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     Origen en las células basales del epitelio bronquial,                      Hilio             Periferico
      aéreas centrales, lóbulos superiores (vértices                             75%                    25%
      pulmonares) y otros autores señalan bronquios
      segmentarios o lobulares
     cavitarse en el 30%, asemejando un absceso de
      pulmón.
     2do más frecuente, se asocia al consumo de
      cigarrillos
     Mejor respuesta al tratamiento quirúrgico.                                               Carcinoma
                                                                                              epidermoide
     hipercalcemia por secreción de la PTH (edad
      avanzada, deshidratación, manifestaciones tardias
      son el coma y la confusión con insuficiencia renal y
      nefrocalcinosis. efrectos cardiovasculares tenemos                          Hombres
      el acortamiento del intervalo QT, onda T ancha,                           Antecedentes                    Tumor
                                                                                   tabaco
      bloqueos cardiacos, arritmias ventriculares o
      asistolia)
     osteoartropatia hipertrófica néumica , artropatia
      dolorosa simetrica que afecta a los huesos largos y                                                                Puentes
                                                                                             Queratinización
      de la mano (dedos de palillo)                                                                                      celulares




                                                                                                           Cel. escamosas
                                                                                   Perlas
                       CARCINOMA DE CELULAS                                                                  citoplasma
                                                                                 escamosas
                                                                                                          denso eosinófilo
                                 ESCAMOSAS


          Bronquios proximales                                 Fc Varones


                                      Metástasis :
 Obstrucción, atelectasia y
                              - Ganglios linfáticos hiliares
        neumonía
                                    y mediastínicos                               El humo del tabaco contiene mas de 4, 000 químicos,
                                                                                  los cuales son sustancias cancerígenas potenciales,
                                                                                  las cuales pueden interactuar de distinta manera con
                                                                                  las células del cuerpo en la carcinogénesis:
Recibe ese nombre por el aspecto escamoso de las células, las                    Como iniciadores ( hidrocarburos policiclicos
cuales contienen queratina                                                        aromaticos)
                                                                                 -Como promotores ( derivados del fenol)
40-50% de los Ca pulmonares                                                      -Elementos radiactivos (polonio 210, carbono 14 y
                                                                                  potasio 40).
Mayor asociación tabaquismo
                                                                                    LA BREA CAUSA destruccion epitelial lo q conlleva
                                                                                    hiperplasia de celulas basales estratificacion
Origen: células básales del epitelio bronquial                                      epitelial metaplasia  displasia ( lo cual puede
                                                                                    originar un ca en el sitio displasico)  anaplasia (
Pronóstico: bueno                                                                   tmb se puede ver un ca in situ o en un carcinoma de
                                                                                    carácter invasivo.)
                                                                                    Asbesto, sinergiza el efecto del tabaco. Aumenta
Diseminación: linfática                                                             notablemente el riesgo de ADENOCARCINOMA
                                                                                    pulmonar en No fumadores y CARCINOMA DE CEL
Supervivencia: 5 años (35%) después de cirugia                                      ESCAMOSAS en Fumadores.
                                                                                    Exposición al gas radón, gas radioactivo k eleva el
                                                                                    riesgo.


                                                                            2
Dietas deficientes en vitaminas a, c, e y selenio su        Los familiares en primer grado de los pacientes con cáncer de
      efecto protector es la inactivación de los radicales         pulmón tienen un exceso de riesgo de dos a tres veces de
      libres con potencial carcinogénico, endógenos y              cáncer pulmonar o de otros cánceres
      exógenos.                                                    P450 (que metaboliza carcinógenos
      Antecedente familiar directo:                                Inhibidores de TK de EFFR(gefitinib o erlotinib)
     -niveles aumentados de actividad del                         VEGF:estimula angiogenesis(bevacizumab)
      citocromoP450 y la enzima hidroxilasa de
      arilhidrocarburo vinculan mas probabilidad de
      adquirir el tabaquismo.
     -deficiencia de transferasa de glutatión (inactiva los
      carcinógenos).
     -desequilibrios cromosóicos, k ocasionan pérdidas de         El cáncer de pulmón da lugar a signos y síntomas producidos
      genes supresores                                             por :
      Exposicion ocupacional: a agentes no identificados
      se relaciona con mayor riesgo con panaderos..                        crecimiento local del tumor
      Enfermedades: bronquitis crónica, enfisema,                          Diseminacion linfatica
      asbestosis, tuberculosis.                                            Diseminacion Hematogena
                                                                           Sindrome paraneoplasico
                                                                           5 y 15% de los pacientes se detectan en fase .

                                                                   El crecimiento central o endobronquial del tumor primario
                                                                   puede producir
                                                                                      tos, hemoptisis, sibilancias y estridor,
                                                                                     disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre
                                                                                     y tos productiva).




                                                                   El crecimiento periférico del tumor primario puede dar lugar
                                                                   a
                                                                                     dolor por afección pleural o de la pared
                                                                                     torácica, tos, disnea de origen restrictivo
ASPECTOS DE BIOLOGIA Y PATOGENIA MOLECULAR
Celulas de cancer de pulmon han adquirido lesion genetica
                                                                   METASTASIS: SE DETECTAN METÁSTASIS EXTRATORÁCICAS
Oncogenes dominates e inactivacion de genes supresores de
                                                                   EN >50% DE LOS PACIENTES CON CARCINOMA ESCAMOSO
tumores
                                                                          Hígado (30-50%)
Derivados de la nicotina son cancerigenos
                                                                          Cerebro (20%)
 Mutacion en genes RB y p53 pueden causar cáncer de
                                                                          Esqueleto (20%)
pulmón.


