Nutrición parenteral
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4.- Situaciones clínicas en las cuales la AP no debe utilizarse:
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Nutrición parenteral

  1. 1. Nutrición parenteral La nutrición parenteral aporta al paciente por vía endovenosos los nutrientes básicos que necesita. Las sustancias influidas deben proporcionar la energía requerida y la totalidad de los nutrientes esenciales (azúcares, sales, aminoácidos, vitaminas...), deben ser inocuas y aptas para su metabolismo. Se preparan en el servicio de farmacia, en el que existen instalaciones apropiadas, en las que incluye la campana de flujo laminar donde se realizan las manipulaciones con técnicas de asepsia rigurosa, para que estos preparados sean estériles. Este tipo de nutrición puede ser parcial o total según acompañe o no a la alimentación buco digestiva. Se suele usar en algunos casos específicos como bebés prematuro, operados del tracto digestivo y/o personas con el síndrome del "intestino corto". Vías de administración La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos: - vía central (suministro de nutrientes a través de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior a fin de evitar fenómenos irritativos locales) - vía periférica (consiste en el suministro de nutrientes a través de una vena periférica de pequeño calibre). Generalidades e Indicaciones La Alimentación Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. Esta terapia llegó a ser aplicable a partir de 1968, cuando Dudrick y sus colaboradores demostraron que la administración de todos los nutrientes a nivel de la vena cava superior era factible, permitiendo mantener el buen estado nutricional y el crecimiento de infantes sin necesidad de utilizar el tubo digestivo. A partir de este espectacular logro de la medicina moderna su uso se generalizó y fue el punto de partida para múltiples investigaciones en el campo del metabolismo. Ya en 1971 el mismo Dudrick propuso utilizar la alimentación parenteral (en forma exclusiva o como complemento) en los pacientes que no pueden, no deben o no quieren alimentarse por vía oral/enteral o cuando éstas vías resulten insuficientes; en otras palabras todo paciente que no cubra sus requerimientos de energía y proteínas por vía digestiva es un candidato a recibir AP.
  2. 2. Actualmente éste concepto ha sido modificado sobre la base de los resultados clínicos de la AP. Así la Asociación Norteamericana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) definió una serie de lineamientos, entre los cuales clasificó las indicaciones de la AP en cuatro grupos: 1.- Situaciones clínicas en las cuales la AP debe ser parte de los cuidados rutinarios terapéuticos: Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o transplante de médula ósea. Pancreatitis aguda grave. Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días. 2.- Situaciones clínicas en las cuales la AP usualmente es útil:  Cirugía mayor.  Estrés moderado.  Fístulas enterocutáneas.  Enfermedad inflamatoria intestinal.  Hiperémesis gravídica.  Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos.  Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días.  Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.  3.- Situaciones clínicas en las cuales la AP es de valor limitado:  Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podrá ser utilizado en menos de siete días.  Postoperatorio inmediato o posterior a un período de estrés.
  3. 3. 4.- Situaciones clínicas en las cuales la AP no debe utilizarse: Pacientes con una función del tubo digestivo normal, capaz de consumir los nutrientes requeridos diariamente, ya sea por vía oral o enteral. Pacientes con una disfunción limitada del intestino, en quienes la duración prevista de AP sea menor de 5 días. Si bien la mayor parte de las indicaciones de la AP son por sustitución de la vía digestiva (cuando su uso es imposible, no aconsejable o dificultoso), también hay otras indicaciones en donde su finalidad es el complemento de la vía digestiva, como en casos de aporte insuficiente por vía ora o enteral, intolerancia o malabsorción. La AP complementaria de la vía digestiva puede realizarse por vía venosa central o periférica, en general es de corta duración y dura mientras persista la imposibilidad digestiva de cubrir los requerimientos nutricionales. Hay varios factores que influyen en el tiempo que un individuo puede tolerar una ingesta nutricional inadecuada. Estos son: la edad, las enfermedades previas, el grado de catabolismo causado por la enfermedad actual y el tiempo de evolución de ésta. Vías de Administración. Es posible administrar la AP por una vía venosa periférica si se la formula con la metodología adecuada como se describirá más adelante. La forma más frecuente de administración es mediante un catéter venoso central