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Infecciones del
Sistema Nervioso



Departamento Neurocirugía Pregrado
Autores: Dr. Gustavo Villarreal Reyna
         Braulio A. Marfil Garza
         Ricardo Treviño García
Generalidades 1,2
• Uno de los problemas más importantes en
  medicina.
• Se originan por diseminación hematógena, o
  por diseminación contigua a partir de hueso,
  tejidos blandos, o senos paranasales.
• Incluyen meningitis bacteriana aguda,
  meningitis vírica, encefalitis, infecciones
  focales como los abscesos encefálicos y el
  empiema      subdural,     y    tromboflebitis
  infecciosa.
• Las que más involucran un tratamiento
  neuroquirúrgico son:
   – Meningitis bacteriana aguda.
   – Absceso cerebral.
Generalidades
• Las infecciones pueden involucrar
  cualquier parte del sistema nervioso o
  estructuras relacionadas y se clasifican
  de la siguiente manera: 1
  – Infecciones de la bóveda craneal
  – Absceso/empiema extradural
  – Absceso/empiema subdural
  – Meningitis
  – Cerebro
     • Absceso cerebral
     • Encefalitis
Generalidades
  Estudio del paciente 2
• Determinar       si    la     infección   afecta
  predominantemente el espacio subaracnoideo o
  si hay signos de ataque generalizado o focal del
  tejido encefálico.
• La rigidez de nuca es el signo patognomónico de
  la irritación meníngea. (Signos de Kernig y
  Brudzinski).
• El tratamiento inicial se guía por algunas
  consideraciones:
   – 1.- Iniciar el tratamiento empírico lo antes posible.
   – 2.- Realizar estudios de imagen antes de punción
     lumbar en los casos siguientes: antecedente de
     traumatismo craneoencefálico, inmunodeficiencia,
     lesiones cancerosas o neoplasias del SNC, signos
     focales como papiledema o convulsiones, menor
     nivel de conciencia, bradicardia y respiraciones
     irregulares, sedación o parálisis muscular.
Generalidades
Estudio del paciente 1
– 3.- Sólo rara vez ocurre en la meningitis vírica
  (aséptica) depresión profunda del estado
  psíquico (somnolencia, coma), convulsiones o
  déficit neurólogicos focales.
– 4.- Los sujetos inmunocompetentes con nivel
  normal de conciencia, que no han recibido
  antimicrobianos y cuyo perfil de LCR es
  compatible con meningitis vírica pueden ser
  tratados en consulta externa si hay seguridad
  de contacto y vigilancia apropiados.
Meningitis
• La meningitis viral es más común que la
  bacteriana. La bacteriana es más grave.

• Meningitis bacteriana
   – Urgencia neurológica. Mortalidad y morbilidad
     de 25% y 60% respectivamente. 3
   – Localizada en el espacio subaracnoideo.
   – Puede producir disminución del nivel de
     conciencia, convulsiones, aumento de la PIC y
     accidentes cerebrovasculares.
   – Triada clásica: fiebre, cefalea y rigidez de nuca.
     Poco sensible (44%). En más del 75% de los
     pacientes ocurre una disminución del nivel de
     conciencia que va desde el letargo hasta el coma.
Meningitis Bacteriana Aguda
      Generalidades
  • Pocos organismos la ocasionan. Tabla 1
  • Los organismos llegan a las meninges a partir
    de:
     – Vía     hematógena     de   focos   infecciosos
       extracraneales
     – Vía retrógrada por medio de trombos infectados
       por venas emisarias adyacentes al SNC (sinusitis,
       otitis, mastoiditis)
     – Diseminación directa al espacio subaracnoideo
       (osteomielitis, infecciones de los senos
       paranasales)
  • El LCR es un buen medio para el crecimiento
    bacteriano.   Pocas concentraciones de
    complemento, inmunoglobulinas, y poca
    capacidad de opsonización del LCR.
Meningitis bacteriana aguda
Causas etiológicas más comunes
Meningitis Bacteriana Aguda
           Clínica
     Comienzo agudo y                                                Alteración del estado de
         trepidante.                     Fiebre alta,               conciencia (efecto directo
  Comúnmente sigue a un              meningismo (cefalea,            de la infección sobre el
  cuadro de infecciones de              rigidez nucal,                cerebro, trombosis de
      vías respiratorias             fotofobia, vómitos).                venas o arterias,
         superiores.                                                       hidrocefalia).




