Bleeding in first half of pregnancy

1. Group C, D Bleeding in first half of pregnancy

2. Bleeding in first half of pregnancy ซักประวัติ ประจำเดือน ปริมาณเลือด ลักษณะของเลือด สิ่งที่ออกมากับเลือด อาการปวดท้อง ตรวจร่างกาย สัญญาณชีพ ตรวจหน้าท้อง (ลักษณะหน้าท้อง ) มีภาวะซีด ไข้ ชีพจรเร็ว ตรวจภายในด้วย Speculum ลักษณะ และปริมาณเลือดที่ออก ลักษณะชิ้นเนื้อที่ออกมาด้วย ปากมดลูกเปิด หรือปิด ตรวจภายในเพื่อดู ขนาดมดลูก (บอกระยะเวลาการตั้งครรภ์) ปากมดลูก ก้อนที่ปีกมดลูก ( Ectopic Pregnancy, Ovarian mass) อาการปวดท้อง Excitation pain ตรวจU/S ในกรณีที่ลักษณะทางคลินิก ไม่ชัดเจน

3. Differential Diagnosis Implantation of embryo into endometrium (normal) Spontaneous abortion Ectopic pregnancy Gestational trophoblastic disease Abnormal placentation (ie. placenta previa) usually does not cause bleeding until later in pregnancy

4. Spontaneous Abortion

5. Spontaneous Abortion Definition: Passing of a pregnancy prior to 20 weeks gestation (aka: miscarriage) Half of pregnancies complicated by 1st trimester bleeding end in spontaneous abortion Causes separated into genetic and environmental (maternal) Genetic abnormalities in 50-70% of SAs Trisomy most common anomaly Other causes include maternal systemic disease (ie. diabetes, hypothyroidism, autoimmune dx), infection, maternal anatomic defects (ie. bicornuate uterus) Often, exact cause is unknown

6. Classification of Spontaneous Abortion Threatened: Vaginal bleeding without cervical dilation Incomplete: Vaginal bleeding with partial expulsion of products of conception (POC) + cervical dilation Missed: Embryonic demise prior to 20 wks without expulsion of POC +/- vaginal bleeding Complete: Vaginal bleeding + expulsion of all POC Inevitable: Vaginal bleeding + cervical dilation Septic: Any of the above + uterine infection

7. First-trimester Milestones 5 weeks: Gestational sac (~5mm) seen with TVUS 6 wks: Embryo (1-2mm) visible on TVUS Yolk sac: Seen with TVUS when GS>10mm (>20 w/ TAUS) Cardiac activity: Seen with TVUS when GS >18mm (>25mm on TAUS) Cardiac activity should always be seen when embryo >5mm Normal gestational sac at arrow, endometrial cavity at curved arrow

8. “Double decidual sac” sign GS=gestational sac, DP=decidua parietalis, * = endometrial cavity, arrow=decidua capsularis

9. Normal US Findings Yolk sac (at arrow) within gestational sac Yolk sac (at curved arrow) with embryo (between X’s)

10. Normal US Findings Embryo (black arrow); amnion (small arrow) does not fuse with chorion (large arrow) until 12-16wks gestation.

11. Spontaneous Abortion Presentation: Varies greatly depending on type of abortion, but often presents with vaginal bleeding and uterine cramps or back pain. β-hCG: Falling or rising abnormally slow US findings vary depending on classification and cause of abortion Anembryonic pregnancy: large (>18mm) gestational sac without embryo

12. Abnormal US Findings: Spontaneous Abortion Missed abortion: embryo (at arrow) is relatively small compared to large gestational sac. No cardiac activity was present. Abortion in progress: low-lying gestational sac (thick arrow), decidual reaction and hemorrhage (mixed hyper- and hypo-echoic material between arrowheads)

13. Threatened Abortion

14. Threatened Abortion Threatened abortion is defined as vaginal bleeding before 20 weeks of gestation 30-40% of all pregnant women 25-50% will progress to spontaneous abortion

15. History ประจำเดือนครั้งสุดท้าย อายุครรภ์โดยประมาณ เลือดที่ออก ลักษณะ ระยะเวลา ปริมาณ ( ประมาณการเสียเลือดคร่าวๆ ) มีชิ้นเนื้อปนออกมาหรือไม่ ประวัติเคยแท้ง ประวัติโรคเลือด อาการที่พบร่วม เช่น ปวดท้อง หน้ามืด เป็นลม ไข้

