Este documento presenta varias clasificaciones etiológicas del ictus isquémico, incluyendo la clasificación del GEECV/SEN, la clasificación TOAST, la clasificación SSS-TOAST/CCS y la clasificación A-S-C-O. Discute las características y limitaciones de cada clasificación, así como los esfuerzos para desarrollar una clasificación etiológica ideal que sea simple, lógica, basada en la patofisiología y que tenga una buena concordancia inter-evaluador.

1. Clasificaciones
etiológicas del ictus
isquémico
Àngel Mateu Mateu,
R2 Neurología
30/1/2014
Alcázar de San Juan

2. Índice
• Introducción.
• Clasificaciones etiológicas
• LSR-GEECV/SEN
• TOAST
• SSS-TOAST/CCS
• A-S-C-O
• Otras
• Estudios comparativos
• Aplicación práctica

3. Introducción
• Múltiples clasificaciones…
– de comisiones pertenecientes a organizaciones
científicas
– para unificar criterios en estudios clínicos
– Etc.
• Clasificaciones clínicas, sindrómicas,
topográficas, etiológicas, etc.

7. Clasificaciones etiológicas
• Gran multitud de causas
• La organización en fisiopatológicas es necesaria
para la comprensión del ictus.
• Indispensable para seleccionar pacientes para
ensayos clínicos, estudios genéticos y
epidemiológicos, valorar la respuesta al
tratamiento y el pronóstico e interpretar los
resultados de investigación.
• Esta separación en clases puede suponer que se
ignoren cualidades importantes, variabilidad
inter-evaluador,…

8. La clasificación etiológica ideal debería…
• Aportar un lenguaje común
• Ser simple y lógica
• Basarse en la patofisiología
• Usar reglas y criterios basados en la evidencia
• Ser flexible para adaptar nueva información
• Tener utilidad probada en distintos entornos clínicos, estar
validadas.
• Ser operativas en términos de predicción de eventos (recurrencias,
consecuencias a corto y largo plazo, mortalidad,…)
• Tener buena concordancia inter-evaluador.
• Permitir la categorización de los pacientes en los mínimos subtipos
• Permitir la categorización de elementos individuales del ictus, de
diferentes maneras, acorde con las necesidades de proyectos
específicos.

9. Clasificaciones etiológicas
2 tipos:
• Causales
– LSR/GEECV-SEN
– TOAST
– CCS/SSS-TOAST
– CISS
• Fenotípicas
– Baltimore-Washington
– CCS/SSS-TOAST
– A-S-C-O

10. • Clasificaciones etiológicas Causales
– Reflejan solo la causa más probable. Integra los test
diagnósticos en categorias etiológicas para identificar
un subtipo causal más probable para cada paciente.
– Son Interpretativas: proceso de toma de decisiones,
integración de múltiples aspectos (síntomas, FRV,
estudios complementarios , respuesta a tratamiento,
pronóstico,…)
– Reducido número de subtipos.
– Escasa capacidad para asignar la causa sin
ambigüedad, en ausencia de un Gold Estándar.

11. • Clasificaciones etiológicas Fenotípicas:
– Más de un subtipo etiológico, según el grado de probabilidad
causal.
– No priorizan los resultados positivos para una etiología en presencia
de hallazgos positivos para múltiples etiologías.
– No requiere interpretación por parte del clínico.
– Categoriza en un amplio número de fenotipos. Un mismo paciente
puede tener más de un subtipo etiológico.
– No hay pérdida de información.
– Permiten el estudio de interacciones entre varios subtipos
etiológicos
– Facilitan la selección de pacientes para estudios genéticos,
epidemiológicos, y codificación con fines administrativos.
– El gran número de fenotipos puede llegar a ser una limitación (el
número de subtipos se correlaciona inversamente con el poder
estadístico en estudios de investigación).

12. Clasificación etiológica del ictus
isquémico del GEECV/SEN
• Adaptación de la Lausanne Stroke Registry
(LSR)
• Considera únicamente la causa más probable
• Subtipos:
1. Ictus cardioembólico.
2. Ictus aterotrombótico..
3. Ictus por afectación de pequeño vaso.
4. Ictus de etiología infrecuente.
5. Ictus de etiología indeterminada.