   Signos neurológicos                                              Signos de confusión y
                                     Signos de irritación e
   focales secundario a                                             alteración del estado
                                        inatención en el
    trombosis e infarto                                                de conciencia en
                                            infante.
         cortical.                                                         ancianos.




          Signos de infección por patógenos espécíficos:
             * Rash cutáneo petequial – Meningococo.
               * Ataxia y laberintitis – H. Influenzae
    * Tos, pérdida de peso, diaforesis nocturna, déficit de pares
                           craneales - TB
Meningitis Bacteriana Aguda
       Diagnóstico
  • Análisis de LCR. Debe hacerse una punción
    inmediatamente que se sospeche el diagnóstico.
  • Si el paciente presenta alteración del estado de la
    conciencia o algún otro signo de aumento de la PIC como
    papiledema, o incluso signos de focalización neurológica
    se debe hacer una TAC antes de la punción.
  • Los hallazgos que orientan a meningitis bacteriana en el
    LCR son:
     – LCR que se observa turbio.
     – Aumento de WBC, usualmente arriba de 500 cels/cc y de predominio PMN (vs.
       Predominio de LYM en los padecimientos virales, neoplásicos, fúngicos o
       tubercolosos)
     – Niveles de proteína mayores a 0.8 gr/l.
     – Niveles de glucosa debajo de 40 mg/dl. Índice de glucosa LCR:Suero por abajo
       de 0.4 altamente sugestivo de infección bacteriana. (80-90%)
     – La tinción de Gram será positiva en 70-90% de los pacientes.
     – Otros exámenes deben incluir :
         • Examen en busca de Cryptococcus neoformas con tinta china, además de
             un test de aglutinación para el antígeno criptocócico.
         • Búsqueda de Mycobacterium tuberculosis (Tinción de Ziehl-Neelsen para
             BAAR)
Meningitis Bacteriana Aguda
       Diagnóstico
Meningitis Bacteriana Aguda
  Diagnóstico Diferencial
 • Otro tipo de meningitis:
   – Viral
   – Fúngica
   – Amibiásica
   – Tuberculosa
   – Carcinomatosa
 • Empiema subdural
 • Hemorragia subaracnoidea
 • Encefalitis viral (HSV)
Meningitis Bacteriana Aguda
       Tratamiento
 • Todos los pacientes deben de ser iniciados en
   terapia antimicrobiana IV empírica, tomando en
   cuenta:
    – La edad del paciente.
    – Los hallazgos del análisis del LCR.
    – El antibiótico que mejor penetre el SNC.
 • Los esquemas de tratamiento inicial, a falta de un
   sitio de infección primaria, son los siguientes:
    – Neonatos <3 meses: cefotaxima o ceftriaxona más
      penicilina benzatínica o amoxi/ampicilina.
    – 3 meses a 15 años: cefotaxima o ceftriaxona.
    – 15 años a adultos: penicilina benzatínica más
      cefotaxima/ceftriaxona.
    – Agregar vancomicina si se observan cocos
      grampositivos o si se sospecha de S. Pneumoniae
      resistente.
Meningitis Bacteriana Aguda
     Complicaciones
  • Las complicaciones más importantes
    son las siguientes:
                           Edema cerebral



       Absceso cerebral.
      Como complicación                          Convulsiones
             rara




              Derrame subdural.    Hidrocefalia (Comunicante).
                La mayoría se       Puede ocurrir de manera
                                   temprana o tardía durante
             resuelve de manera         la evolución de la
                 espontánea                enfermedad
Meningitis Bacteriana Aguda, seguida
  de procedimientos quirúrgicos
  • Una de la complicaciones más temidas al
    poner una derivación ventriculo-peritoneal o
    un catéter de ventriculostomía.
  • La mayoría son causada por S. epidiermidis, S.
    aureus o bacterias de la flora normal de la
    piel.
  • Presentación subaguda o crónica. Fiebre de
    grado bajo antes de presentar lo datos de
    meningismo clásicos. A menudo coexiste con
    una ventriculitis.
  • Se debe de obtener un cultivo de LCR.
