Cardiopatias

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Abordaje anestésico en pacientes con cardiopatías

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Cardiopatias

  1. 1. CardiopatíasNadya Contreras 08-0140 Stephanie Fakhry 08-0220David Cuevas 08-0192 Heriberto Matos 08-0680
  2. 2. Enfermedades Isquémicas
  3. 3. Enf. Cardiaca IzquierdaConsideraciones Preoperatorias La isquemia cardiaca se caracteriza por una demanda metabólica de oxigeno que excede a la disponibilidad. Causas principales incluyen:• Hipertensión• Taquicardia intensa• Vasoespasmo arterial u obstrucción coronaria• Hipoxemia o anemia• Estenosis o insuficiencia aortica graves Factores de riesgo Manifestación clínica Los 3 síndromes clínicos principales1. IAM2. Angina inestable3. Angina estable crónica
  4. 4. Tratamiento Consiste en 5 puntos:• Corrección de los factores de riesgos coronarios• Modificación del estilo de vida del pcte.• Corrección de padecimientos médicos• Manipulación farmacológica• Corrección de lesiones coronarias Los fármacos mas usados son:• Nitratos• Bloqueadores de los canales de calcio• Bloqueadores beta
  5. 5. Fármacos Nitratos: Mediante la disminución del tono venoso y reducción del retorno venoso al corazón (precarga cardiaca), se reducen la tensión de la pared y la pos carga. Esto tiende a disminuir la demanda de O2 del miocardio. Bloqueadores de los canales de calcio: disminuyen la demanda de oxigeno miocárdico al disminuir la poscarga cardiaca, y aumentan el abastecimiento de oxigeno al aumentar el flujo coronario (VC). Beta bloqueadores: disminuyen la demanda de oxigeno miocárdico porque reducen la frecuencia y contractilidad cardiacas y, en algunos casos la poscarga (mediante su efecto antihipertensivo).
  6. 6. Manejo PreoperatorioHClx Esta es una de las principales tareas que se debe de realizar en pctes con ECI. Las preguntas deben de ir dirigidas a los síntomas que presenta, tratamiento que utiliza, complicaciones o resultados de evaluaciones previas. Los principales síntomas a tomar en cuenta y relacionarlos son:• Dolor de Pecho• Disnea• Pobre tolerancia al ejercicio• Sincope
  7. 7. Ex. Físico y Lab Premedicación• Holter  Aliviar el temor, ansiedad y dolor• Electrocardiografía con ejercicio antes de la intervención son objetivos básicos en los pacientes• Formación de imagen con talio con enfermedad coronarias. (centelleografia)• Eco cardiografía bidimensional • Benzodiacepinas• Angiografía Coronaria • Narcóticos • Continuación del Tx preoperatorio hasta el momento de la intervención • Morfina • Escopolamina
  8. 8. Tratamiento Transoperatorio Objetivos• Mantener favorable la relación abasto-demanda miocárdica.• Los incrementos en la FC y la presión deben controlarse con anestesia profunda o bloqueo adrenérgico.• Deben mantenerse concentraciones adecuadas de hemoglobina (mayor a 9-10mg/dl) y las tensiones de oxigeno arterial (mayor que 60 mm Hg). Vigilancia La vigilancia de la presión intraarterial La vigilancia de la presión venosa central y de la arteria pulmonar La Electrocardiografía La vigilancia hemodinámica
  9. 9. Elección de la anestesiaRegional General No se tiene determinado la  Inducción superioridad de esta sobre la general pero esta presenta buena 1. La primera debe producir efectos elección al momento de hemodinámicas mínimos intervenciones en 2. Perdida de conciencia confiable extremidades, perineo, etc. 3. Proporcionar suficiente profundidad de anestesia para evitar una respuesta vasopresora a la intubación. 4. La técnica debe de ser lenta controlada
  10. 10. Elección de los fármacosAgentes inductores Ag. mantenimiento• Barbituricos  Anestésicos volátiles siendo el• Propofol isoflurano de elección en• Etomidato pacientes con enfermedad• Benzodiacepinas coronaria.• Opiaceos Ketamina contraindicada (simpaticomimético) Relajantes musculares  La falta de eventos adversos circulatorios significativos hacen del rocurono, el vecuroni, el pipecuronio y el doxacurio sean relajantes musculares casi ideales para los pacientes con enfermedad cardiaca.