en la cava superior (menos frecuente en la cava inferior), por punción percutánea directa a nivel de la vena yugular interna o subclavia; o por punción de una vena periférica o disección quirúrgica de la misma (basílica o cefálica), utilizando un catéter que llegue hasta una vena central. Las infecciones relacionadas a catéteres son frecuentes, sobretodo cuando se administra nutrición parenteral (entre 3 y 12 % según diferentes autores). La incidencia de las mismas es mayor cuando el paciente se encuentra en terapia intensiva (puede llegar hasta el 27%). El riesgo de infecciones disminuye de manera significativa cuando se utilizan protocolos de colocación y mantenimiento de catéteres para alimentación parenteral. Algunas pautas generales que deben observarse son las siguientes: Debe utilizarse un catéter único, exclusivo para AP, colocado por punción percutánea. Los catéteres colocados por venodisección tienen mayor riesgo de contaminarse e infectarse más rápidamente. El uso de catéteres de doble o triple luz para administrar AP está indicado en pacientes gravemente enfermos, en donde los accesos vasculares son difíciles o riesgosos, teniendo en cuenta
  4. 4. que existe la posibilidad de que a mayor número de vías, mayor riesgo de infección del catéter, aunque esto es controvertido. Colocar el catéter en una zona alejada de sitios de supuración. Es preferible iniciar una AP con un catéter de reciente colocación. Si se dispone de un catéter ya en uso y hay dificultades o riesgos para colocar otro, se deben analizar varios factores: tiempo que lleva colocado, cantidad de manipulaciones efectuadas (medición de presión venosa central, extracción de sangre a través del catéter, múltiples medicaciones, etc.), presencia de fiebre de causa no aclarada, tiempo probable de uso de la AP. Sobre la base de éstos datos se decide recambiar el catéter a través de una cuerda de alambre, esperar para iniciar la AP o hacerlo por un tiempo breve con el catéter en uso. Cuando se utilizan catéteres de doble o triple luz, la AP debe ser administrada por el lumen distal. Evitar la manipulación del catéter de AP para múltiples usos: medición de presión venosa central, administración de sangre o derivados, goteos paralelos de medicaciones, extracción de sangre para laboratorio, etc. Curar el sitio de entrada del catéter en la piel cada 48 horas, salvo que haya necesidad de hacerlo en un lapso menor (sudoración excesiva del paciente, contaminación con saliva o secreciones). La limpieza de la piel debe hacerse con yodo-povidona y la cura oclusiva debe hacérsela con gasa seca; los beneficios de utilizar películas autoadhesivas semipermeables son menores y en todo caso discutibles. Evaluar la aparición de flogosis y/o supuración del sitio de entrada y signos indirectos de trombosis venosa cada vez que se realiza la curación. Cambiar los equipos de venoclisis cada 48 horas si se utiliza bolsa de AP y cada 24 horas cuando la AP se realiza con frascos en paralelo. Proteger los sitios de conexión del equipo de venoclisis con los frascos y con el catéter, con gasa estéril. Es preferible emplear el menor número de llaves de tres vías unidas al catéter, para disminuir el riesgo de contaminación. Realizar lavado de manos con soluciones antisépticas para realizar la conexión de los frascos de AP y para curar el catéter; es recomendable el uso de mascarilla. El tiempo que debe permanecer el catéter de AP es variable y controvertido. Algunos autores indican cambiarlo únicamente cuando hay signos de complicación del mismo y otros indican cambiarlo cada siete a diez días. Esto dependerá de la experiencia de cada centro en cuanto a la incidencia de infecciones relacionadas a catéteres que presenten; pero en el paciente con AP que se encuentre en terapia intensiva, es preferible hacer el cambio cada 7 días. El catéter debe ser cambiado en caso de supuración del sitio de entrada o ante la presencia de fiebre sumada a signos de hipotensión cuyo origen probable
  5. 5. sea el catéter. En ambos casos se realiza cultivo de la punta del catéter y hemocultivos periféricos. Recientemente se están utilizando catéteres centrales insertados periféricamente para administrar AP. Estos parecen disminuir el riesgo de complicaciones mecánicas tales, como neumotórax, trombosis y el riesgo de infecciones asociadas a catéteres, además de ser menos costosos y de poder ser colocados por el personal de enfermería; aunque también se acompañan de complicaciones, pero menores, tales como flebitis, mala posición del catéter y agujeros en el mismo. Su empleo parece ser beneficioso. Alimentación parenteral periférica Consiste en la administración de nutrientes a través de una vena pequeña, usualmente en el antebrazo o la mano. Es una buena alternativa en pacientes no deplecionados y poco injuriados que requieren AP por un tiempo relativamente corto y