                                                               3
Riñón, suprarrenales (30-50%)




                                    Carcinomas de celulas escamosas:
                                         -Papilar.
                                         -Cels claras.
                                         -Cels pequeñas.
                                         -Basaloide

                                    Central
                                    Asociado tabaquismo
                                    Cels con puentes y keratina.
                                    Cels escamosas malignas infiltrantes con necrosis central y
                                    cavitaciones 




                                           Papilarcrecimiento exofitico endobronquial.




                                4
   Basaloide


                                                                                                 HISTOLOGIA Y
                                                                    •presencia de queratina
                                                                                                   CITOLOGIA ser endobronquiales (pared
                                                                                                           •Suelen
                                                                                                                      de los bronquios).
                                                                    •puentes intercelulares o
                                                                    estratificación.                                  •muestras de citología respiratoria
                                                                                                                      exfoliativa
                                                                                                     Moderadamente                Pobremente
                                                                    Bien diferenciado.
                                                                                                      diferenciado.               diferenciado.




                                                                         necrosis o inflamación                   aspecto algo monomorfo , fondo
                                                                         celularidad polimorfa                    cromático, Los citoplasmas son
                                                                         queratina de color anaranjado            más pequeños, algo densos ,
                                                                         en la tinción de Pap y azul              nucleos centrales, redondos u
                                                                                                                  ovoides, cromáticos, con
                                                                         intenso o brillante en la MGG.           engrosamiento de la membrana
                                                                         Nucleos centrales picnicos y             nuclear e irregularidades en las
                                                                         no nucleolo                              mismas



Carcinoma sólido con diferenciación escamosa y esbozos de
perlas córneas. HE, x 200
                                                                      Es importante la toma de placas de tórax , las mas
                                                                       útiles son las tomadas en proyección posteroanterior
                                                                       y lateral.
                                                                      En ellas podemos a encontrar las sig anormalidades:
                                                                      Opacidades por lo gral mayores de 3cm, irregulares,
                                                                       especuladas, que distorsionan los vasos circundantes
                                                                       a ella(s)
                                                                      Derrame pleural
                                                                      Areas de condensacion asi como atelectasias.


                                                                             La TC contrastada, se debe pedir con ventana para:
                                                                             mediastino, parénquima pulmonar y para abd sup (
                                                                             esta ventana nos sirve para evaluar la metástasis a
                                                                             suprarrenales o hígado las cuales no son nada raras
                                                                             en este tipo de canceres).
                                                                             La TC es muy útil para detectar adenopatías
Carcinoma de células escamosas,                                              mediastinicas, invasión directa del mismo o a pared
vista microscópica                                                           torácica o columna vertebral
Estas células, con citoplasma rosado cargado de queratina,
bordes celulares indistintos y puentes intercelulares , son
características del carcinoma de células escamosas, que aquí
se muestra a gran aumento.
 Puede observarse una figura de mitosis . Estos rasgos se ven
en los tumores bien diferenciados (los que más se
parecen a la célula de origen). La mayoría de los carcinomas
broncogénicos, sin embargo, son pobremente diferenciados.
A menudo hay mutaciones de los genes RB, p53 y p16. El
síndrome paraneoplásico que con más frecuencia acompaña
al carcinoma de células escamosas del pulmón es la
hipercalcemia por producción del péptido relacionado con la
paratormona.



                                                                5
Varon 67 años, atelectasia, neumonitis obstructiva, S de
Golden, lóbulo superior derecho




Varon 56 años, masa cavitaria aire - fluido, 5cm, lob superior
derecho, carcinoma epidermoide cavitado




                                                                     Mujer 62 años, lobulo medio derecho, parede engrosada en
                                                                     el pericardio, invasion mediastinica focal




Varon 60 años, masa cavitaria, 4cm, lob superior derecho,
extension al bronquio principal, hemoptisis, carcinoma
epidermoide resecable

                                                                     Tumor de Pancoast, entre primera y segunda costilla



                                                                 6
Inmunohistoquimica
                                                                 a) Verificar diferenciación neuroendocrina en un
                                                                     tumor: neuron-specific enolase, CD56 or neural cell
                                                                     adhesion molecule, synaptophysin, chromogranin,
                                                                     and Leu7.
                                                                 b) Distinguir tumor primario de metástasis:
                                                                     Adenocarcinomas.
Carcinoma de células                                                 -TTF-1
escamosas, radiografía y TC _                                        -Citokeratinas 7,20
Obsérvese esta gran masa hiliar . La TC de
tórax muestra un gran carcinoma de células
escamosas que afecta al lóbulo superior derecho
y se extiende alrededor del bronquio principal
derecho, invadiendo el mediastino y afectando
a los ganglios linfáticos del hilio .




DIAGNOSTICO POR CITOLOGÍA
      Biopsia transbronquial.
      FNA transbronquial o transtoracica.
      Cepillado bronquial.
      Lavado bronquial.
      Lavado bronquioloalveolar.
                                                              Carcinoma de células escamosas, vista macroscópica
                                                              Este carcinoma, localizado en la zona central del pulmón
          Citología Esputocribado?                           (como la mayoría de los carcinomas de células escamosas),
          Lesiones centrales examinación broncoscopica       obstruye el bronquio principal
          [80%]                                               derecho. Es muy firme al tacto y la superficie de corte es de
          Lesiones periféricas FNA, esputo.                  color blanco-pardusco. Es uno de los tumores malignos
                                                              primarios más frecuentes del pulmón, más frecuente en
                                                              fumadores; en esta imagen también se ve enfisema. Las áreas
                                                              negras representan pigmento antracótico atrapado en el
                                                              tumor y los ganglios linfáticos del hilio.

