1. El carcinoma de células escamosas es el segundo cáncer pulmonar más frecuente y se asocia principalmente al consumo de cigarrillos. Se origina en las células basales del epitelio bronquial, especialmente en los bronquios proximales.
2. El diagnóstico requiere confirmación histológica, que se puede obtener mediante biopsia bronquial, biopsia ganglionar o muestra quirúrgica. La tomografía computarizada es útil para evaluar la extensión de la enfermedad.
2. localización
Origen en las células basales del epitelio bronquial, Hilio Periferico
aéreas centrales, lóbulos superiores (vértices 75% 25%
pulmonares) y otros autores señalan bronquios
segmentarios o lobulares
cavitarse en el 30%, asemejando un absceso de
pulmón.
2do más frecuente, se asocia al consumo de
cigarrillos
Mejor respuesta al tratamiento quirúrgico. Carcinoma
epidermoide
hipercalcemia por secreción de la PTH (edad
avanzada, deshidratación, manifestaciones tardias
son el coma y la confusión con insuficiencia renal y
nefrocalcinosis. efrectos cardiovasculares tenemos Hombres
el acortamiento del intervalo QT, onda T ancha, Antecedentes Tumor
tabaco
bloqueos cardiacos, arritmias ventriculares o
asistolia)
osteoartropatia hipertrófica néumica , artropatia
dolorosa simetrica que afecta a los huesos largos y Puentes
Queratinización
de la mano (dedos de palillo) celulares
Cel. escamosas
Perlas
CARCINOMA DE CELULAS citoplasma
escamosas
denso eosinófilo
ESCAMOSAS
Bronquios proximales Fc Varones
Metástasis :
Obstrucción, atelectasia y
- Ganglios linfáticos hiliares
neumonía
y mediastínicos El humo del tabaco contiene mas de 4, 000 químicos,
los cuales son sustancias cancerígenas potenciales,
las cuales pueden interactuar de distinta manera con
las células del cuerpo en la carcinogénesis:
Recibe ese nombre por el aspecto escamoso de las células, las Como iniciadores ( hidrocarburos policiclicos
cuales contienen queratina aromaticos)
-Como promotores ( derivados del fenol)
40-50% de los Ca pulmonares -Elementos radiactivos (polonio 210, carbono 14 y
potasio 40).
Mayor asociación tabaquismo
LA BREA CAUSA destruccion epitelial lo q conlleva
hiperplasia de celulas basales estratificacion
Origen: células básales del epitelio bronquial epitelial metaplasia displasia ( lo cual puede
originar un ca en el sitio displasico) anaplasia (
Pronóstico: bueno tmb se puede ver un ca in situ o en un carcinoma de
carácter invasivo.)
Asbesto, sinergiza el efecto del tabaco. Aumenta
Diseminación: linfática notablemente el riesgo de ADENOCARCINOMA
pulmonar en No fumadores y CARCINOMA DE CEL
Supervivencia: 5 años (35%) después de cirugia ESCAMOSAS en Fumadores.
Exposición al gas radón, gas radioactivo k eleva el
riesgo.
2
3. Dietas deficientes en vitaminas a, c, e y selenio su Los familiares en primer grado de los pacientes con cáncer de
efecto protector es la inactivación de los radicales pulmón tienen un exceso de riesgo de dos a tres veces de
libres con potencial carcinogénico, endógenos y cáncer pulmonar o de otros cánceres
exógenos. P450 (que metaboliza carcinógenos
Antecedente familiar directo: Inhibidores de TK de EFFR(gefitinib o erlotinib)
-niveles aumentados de actividad del VEGF:estimula angiogenesis(bevacizumab)
citocromoP450 y la enzima hidroxilasa de
arilhidrocarburo vinculan mas probabilidad de
adquirir el tabaquismo.
-deficiencia de transferasa de glutatión (inactiva los
carcinógenos).
-desequilibrios cromosóicos, k ocasionan pérdidas de El cáncer de pulmón da lugar a signos y síntomas producidos
genes supresores por :
Exposicion ocupacional: a agentes no identificados
se relaciona con mayor riesgo con panaderos.. crecimiento local del tumor
Enfermedades: bronquitis crónica, enfisema, Diseminacion linfatica
asbestosis, tuberculosis. Diseminacion Hematogena
Sindrome paraneoplasico
5 y 15% de los pacientes se detectan en fase .