  • El tratamiento es mediante terapia
    antimicrobiana y la remoción del catéter.
Absceso Cerebral
      Generalidades
• Se denomina absceso cuando tiene cápsula.
• La mayoría son supratentoriales.
• Puede provenir de los siguientes sitios.
   – Diseminación      hematógena.      Usualmente
     múltiples, en la unión de la sustancia gris y
     blanca. Dependiendo de la cantidad de flujo
     sanguíneo, comúnmente en el territorio de la
     ACM, específicamente el lóbulo parietal.
     Especialmente comunes en personas con un
     shunt de derecha a izquierda intracardiacos o
     intrapulmonares.
   – Diseminación directa a partir de senos
     paranasales o mastoides.
   – Trauma que causa una herida penetrante.
Absceso Cerebral
     Generalidades
• Los sitios más comunes de los que proviene la
  diseminación hematógena son:
   – Pústulas en piel
   – Infecciones         pulmonares        crónicas
     (bronquiectasias)
   – Diverticulitis
   – Osteomielitis
   – Endocarditis bacteriana
• Sin embargo el mecanismo más común de
  formación de abscesos cerebrales es la
  diseminación directa a partir de senos
  paranasales, celdillas mastoides o el oído
  medio.
   – Erosión del hueso subyacente o a través de una
     tromboflebitis retrógrada por venas emisarias.
Absceso Cerebral
    Etiología
Absceso Cerebral
           Clínica
• Los pacientes pueden presentarse con datos
  como:
   – Una masa intracraneal
       •   Cefalea, náuseas, vómito, etc.
       •   Aumento de la PIC
       •   Signos de focalización neurológica
       •   Convulsiones
   – Toxicidad sistémica (Fiebre y malestar general).
     Asociado con la ruptura del absceso a ventrículos o
     una meningitis asociada.
   – Manifestaciones clínicas de la patología subyacente
     (sinusitis, endocarditis bacteriana, diverticulitis, etc).
• Las manifestaciones se desarrollan típicamente en
  2-4 semanas, aunque pueden desarrollarse de
  manera más lenta, todo dependiendo de la
  localización del absceso.
Absceso Cerebral
      Diagnóstico
• TAC y RMN
  – Se prefiere la TAC por su costo-efectividad.
  – Se observan como lesiones bien delimitadas,
    con intensificación anular y paredes
    delgadas. A menudo se acompañan de
    edema y efecto de masa.
  – Si el absceso es de diseminación
    hematógena usualmente se encuentra en la
    unión sustancia gris/sustancia blanca.
• La punción lumbar está totalmente
  contraindicada.
Neurocirugia   infecciones snc
Neurocirugia   infecciones snc
Absceso Cerebral
       Tratamiento
• El tratamiento antibiótico sin evacuación
  para las personas con abscesos pequeños,
  múltiples o en sitios críticos.
  – Altas dosis de penicilina, ceftriaxona y
    metronidazol.
• Evacuar los abscesos que inducen efecto
  de masa y deterioro del estado mental y
  los grandes o cuyo tamaño no decrece
  después      de     una    semana     de
  antibioticoterapia.
• Las secuelas frecuentemente incluyen
  convulsiones     o    algún   deficiencia
  neurológica focal.
Empiema Subdural
     Generalidades
• Rápida progresión.
• Casi siempre sobre las convexidades
  cerebrales.
• Posibles causas
  – Enfermedad sinusal
  – Traumatismo penetrante
  – Otitis
• Estreptococos y estafilococos son los
  organismos más comunes.
Empiema Subdural
          Clínica

                                                    Defectos
                                                  neurológicos
                                                    focales:
                        Rigidez
  Fiebre    Cefalea
                        cervical
                                   Convulsiones   Hemiparesia
                                                  contralateral
                                                    es lo más
                                                   frecuente.




• La deficiencia neurológica se debe a la inflamación
  de los vasos sanguíneos corticales, lo que causa
  trombosis e infarto.
Empiema Subdural
Diagnóstico y Tratamiento
• En pacientes con síntomas sugestivos realizar
  una TAC.
• La punción lumbar muchas veces no muestra
  el patógeno causal y conllevo el riesgo de
  herniación por efecto de masa.