  11. 11. Tratamiento Posoperatorio La recuperación de la anestesia y el posoperatorio inmediato exige también mayor carga al miocardio. El paciente debe recibir oxigeno suplementario hasta que se establezca una oxigenación adecuada. El mayor riesgo para estos pacientes en el posoperatorio es la isquemia no reconocida.
  12. 12. Enfermedades Valvulares
  13. 13. Estenosis Mitral  Elección de fármacos  Pcte sensible a efectos vasodilatadores de anestesiaManejo Anestésico raquídea y epidural  Ketamina adm. = un ag inductor deficiente para anestesia general  Evitar taquicardia por pancuronio Objetivos  Mejor elección  volátil u opiáceo  Hemodinámicos:  Halotano  disminuye FC  Mantener ritmo sinusal  Taquicardia se controla con anestesia + profunda  opiáceos  Evitar taquicardia, ↑GC, hipovolemia, y sobrecarga de liq  Oxido nitroso  aumenta RVP terapéutico Seguimiento  Vigiliancia de presión intraarterial y de la a. pulmonar  Reemplazo de liq = edema pulmonar
  14. 14. Insuficiencia MitralConsideracionesPreoperatoriasAguda• Isquemia o IAM• Endocarditis infecciosaCrónica• Fiebre reumática Factores Vol. regurgitado• Anomalías congénito o del desarrollo del  Tamaño de la valvula aparato valvular  FC (tiempo sistólico)• Dilatación o calcificación del anillo mitral.  Gradiente de presión del AI y VI durante la sístole  Resistencias relativas de los volúmenes sistólicos y diastólicos  Cumplimiento auricular
  15. 15. Insuficiencia MitralTratamiento Manejo Anestésico  Digoxina, diuréticos y Objetivo vasodilatadores (IECA)  ↓ de la poscarga  Se debe adaptar a la severidad de la isuficiencia y función VI  Qx: valvuloplastia  Tromboembolismo, hemorragia  Evitar factores que agravan: insuficiencia  FC lento (sístole prolongado)  80-100 lpm  después de la intubación endotraqueal y estimulación quirúrgica  No depresión miocárdica↑  Bradicardia aumenta poscarga y dilatación del anillo mitral  Expansión del vol.
  16. 16. Manejo AnestésicoSeguimiento Elección de agentes Los dispositivos dependen de la gravedad de la  Pctes buena conservación de la fx disfunción ventricular ventricular = bien a las técnicas anestésicas Vigilancia de la presión de la a.pulmonar en  Anestesia espinal epidural = bn tolerados, pctes con enf. sx mientras se evite la bradicardia Control hemodinámico completo  Reducción transoperatoria de la poscarga con un  Pctes con insuf moderada a severa vasodilatador ventricular son muy sensibles a los efectos depresores de los agentes La insuficiencia mitral se reconoce por la forma volátiles. de onda en cuña de la a.pulmonar  Anestésico basado en opioides mientras se evite la bradicardia  Pancuronio (relajante muscular) + opioide
  17. 17. Prolapso de la válvula mitralConsideracionesPreoperatorias Anomalía común >F y válvula mitral post; esporádica o familiar. Dx: auscultación clic característico  ECG  ppt prolapso sistólico hacia la AI Mayoría son asx pero es progresivo.