16. Symptoms Usually bleeding begins first Cramping abdominal pain follows a few hours to several days later Presence of bleeding & pain -> Poor prognosis for pregnancy continuation

17. Physical examination Vital signs : normal Abdomen usually is not tender Cervix is closed Bleeding can be seen coming from the os, and usually there is no cervical motion or adnexaltenderness

18. Investigation การตรวจทั่วไป CBC : ประเมินการเสียเลือด Blood group : ตรวจทั้ง ABO และ Rh UA : ประเมินUTI Wet smear : ถ้ามีตกขาวผิดปกติ แนะนำให้พิจารณาตรวจหา gonorrhea และ chlamydia

19. Investigation การตรวจยืนยันการตั้งครรภ์ Urine pregnancy test Serial measurements of hCG Ultrasonography : ควรตรวจทั้งสองวิธี TAS : สามารถเห็นทั้งอุ้งเชิงกรานและช่องท้อง ทำให้ตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกและเลือดออกในช่องท้องได้ TVS : วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกได้เร็วกว่า TAS ประมาณ 1 สัปดาห์

20. หลังจากการตรวจ ultrasound จะทำให้จำแนกได้เป็น 3 กลุ่มดังนี้ กลุ่มการตั้งครรภ์ที่ไม่มีชีวิตรอด : ขูดมดลูกหรือยุติการตั้งครรภ์ กลุ่มที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย : ultrasound ซ้ำในอีก 1 สัปดาห์ต่อมา กลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีชีวิต : รักษาแบบประคับประคอง

21. Treatment There are no effective therapies for threatened abortion. Bedrest, although often prescribed, does not alter its course. Progesterone or sedatives should not be used Acetaminophen-based analgesia may be given to help relieve discomfort All patients should be counseled and reassured so that they understand the situation

22. Inevitable abortion

23. Inevitable / Imminent abortion การแท้งที่การตั้งครรภ์ไม่สามารถดำเนินต่อไปได้ Hx : - ปวดท้องน้อยแบบปวดเกร็ง (cramp) - ปริมาณเลือดที่ออกมากขึ้นเรื่อยๆ - อาจมีน้ำคร่ำไหลจากช่องคลอดจากถุงน้ำคร่ำแตก แต่ไม่มีชิ้นเนื้อ PE : - ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้นและบางตัวลงอย่างต่อเนื่อง - เลือดออกมากจากช่องคลอด - มักมีการหดตัวของมดลูกเป็นระยะ - อาจพบถุงน้ำคร่ำแตกหรือโป่งตุงที่ปากมดลูกได้

24. Inevitable / Imminent abortion Tx : “เอาชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกให้หมด” - มดลูกขนาด <12wk : ขูดมดลูก - มดลูกขนาด >12wk : evacuate โดยใช้ oxytocin IV หรือ prostaglandin เหน็บช่องคลอด

25. Incomplete abortion

27. เลือดออกทางช่องคลอด

29. มีเลือดออกไม่หยุด อาจเห็นชิ้นเนื้อคาอยู่ที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด

31. Complete Abortion Definition is an abortion (induced or spontaneous) in which all of the fetal and placental material has been expelled from the uterus before 20 weeks or before a viable fetus

32. History Vaginal bleeding Abdominal pain Passage of tissue Vaginal bleeding and abdominal pain diminish after passage of tissue

33. Physical Examination Blood in vagina Closed cervical os No tender of cervix, uterus, adnexa or abdomen Investigation Ultrasound: empty uterus

34. Treatment Follow up for complication Infection Anti D immunoglobulin in Rhnegative patient

35. Habitual Abortion

37. Etiology

38. Eldery mom : advice

39. Genetic Errors

40. Balanced rearrangements of parental chromosomes are found in approximately 2–5% of couples with repetitive abortions

41. Balanced translocations are the most common

42. 1st trimester

44. Generally, losses from anatomic abnormalities occur in the second trimester

45. causes of habitual abortion up to 15%

46. congenital uterine anomalies (Unicornuate and bicornuateuter), cervical incompetence, submucousleiomyomas, abnormalities due to DES exposure in utero

47. Hormonal CausesUnicornuate and bicornuate

48. Hypothyroidism and hyperthyroidism, progesterone insufficiency, and uncontrolled diabetes mellitus.

50. Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum, Toxoplasmagondii, C trachomatis, T pallidum, Borreliaburgdorferi, N gonorrhoeae, S agalactiae, L monocytogenes, herpes simplex, and cytomegalovirus.