• La terapéutica usual es la hemicraniectomía
  amplia, abertura dural y lavado. Además los
  pacientes necesitan antibioticoterapia por uno
  o dos meses.
• Conlleva un índice de mortalidad de 10-20% y
  son frecuentes las secuelas crónicas
   – Convulsiones
   – Hemiparesia residual
Referencias
•   Kaye AH, Essential Neurosurgery, 3ra edición, Massachusetts, EUA. Blackwell
    Publishing, p. 170-185
•   Fauci et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill,
    U.S.A. 2008. Tomo 2, Enfermedades Neurológicas.
•   Lewin, JJ. Update in the diagnosis and management of CNS infections. Neurol
    Clin 26 (2008) 427–468.
•   Brunicardi et al, eds. Schwartz, Principios de Cirugía. 8va edición, McGraw-
    Hill, E.U.A. 2005. Tomo 2, Neurocirugía.

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  • 1. Infecciones del Sistema Nervioso Departamento Neurocirugía Pregrado Autores: Dr. Gustavo Villarreal Reyna Braulio A. Marfil Garza Ricardo Treviño García
  • 2. Generalidades 1,2 • Uno de los problemas más importantes en medicina. • Se originan por diseminación hematógena, o por diseminación contigua a partir de hueso, tejidos blandos, o senos paranasales. • Incluyen meningitis bacteriana aguda, meningitis vírica, encefalitis, infecciones focales como los abscesos encefálicos y el empiema subdural, y tromboflebitis infecciosa. • Las que más involucran un tratamiento neuroquirúrgico son: – Meningitis bacteriana aguda. – Absceso cerebral.
  • 3. Generalidades • Las infecciones pueden involucrar cualquier parte del sistema nervioso o estructuras relacionadas y se clasifican de la siguiente manera: 1 – Infecciones de la bóveda craneal – Absceso/empiema extradural – Absceso/empiema subdural – Meningitis – Cerebro • Absceso cerebral • Encefalitis
  • 4. Generalidades Estudio del paciente 2 • Determinar si la infección afecta predominantemente el espacio subaracnoideo o si hay signos de ataque generalizado o focal del tejido encefálico. • La rigidez de nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea. (Signos de Kernig y Brudzinski). • El tratamiento inicial se guía por algunas consideraciones: – 1.- Iniciar el tratamiento empírico lo antes posible. – 2.- Realizar estudios de imagen antes de punción lumbar en los casos siguientes: antecedente de traumatismo craneoencefálico, inmunodeficiencia, lesiones cancerosas o neoplasias del SNC, signos focales como papiledema o convulsiones, menor nivel de conciencia, bradicardia y respiraciones irregulares, sedación o parálisis muscular.
  • 5. Generalidades Estudio del paciente 1 – 3.- Sólo rara vez ocurre en la meningitis vírica (aséptica) depresión profunda del estado psíquico (somnolencia, coma), convulsiones o déficit neurólogicos focales. – 4.- Los sujetos inmunocompetentes con nivel normal de conciencia, que no han recibido antimicrobianos y cuyo perfil de LCR es compatible con meningitis vírica pueden ser tratados en consulta externa si hay seguridad de contacto y vigilancia apropiados.
  • 6. Meningitis • La meningitis viral es más común que la bacteriana. La bacteriana es más grave. • Meningitis bacteriana – Urgencia neurológica. Mortalidad y morbilidad de 25% y 60% respectivamente. 3 – Localizada en el espacio subaracnoideo. – Puede producir disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la PIC y accidentes cerebrovasculares. – Triada clásica: fiebre, cefalea y rigidez de nuca. Poco sensible (44%). En más del 75% de los pacientes ocurre una disminución del nivel de conciencia que va desde el letargo hasta el coma.
  • 7. Meningitis Bacteriana Aguda Generalidades • Pocos organismos la ocasionan. Tabla 1 • Los organismos llegan a las meninges a partir de: – Vía hematógena de focos infecciosos extracraneales – Vía retrógrada por medio de trombos infectados por venas emisarias adyacentes al SNC (sinusitis, otitis, mastoiditis) – Diseminación directa al espacio subaracnoideo (osteomielitis, infecciones de los senos paranasales) • El LCR es un buen medio para el crecimiento bacteriano. Pocas concentraciones de complemento, inmunoglobulinas, y poca capacidad de opsonización del LCR.