                                                              DETECCIÓN TEMPRANA
                                                                  Placa de toráx.
                                                                  Citología de 3 muestras.
                                                                  Para pacientes con factores de riesgo.

                                                              EN POBLACION DE ALTO RIESGO:


                                                          7
o   Mayor proporción de lesiones tempranas y                                 medida, se detectaron cánceres en etapa más
       resecables                                                               temprana.
   o   No se demostró efecto en Mortalidad                                      Un nuevo instrumento posible para la detección
   o   Por lo que no se recomienda un programa de                               temprana del cáncer es la CT ESPIRAL,
       escrutinio en Población abierta                                          HELICOIDAL, DE CORTES FINOS, sin medio de
                                                                                contraste y en dosis pequeñas.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA                                                          Una vez que los signos, los síntomas o los
          Historia clínica                                                      estudios de detección sistemática sugieren la
          Examen físico                                                         existencia de cáncer pulmonar, es necesario
          LabBH,QC                                                             establecer el DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
          Citología seriada esputo.
          Broncoscopia [biopsia]
          Medistianoscopia [afección ganglios]                     EL TEJIDO TUMORAL SE PUEDE OBTENER POR MEDIO DE:
          Rx AP y lateral.                                             a) una BIOPSIA bronquial o transbronquial en el
          TAC pulmones, mediastino, hígado,                               transcurso de la FIBROBRONCOSCOPIA;
          suprarrenales.                                               b) por BIOPSIA GANGLIONAR a través de una
          PET metástasis. No detecta <15mm.                               MEDIASTINOSCOPIA;
          RM cerebro si hay metástasis.                                c) a partir de una MUESTRA QUIRÚRGICA en el
          Gammagrama óseo.                                                 momento de la RESECCIÓN QUIRÚRGICA
                                                                           DEFINITIVA;
                                                                       d) por BIOPSIA PERCUTÁNEA de una adenopatía, una
                                                                           tumoración de tejidos blandos, una lesión
                                                                           osteolítica, la médula ósea o una lesión pleural; por
                                                                           medio de PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA
                                                                           DIRIGIDA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA
                                                                           (CT) de tumoraciones torácicas o extratorácicas; o a
                                                                           partir de un bloque celular apropiado obtenido de
                                                                           un DERRAME pleura.




           Al acudir por primera vez al médico, muchos
           sujetos con cáncer de pulmón tienen la
           ENFERMEDAD EN ETAPA AVANZADA
           Los resultados de cinco estudios aleatorizados
           de tamizaje en el decenio de 1980 hechos con
           radiografías de tórax con análisis citológico del
           esputo o sin él, no mostraron influencia en la
           mortalidad específica de cáncer de pulmón, en
                                                                   BIOPSIA DE PULMÓN.
           personas de alto riesgo sometidas al tamizaje, si
                                                                    El paciente tendido en una camilla que se desliza a través de
           bien en los grupos a quienes se aplicó esta
                                                                   la máquina de tomografía computarizada (TC) que toma
                                                                   radiografías del interior del cuerpo.


                                                               8
Las radiografías ayudan al médico a ver dónde está el tejido                  El cáncer no se ha propagado a los ganglios
anormal en el pulmón                                                          linfáticos.
Se inserta una aguja de biopsia a través de la pared torácica,                N1:
hasta el área del tejido anormal del pulmón.                                  El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
Se extrae un pedazo pequeño de tejido a través de la aguja y                  dentro del pulmón, los ganglios linfáticos hiliares
se lo observa bajo el microscopio para verificar si hay signos                (localizados alrededor del área en la que el bronquio
de cáncer.                                                                    entra en el pulmón).
                                                                              Las metástasis afectan a los ganglios linfáticos sólo
                                                                              en el mismo lado del pulmón canceroso.

                                                                             N2:
                                                                             El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
                                                                             subcarinales o a los ganglios linfáticos mediastínicos.
                                                                             Los ganglios linfáticos afectados están en el mismo
                                                                             lado del pulmón canceroso.
                                                                             N3:
                                                                             El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos
                                                                             cercanos a cualquier lado del esternón y/o a los
                                                                             ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos en el lado
                                                                             opuesto del pulmón canceroso.
                                                                     Categorías M

                                                                             M0:
                                                                             No hay propagación a distancia del cáncer.
                                                                             M1:
                                                                             El cáncer se ha propagado a una o más localizaciones
                                                                              distantes. Las localizaciones consideradas distantes
Categorías T                                                                  incluyen a otros lóbulos de los pulmones, los
Tis: carcinoma in situ.                                                       ganglios linfáticos aparte de los mencionados en las
          T1:                                                                 etapas N y otros órganos y tejidos, tales como el
          El cáncer no es mayor de 3 centímetros                              hígado, los huesos o el cerebro.
          No se ha propagado a la pleura visceral
          No afecta a las ramas principales de los bronquios.
          T2:
          Es mayor de 3 centímetros.
          Afecta a los bronquios principales
          Se ha propagado a la pleura visceral.
          No hay colapso total del pulmon o que tenga
          neumonía.