51. Immunologic Factors

52. Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies) may damage platelets and vascular endothelium

53. PTT

56. Dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months [6 wks]in the uterus with a closed cervical os.

57. Always preceded by embryofetal death

61. Not termination -Uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller. -Mammary changes usually regress -Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea.

63. ในประเทศไทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ.2500 อนุญาตให้แพทย์ทำแท้งได้ใน 2 กรณีคือ กระทำเพื่อสุขภาพของหญิงนั้นหรือกระทำในกรณีที่หญิงนั้นตั้งครรภ์เพราะถูกข่มขืนกระทำชำเรา ในปัจจุบันทางแพทยสภาได้เสนอข้อบังคับว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ. 2548 ซึ่งได้ลงประกาศในราชกิจจานุเบกษา มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2548 โดยมีสาระสำคัญ คือ ขยายความของคำว่า “สุขภาพ” ในกฎหมายอาญามาตรา 305 ให้ครอบคลุมสุขภาพกายและสุขภาพจิตของหญิงตั้งครรภ์และอนุญาตให้แพทย์ยุติการตั้งครรภ์ได้ เมื่อหญิงตั้งครรภ์มีปัญหาสุขภาพกายหรือจิตใจ หรือเมื่อทารกในครรภ์มีความพิการหรือเป็นโรคทางพันธุกรรมอย่างรุนแรง ทั้งนี้ด้วยความยินยอมของหญิงนั้น

64. เมื่อไหร่จะทำ? มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (Therapeutic abortion) ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (ผิดกฎหมาย – Criminal abortion) ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ; ถ้าการตั้งครรภ์นั้นดำเนินต่อไป ทำให้เป็นอันตรายต่อชีวิตและสุขภาพของมารดา เช่น CHF, Severe HT, CA cervix การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการถูกข่มขืนกระทำชำเรา การตั้งครรภ์ที่มีผลทำให้ทารกพิการและปัญญาอ่อน

65. อย่างไร ? แบ่งตามวิธีการทำได้ เป็น 2 แบบ คือ โดยการใช้ยาและการทำหัตถการ พิจารณาจากอายุครรภ์เป็นหลักคือ • อายุครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ มักพิจารณาทำหัตถการ เช่น vacuum aspiration (Suction curettage) หรือขูดมดลูก ( D&C) • อายุครรภ์หลัง 12 สัปดาห์ มักชักนำให้เกิดการแท้งโดยการใช้ยา เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการทำหัตถการ

66. โดยการใช้ยา การทาแท้งโดยการใช้ยา โอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 95% ข้อดี - หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่รุนแรง - หลีกเลี่ยงการดมยาสลบ ข้อเสีย - ใช้เวลาหลายวันจึงจะแท้ง - ต้องนัดผู้ป่วยมาตรวจซ้ำเป็นระยะก่อนแท้ง - อาจต้องทำหลายขั้นตอนหรือหลายวิธีร่วมกัน พิจารณาแยกตามอายุครรภ์ ดังนี้

67. โดยการใช้ยา First Trimester ยาที่นิยมใช้ มีอยู่ 3 กลุ่ม ได้แก่ - antiprogestin (mifepristone) - antimetabolite (methotrexate) - prostaglandin (misoprostol) ยาทั้ง 3 กลุ่มนี้ทำให้เกิดการแท้งโดยการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ข้อห้ามของการทำแท้งโดยการใช้ยา เช่น มีประวัติแพ้ยา, ใส่ห่วงคุมกำเนิด, โลหิตจาง, ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, โรคตับ, หัวใจ เป็นต้น

68. โดยการใช้ยา Second Trimester - การให้ oxytocinทางกระแสเลือด (IV) ด้วยวิธี Concentration technique(ระวัง anuria, water intoxication) - การฉีดสารความเข้มข้นสูงเข้าถุงน้ำคร่ำ (Intra-amnionichyperosmotic fluid) อาจใช้เป็น 20% salineหรือ 30% urea - การใช้ Prostaglandins E2, F2 ,E1เหน็บช่องคลอดหรือทวารหนัก