13. Tabla 2. Clasificación de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiológicos[adaptada del Laussane Stroke Registry, (Bogousslavsky
1997) y del comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares(Arboix et al 1998)]. Previamente deberá realizarse:
anamnesis y exploración física, estudio de neuroimagen, Doppler de troncos supraórticos y transcraneal, estudios de hemostasia,
ecocardiograma, y angiografía cerebral si fuesen preciso.
1. Infarto aterotrombótico. Aterosclerosis de arteria grande
Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple
alguno de los dos criterios siguientes:
A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la
arteria intracraneal de gran calibre(cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiología.
B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en
ausencia de otra etiología y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de 50 años,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
2. Infarto Cardioembólico
Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, algun
de las siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral
endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de
miocardio, infarto agudo de miocardio(menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardíaca global o discinesia
3. Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar.
Infarto de pequeño tamaño(menor de 1.5 cm de diámetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona
clínicamente un síndrome lacunar(hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia y disartria-
mano torpe)en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra
etiología.
4. Infarto cerebral de causa inhabitual
Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el
que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por enfermedades sistémicas(conectivopatía,
infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación…) o por otras enfermedades como: disección arterial
displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.
5. Infarto cerebral de origen indeterminado.
Infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que tras un exhaustivo
estudio diagnóstico, han sido descartados los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual, o bien coexistía más de una
posible etiología. Dentro de esta etiología indeterminada se podría plantear unas subdivisiones que aclararían mejor este apartado; A.Estudio
Incompleto, B.Más de una etiología y Causa desconocida.

14. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment (TOAST) Classification System

15. • Desarrollada en 1993 para un ensayo clínico
• Criterios más objetivos que clasificaciones
previas.
• Sistema estándar durante años.
• Limitaciones.
• 5 Subtipos (subdivididos en 11)
– Probable: resultados consistentes con un subtipo,
si se excluyen otras causas.
– Posible: hay evidencia de un subtipo pero no se
han estudiado otros subtipos.
Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment (TOAST) Classification System

16. • Subtipos:
– Arteriosclerosis de gran vaso: oclusión o estenosis >50% de una arteria principal
o de una rama cortical, presumiblemente debido a arteriosclerosis. Se
acompañará de hallazgos clínicos como afectación cortical, de tronco o
cerebelosa. Antecedentes de claudicación intermitente, AITs en el mismo
territorio, soplo carotídeo, o pulsos disminuidos apoyaran el diagnóstico. En los
hallazgos de imagen, seran característicos los infartos corticales, cerebelosos, de
tronco, o subcorticales mayores de 1.5cm. Se deberá excluir causa
cardioembólica.
– Cardioembolismo: Divididas en causas de elevado riesgo (probable) y de riesgo
medio (posible). (fig.)Se debe detectar al menos una causa cardiaca para definir
como posible o probable ictus cardioembólico. Los hallazgos clínicos y de imagen
son similares al aterotrombótico, aunque los AIT suelen ser en más de un
territorio.
– Oclusión de pequeño vaso (lacunar): Síndrome lacunar, sin disfunción cortical,
con o sin evidencia de lesión isquémica menor de 1.5cm en TE o sustancia blanca
subcortical. Hª de DM e HTA apoyan el diagnóstico.
– Ictus de otra etiología: causas poco frecuentes, como vasculopatías, trastornos
hematológicos, estados de hipercoagulabilidad, etc.
– Ictus de etiología indeterminada
• 2 o más causas
• Desconocida (evaluación negativa)
• Evaluación incompleta

18. • Características:
– Sigue la tradición de clasificar el ictus isquémico en 5 subtipos principales
– Simple y ampliamente aceptada
– Validada por grupos independientes: los subtipos pueden predecir
modestamente resultados de recurrencia, supervivencia, discapacidad,…
– Tiene en cuenta el grado de certeza diagnóstica en cada subtipo (probable o
posible), dependiendo de la disponibilidad de test diagnósticos para otras
causas.
• Limitaciones:
– Se basa en características clínicas, de imagen y de laboratorio, que son
sensibles pero no necesariamente específicas para una etiología en particular.
– No hay reglas de decisión para identificar el mecanismo más probable en
pacientes con múltiples etiologías simultáneas. La asignación de pacientes con
múltiples etiologías en el grupo de “etiología indeterminada”, sobreestima
este grupo.
– Algunas reglas de clasificación estan basadas en opinión de expertos.
– No inclusivas 100% (p.ej. No consideran pacientes con placa de ateroma
complicada que causa menos del 50% de estenosis
– Baja /moderada concordancia inter-evaluador
– Requiere revisión para adaptarse a avances tecnológicos (RMN, angiografía no
invasiva, ETE, Holter,etc.) “anticuada”