  18. 18. Manejo anestésico  ASX: No req. cuidados especiales, sólo profilaxis antibiótica.  Pcte con soplo sistólico = riesgo de endocarditis infecciosa.  Después de estimulación simpática: Arritmias ventriculares durante operación  Responden a lidocaína o agentes bloqueadores adrenérgicos  Anestesia profunda + agente volátil  ↓ riesgo de arritmias  Evitar:  Hipovolemia  Factores que aumentan vaciado ventricular  Tono simpático aumentado  Disminución poscarga  Vasopresores con act. agonista puro-adrenérgicos (fenilefrina) preferible a la efedrina
  19. 19. Estenosis Aórtica Angina Consideraciones Disnea de esfuerzo preoperatorias  Causa más común de Sincope por esfuerzo obstrucción al flujo de salida del VI  Causa congénita  Reumática  Degenerativa  Objetivos  Mantenimiento Tratamiento  Ritmo sinusal  Pcte sx mueren dentro de 2-5 años  FC  ICC  Vol intravascular  Digoxina y restricción de Na  Cardioversión en FA  Valvuloplastia percutánea (corta duración)  Bradicardia <50 lpm  entre 60 – 90
  20. 20. Estenosis AorticaSeguimiento Monitorización con el ECG.  Ref. segmento ST complicación de isquemia Presión arterial  catéter a. pulmonar e intracraneal (no resisten hipotensión) Elección de agentes  Aumento de presión capilar necesario para mantener vol VI diastólico y GC  Sx: anestésico con opiáceos Vasodilatadores solo con uso de catéter  Agentes de inducción no opiodes  Etomidato o ketamina + benzodiacepina  Agente volátil - [controlado] para evitar  Depresión excesiva del miocardio  Vasodilatación  Taquicardia e hipertensión  isquemia = tx ↑ profundidad anestésica  Antagonista adrenérgico  esmolol  A pesar de uso de O2, tratar con dosis peq. 25-50 g de fenilefrina Manejo Anestésico
  21. 21. Miocardiopatía HipertróficaConsideracionesPreoperatorias Puede ser hereditaria o de forma esporádica. Presenta hipertrofia VI sin etiología Ppt disfunción diastólica Tratamiento Obstrucción de salida durante la sístole  Adrenérgicos + Antagonistas de Ca  debido a estrechamiento de la zona subaortica  Disminuyen contractilidad  Amiodarona  Nitratos, digoxina, diuréticos = empeoran obstruccion ventricular  Miomectomia qx o miotomia = pcte con sx moderados a severo Factores que empeoran la obstrucción  Mayor contractilidad,  ↓del vol ventricular y de la poscarga
  22. 22. Miocardiopatía HipertróficaManejo anestésico Requisitos de control depende de la severidad de la obstrucción  Monitoreo hemodinámico = guía el tx de liq en presencia de expansibilidad VI  Pulso bisferiens: onda de presión arterial en pcte con obstrucción  Pico inicial – no obstáculo de FE  Pico 2 0 obstrucción dinámica Con obstrucción sig.  anestésicos volátiles = halotano y enflurano Ag adrenérgicos contrarresta efectos de activación simpatica y disminución de la obstruccion Anestesia regional – agrava obstruccion de salida del VI – disminuye pre y poscarga  Fenilefrina y otros agonistas adrenérgicos son vasopresores ideales – no aumentan contractilidad, pero SVR aumenta
  23. 23. Insuficiencia Aórtica Consideraciones preoperatorias  Desarrollo lento y progresivo Manejo anestésico  Rápido  mas común seguido de endocarditis  Objetivos infecciosa, trauma o disección aórtica  Crónico  hipertrofia excéntrica  FC mantenerse en limite superior normal  Bradicardia y aumento de RVS aumenta regurgitación  isquemia Tratamiento  Seguimiento  Permanecen asx durante 10 – 20 yrs  Monitorización hemodinámica  Sx – supervivencia 5 yrs  Cierre prematuro de la válvula mitral durante la regurgitación  Digitales, diuréticos y reducción de poscarga puede hacer falsa hipertensión capilar VI (IECA)  Elección de agentes  Disminución de presión arterial disminuye  Toleran anestesia epidural y espinal regurgitación  Anestesia general = isoflurano y desflurano ideal debido a la  Debe ser operado antes de la disfunción vasodilatación asociada. Pcte con fx ventricular deprimida usar ventricular irreversible opiáceo  Si es aguda requiere inotrópos IV  Pancuronio  impide bradicardia con opiaceos  Nitroprusiato  Efedrina y fenilefrina