en quienes no se puede o no conviene colocar un catéter venoso central. Puede usarse para los siguientes propósitos: a) para disminuir el balance negativo de nitrógeno; b) para administrar los requerimientos de calorías y proteínas en forma parcial, lo cual en combinación con la vía oral o enteral, puede llegar a suministrar el total de requerimientos de nutrientes; c) ocasionalmente se la utiliza para administrar la totalidad de requerimientos nutricionales. Las venas periféricas no toleran soluciones hipertónicas concentradas, por esto tiene ciertas limitaciones con el fin de disminuir la incidencia de flebitis: la osmolaridad final de la solución no debe ser mayor de 600 a 700 mOsm/L (ver osmolaridad de las distintas soluciones de la AP en las tablas respectivas); el pH debe ser de 5 o mayor; existe un límite máximo de electrólitos que pueden añadirse a la solución (sobretodo del potasio). Todo lo anterior implica un bajo aporte de nutrientes por litro de solución preparado, lo que determinaría un mayor volumen a administrar si quisiéramos administrar la totalidad de requerimientos. Podemos administrar soluciones de sólo aminoácidos en concentraciones del 3.5 al 5% como máximo, sin calorías acompañantes, lo cual serviría para reducir el balance negativo de nitrógeno en los pacientes que se encuentran en ayunas, especialmente en los que se encuentran con injurias leves. Lo mismo podemos conseguir con la administración de calorías tan bajas como 400 a 500 Kcal con soluciones dextrosadas. Cuando queremos administrar todos los nutrientes de una AP por vía periférica, los límites de concentración serían: glucosa al 10%; aminoácidos al 4.5%; 40 mEq de potasio; 50 mEq de sodio; 9 mEq de calcio; 15 mEq de magnesio y 30 mEq de fósforo por cada litro de solución preparada. No hay inconvenientes con el aporte de lípidos que pueden usarse ya sea en concentraciones al 10 o 20% por vía periférica.
  6. 6. La alimentación parenteral parcial complementaria se basa en un concepto útil: la administración de calorías y/o proteínas y/o electrólitos como complemento de las vías oral y/o enteral, con el objetivo de cubrir requerimientos nutricionales aumentados o especiales, sobretodo en pacientes críticos. Especialmente se la utiliza cuando queremos aumentar el aporte proteico, con aminoácidos por vía parenteral, en pacientes hipercatabólicos que están siendo nutridos enteralmente y que no alcanzan a cubrir sus requerimientos proteicos por ésta vía. Alimentación Parenteral en situaciones especiales Alimentación Parenteral en la Insuficiencia Renal Aguda (IRA). La mayoría de los pacientes que desarrollan IRA cursan con grados variables de hipercatabolismo, causado tanto por la enfermedad de base como por la misma IRA. Cuando el catabolismo es mayor, también es mayor el aumento de la urea, el potasio y el fósforo plasmático y la disminución del pH; en éstas circunstancias el soporte nutricional se dificulta por la restricción de líquidos y las alteraciones de electrólitos y del ácido-base. El hipercatabolismo y la restricción proteica aumentan el riesgo de desnutrición proteica debido a un sostenido balance negativo de nitrógeno. Si bien el soporte nutricional en éste tipo de pacientes no ha demostrado que mejore la recuperación de la función renal, es aceptado que los que si lo reciben evolucionan mejor, en especial aquellos pacientes catabólicos y previamente desnutridos. El objetivo del soporte nutricional en la IRA es el aporte de una cantidad suficiente de nutrientes, para disminuir el catabolismo proteico y mantener el equilibrio del balance nitrogenado, sin aumentar los síntomas urémicos. Para éste propósito existen soluciones de aminoácidos que contienen sólo los 8 aminoácidos esenciales (Aminosyn RF y Nefroamino), en dosis bajas, que reducen los niveles de urea sanguínea. Pero en cambio éstas soluciones tienen un efecto negativo en la curación de las heridas y en el estado inmune, por ser dosis insuficientes; y cuando las dosis se aumentan más bien producen toxicidad por amonio. Por éstas razones las soluciones para falla renal han caído en desuso. En general se recomiendan las soluciones de aminoácidos estándar en dosis de 0.6 g/kg/día con la finalidad de lograr un balance nitrogenado neutro o ligeramente negativo para minimizar la retención nitrogenada. Este régimen se puede utilizar por 1 o 2 semanas; pero si la necesidad del soporte nutricional se prolonga por más tiempo o si el estado catabólico del paciente es mayor, se debe administrar mayor cantidad de proteínas (alrededor de 1g/kg/día), lo cual probablemente induzca la necesidad de diálisis, que en éstos casos es lo aconsejable para tratar de mantener el estado nutricional del paciente. En cuanto al requerimiento calórico promedio se estima que oscila entre 32 a 35 kcal/kg/día. Alimentación Parenteral en la Insuficiencia Hepática.
