnaenih
NIM : E. 09.03.027
Dengan judul penelitian: “ Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan
KIA oleh Bidan Di Puskesmas Kertasemaya Tahun 2011”
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Indramayu, 2011
Responden,
(..……………… …)

3. INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU HAMIL TERHADAP PEMERIKSAAN
KEHAMILAN YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI PUSKESMAS
KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No Pertanyaan
Jawaban
SP P TP STP
1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh
bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan,
kenyamanan dan ketenangan ruang
pemeriksaan?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai
kelengkapan peralatan pemeriksaan
kehamilan?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai
kemampuan bidan dalam memberikan
pelayanan kesehatan?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan
bidan dalam menerima kedatangan ibu yang
hendak memeriksakan kehamilannya?

4. 6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian
bidan dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan kehamilan?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika
masih membutuhkan pelayanan pemeriksaan
kehamilan?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat
mengeluh dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan kehamilan?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu untuk
memperoleh informasi tentang pemeriksaan
kehamilan?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan
bidan dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan kehamilan?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai
keterampilan para bidan dalam memberikan
pelayanan pemeriksaan kehamilan?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan
kepercayaan terhadap pelayanan pemeriksaan
kehamilan oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian
bidan dalam memberikan perhatian secara
khusus kepada ibu ketika memeriksakan
kehamilan?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan
bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika
mendapatkan pelayanan pemeriksaan
kehamilan?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan
dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika
memeriksakan kehamilan?
Jumlah Skor

5. INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU NIFAS TERHADAP PELAYANAN
KESEHATAN IBU NIFAS YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI
PUSKESMAS KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No Pertanyaan
Jawaban
SP P TP STP
1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh
bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan,
kenyamanan dan ketenangan ruang
pemeriksaan?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai
kelengkapan peralatan pemeriksaan pasca
persalinan?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai
kemampuan bidan dalam memberikan
pelayanan nifas?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan
bidan dalam menerima kedatangan ibu yang
hendak memeriksakan keadaan kesehatan
setelah melahirkan?

6. 6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian
bidan dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan nifas?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika
masih membutuhkan pelayanan pemeriksaan
nifas?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat
mengeluh dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan nifas?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu untuk
memperoleh informasi tentang pemeriksaan
nifas?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan
bidan dalam memberikan pelayanan
pemeriksaan nifas?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai
keterampilan para bidan dalam memberikan
pelayanan pemeriksaan nifas?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan
kepercayaan terhadap pelayanan pemeriksaan
nifas oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian
bidan dalam memberikan perhatian secara
khusus kepada ibu ketika memeriksakan
nifas?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan
bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika
mendapatkan pelayanan pemeriksaan nifas?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan
dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika
memeriksakan nifas?
Jumlah Skor

7. INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU NIFAS TERHADAP PELAYANAN
NEONATUS YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI
PUSKESMAS KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No Pertanyaan
Jawaban
SP P TP STP
1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh
bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan,
kenyamanan dan ketenangan ruang
pemeriksaan bayi?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai
kelengkapan peralatan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai
kemampuan bidan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bayi?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan
bidan dalam menerima kedatangan ibu yang
hendak memeriksakan kesehatan bayi?

8. 6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian
bidan dalam memberikan pelayanan
kesehatan bayi?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika
masih membutuhkan pelayanan kesehatan
bayi?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat
mengeluh dalam memberikan pelayanan
kesehatan bayi?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu untuk
memperoleh informasi tentang kesehatan
bayi?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan
bidan dalam memberikan pelayanan
kesehatan bayi?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai
keterampilan para bidan dalam memberikan
pelayanan kesehatan bayi?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan
kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan
bayi oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian
bidan dalam memberikan perhatian secara
khusus kepada ibu ketika memeriksakan
kesehatan bayi?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan
bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan
dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika
memeriksakan kesehatan bayi?
Jumlah Skor

9. INSTRUMEN PENELITIAN
TINGKAT KEPUASAN IBU BALITA TERHADAP PELAYANAN
KESEHATAN BALITA YANG DIBERIKAN OLEH BIDAN DI
PUSKESMAS KERTASEMAYA
A. Petunjuk pengisian
Berilah tanda Check List (√ ) pada kolom jawaban sesuai keadaan yang dirasakan
sebenarnya oleh Ibu dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. Sangat Puas (SP)
2. Puas (P)
3. Tidak Puas (TP)
4. Sangat Tidak Puas (STP)
B. Data Responden
1. Kode Responden :..............................
2. Umur :...........tahun
3. Pendidikan :.............................
4. Pekerjaan :.............................
C. Pertanyaan
No Pertanyaan
Jawaban
SP P TP STP
1. Bagaimana perasaan ibu terhadap kerapihan
dan kebersihan pakaian yang digunakan oleh
bidan?
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kebersihan,
kenyamanan dan ketenangan ruang pelayanan
kesehatan balita?
3. Bagaimana menurut ibu mengenai
kelengkapan peralatan pelayanan kesehatan
balita?
4. Bagaimana menurut ibu mengenai
kemampuan bidan dalam memberikan
pelayanan kesehatan balita?
5. Bagaimana menurut ibu tentang ketanggapan
bidan dalam menerima kedatangan ibu yang
hendak memeriksakan keadaan kesehatan
balita?

10. 6. Bagaimana menurut ibu, tentang ketelitian
bidan dalam memberikan pelayanan
kesehatan balita?
7. Bagaimana menurut ibu mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu setiap saat ketika
masih membutuhkan pelayanan kesehatan
balita?
8. Bagaiaman menurut ibu, bidan tidak terlihat
mengeluh dalam memberikan pelayanan
kesehatan balita?
9. Bagaimana menurut ibu, mengenai kesiapan
bidan dalam membantu ibu untuk
memperoleh informasi tentang kesehatan
balita?
10. Bagaimana menurut ibu mengenai keramahan
bidan dalam memberikan pelayanan
kesehatan balita?
11. Bagaimana menurut ibu mengenai
keterampilan para bidan dalam memberikan
pelayanan kesehatan balita?
12. Bagaimana menurut ibu mengenai jaminan
kepercayaan terhadap pelayanan kesehatan
balita oleh bidan?
13. Bagaimana menurut ibu mengenai kepedulian
bidan dalam memberikan perhatian secara
khusus kepada ibu ketika memeriksakan
balita?
14. Bagaimana menurut ibu, tentang kesediaan
bidan dalam menanggapi keluhan ibu ketika
mendapatkan pelayanan kesehatan balita?
15. Bagaimana menurut ibu tentang kesediaan
dalam mendengar kekhawatiran ibu ketika
memeriksakan balita?
Jumlah Skor