         T3:
         Propagación a la pared torácica, al diafragma, a la
         pleura mediastínica o al pericardio parietal
         Afecta un bronquio principal
         Pulmón colapsa completamente o que un pulmón
         completo presente neumonía.
         T4:
         Se ha propagado al mediastino, al corazón, a la
         tráquea, al esófago, a la columna vertebral o al
         punto donde la tráquea se ramifica en los bronquios
         derechos e izquierdos principales.
         Hay dos o más nódulos tumorales separados en el
         mismo lóbulo.
         Hay derrame pleural maligno

Categorías N
        N0:



                                                                 9
PROCEMIENTOS GENERALES DE ESTADIFICACION                                Los pacientes con cáncer de pulmón con frecuencia
                                                                        sufren problemas cardiopulmonares y de otro tipo
     En los pacientes que presentan una tumoración en la                en relación con una enfermedad pulmonar
     radiografía de tórax o CT sin contraindicación                     obstructiva, así como otras enfermedades.
     manifiesta para una estrategia curativa por medio de               Para mejorar su situación preoperatoria es necesario
     cirugía o radioterapia tras la evaluación inicial, es              abordar los problemas corregibles (p. ej., anemia,
     necesario investigar el mediastino.                                trastornos hidroelectrolíticos, infecciones y
     En los pacientes que presentan enfermedad limitada                 arritmias), que abandonen el tabaco e instaurar una
     al tórax pero no resecable y que por ello son aptos                fisioterapia respiratoria adecuada.
     para quimioterapia neoadyuvante más cirugía o a                    una situación de imposibilidad para caminar o bien
     radioterapia curativa aunada o no a quimioterapia,                 un infarto del miocardio en los tres meses anteriores
     se realizan otras pruebas según esté indicado para                 son contraindicaciones de la cirugía torácica
     evaluar síntomas específicos.
     En los pacientes que presentan cáncer no microcítico
     no susceptible de curación se realizan todos los                Otras contraindicaciones relevantes son:
     procedimientos generales de valoración del estadio,                   arritmias importantes no controladas,
     más una fibrobroncoscopia, si está indicada para                      un FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1
     evaluar hemoptisis, obstrucción o neumonitis, así                        s [forced espiratory volume in 1 s]) <1 L,
     como una toracocentesis con citología del líquido (y                  retención de CO2 (PCO2 en reposo >45
     drenaje con tubo torácico si procede) cuando existe                      mmHg), capacidad de difusión del
     derrame.                                                                 monóxido de carbono en el pulmón
     La valoración general inicial del cáncer de pulmón                       (carbon monoxide diffusing capacity of the
     con CT torácica y abdominal, así como una                                lung, DLco) <40% e
     fibrobroncoscopia con lavados y muestras de biopsia                   hipertensión pulmonar grave.
     para medir la extensión del tumor antes del
     tratamiento.
     la CT craneal, ya que 10% de los pacientes tienen
     metástasis; y la gammagrafía (ósea) si los síntomas u
     otros datos sugieren afección de estos órganos. Rara
     vez se realizan biopsias y aspiración de médula ósea,
     ante la pequeña incidencia de metástasis aisladas en
     este tejido.
    En los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico
     son contraindicaciones mayores para la cirugía
     curativa o la administración de radioterapia sola las
     siguientes:
               metástasis extratorácicas;
               síndrome de la vena cava superior;
               parálisis de cuerda vocal y en la mayor parte
               de los casos, del nervio frénico;
               derrame pleural maligno;
               taponamiento cardiaco;
               tumor situado a menos de 2 cm de la carina
               (no curable por medio de cirugía, pero
               potencialmente curable con radioterapia);
               metástasis en el pulmón contralateral;
               tumor endobronquial bilateral
               (potencialmente curable por medio de
               radioterapia);
               metástasis en los ganglios linfáticos
               supraclaviculares;
               metástasis ganglionares en el mediastino
               contralateral (potencialmente curable con
               radioterapia);




                                                               10
pulmón y la pared torácica afectada y uso de
                                                                             radioterapia en el posoperatorio

                                                                          Ataque de la zona proximal de vías respiratorias (<2
                                                                           cm desde la carina) sin ataque ganglionar
                                                                           mediastínico: ablación "en manguito", si es posible
                                                                           con conservación de la porción distal y normal del
                                                                           pulmón o neumonectomía



                                                                          Estadios IIIA "enfermedad N2 clínicamente
                                                                           manifiesta, voluminosa y avanzada" (que se
                                                                           identifica en el preoperatorio) y enfermedad en
                                                                           estadio IIIB, que se pueden incluir desde una zona
                                                                           de radioterapia tolerable:
                                                                               o Combinación simultánea de RT + CRx que
                                                                                    puede ser curativa si son razonables el
                                                                                    estado funcional y la situación clínica
                                                                                    general; de no ser así, CRx seriada seguida
                                                                                    de RT o RT sola