  7. 7. A partir de la teoría de que existe un imbalance de aminoácidos (exceso de aminoácidos aromáticos y metionina y baja concentración de aminoácidos de cadena ramificada) como la causa de los trastornos en los neurotransmisores que produce la encefalopatía hepática, se diseñaron las soluciones para falla hepática. Estas soluciones contienen alta concentración de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y baja de aminoácidos aromáticos y metionina. En teoría los efectos esperados con éstas soluciones son: Utilización de los AACR como fuente de energía. Aumento de la síntesis proteica muscular y hepática. Competición con los aminoácidos aromáticos para atravesar la barrera hematoencefálica, con reducción de éstos en el sistema nervioso central y corrección de la encefalopatía. Síntesis optimizada de catecolaminas en la periferia. Son pocos los estudios clínicos randomizados y prospectivos realizados con éstas soluciones. De éstos, algunos consideran éstas soluciones eficaces y otros no. De cualquier forma, algunos de los puntos establecidos hasta el momento son: El empleo de soluciones estándar de aminoácidos en falla hepática conduce a concentraciones anormalmente altas de metionina y aminoácidos aromáticos (tirosina, fenilalanina y triptófano). La administración de soluciones para falla hepática normaliza el aminoácidograma y puede revertir la encefalopatía. No se ha establecido una clara eviencia en la reducción de la mortalidad en éstos pacientes. La administración prolongada de soluciones para insuficiencia hepática como única fuente de aminoácidos puede reducir la síntesis proteica por deficiencia en el suministro de metionina y aminoácidos aromáticos, lo que las convierte en proteínas de bajo valor biológico. En un ensayo clínico se encontró que el cambio de soluciones estándar a soluciones para falla hepática en un paciente cirrótico con estrés hipermetabólico, se tradujo en disminución de los niveles plasmáticos de proteínas de fase aguda (disminución de la síntesis proteica). Así pues, la indicación para el uso de soluciones para falla hepática, se reduce al manejo de la encefalopatía hepática aguda. Los pacientes que deberían ser seleccionados para recibir este tipo de soluciones son: Pacientes con encefalopatía hepática grado II o mayor.
  8. 8. Los pacientes que venían tratados con aminoácidos estándar en dosis necesarias para mantener los requerimientos nutricionales, pero que desarrollan encefalopatía. Los pacientes con encefalopatía grado I en general toleran bien entre 60 a 80 g de soluciones de aminoácidos estándar por día. La dosis para la encefalopatía grado II de las soluciones para falla hepática es: 0.75 g/kg/día con incremento diario de 0.125 - 0.25 g/kg/día hasta 1 - 1.5 g/kg/día. Obtenida la resolución de la encefalopatía se retornará a las soluciones o a las dietas con aminoácidos estándar. Los resultados más beneficiosos con éstas formulaciones, se han obtenido en los preparados que existen para nutrición enteral. En cuanto al aporte calórico, éste debe estar alrededor de 25 a 30 g/kg/día, con un 70% en forma de glucosa. La decisión de iniciar una nutrición parenteral nunca es una urgencia. Debería iniciársela en condiciones controladas y según un protocolo definido, después de que el paciente haya sido estabilizado desde el punto de vista hemodinámico, teniendo siempre en cuenta los beneficios de la misma. Un reciente meta-análisis en el que se compararon 26 estudios randomizados con un total de 2211 pacientes concluyó que la AP administrada en pacientes quirúrgicos o críticamente enfermos, no influenció en la frecuencia de mortalidad de los mismos, pero si redujo la frecuencia de complicaciones, especialmente en pacientes malnutridos, por lo que se está postulando que el uso de la AP perioperatoria debe limitarse a los pacientes que están severamente desnutridos, a menos que haya otra indicación específica. De cualquier manera siempre hay que tener en mente que la ruta preferida para la administración de nutrientes es la enteral.

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