1. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
DE TRABAJO
UN SISTEMA DE GESTIÓN
INTEGRAL
Junio de 2008

2. REFLEXIONES
No aprender de los errores es falta de inteligencia
organizacional – Personal?
Todo accidente debe ser visto y asumido como un síntoma de
falla en algún elemento del sistema productivo que es liderado
por el supervisor
La investigación ha probado que antes de que un accidente ocurra
han sucedido varios incidentes y nadie los notó, investigó o controló.
Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el
próximo sea más severo.
INVESTIGANDO Y ANALIZANDO
TODOS LOS INCIDENTES Y
ACCIDENTES

3. HOY ES UNA REALIDAD
LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS
INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES
UN PROCESO INTEGRAL:
SALVA VIDAS
GENERA CUMPLE LA
CONOCIMIENTO LEY
ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS
SISTEMAS DE GESTIÓN

4. Mantenimiento
Autónomo
Mejoria
PILARES TPM
Enfocada
Mantenimiento
Planeado
Educación y
Entrenamiento
Seguridad y
Ambiente
Mantenimiento
de Calidad
Control Inicial
TPM
Administrativo

5. ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR
6 Mejora Continua
Establecimiento de las
5 condiciones para Cero
Accidentes.
Investigación de las causas
4 de los accidentes y
contaminación.
Elaboración de
3 estándares
provisionales.
Eliminación o control
2 de las condiciones
inseguras.
Identificación de la
1 situación actual de
condiciones inseguras.

6. MODELO CERO ACCIDENTES SURATEP

7. SISTEMAS DE GESTIÓN OHSAS 18001
Información OH&S/EC Verificación y Acción
General Correctiva
16.Auditoria
Planeación
2.Registro de Revisión de la
13.Monitoreo y
Peligros/Riesgos Administración
Medición
Implementación y Operación
3. Requerimientos
17. Revisión
Legales 8.Comunicación
Gerencial
1.Política
4.Objetivos 12.Preparación y
11.Control
y Metas Respuesta para
Operacional
Emergencias
5. Administración
del Programa 6.Estructura y 10.Control de 15.Registros
Responsabilidades Documentos
9.Documentación 14. Accidentes,
incidentes, no
7.Capacitación conformidades.
Investigación de
Accidentes/Incidentes

8. INVESTIGAR TAMBIÉN PUEDE SER UN
SISTEMA DE GESTIÓN
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”
Levantar todos los datos
CAP Do
relativos al problema. Analizar el fenómeno para encontrar
Identificar las circunstancias en las causas raíces.
que ocurren los hechos Usar la herramienta más apropiada
determinando los fenómenos al tipo de problema:
más importantes • 5 Porqués
• Árbol de fallas
C A
Do P
P
“HACER”
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
Implementar las mejoras, paso a paso implementación de las soluciones
verificando su efectividad, garantizando (restauraciones o mejoras) y las
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las actividades complementarias
mejoras siempre buscado la posibilidad (educación, entrenamiento,
de replicación horizontal. Mostrar a través de estándares, verificaciones,
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones replicaciones)
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.

9. CHEQUEAR
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”
Levantar todos los datos
relativos al problema. Analizar el fenómeno para encontrar
Identificar las circunstancias en las causas raíces.
que ocurren los hechos Usar la herramienta más apropiada
determinando los fenómenos al tipo de problema:
más importantes • 5 Porqués
• Árbol de fallas
C A
Do P
P
“HACER”
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
Implementar las mejoras, paso a paso implementación de las soluciones
verificando su efectividad, garantizando (restauraciones o mejoras) y las
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las actividades complementarias
mejoras siempre buscado la posibilidad (educación, entrenamiento,
de replicación horizontal. Mostrar a través de estándares, verificaciones,
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones replicaciones)
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.