Estadios IA, IB, IIA, IIB y algunos casos de IIIA:                        Enfermedad en estadio IIIB con invasión de la
              a. Extirpación quirúrgica de neoplasias en                   carina (T4), pero sin ataque N2
                    estadios IA, IB, IIA y IIB                                  o Pensar en la neumonectomía con ablación
              b. Ablación quirúrgica con disección completa                         en manguito de la tráquea y reanastomosis
                    de ganglios mediastínicos y posibilidad de                      directa al bronquio principal contralateral
                    recurrir a tratamiento neocomplementario
                    en enfermedad en estadios IIIA en que hay             Enfermedad en estadio IV y casos más avanzados
                    "mínimo ataque N2" (que se identifica en               de enfermedad IIIB:
                    la toracotomía o en la mediastinoscopia)                   1. RT a sitios sintomáticos
              c. Pensar en radioterapia posoperatoria si se                    2. CRx en enfermos ambulatorios; pensar en
                    identifica enfermedad de N2                                    la combinación de CRx bevacizumab en
              d. Estadio IB: comentar los riesgos/beneficios                       pacientes escogidos
                    de terapia complementaria; no se utiliza                   3. Drenaje por sonda torácica si hay derrames
                    sistemáticamente                                               pleurales grandes de origen canceroso
              e. Estadio II: terapia complementaria                            4. Pensar en la ablación del tumor primario y
                                                                                   sus metástasis, si estas últimas son
                                                                                   solitarias en encéfalo o suprarrenales
     Radioterapia posible curativa en pacientes "no
      quirúrgicos"

                                                                      PRONOSTICO
     Estadio IIIA con tipos escogidos de tumores en
      estadio T3

     Neoplasias que invadieron la pared torácica (T3):
      ablación en bloque del tumor con la pared torácica
      afectada y posibilidad de usar radioterapia en el
      posoperatorio



     Tumores del surco superior (Pancoast) (T3):
      radioterapia preoperatoria (30-45 Gy) y
      quimioterapia seguida de ablación en bloque del




                                                                 11
- Patologia Estructural y Funcional. Robbins
y Cotran. 8 Ed. Mexico, Editorial.
ELSEVIER.2011.
-NEUMOLOGIA, RIVERO SERRANO,
EDITORIAL TRILLAS,2009.
-APARATO REPIRATORIO,CANO VALLE
FERNANDO, MENDEZ EDITORES,PRIMERA
EDICION.
-Early detection of squamous cell lung
cancer
in sputum by a panel of microRNA markers.
1Department of Pathology, University of
Maryland School of Medicine, Baltimore,
MD, USA. Modern Pathology (2010) 23,
1157–1164




                                               12

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Cancer epidermoide de pulmon