El crecimiento central o endobronquial del tumor primario
puede producir
tos, hemoptisis, sibilancias y estridor,
disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre
y tos productiva).
El crecimiento periférico del tumor primario puede dar lugar
a
dolor por afección pleural o de la pared
torácica, tos, disnea de origen restrictivo
ASPECTOS DE BIOLOGIA Y PATOGENIA MOLECULAR
Celulas de cancer de pulmon han adquirido lesion genetica
METASTASIS: SE DETECTAN METÁSTASIS EXTRATORÁCICAS
Oncogenes dominates e inactivacion de genes supresores de
EN >50% DE LOS PACIENTES CON CARCINOMA ESCAMOSO
tumores
Hígado (30-50%)
Derivados de la nicotina son cancerigenos
Cerebro (20%)
Mutacion en genes RB y p53 pueden causar cáncer de
Esqueleto (20%)
pulmón.
3
4. Riñón, suprarrenales (30-50%)
Carcinomas de celulas escamosas:
-Papilar.
-Cels claras.
-Cels pequeñas.
-Basaloide
Central
Asociado tabaquismo
Cels con puentes y keratina.
Cels escamosas malignas infiltrantes con necrosis central y
cavitaciones
Papilarcrecimiento exofitico endobronquial.
4
5. Basaloide
HISTOLOGIA Y
•presencia de queratina
CITOLOGIA ser endobronquiales (pared
•Suelen
de los bronquios).
•puentes intercelulares o
estratificación. •muestras de citología respiratoria
exfoliativa
Moderadamente Pobremente
Bien diferenciado.
diferenciado. diferenciado.
necrosis o inflamación aspecto algo monomorfo , fondo
celularidad polimorfa cromático, Los citoplasmas son
queratina de color anaranjado más pequeños, algo densos ,
en la tinción de Pap y azul nucleos centrales, redondos u
ovoides, cromáticos, con
intenso o brillante en la MGG. engrosamiento de la membrana
Nucleos centrales picnicos y nuclear e irregularidades en las
no nucleolo mismas
Carcinoma sólido con diferenciación escamosa y esbozos de
perlas córneas. HE, x 200
Es importante la toma de placas de tórax , las mas
útiles son las tomadas en proyección posteroanterior
y lateral.
En ellas podemos a encontrar las sig anormalidades:
Opacidades por lo gral mayores de 3cm, irregulares,
especuladas, que distorsionan los vasos circundantes
a ella(s)
Derrame pleural
Areas de condensacion asi como atelectasias.
La TC contrastada, se debe pedir con ventana para:
mediastino, parénquima pulmonar y para abd sup (
esta ventana nos sirve para evaluar la metástasis a
suprarrenales o hígado las cuales no son nada raras
en este tipo de canceres).
La TC es muy útil para detectar adenopatías
Carcinoma de células escamosas, mediastinicas, invasión directa del mismo o a pared
vista microscópica torácica o columna vertebral
Estas células, con citoplasma rosado cargado de queratina,
bordes celulares indistintos y puentes intercelulares , son
características del carcinoma de células escamosas, que aquí
se muestra a gran aumento.
Puede observarse una figura de mitosis . Estos rasgos se ven
en los tumores bien diferenciados (los que más se
parecen a la célula de origen). La mayoría de los carcinomas
broncogénicos, sin embargo, son pobremente diferenciados.
A menudo hay mutaciones de los genes RB, p53 y p16. El
síndrome paraneoplásico que con más frecuencia acompaña
al carcinoma de células escamosas del pulmón es la
hipercalcemia por producción del péptido relacionado con la
paratormona.
5
6. Varon 67 años, atelectasia, neumonitis obstructiva, S de
Golden, lóbulo superior derecho
Varon 56 años, masa cavitaria aire - fluido, 5cm, lob superior
derecho, carcinoma epidermoide cavitado
Mujer 62 años, lobulo medio derecho, parede engrosada en
el pericardio, invasion mediastinica focal
Varon 60 años, masa cavitaria, 4cm, lob superior derecho,
extension al bronquio principal, hemoptisis, carcinoma
epidermoide resecable
Tumor de Pancoast, entre primera y segunda costilla
6
7. Inmunohistoquimica
a) Verificar diferenciación neuroendocrina en un
tumor: neuron-specific enolase, CD56 or neural cell
adhesion molecule, synaptophysin, chromogranin,
and Leu7.
b) Distinguir tumor primario de metástasis:
Adenocarcinomas.