10. CHEQUEAR
Aplicación del 5W 1H:
Fenómeno
What? When? Where? Who? Which? How?
Qué? + Cuándo? + Dónde? + Quién? + Cuál? + Cómo?
FENÓMENO
SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS
RESPUESTAS DE LAS 5W 1H EN UN TEXTO CONCRETO,
COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO

11. ANALIZAR
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”
Levantar todos los datos Analizar el fenómeno para encontrar
relativos al problema. las causas raíces.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta más apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenómenos • 5 Porqués
más importantes • Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
C A • Matriz de Calidad
Do P
P
“HACER”
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
Implementar las mejoras, paso a paso implementación de las soluciones
verificando su efectividad, garantizando (restauraciones o mejoras) y las
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las actividades complementarias
mejoras siempre buscado la posibilidad (educación, entrenamiento,
de replicación horizontal. Mostrar a través de estándares, verificaciones,
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones replicaciones)
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.

12. ANALIZAR
Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un
Camino Único, para la investigación de Accidentes e
Fenómeno
Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.
1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué
Camino
Único CR
“Causas
Simples”
CR
Camino
CR
Múltiple
“Causas
CR
Complejas”
OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1
CR

13. PLANEAR
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”
Levantar todos los datos Analizar el fenómeno para encontrar
relativos al problema. las causas raíces.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta más apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenómenos • 5 Porqués
más importantes • Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
C A • Matriz de Calidad
Do P
P
“HACER”
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
Implementar las mejoras, paso a paso implementación de las soluciones
verificando su efectividad, garantizando (restauraciones o mejoras) y las
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las actividades complementarias
mejoras siempre buscado la posibilidad (educación, entrenamiento,
de replicación horizontal. Mostrar a través de estándares, verificaciones,
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones replicaciones)
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.

14. PLANEAR
Plan de acción (Acciones Correctivas y Preventivas)
El plan de acción debe contener todas las actividades necesarias para
eliminar las causas raíces e intermedias.
Un buen plan debe tener:
- Acciones detalladas QUE
- Responsables QUIEN
- Plazos CUANDO
IMPORTANTE:
Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el
análisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron
contempladas en el análisis.

15. HACER
“CHEQUEAR” “ANALIZAR”
Levantar todos los datos Analizar el fenómeno para encontrar
relativos al problema. las causas raíces.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta más apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenómenos • 5 Porqués
más importantes • Diagrama Causa - Efecto
• Análisis PM
• Mapa de Términos de Operación
C A • Matriz de Calidad
Do P
P
“HACER”
“PLANEAR”
Encontrada la causa raíz, planear la
Implementar las mejoras, paso a paso implementación de las soluciones
verificando su efectividad, garantizando (restauraciones o mejoras) y las
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las actividades complementarias
mejoras siempre buscado la posibilidad (educación, entrenamiento,
de replicación horizontal. Mostrar a través de estándares, verificaciones,
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones replicaciones)
“antes” e “después”, como objetivo didáctico de
expandir y multiplicar conocimientos.

16. HACER
IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIÓN
• Antes de ejecutar las acciones, evalúe sus impactos:
• Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonomía): ¿Hay algún
problema relacionado?
• Calidad: ¿Hay alguna interferencia?
• Operación del equipo: ¿La dificultará? ¿Los operarios aceptan
la mejora?
• Mantenimiento / confiabilidad: ¿Está seguro con la nueva
condición?
• Pregúntese: ¿Se lograrán los resultados Esperados?
• Registre “el ANTES” y “el DESPUÉS” utilizando, por ejemplo,
momentos sinceros.

17. CERRAR EL CICLO
ESTANDARIZAR
Estandarización
Objetivo: Garantizar desempeño de la mejora continuamente
Cómo:
• Modificando los estándares de operación y mantenimiento.
• Entrenando y educando a los involucrados.
• Monitoreando todas las soluciones implementadas.
• Revisando todo el proceso de mejoramiento
• Revisando otras líneas que tengan problemas similares
• Documentando y archivando todo el trabajo
Resultados
• Mejora sustentada
• Cambios en el proceso

18. GRACIAS
JAIRO I. JARAMILLO RAMÍREZ
ESPECIALISTA EN RIESGOS
SURATEP