  • 1. 1
  • 2. localización  Origen en las células basales del epitelio bronquial, Hilio Periferico aéreas centrales, lóbulos superiores (vértices 75% 25% pulmonares) y otros autores señalan bronquios segmentarios o lobulares  cavitarse en el 30%, asemejando un absceso de pulmón.  2do más frecuente, se asocia al consumo de cigarrillos  Mejor respuesta al tratamiento quirúrgico. Carcinoma epidermoide  hipercalcemia por secreción de la PTH (edad avanzada, deshidratación, manifestaciones tardias son el coma y la confusión con insuficiencia renal y nefrocalcinosis. efrectos cardiovasculares tenemos Hombres el acortamiento del intervalo QT, onda T ancha, Antecedentes Tumor tabaco bloqueos cardiacos, arritmias ventriculares o asistolia)  osteoartropatia hipertrófica néumica , artropatia dolorosa simetrica que afecta a los huesos largos y Puentes Queratinización de la mano (dedos de palillo) celulares Cel. escamosas Perlas CARCINOMA DE CELULAS citoplasma escamosas denso eosinófilo ESCAMOSAS Bronquios proximales Fc Varones Metástasis : Obstrucción, atelectasia y - Ganglios linfáticos hiliares neumonía y mediastínicos El humo del tabaco contiene mas de 4, 000 químicos, los cuales son sustancias cancerígenas potenciales, las cuales pueden interactuar de distinta manera con las células del cuerpo en la carcinogénesis: Recibe ese nombre por el aspecto escamoso de las células, las  Como iniciadores ( hidrocarburos policiclicos cuales contienen queratina aromaticos)  -Como promotores ( derivados del fenol) 40-50% de los Ca pulmonares  -Elementos radiactivos (polonio 210, carbono 14 y potasio 40). Mayor asociación tabaquismo LA BREA CAUSA destruccion epitelial lo q conlleva hiperplasia de celulas basales estratificacion Origen: células básales del epitelio bronquial epitelial metaplasia  displasia ( lo cual puede originar un ca en el sitio displasico)  anaplasia ( Pronóstico: bueno tmb se puede ver un ca in situ o en un carcinoma de carácter invasivo.) Asbesto, sinergiza el efecto del tabaco. Aumenta Diseminación: linfática notablemente el riesgo de ADENOCARCINOMA pulmonar en No fumadores y CARCINOMA DE CEL Supervivencia: 5 años (35%) después de cirugia ESCAMOSAS en Fumadores. Exposición al gas radón, gas radioactivo k eleva el riesgo. 2
  • 3. Dietas deficientes en vitaminas a, c, e y selenio su Los familiares en primer grado de los pacientes con cáncer de efecto protector es la inactivación de los radicales pulmón tienen un exceso de riesgo de dos a tres veces de libres con potencial carcinogénico, endógenos y cáncer pulmonar o de otros cánceres exógenos. P450 (que metaboliza carcinógenos Antecedente familiar directo: Inhibidores de TK de EFFR(gefitinib o erlotinib)  -niveles aumentados de actividad del VEGF:estimula angiogenesis(bevacizumab) citocromoP450 y la enzima hidroxilasa de arilhidrocarburo vinculan mas probabilidad de adquirir el tabaquismo.  -deficiencia de transferasa de glutatión (inactiva los carcinógenos).  -desequilibrios cromosóicos, k ocasionan pérdidas de El cáncer de pulmón da lugar a signos y síntomas producidos genes supresores por : Exposicion ocupacional: a agentes no identificados se relaciona con mayor riesgo con panaderos.. crecimiento local del tumor Enfermedades: bronquitis crónica, enfisema, Diseminacion linfatica asbestosis, tuberculosis. Diseminacion Hematogena Sindrome paraneoplasico 5 y 15% de los pacientes se detectan en fase . El crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir tos, hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva). El crecimiento periférico del tumor primario puede dar lugar a dolor por afección pleural o de la pared torácica, tos, disnea de origen restrictivo ASPECTOS DE BIOLOGIA Y PATOGENIA MOLECULAR Celulas de cancer de pulmon han adquirido lesion genetica METASTASIS: SE DETECTAN METÁSTASIS EXTRATORÁCICAS Oncogenes dominates e inactivacion de genes supresores de EN >50% DE LOS PACIENTES CON CARCINOMA ESCAMOSO tumores Hígado (30-50%) Derivados de la nicotina son cancerigenos Cerebro (20%) Mutacion en genes RB y p53 pueden causar cáncer de Esqueleto (20%) pulmón. 3
  • 4. Riñón, suprarrenales (30-50%) Carcinomas de celulas escamosas:  -Papilar.  -Cels claras.  -Cels pequeñas.  -Basaloide Central Asociado tabaquismo Cels con puentes y keratina. Cels escamosas malignas infiltrantes con necrosis central y cavitaciones   Papilarcrecimiento exofitico endobronquial. 4
  • 5. Basaloide  HISTOLOGIA Y •presencia de queratina CITOLOGIA ser endobronquiales (pared •Suelen de los bronquios). •puentes intercelulares o estratificación. •muestras de citología respiratoria exfoliativa Moderadamente Pobremente Bien diferenciado. diferenciado. diferenciado. necrosis o inflamación aspecto algo monomorfo , fondo celularidad polimorfa cromático, Los citoplasmas son queratina de color anaranjado más pequeños, algo densos , en la tinción de Pap y azul nucleos centrales, redondos u ovoides, cromáticos, con intenso o brillante en la MGG. engrosamiento de la membrana Nucleos centrales picnicos y nuclear e irregularidades en las no nucleolo mismas Carcinoma sólido con diferenciación escamosa y esbozos de perlas córneas. HE, x 200  Es importante la toma de placas de tórax , las mas útiles son las tomadas en proyección posteroanterior y lateral.  En ellas podemos a encontrar las sig anormalidades:  Opacidades por lo gral mayores de 3cm, irregulares, especuladas, que distorsionan los vasos circundantes a ella(s)  Derrame pleural  Areas de condensacion asi como atelectasias. La TC contrastada, se debe pedir con ventana para: mediastino, parénquima pulmonar y para abd sup ( esta ventana nos sirve para evaluar la metástasis a suprarrenales o hígado las cuales no son nada raras en este tipo de canceres). La TC es muy útil para detectar adenopatías Carcinoma de células escamosas, mediastinicas, invasión directa del mismo o a pared vista microscópica torácica o columna vertebral Estas células, con citoplasma rosado cargado de queratina, bordes celulares indistintos y puentes intercelulares , son características del carcinoma de células escamosas, que aquí se muestra a gran aumento. Puede observarse una figura de mitosis . Estos rasgos se ven en los tumores bien diferenciados (los que más se parecen a la célula de origen). La mayoría de los carcinomas broncogénicos, sin embargo, son pobremente diferenciados. A menudo hay mutaciones de los genes RB, p53 y p16. El síndrome paraneoplásico que con más frecuencia acompaña al carcinoma de células escamosas del pulmón es la hipercalcemia por producción del péptido relacionado con la paratormona. 5