Carcinoma de células -TTF-1
escamosas, radiografía y TC _ -Citokeratinas 7,20
Obsérvese esta gran masa hiliar . La TC de
tórax muestra un gran carcinoma de células
escamosas que afecta al lóbulo superior derecho
y se extiende alrededor del bronquio principal
derecho, invadiendo el mediastino y afectando
a los ganglios linfáticos del hilio .
DIAGNOSTICO POR CITOLOGÍA
Biopsia transbronquial.
FNA transbronquial o transtoracica.
Cepillado bronquial.
Lavado bronquial.
Lavado bronquioloalveolar.
Carcinoma de células escamosas, vista macroscópica
Este carcinoma, localizado en la zona central del pulmón
Citología Esputocribado? (como la mayoría de los carcinomas de células escamosas),
Lesiones centrales examinación broncoscopica obstruye el bronquio principal
[80%] derecho. Es muy firme al tacto y la superficie de corte es de
Lesiones periféricas FNA, esputo. color blanco-pardusco. Es uno de los tumores malignos
primarios más frecuentes del pulmón, más frecuente en
fumadores; en esta imagen también se ve enfisema. Las áreas
negras representan pigmento antracótico atrapado en el
tumor y los ganglios linfáticos del hilio.
DETECCIÓN TEMPRANA
Placa de toráx.
Citología de 3 muestras.
Para pacientes con factores de riesgo.
EN POBLACION DE ALTO RIESGO:
7
8. o Mayor proporción de lesiones tempranas y medida, se detectaron cánceres en etapa más
resecables temprana.
o No se demostró efecto en Mortalidad Un nuevo instrumento posible para la detección
o Por lo que no se recomienda un programa de temprana del cáncer es la CT ESPIRAL,
escrutinio en Población abierta HELICOIDAL, DE CORTES FINOS, sin medio de
contraste y en dosis pequeñas.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA Una vez que los signos, los síntomas o los
Historia clínica estudios de detección sistemática sugieren la
Examen físico existencia de cáncer pulmonar, es necesario
LabBH,QC establecer el DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Citología seriada esputo.
Broncoscopia [biopsia]
Medistianoscopia [afección ganglios] EL TEJIDO TUMORAL SE PUEDE OBTENER POR MEDIO DE:
Rx AP y lateral. a) una BIOPSIA bronquial o transbronquial en el
TAC pulmones, mediastino, hígado, transcurso de la FIBROBRONCOSCOPIA;
suprarrenales. b) por BIOPSIA GANGLIONAR a través de una
PET metástasis. No detecta <15mm. MEDIASTINOSCOPIA;
RM cerebro si hay metástasis. c) a partir de una MUESTRA QUIRÚRGICA en el
Gammagrama óseo. momento de la RESECCIÓN QUIRÚRGICA
DEFINITIVA;
d) por BIOPSIA PERCUTÁNEA de una adenopatía, una
tumoración de tejidos blandos, una lesión
osteolítica, la médula ósea o una lesión pleural; por
medio de PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
DIRIGIDA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA
(CT) de tumoraciones torácicas o extratorácicas; o a
partir de un bloque celular apropiado obtenido de
un DERRAME pleura.
Al acudir por primera vez al médico, muchos
sujetos con cáncer de pulmón tienen la
ENFERMEDAD EN ETAPA AVANZADA
Los resultados de cinco estudios aleatorizados
de tamizaje en el decenio de 1980 hechos con
radiografías de tórax con análisis citológico del
esputo o sin él, no mostraron influencia en la
mortalidad específica de cáncer de pulmón, en
BIOPSIA DE PULMÓN.
personas de alto riesgo sometidas al tamizaje, si
El paciente tendido en una camilla que se desliza a través de
bien en los grupos a quienes se aplicó esta
la máquina de tomografía computarizada (TC) que toma
radiografías del interior del cuerpo.