19. The STOP Stroke Study (SSS-TOAST).
The causative Classification System (CCS)
Ann Neurol 2005; 58:688-697

20. The STOP Stroke Study (SSS-TOAST).
The causative Classification System (CCS)
• Causal y fenotípica
• Desarrollada 2003 para superar las limitaciones del sistema
TOAST, tratando de aumentar la concordancia inter-
evaluador sin sobreestimar el grupo de etiología
indeterminada.
• Incorpora avances diagnósticos y conocimientos (perfusión,
difusión, angioTC/RMN, ETT/ETE, Holter,),
• Basada en la evidencia,
• Bien definida y fácilmente replicable.

22. • Subtipos (causales 5, extendida a 16)
– Arteriosclerosis de gran vaso: Oclusión, estenosis >o=50% o <50% con placa ulcerada o
trombosis, o placa <50% que se localice en el origen de una arteria penetrante que irrigue la
región de un infarto lacunar, en arterias intra o extracraneales clínicamente relevantes
– Embolismo cardio-aórtico: divide en causas de bajo y de alto riesgo, en función de un umbral
del 2% de riesgo de ictus.
– Oclusión de pequeño vaso: evidencia en imagen de una lesión aguda única y clínicamente
relevante, menor de 20mm de diámetro, en el territorio de arterias penetrantes, en ausencia
de patología focal en la arteria principal en el sitio de origen de la arteria penetrante (ateroma
focal, disección, vasculitis, vasoespasmo,…)
– Otras causas infrecuentes: Patología específica no incluida en las 3 categorías anteriores, que
afectan a las arterias clínicamente relevantes.
– Causa indeterminada:
• Embolismo criptogénico/desconocido evidencia angiográfica de oclusión en una arteria por lo demas
normal, o la subsiguiente recanalización completa de una arteria previamente ocluida
• Desconocida: otros ictus criptogénicos que no cumplen los criterios para embolismo criptogénico
• No clasificada: Múltiples etiologías
• Evaluación incompleta
Evidente: es el único mecanismo potencial con alto riesgo de ictus.
Posible: si no hay causa evidente, y conlleva bajo o incierto riesgo.
Probable: cuando hay más de una causa evidente, pero hay datos clínicos que hacen más
probable una causa concreta (relación temporal (p.e. tras IAM), relación espacial (p.e.
lesiones en distintos territorios sugieren cardioembolia), etc.

24. • Características:
– Permite subdividir en dos dominios:
• Causal: identifica la causa más probable, tras un proceso de toma de
decisiones, usando reglas objetivas basadas en la evidencia
• Fenotípico: Ofrece un resumen de resultados positivos de pruebas
organizados en 4 categorías.
– Permite asignar el mecanismo más probable cuando coexisten varias causas
potenciales.
– Usa criterios objetivos para estratificar causas de embolismo cardiaco en alto o
bajo riesgo
– Existe una versión automatizada, dispoinible en http://ccs.mgh.harvard.edu
Trata de limitar la variabilidad inter-evaluador, disminuye el nº de
indeterminados.
– De buena a muy buena reproductibilidad.
– Reduce el grupo de indeterminados
– El diseño es flexible y puede incorporar modificaciones
• Limitaciones:
– Depende de manera importante de la disponibilidad de RMN-DWI y de imagen
vascular
– Simplifica en exceso al asumir que hay un mecanismo posible para cada ictus
– Gran número de subtipos