  • 6. Varon 67 años, atelectasia, neumonitis obstructiva, S de Golden, lóbulo superior derecho Varon 56 años, masa cavitaria aire - fluido, 5cm, lob superior derecho, carcinoma epidermoide cavitado Mujer 62 años, lobulo medio derecho, parede engrosada en el pericardio, invasion mediastinica focal Varon 60 años, masa cavitaria, 4cm, lob superior derecho, extension al bronquio principal, hemoptisis, carcinoma epidermoide resecable Tumor de Pancoast, entre primera y segunda costilla 6
  • 7. Inmunohistoquimica a) Verificar diferenciación neuroendocrina en un tumor: neuron-specific enolase, CD56 or neural cell adhesion molecule, synaptophysin, chromogranin, and Leu7. b) Distinguir tumor primario de metástasis: Adenocarcinomas. Carcinoma de células -TTF-1 escamosas, radiografía y TC _ -Citokeratinas 7,20 Obsérvese esta gran masa hiliar . La TC de tórax muestra un gran carcinoma de células escamosas que afecta al lóbulo superior derecho y se extiende alrededor del bronquio principal derecho, invadiendo el mediastino y afectando a los ganglios linfáticos del hilio . DIAGNOSTICO POR CITOLOGÍA Biopsia transbronquial. FNA transbronquial o transtoracica. Cepillado bronquial. Lavado bronquial. Lavado bronquioloalveolar. Carcinoma de células escamosas, vista macroscópica Este carcinoma, localizado en la zona central del pulmón Citología Esputocribado? (como la mayoría de los carcinomas de células escamosas), Lesiones centrales examinación broncoscopica obstruye el bronquio principal [80%] derecho. Es muy firme al tacto y la superficie de corte es de Lesiones periféricas FNA, esputo. color blanco-pardusco. Es uno de los tumores malignos primarios más frecuentes del pulmón, más frecuente en fumadores; en esta imagen también se ve enfisema. Las áreas negras representan pigmento antracótico atrapado en el tumor y los ganglios linfáticos del hilio. DETECCIÓN TEMPRANA  Placa de toráx.  Citología de 3 muestras.  Para pacientes con factores de riesgo. EN POBLACION DE ALTO RIESGO: 7
  • 8. o Mayor proporción de lesiones tempranas y medida, se detectaron cánceres en etapa más resecables temprana. o No se demostró efecto en Mortalidad Un nuevo instrumento posible para la detección o Por lo que no se recomienda un programa de temprana del cáncer es la CT ESPIRAL, escrutinio en Población abierta HELICOIDAL, DE CORTES FINOS, sin medio de contraste y en dosis pequeñas. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA Una vez que los signos, los síntomas o los Historia clínica estudios de detección sistemática sugieren la Examen físico existencia de cáncer pulmonar, es necesario LabBH,QC establecer el DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Citología seriada esputo. Broncoscopia [biopsia] Medistianoscopia [afección ganglios] EL TEJIDO TUMORAL SE PUEDE OBTENER POR MEDIO DE: Rx AP y lateral. a) una BIOPSIA bronquial o transbronquial en el TAC pulmones, mediastino, hígado, transcurso de la FIBROBRONCOSCOPIA; suprarrenales. b) por BIOPSIA GANGLIONAR a través de una PET metástasis. No detecta <15mm. MEDIASTINOSCOPIA; RM cerebro si hay metástasis. c) a partir de una MUESTRA QUIRÚRGICA en el Gammagrama óseo. momento de la RESECCIÓN QUIRÚRGICA DEFINITIVA; d) por BIOPSIA PERCUTÁNEA de una adenopatía, una tumoración de tejidos blandos, una lesión osteolítica, la médula ósea o una lesión pleural; por medio de PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA DIRIGIDA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA (CT) de tumoraciones torácicas o extratorácicas; o a partir de un bloque celular apropiado obtenido de un DERRAME pleura. Al acudir por primera vez al médico, muchos sujetos con cáncer de pulmón tienen la ENFERMEDAD EN ETAPA AVANZADA Los resultados de cinco estudios aleatorizados de tamizaje en el decenio de 1980 hechos con radiografías de tórax con análisis citológico del esputo o sin él, no mostraron influencia en la mortalidad específica de cáncer de pulmón, en BIOPSIA DE PULMÓN. personas de alto riesgo sometidas al tamizaje, si El paciente tendido en una camilla que se desliza a través de bien en los grupos a quienes se aplicó esta la máquina de tomografía computarizada (TC) que toma radiografías del interior del cuerpo. 8
  • 9. Las radiografías ayudan al médico a ver dónde está el tejido El cáncer no se ha propagado a los ganglios anormal en el pulmón linfáticos. Se inserta una aguja de biopsia a través de la pared torácica, N1: hasta el área del tejido anormal del pulmón. El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos Se extrae un pedazo pequeño de tejido a través de la aguja y dentro del pulmón, los ganglios linfáticos hiliares se lo observa bajo el microscopio para verificar si hay signos (localizados alrededor del área en la que el bronquio de cáncer. entra en el pulmón). Las metástasis afectan a los ganglios linfáticos sólo en el mismo lado del pulmón canceroso. N2: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos subcarinales o a los ganglios linfáticos mediastínicos. Los ganglios linfáticos afectados están en el mismo lado del pulmón canceroso. N3: El cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos a cualquier lado del esternón y/o a los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos en el lado opuesto del pulmón canceroso. Categorías M  M0:  No hay propagación a distancia del cáncer.  M1:  El cáncer se ha propagado a una o más localizaciones distantes. Las localizaciones consideradas distantes Categorías T incluyen a otros lóbulos de los pulmones, los Tis: carcinoma in situ. ganglios linfáticos aparte de los mencionados en las T1: etapas N y otros órganos y tejidos, tales como el El cáncer no es mayor de 3 centímetros hígado, los huesos o el cerebro. No se ha propagado a la pleura visceral No afecta a las ramas principales de los bronquios. T2: Es mayor de 3 centímetros. Afecta a los bronquios principales Se ha propagado a la pleura visceral. No hay colapso total del pulmon o que tenga neumonía. T3: Propagación a la pared torácica, al diafragma, a la pleura mediastínica o al pericardio parietal Afecta un bronquio principal Pulmón colapsa completamente o que un pulmón completo presente neumonía. T4: Se ha propagado al mediastino, al corazón, a la tráquea, al esófago, a la columna vertebral o al punto donde la tráquea se ramifica en los bronquios derechos e izquierdos principales. Hay dos o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo. Hay derrame pleural maligno Categorías N N0: 9