  • 8. Meningitis bacteriana aguda Causas etiológicas más comunes
  • 9. Meningitis Bacteriana Aguda Clínica Comienzo agudo y Alteración del estado de trepidante. Fiebre alta, conciencia (efecto directo Comúnmente sigue a un meningismo (cefalea, de la infección sobre el cuadro de infecciones de rigidez nucal, cerebro, trombosis de vías respiratorias fotofobia, vómitos). venas o arterias, superiores. hidrocefalia). Signos neurológicos Signos de confusión y Signos de irritación e focales secundario a alteración del estado inatención en el trombosis e infarto de conciencia en infante. cortical. ancianos. Signos de infección por patógenos espécíficos: * Rash cutáneo petequial – Meningococo. * Ataxia y laberintitis – H. Influenzae * Tos, pérdida de peso, diaforesis nocturna, déficit de pares craneales - TB
  • 10. Meningitis Bacteriana Aguda Diagnóstico • Análisis de LCR. Debe hacerse una punción inmediatamente que se sospeche el diagnóstico. • Si el paciente presenta alteración del estado de la conciencia o algún otro signo de aumento de la PIC como papiledema, o incluso signos de focalización neurológica se debe hacer una TAC antes de la punción. • Los hallazgos que orientan a meningitis bacteriana en el LCR son: – LCR que se observa turbio. – Aumento de WBC, usualmente arriba de 500 cels/cc y de predominio PMN (vs. Predominio de LYM en los padecimientos virales, neoplásicos, fúngicos o tubercolosos) – Niveles de proteína mayores a 0.8 gr/l. – Niveles de glucosa debajo de 40 mg/dl. Índice de glucosa LCR:Suero por abajo de 0.4 altamente sugestivo de infección bacteriana. (80-90%) – La tinción de Gram será positiva en 70-90% de los pacientes. – Otros exámenes deben incluir : • Examen en busca de Cryptococcus neoformas con tinta china, además de un test de aglutinación para el antígeno criptocócico. • Búsqueda de Mycobacterium tuberculosis (Tinción de Ziehl-Neelsen para BAAR)
  • 12. Meningitis Bacteriana Aguda Diagnóstico Diferencial • Otro tipo de meningitis: – Viral – Fúngica – Amibiásica – Tuberculosa – Carcinomatosa • Empiema subdural • Hemorragia subaracnoidea • Encefalitis viral (HSV)
  • 13. Meningitis Bacteriana Aguda Tratamiento • Todos los pacientes deben de ser iniciados en terapia antimicrobiana IV empírica, tomando en cuenta: – La edad del paciente. – Los hallazgos del análisis del LCR. – El antibiótico que mejor penetre el SNC. • Los esquemas de tratamiento inicial, a falta de un sitio de infección primaria, son los siguientes: – Neonatos <3 meses: cefotaxima o ceftriaxona más penicilina benzatínica o amoxi/ampicilina. – 3 meses a 15 años: cefotaxima o ceftriaxona. – 15 años a adultos: penicilina benzatínica más cefotaxima/ceftriaxona. – Agregar vancomicina si se observan cocos grampositivos o si se sospecha de S. Pneumoniae resistente.
  • 14. Meningitis Bacteriana Aguda Complicaciones • Las complicaciones más importantes son las siguientes: Edema cerebral Absceso cerebral. Como complicación Convulsiones rara Derrame subdural. Hidrocefalia (Comunicante). La mayoría se Puede ocurrir de manera temprana o tardía durante resuelve de manera la evolución de la espontánea enfermedad
  • 15. Meningitis Bacteriana Aguda, seguida de procedimientos quirúrgicos • Una de la complicaciones más temidas al poner una derivación ventriculo-peritoneal o un catéter de ventriculostomía. • La mayoría son causada por S. epidiermidis, S. aureus o bacterias de la flora normal de la piel. • Presentación subaguda o crónica. Fiebre de grado bajo antes de presentar lo datos de meningismo clásicos. A menudo coexiste con una ventriculitis. • Se debe de obtener un cultivo de LCR. • El tratamiento es mediante terapia antimicrobiana y la remoción del catéter.