8
9. Las radiografías ayudan al médico a ver dónde está el tejido El cáncer no se ha propagado a los ganglios
anormal en el pulmón linfáticos.
Se inserta una aguja de biopsia a través de la pared torácica, N1:
hasta el área del tejido anormal del pulmón. El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
Se extrae un pedazo pequeño de tejido a través de la aguja y dentro del pulmón, los ganglios linfáticos hiliares
se lo observa bajo el microscopio para verificar si hay signos (localizados alrededor del área en la que el bronquio
de cáncer. entra en el pulmón).
Las metástasis afectan a los ganglios linfáticos sólo
en el mismo lado del pulmón canceroso.
N2:
El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
subcarinales o a los ganglios linfáticos mediastínicos.
Los ganglios linfáticos afectados están en el mismo
lado del pulmón canceroso.
N3:
El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
cercanos a cualquier lado del esternón y/o a los
ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos en el lado
opuesto del pulmón canceroso.
Categorías M
M0:
No hay propagación a distancia del cáncer.
M1:
El cáncer se ha propagado a una o más localizaciones
distantes. Las localizaciones consideradas distantes
Categorías T incluyen a otros lóbulos de los pulmones, los
Tis: carcinoma in situ. ganglios linfáticos aparte de los mencionados en las
T1: etapas N y otros órganos y tejidos, tales como el
El cáncer no es mayor de 3 centímetros hígado, los huesos o el cerebro.
No se ha propagado a la pleura visceral
No afecta a las ramas principales de los bronquios.
T2:
Es mayor de 3 centímetros.
Afecta a los bronquios principales
Se ha propagado a la pleura visceral.
No hay colapso total del pulmon o que tenga
neumonía.
T3:
Propagación a la pared torácica, al diafragma, a la
pleura mediastínica o al pericardio parietal
Afecta un bronquio principal
Pulmón colapsa completamente o que un pulmón
completo presente neumonía.
T4:
Se ha propagado al mediastino, al corazón, a la
tráquea, al esófago, a la columna vertebral o al
punto donde la tráquea se ramifica en los bronquios
derechos e izquierdos principales.
Hay dos o más nódulos tumorales separados en el
mismo lóbulo.
Hay derrame pleural maligno
Categorías N
N0:
9
10. PROCEMIENTOS GENERALES DE ESTADIFICACION Los pacientes con cáncer de pulmón con frecuencia
sufren problemas cardiopulmonares y de otro tipo
En los pacientes que presentan una tumoración en la en relación con una enfermedad pulmonar
radiografía de tórax o CT sin contraindicación obstructiva, así como otras enfermedades.
manifiesta para una estrategia curativa por medio de Para mejorar su situación preoperatoria es necesario
cirugía o radioterapia tras la evaluación inicial, es abordar los problemas corregibles (p. ej., anemia,
necesario investigar el mediastino. trastornos hidroelectrolíticos, infecciones y
En los pacientes que presentan enfermedad limitada arritmias), que abandonen el tabaco e instaurar una
al tórax pero no resecable y que por ello son aptos fisioterapia respiratoria adecuada.
para quimioterapia neoadyuvante más cirugía o a una situación de imposibilidad para caminar o bien
radioterapia curativa aunada o no a quimioterapia, un infarto del miocardio en los tres meses anteriores
se realizan otras pruebas según esté indicado para son contraindicaciones de la cirugía torácica
evaluar síntomas específicos.
En los pacientes que presentan cáncer no microcítico
no susceptible de curación se realizan todos los Otras contraindicaciones relevantes son:
procedimientos generales de valoración del estadio, arritmias importantes no controladas,
más una fibrobroncoscopia, si está indicada para un FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1
evaluar hemoptisis, obstrucción o neumonitis, así s [forced espiratory volume in 1 s]) <1 L,
como una toracocentesis con citología del líquido (y retención de CO2 (PCO2 en reposo >45
drenaje con tubo torácico si procede) cuando existe mmHg), capacidad de difusión del
derrame. monóxido de carbono en el pulmón
La valoración general inicial del cáncer de pulmón (carbon monoxide diffusing capacity of the
con CT torácica y abdominal, así como una lung, DLco) <40% e
fibrobroncoscopia con lavados y muestras de biopsia hipertensión pulmonar grave.
para medir la extensión del tumor antes del
tratamiento.
la CT craneal, ya que 10% de los pacientes tienen
metástasis; y la gammagrafía (ósea) si los síntomas u
otros datos sugieren afección de estos órganos. Rara
vez se realizan biopsias y aspiración de médula ósea,
ante la pequeña incidencia de metástasis aisladas en
este tejido.