69. โดยการทำหัตถการ Dilatation and Curettage นิยมทำในอายุครรภ์ก่อน 16 สัปดาห์

70. โดยการทำหัตถการ Complications; - Uterine perforation - Intra-abdominal damage - Cervical incompetence - Uterine synechiae

71. โดยการทำหัตถการ Vacuum aspiration (Suction curettage) คล้ายการขูดมดลูก แต่มีการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ

72. โดยการทำหัตถการ Menstrual aspiration (MVA)ใช้เมื่ออายุครรภ์ไม่เกิน 8 สัปดาห์ มีอัตราสำเร็จ 98% ทำที่ OPD ได้ ไม่ต้อง admit Hysterotomyทำในรายที่ตั้งครรภ์เกิน 14 สัปดาห์และต้องการทำหมันด้วย ปัจจุบันไม่นิยมทำ Hysterectomy ใช้ในรายที่มีพยาธิสภาพมดลูกร่วมด้วยเท่านั้น วิธีผ่าตัด พิจารณาทำเมื่อยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล ต้องใช้การระงับปวดและมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าวิธีอื่นหรือพิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดมดลูก

73. Septic abortion

74. Septic abortion เป็นผลตามหลังการลักลอบทำแท้ง แต่อาจพบได้ในรายที่มีการแท้งเอง เชื้ออาจเกิดจากเชื้อที่มีอยู่ภายในช่องคลอด ปากมดลูก หรืออาจมาจากทวารหนัก และลำไส้

75. STATESTICS  10% of all pregnancies end into abortion.  10% of all abortions admitted to hospital are septic.  % of maternal mortality is due to septic abortions. Septic abortion

76. CAUSES 1. Predisposing factors• Poor socio-economic condition• Incomplete abortion• Criminal abortion2. Exciting factorsPresence of blood, blood clots & a dead ovum or fetus  micro-organisms to grow. Septic abortion

77. Septic abortion เชื้อที่พบมีทั้ง aerobes และ anaerobes

78. Definition  Any abortion associated with clinical evidences of infection of uterus and its contents is called as septic abortion.  Clinical evidences of infection are :  Fever 38 C or more for at least 24 hr.  Offensive or purulent vaginal discharge  Lower abdominal pain, tenderness or mass.  Tachycardia of more than 100 per min. Septic abortion

79. Septic abortion Clinical Grading of septic abortion Grade 1  Infection localized to uterus Grade 2  Infection beyond uterus to parametrium, tubes, ovaries or pelvic peritoneum Grade 3 Generalized peritonitis and or endotoxic shock or ARF

80. Septic abortion Symptoms  High fever, usually above 101 °F  Chills  Severe abdominal pain and/or cramping  Prolonged or heavy vaginal bleeding  Foul-smelling vaginal discharge  Backache  A cold or UTI may mimic many of the symptoms.

81. Septic abortion  As the condition becomes more serious, signs of septic shock may appear, including:  Hypotension  Hypothermia  Oliguria  Respiratory distress (dyspnea)  Septic shock may lead to kidney failure, bleeding tendency and DIC.  Intestinal organs may also become infected, potentially causing scar tissue with chronic pain, intestinal blockage, and infertility.

82. Septic abortion Investigation1. CBC • Anemia, Plt count 2. Coagulogram • Coagulation, DIC, Bleeding & Clotting time.3. Urine analysis and Urine culture • Bacteriological study for pus cells & culture. 4. Uterine discharges gram stain and culture• Gram staining-aerobic & anaerobic culture & sensitivity determination.

83. Septic abortion 5. Blood culture • Blood culture prior to antibiotic therapy.6. Serum electrolyte • Fluid & electrolytes disturbances. 7. Chest X-ray • Pneumonia associated with spontaneous abortion • Air underneath the dome of diaphragm is an indication of perforation of uterus or intestines.