  • 16. Absceso Cerebral Generalidades • Se denomina absceso cuando tiene cápsula. • La mayoría son supratentoriales. • Puede provenir de los siguientes sitios. – Diseminación hematógena. Usualmente múltiples, en la unión de la sustancia gris y blanca. Dependiendo de la cantidad de flujo sanguíneo, comúnmente en el territorio de la ACM, específicamente el lóbulo parietal. Especialmente comunes en personas con un shunt de derecha a izquierda intracardiacos o intrapulmonares. – Diseminación directa a partir de senos paranasales o mastoides. – Trauma que causa una herida penetrante.
  • 17. Absceso Cerebral Generalidades • Los sitios más comunes de los que proviene la diseminación hematógena son: – Pústulas en piel – Infecciones pulmonares crónicas (bronquiectasias) – Diverticulitis – Osteomielitis – Endocarditis bacteriana • Sin embargo el mecanismo más común de formación de abscesos cerebrales es la diseminación directa a partir de senos paranasales, celdillas mastoides o el oído medio. – Erosión del hueso subyacente o a través de una tromboflebitis retrógrada por venas emisarias.
  • 18. Absceso Cerebral Etiología
  • 19. Absceso Cerebral Clínica • Los pacientes pueden presentarse con datos como: – Una masa intracraneal • Cefalea, náuseas, vómito, etc. • Aumento de la PIC • Signos de focalización neurológica • Convulsiones – Toxicidad sistémica (Fiebre y malestar general). Asociado con la ruptura del absceso a ventrículos o una meningitis asociada. – Manifestaciones clínicas de la patología subyacente (sinusitis, endocarditis bacteriana, diverticulitis, etc). • Las manifestaciones se desarrollan típicamente en 2-4 semanas, aunque pueden desarrollarse de manera más lenta, todo dependiendo de la localización del absceso.
  • 20. Absceso Cerebral Diagnóstico • TAC y RMN – Se prefiere la TAC por su costo-efectividad. – Se observan como lesiones bien delimitadas, con intensificación anular y paredes delgadas. A menudo se acompañan de edema y efecto de masa. – Si el absceso es de diseminación hematógena usualmente se encuentra en la unión sustancia gris/sustancia blanca. • La punción lumbar está totalmente contraindicada.
  • 23. Absceso Cerebral Tratamiento • El tratamiento antibiótico sin evacuación para las personas con abscesos pequeños, múltiples o en sitios críticos. – Altas dosis de penicilina, ceftriaxona y metronidazol. • Evacuar los abscesos que inducen efecto de masa y deterioro del estado mental y los grandes o cuyo tamaño no decrece después de una semana de antibioticoterapia. • Las secuelas frecuentemente incluyen convulsiones o algún deficiencia neurológica focal.
  • 24. Empiema Subdural Generalidades • Rápida progresión. • Casi siempre sobre las convexidades cerebrales. • Posibles causas – Enfermedad sinusal – Traumatismo penetrante – Otitis • Estreptococos y estafilococos son los organismos más comunes.
  • 25. Empiema Subdural Clínica Defectos neurológicos focales: Rigidez Fiebre Cefalea cervical Convulsiones Hemiparesia contralateral es lo más frecuente. • La deficiencia neurológica se debe a la inflamación de los vasos sanguíneos corticales, lo que causa trombosis e infarto.
  • 26. Empiema Subdural Diagnóstico y Tratamiento • En pacientes con síntomas sugestivos realizar una TAC. • La punción lumbar muchas veces no muestra el patógeno causal y conllevo el riesgo de herniación por efecto de masa. • La terapéutica usual es la hemicraniectomía amplia, abertura dural y lavado. Además los pacientes necesitan antibioticoterapia por uno o dos meses. • Conlleva un índice de mortalidad de 10-20% y son frecuentes las secuelas crónicas – Convulsiones – Hemiparesia residual
  • 27. Referencias • Kaye AH, Essential Neurosurgery, 3ra edición, Massachusetts, EUA. Blackwell Publishing, p. 170-185 • Fauci et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, U.S.A. 2008. Tomo 2, Enfermedades Neurológicas. • Lewin, JJ. Update in the diagnosis and management of CNS infections. Neurol Clin 26 (2008) 427–468. • Brunicardi et al, eds. Schwartz, Principios de Cirugía. 8va edición, McGraw- Hill, E.U.A. 2005. Tomo 2, Neurocirugía.