  • 10. PROCEMIENTOS GENERALES DE ESTADIFICACION Los pacientes con cáncer de pulmón con frecuencia sufren problemas cardiopulmonares y de otro tipo En los pacientes que presentan una tumoración en la en relación con una enfermedad pulmonar radiografía de tórax o CT sin contraindicación obstructiva, así como otras enfermedades. manifiesta para una estrategia curativa por medio de Para mejorar su situación preoperatoria es necesario cirugía o radioterapia tras la evaluación inicial, es abordar los problemas corregibles (p. ej., anemia, necesario investigar el mediastino. trastornos hidroelectrolíticos, infecciones y En los pacientes que presentan enfermedad limitada arritmias), que abandonen el tabaco e instaurar una al tórax pero no resecable y que por ello son aptos fisioterapia respiratoria adecuada. para quimioterapia neoadyuvante más cirugía o a una situación de imposibilidad para caminar o bien radioterapia curativa aunada o no a quimioterapia, un infarto del miocardio en los tres meses anteriores se realizan otras pruebas según esté indicado para son contraindicaciones de la cirugía torácica evaluar síntomas específicos. En los pacientes que presentan cáncer no microcítico no susceptible de curación se realizan todos los  Otras contraindicaciones relevantes son: procedimientos generales de valoración del estadio,  arritmias importantes no controladas, más una fibrobroncoscopia, si está indicada para  un FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 evaluar hemoptisis, obstrucción o neumonitis, así s [forced espiratory volume in 1 s]) <1 L, como una toracocentesis con citología del líquido (y  retención de CO2 (PCO2 en reposo >45 drenaje con tubo torácico si procede) cuando existe mmHg), capacidad de difusión del derrame. monóxido de carbono en el pulmón La valoración general inicial del cáncer de pulmón (carbon monoxide diffusing capacity of the con CT torácica y abdominal, así como una lung, DLco) <40% e fibrobroncoscopia con lavados y muestras de biopsia  hipertensión pulmonar grave. para medir la extensión del tumor antes del tratamiento. la CT craneal, ya que 10% de los pacientes tienen metástasis; y la gammagrafía (ósea) si los síntomas u otros datos sugieren afección de estos órganos. Rara vez se realizan biopsias y aspiración de médula ósea, ante la pequeña incidencia de metástasis aisladas en este tejido.  En los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico son contraindicaciones mayores para la cirugía curativa o la administración de radioterapia sola las siguientes: metástasis extratorácicas; síndrome de la vena cava superior; parálisis de cuerda vocal y en la mayor parte de los casos, del nervio frénico; derrame pleural maligno; taponamiento cardiaco; tumor situado a menos de 2 cm de la carina (no curable por medio de cirugía, pero potencialmente curable con radioterapia); metástasis en el pulmón contralateral; tumor endobronquial bilateral (potencialmente curable por medio de radioterapia); metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares; metástasis ganglionares en el mediastino contralateral (potencialmente curable con radioterapia); 10
  • 11. pulmón y la pared torácica afectada y uso de radioterapia en el posoperatorio  Ataque de la zona proximal de vías respiratorias (<2 cm desde la carina) sin ataque ganglionar mediastínico: ablación "en manguito", si es posible con conservación de la porción distal y normal del pulmón o neumonectomía  Estadios IIIA "enfermedad N2 clínicamente manifiesta, voluminosa y avanzada" (que se identifica en el preoperatorio) y enfermedad en estadio IIIB, que se pueden incluir desde una zona de radioterapia tolerable: o Combinación simultánea de RT + CRx que puede ser curativa si son razonables el estado funcional y la situación clínica general; de no ser así, CRx seriada seguida de RT o RT sola Estadios IA, IB, IIA, IIB y algunos casos de IIIA:  Enfermedad en estadio IIIB con invasión de la a. Extirpación quirúrgica de neoplasias en carina (T4), pero sin ataque N2 estadios IA, IB, IIA y IIB o Pensar en la neumonectomía con ablación b. Ablación quirúrgica con disección completa en manguito de la tráquea y reanastomosis de ganglios mediastínicos y posibilidad de directa al bronquio principal contralateral recurrir a tratamiento neocomplementario en enfermedad en estadios IIIA en que hay  Enfermedad en estadio IV y casos más avanzados "mínimo ataque N2" (que se identifica en de enfermedad IIIB: la toracotomía o en la mediastinoscopia) 1. RT a sitios sintomáticos c. Pensar en radioterapia posoperatoria si se 2. CRx en enfermos ambulatorios; pensar en identifica enfermedad de N2 la combinación de CRx bevacizumab en d. Estadio IB: comentar los riesgos/beneficios pacientes escogidos de terapia complementaria; no se utiliza 3. Drenaje por sonda torácica si hay derrames sistemáticamente pleurales grandes de origen canceroso e. Estadio II: terapia complementaria 4. Pensar en la ablación del tumor primario y sus metástasis, si estas últimas son solitarias en encéfalo o suprarrenales  Radioterapia posible curativa en pacientes "no quirúrgicos" PRONOSTICO  Estadio IIIA con tipos escogidos de tumores en estadio T3  Neoplasias que invadieron la pared torácica (T3): ablación en bloque del tumor con la pared torácica afectada y posibilidad de usar radioterapia en el posoperatorio  Tumores del surco superior (Pancoast) (T3): radioterapia preoperatoria (30-45 Gy) y quimioterapia seguida de ablación en bloque del 11
  • 12. - Patologia Estructural y Funcional. Robbins y Cotran. 8 Ed. Mexico, Editorial. ELSEVIER.2011. -NEUMOLOGIA, RIVERO SERRANO, EDITORIAL TRILLAS,2009. -APARATO REPIRATORIO,CANO VALLE FERNANDO, MENDEZ EDITORES,PRIMERA EDICION. -Early detection of squamous cell lung cancer in sputum by a panel of microRNA markers. 1Department of Pathology, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA. Modern Pathology (2010) 23, 1157–1164 12