85. ยาลดไข้ แก้ปวด ตามอาการ

88. ให้ Tetanus toxoid และ Tetanus antitoxin เพื่อป้องกันบาดทะยัก

90. In case of substantial bleeding, iron supplementation may be helpful.

92. ครรภ์นอกมดลูก Ectopic pregnancy

93. นิยาม การฝังตัวของไข่ที่ผสมแล้วที่ตำแหน่งอื่น นอกเหนือจากมดลูกแล้วเจริญเป็นตัวอ่อน

94. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ พบได้ ร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยจะเพิ่มขึ้นตามปัจจัยเสี่ยง

95. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ ปัจจัยส่งเสริมได้แก่ เคยผ่าตัดท่อนำไข่มาก่อน  5 เท่า เคยมีรอยโรคที่ท่อนำไข่ หรือมีเคยมี PID  3 เท่า มีบุตรยาก หรือมีการทำ IVF, GIFT สูบบุหรี่  2 เท่า มีเพศสัมพันธุ์เมื่ออายุน้อยกว่า 18 ปี  1.6 เท่า เคยแท้ง คุมกำเนิดเช่น การใช้ห่วงคุมกำเนิด เคยเป็นครรภ์นอกมดลูกมาก่อน  7-13 เท่า มารดาอายุมาก สุบบุหรี่ การได้รับสาร diethylstilbestrol

96. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ ตำแหน่งที่พบ

97. การดำเนินโรค ฝ่อ ท่อนำไข่แตก แท้ง แท้งแล้วฝังตัวใหม่

98. การวินิจฉัย วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

99. อาการ Classical triad ขาดระดู มีเลือดออกผิดปกติ (มักมีปริมาณน้อย) ปวดท้องน้อย (คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก) อาการอื่นๆที่อาจพบได้เช่น อาการที่พบในคนท้องปกติทั่วไปเช่น คลื่นไส้ อาเจียน, hyperesthesia,อาการที่เกิดจากการภาวะhypovolemicกรณีที่มีการเสียเลือดในช่องท้องมาก

100. การตรวจร่างกาย ส่วนใหญ่ไม่มีไข้ ถ้าแตกแล้วอาจมี rebound tenderness ถ้ามีเลือดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถ้าเสียเลือดมาก อาจ shock ได้ PV พบ ปากมดลูกคล้ำ มดลูกนุ่ม แต่อาจไม่พบในรายที่เสียเลือดมากจนซีด,เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก, ถ้ามีเลือดออกในช่องท้อง cul-de-sac จะโป่งและกดเจ็บ, คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกข้างใดข้างหนึ่ง และอาจกดเจ็บ

101. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ยืนยันการตั้งครรภ์ (UPT) ตรวจปัสสาวะด้วย ELISA ตรวจติดตามระดับ HCG (ดู doubling time ใน 48 ชม.) ตรวจระดับ progesterone Ultrasonography (TVS, TAS) Culdocentesis Laparoscope (gold standard) Dilatation & Curettage

103. Tubal Pregnancy at USG Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus) Tubal pregnancy circled in red 4.5 mm fetal pole (between cursors) in green Pregnancy yolk sac in blue

105. Tubal Pregnancy at laparoscope A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation

106. แนวทางการรักษา การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต Vital sign stable ไม่มีเลือดออกในช่องท้อง Size < 3.5 cm. hCGตั้งต้นต่ำกว่า 1000 mU/mL

107. แนวทางการรักษา การรักษาด้วยยา methotraxateเริ่มต้นด้วย single dose 50 mg IMส่วน multidose0.1 mg/kg IM 4ครั้ง วันเว้นวัน ข้อห้าม: ให้นมบุตร, Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal

108. แนวทางการรักษา การรักษาด้วยsalpingocentesis ฉีดสารเข้าไปทำลาย เช่น KCl, methotrexate เหมาะกับ combined pregnancy

109. แนวทางการรักษา การรักษาด้วยการผ่าตัด Salpingostomy Salpingectomy

110. Gestational Trophoblastic Disease (GTD)

111. Gestational Trophoblastic Disease (GTD) เป็นโรคของเนื้อรกที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวมากผิดปกติของเซลล์ trophoblastซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์ ลักษณะเด่นคือ กลุ่มเซลล์ของโรคสามารถหลั่ง hCGได้ จึงนำมาเป็น tumor marker

112. แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ Hydatidiform mole Complele Incomplete or Partial Placental-site trophoblastic tumor (GTT) Invasive mole Choriocarcinoma Nonmetastatic metastatic

113. Risk Age Hx of hydatidiform mole Hx of abortion Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old Race East>West Malnutrition

114. ตรวจวินิจฉัยยังไงดีนะ... ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม U/S : snow storm, numerous cystic echo-densities Amniography: moth-eaten, honeycomb hCG level > 100,000 unit/L ***ถ้าพบ mole ออกมาทางช่องคลอดทำให้วินิจฉัยโรคได้เลยนะ***

115. Symptoms and signs Vaginal bleeding Hyperemesis gravidarum Large for date Preeclampsia Hyperthyroidism Theca lutein cyst Passage of molar vesicle

116. 1. Molar pregnancy or Hydatidiform mole ครรภ์ไข่ปลาอุก คือ การตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนโดยมีการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของchorionic villi โดยจะพบเป็นลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi

117. Classification Complete hydatidiform mole Incomplete hydatidiform mole

118. 1.1 Complete hydatidiform mole พบได้บ่อย และพบว่า มีโอกาสร้อยละ 20 ที่จะเจริญไปเป็น gestational trophoblastic neoplasia เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เป็น 46,xx

119. Naked grape-liked appearance of chorionic villi

120. 1.2 Partial hydatidiform mole พบได้น้อย และมีโอกาสที่จะกลายเป็น malignant disease ได้น้อย (2%) เกิดจากการที่มี sperm 2 ตัวปฎิสนธิกับ egg 1 ฟองจึงทำให้ได้ triploid karyotype

121. Symptoms and signs คล้ายกับกลุ่ม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย์ เมื่ออายุครรภ์มากมักไม่พบภาวะ large for date /ภาวะ preeclampsia พบได้แต่น้อยกว่าและช้ากว่า อาจได้รับ การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น missed abortion or incomplete abortion

122. 2. Placental-site trophoblastic tumor (GTT) Invasive mole Choriocarcinoma

123. 2.1 Invasive moles Myometrial invasion แต่ไม่แทรกใน Endometrial stroma มักพบว่ามีการลุกลามของ trophoblast เป็นหย่อมๆ  hemorrhage & necrosis บางครั้งอาจทำให้เกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด (hydropic villi)

124. 2.2. Choriocarcinoma Malignant trophoblastic and aggressive cancer characterized by early hematogenous spread to the lungs พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ท้องปกติ, ท้องนอกมดลูก, แท้ง ดังนั้นจึงเป็นข้อควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผู้ป่วยมีเลือดไหลออกจากช่องคลอดไม่หยุดภายหลังการคลอดหรือแท้ง

125. Laboratory investigations CBC (anemia, thrombocytopenia) Urine analysis (hematuria) Abnormal liver enzyme Abnormal renal function Blood in stool exam (Hematochezia) Tumor marker Ultrasound radiology

126. Tumor markers hCG Serial β-hCG for follow up treatment Ratio: serum β-hCG/CSF β-hCG CA-125 (may be useful in complete mole)

127. Ultrasound Non-invasive and very useful Intrauterine complex and multiple cystic appearance

128. Radiology Chest X-ray for metastatic GTN CT brain & MRI

129. Complications Patient suffers from mole should be controlled for one year and another one after CMT. Rise in β-hCG disturbed the follow up Teratogenic effects from CMT Relapse GTN Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one.

130. Treatment Evaluation Prophylactic CMT Evacuation Follow up & contraception

131. Evaluation Laboratory investigations CXR, liver function test, BUN/Cr CBC, UA, Electrolyte, coagulogram Tumor markers hCG, CA-125

132. Prophylactic CMT Only for high-risk group Not available to follow up Large for date Theca lutien cyst > 6 cm Hyperthyroidism Maternal age > 40 years hCG in blood > 100,000 mU/mL Prior molar pregnancy

133. Prophylactic drugs Actinomycin D 12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous Methotrexate 0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous

134. Evaculation Termination of pregnancy (if on CMT, do it in day 3) Suction & Curettage Hysterectomy Hysterotomy

135. Follow up and contraception 1. History taking and pelvic examination 2. hCG 3. Chest X-ray 4. Contraception

136. Thank you for Your attention