  24. 24. Insuficiencia Tricuspídea Vol de regurgitación insig. Vol sig  dilatación del VD por HTP En ausencia de HTP resección Dilatación del VD y de la valvula qx total es bien tolerado • Aumento de vol diastólico Tx dirigido a enfermedad permite VD compense subyacente regurgitación Anuloplastia tricuspidea + • HTV crónica  congestiónConsideraciones sustitución de otra válvula pasiva del hígado + disfunciónPreoperatorias + cirrosis cardíaca Tratamiento • Shunt de derecha a izq  por hipoxemia marcada agujero oval se abre
  25. 25. Insuficiencia Tricuspídea Objetivos • Evitar aumentar poscarga VD • Hemodinámico  dirigido a la enf subyacente • Hipovolemia + hipoxia + acidosis • Durante ventilación mecánica  no presión positiva al final de la espiración pq reduce retorno venoso Seguimiento • Presiones arterial y venosa central pulmonar • CVP – fx VD • Aumento – empeoramiento de disfx VD Elección de Agentes • Basar su selección en trastorno subyacente • Anestesia espinal y epidural • Coagulopatía secundaria a disfx hepática – excluido de técnica regional • Anestesia general  oxido nitroso puede agravar la hipertensión pulmonar
  26. 26. Enfermedades Congénitas
  27. 27. Coartación de la aorta Obstrucción Estenosis pulmonar Comunicación interventricular Persistencia del conducto arteriosoLesiones D. izq-der Comunicación interauricular Defecto del cojinete endocárdico Tetralogía de Fallot D. der-izq Corazón izq. hipoplásico
  28. 28. Clínica Cianosis ICC Hipoxemia crónica
  29. 29. AnestesiaPacientes Defectos Operados  Lesiones obstructivas  Derivaciones simples Qx paliativa  Derivaciones complejas No qx Inoperables
  30. 30. Lesiones ObstructivasEstenosis Anestesio Intensa: neonatos 1. FR normal o un poco elevada, 2. ↑ precarga, Inadvertida: adultos 3. Evitar los factores que ↑ RVP.
  31. 31. Derivaciones Simples Pequeña: restrictiva Grande: no restrictiva Cámara única: bidireccionales Exclusión meticulosa de burbujas de aire o coágulos de las sln. IV, para prevenir la embolia paradójica en la circulación cerebral o coronaria.
  32. 32. Manejo Anestésico C. interventricular• Evitar los aumentos de la • Izq-der: evitar aumento • Evitar los aumentos de la RVG RVG. RVG • Der-izq: evitar aumentos RVP o disminución RVG. Persistencia del C. interauricular conducto arterioso
  33. 33. Derivaciones ComplejasTetralogía Fallot Mantener el volumen intravascular y RVG, Evitar ↑ RVP, Oxigenación, Inductor  Ketamina  Halotano
  34. 34. Pctes. Trasplante Cardiaco
  35. 35. Consideraciones Preoperatorias Estado funcional del órgano trasplantado, Detectar complicaciones por inmunosupresión.General: Inmunosupresores  ciclosporina, azatioprina, prednisona.HTA y retención de líquidos Diuréticos e inhibidores ACE.Profilaxis: Corticoides.
  36. 36. Manejo Anestésico Fármacos directos, Adrenalina (10 g/mL), Narcóticos e inhibidores colinesterasa, Anti colinérgicos, pancuronio o meperidina, Vigilancia  ECG  Sepsia
  37. 37. GRACIAS

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