25. Algoritmo CCS

30. Clasificación A-S-C-O

31. Clasificación A-S-C-O
• Caracteriza a los pacientes según 4 fenotipos
etiológicos, con 5 posibilidades cada uno (625
en total):
– Fenotipo A: Ateromatosis.
– Fenotipo S: Small Vessel.
– Fenotipo C: Cardioembolia.
– Fenotipo O: Otras causas
Cada subtipo se puntúa de 0 a 3 según el
grado de probabilidad causal
- Si ningun subtipo es 1, la causa es
“desconocida”, pero pueden existir
patologías subyacentes (A-S-C-O 2/3)
- Si todos los subtipos son 0, la causa es
completamente desconocida.
El 9 es un grupo inclasificable

32. • Características:
– No prioriza un mecanismo en presencia de múltiples coexistentes. No
pérdida de información.
– Incluye factores causalmente relacionados y no relacionados
(leucoaraiosis o estenosis contralateral, microsangrados, espacios de
Virchow-Robins).
– Detalla todos los criterios diagnósticos necesarios para identificar o
descartar una etiología de ictus.
– Reducción de ictus de origen indeterminado.
• Limitaciones:
– Nuevo sistema. Escasa información acerca de la reproducibilidad o
validación
– La combinación de factores causales y no causales causa confusión
– Muchos criterios usados están basados en opinión de expertos
– Depende de la disponibilidad de RMN e imagen vascular

36. Baltimore-Washington Cooperative Young
Stroke Study Classification System
• Subtipos (257):
– Vasculopatía aterosclerótica
– Vasculopatía no aterosclerótica
– Vasculopatía de causa incierta/lacunar
– Embolismo cardiaco/transcardiaco
– Hematológicas/otras
– Migrañoso
– Anticonceptivos orales o estrógenos
– Otros fármacos
– Indeterminado
• Características:
– Especialmente para adultos jóvenes de entre 15 y 44 años
– Tiene en cuenta el grado de probabilidad de causalidad en la asignación de subtipos (probable,
posible, dependiendo del riesgo potencial de causar ictus)
• Limitaciones:
– Las definiciones y categorizaciones en probable/posible no estan basadas en evidencia objetiva
– Aceptación limitada
– No criterios para incorporar los test no realizados en el algoritmo de toma de decisiones.
– Concordancia inter-evaluador limitada
– No valoración de validez

37. Estudios Comparativos

42. Tablas Comparativas

46. Aplicación Práctica
http://ccs.mgh.harvard.edu

47. • Caso 1: Paciente con estenosis sintomática
ipsilateral del 70%, leucoaraiosis, fibrilación
auricular, 700.000 plaquetas/mm3.
– TOAST:
– CCS:
– ASCO: A1S3C1O3
De causa indeterminada por
múltiples causas
• Causal: Undetermined unclassified (Supra-
aortic Large Artery Atherosclerosis - Evident /
Cardio-aortic Embolism - Evident / Other
Causes - Evident.)
• Fenotípica: LAAmajor + CEmajor + LIabsent +
Othermajor

48. • Caso 2: estenosis 70% ipsilateral, sin
neuroimagen, ECG normal, imagen cardiaca
normal.
– TOAST :
– CCS:
– ASCO: A1S9C0O0
• Causal: Supra-aortic Large Artery Atherosclerosis - Possible
• Fenotípico: LAAmajor + CEabsent + LIincomplete +
Otherabsent
Posible aterotrombótica

49. • Caso 3: paciente con estenosis >70% en el
lado sintomático, no evaluado con pruebas
cardiacas ni neuroimagen. Plaquetas
normales.
– TOAST:
– CCS
– ASCO: A1S9C9O0
Posible causa aterotrombótica
• Causal: Supra-aortic large artery atherosclerosis possible.
• Fenotípica: LAAmajor + CEincomplete + LIincomplete +
Otherabsent

50. • Caso 4: paciente de 60 años, que acude por sdr. lacunar
motor puro en hemicuerpo derecho. En neuroimagen se
detecta leucoaraiosis e imagen compatible con infarto
lacunar agudo en cápsula interna izda. Holter normal.
EHCNI estenosis en ACI izda del 60% y de ACI derecha de
<50%. Ecocardio normal. Analítica normal.
• TOAST:
• CCS:
• ASCO:
Indeterminada por múltiples causas (estenosis ipsilateral
>50%, Lacunar)
• Causal: Small artery occlusion probable.
• Fenotípico: LAAmajor + CEabsent + LImajor + Otherabsent
A3S1C0O0

51. Muchas gracias!