En los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico
son contraindicaciones mayores para la cirugía
curativa o la administración de radioterapia sola las
siguientes:
metástasis extratorácicas;
síndrome de la vena cava superior;
parálisis de cuerda vocal y en la mayor parte
de los casos, del nervio frénico;
derrame pleural maligno;
taponamiento cardiaco;
tumor situado a menos de 2 cm de la carina
(no curable por medio de cirugía, pero
potencialmente curable con radioterapia);
metástasis en el pulmón contralateral;
tumor endobronquial bilateral
(potencialmente curable por medio de
radioterapia);
metástasis en los ganglios linfáticos
supraclaviculares;
metástasis ganglionares en el mediastino
contralateral (potencialmente curable con
radioterapia);
10
11. pulmón y la pared torácica afectada y uso de
radioterapia en el posoperatorio
Ataque de la zona proximal de vías respiratorias (<2
cm desde la carina) sin ataque ganglionar
mediastínico: ablación "en manguito", si es posible
con conservación de la porción distal y normal del
pulmón o neumonectomía
Estadios IIIA "enfermedad N2 clínicamente
manifiesta, voluminosa y avanzada" (que se
identifica en el preoperatorio) y enfermedad en
estadio IIIB, que se pueden incluir desde una zona
de radioterapia tolerable:
o Combinación simultánea de RT + CRx que
puede ser curativa si son razonables el
estado funcional y la situación clínica
general; de no ser así, CRx seriada seguida
de RT o RT sola
Estadios IA, IB, IIA, IIB y algunos casos de IIIA: Enfermedad en estadio IIIB con invasión de la
a. Extirpación quirúrgica de neoplasias en carina (T4), pero sin ataque N2
estadios IA, IB, IIA y IIB o Pensar en la neumonectomía con ablación
b. Ablación quirúrgica con disección completa en manguito de la tráquea y reanastomosis
de ganglios mediastínicos y posibilidad de directa al bronquio principal contralateral
recurrir a tratamiento neocomplementario
en enfermedad en estadios IIIA en que hay Enfermedad en estadio IV y casos más avanzados
"mínimo ataque N2" (que se identifica en de enfermedad IIIB:
la toracotomía o en la mediastinoscopia) 1. RT a sitios sintomáticos
c. Pensar en radioterapia posoperatoria si se 2. CRx en enfermos ambulatorios; pensar en
identifica enfermedad de N2 la combinación de CRx bevacizumab en
d. Estadio IB: comentar los riesgos/beneficios pacientes escogidos
de terapia complementaria; no se utiliza 3. Drenaje por sonda torácica si hay derrames
sistemáticamente pleurales grandes de origen canceroso
e. Estadio II: terapia complementaria 4. Pensar en la ablación del tumor primario y
sus metástasis, si estas últimas son
solitarias en encéfalo o suprarrenales
Radioterapia posible curativa en pacientes "no
quirúrgicos"
PRONOSTICO
Estadio IIIA con tipos escogidos de tumores en
estadio T3
Neoplasias que invadieron la pared torácica (T3):
ablación en bloque del tumor con la pared torácica
afectada y posibilidad de usar radioterapia en el
posoperatorio
Tumores del surco superior (Pancoast) (T3):
radioterapia preoperatoria (30-45 Gy) y
quimioterapia seguida de ablación en bloque del
11
12. - Patologia Estructural y Funcional. Robbins
y Cotran. 8 Ed. Mexico, Editorial.
ELSEVIER.2011.
-NEUMOLOGIA, RIVERO SERRANO,
EDITORIAL TRILLAS,2009.
-APARATO REPIRATORIO,CANO VALLE
FERNANDO, MENDEZ EDITORES,PRIMERA
EDICION.
-Early detection of squamous cell lung
cancer
in sputum by a panel of microRNA markers.
1Department of Pathology, University of
Maryland School of Medicine, Baltimore,
MD, USA. Modern Pathology (2010) 23,
1157–1164
12