Introducció a  la Medicina de Família Problemes més prevalents a la consulta Jordi Casanovas
Extracció d’episodis atesos a ABS Vic Sud 37465
Motius de consulta en AP <ul><li>La gran majoria són trastorns aguts banals (IRA, GEA, tos, febre, otitis) </li></ul><ul><...
Salut Mental.. Epidemiologia <ul><li>ALTA PREVALENÇA:20% ansietat, 5-10% depressió, 10-40 % de trastorns del son (50% en >...
Entrevista psicològica <ul><li>Poc a poc i bona lletra </li></ul><ul><li>Ambient òptim (íntim, tranquil, silenciós) </li><...
Abordatge en AP. Informació <ul><li>Resumir els principals signes i símptomes </li></ul><ul><li>Reconèixer i acceptar els ...
Tractament. Principis bàsics <ul><li>Ser “conservadors” (reacció normal/patològ.) </li></ul><ul><li>Situació privilegiada ...
GUIó de la Xerrada <ul><li>Malalties agudes prevalents </li></ul><ul><ul><li>Malalties respiratòries agudes </li></ul></ul...
Infeccions  respiratòries  agudes
Bronquitis aguda <ul><li>95 % casos víriques (associades a CVA) </li></ul><ul><li>Expl: febreta, CVA, auscultació neta o a...
Lumbàlgia
 
CEFALEA
Tipus de cefalees
Cefalea. Senyals d’alarma <ul><li>Inici brusc** </li></ul><ul><li>Inici recent i evolució progressiva </li></ul><ul><li>Ce...
 
Altres consultes alerta <ul><li>Febre </li></ul><ul><li>Dolor toràcic </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>...
DOLOR TORÀCIC. Valoració
MPOC / Asma <ul><li>Obstrucció crònica i no totalment reversible del fluxe aeri. </li></ul><ul><li>9,1% Població (40% en f...
MPOC / Asma Asma Bronquitis  crònica Emfisema POC M
Prevalença MPOC <ul><li>90% tabac </li></ul><ul><li>10%: </li></ul><ul><ul><li>contaminació </li></ul></ul><ul><ul><li>Pol...
Diagnòstic
Espirometria en MPOC
Altres trets diagnòstics <ul><li>Tos crònica (sobretot matinera i productiva) </li></ul><ul><li>Expectoració. </li></ul><u...
Expl. Complementàries.  <ul><li>PBD  (diferencia MPOC-asma). Poc vàlida si la variació del FEV1 és inferior a 400 ml (i si...
Biotipus: blue bloater  Bronquítics
Biotipus: pink puffer Emfisematosos
Tractament <ul><li>A tots: STOP TABAC, donar-los VAG i VAP. </li></ul><ul><li>MPOC lleu (FEV 50-80%) </li></ul><ul><ul><li...
Tractaments
Tractaments discutits <ul><li>Mucolítics (n-acetil-cisteïna, ambroxol,) </li></ul><ul><ul><li>Disminueixen el nº exacerbac...
Seguiment MPOC <ul><li>Valorar Tabac </li></ul><ul><li>Grau de dispnea i clínica associada </li></ul><ul><li>Exacerbacions...
 
EXACERBACIÓ <ul><li>dispnea,     purulència    volum esput,  </li></ul><ul><li>+/- símpt. d’infecció TRS) </li></ul>
Criteris de derivació <ul><li>Presència de cor pulmonale. </li></ul><ul><li>Indicació d’oxigenoteràpia domiciliària </li><...
Cor  pulmonale
DIABETES
DIABETES MELLITUS
Diabetes <ul><li>Una de les malalties amb més impacte socio-sanitari </li></ul><ul><ul><li>   Prevalència (4-5% població)...
DM >14à registrats
DIABETES <ul><li>Malaltia complexa (dèficit de secreció + resistència a la insulina) </li></ul><ul><li>L’augment de glicèm...
Cribratge i Diagnòstic DM Adult assimptomàtic de risc* ADULT  ≥ 45 anys NEN i ADOLESCENT de risc** Ctrol / 3 anys (cada an...
DM. Actuació post-Dx <ul><li>Descartar DM 2ària, o LADA (DM tipus 1 d’inici lent en l’adult): Demanar Ac anti GAD (DM prim...
DM. Actuació inicial <ul><li>Donar informació general de la malaltia </li></ul><ul><li>Consensuar objectius amb el pacient...
DM ben controlats (darrera A1c<7,5%)
DM2. Actitud terapèutica No SM / RI IMC>25 No SM / RI IMC  25 (si <40 à: descartar MODY/LADA) SM / RI (obesitat troncular...
X Vacunació grip X Abstinència tòxics X Autoanàlisi de sang (Insulina) X X Pes i TA X X Exploració peus X X ECG X X Albumi...
 
 
Enllaços d’interés <ul><li>Associació de diabètics de Catalunya:  www.diabetis.org/cat/ct-ind. htm </li></ul><ul><li>www.f...
HTA
HTA. Importància <ul><li>   prevalència (sobretot a edats avançades):  35% adults, i 60% en >60 anys </li></ul><ul><li>Un...
Prevalença HTA
Classificació de la HTA European Society of Cardiology, 2003
Abordatge HTA <ul><li>Assegurar correcte Dx (3 mesures, separades >1setmana, en condicions òptimes). </li></ul><ul><li>Des...
RISC CARDIO-VASCULAR
 
 
Abordatge HTA <ul><li>Detectar malalties associades </li></ul><ul><li>Detectar lesions d’òrgans diana (ull, ronyó, cor:HVE...
X X Control TA X Vacunació grip X Abstinència tòxics X X Pes, alçada, IMC X X EF: auscultació, polsos X X ECG (Sokolow, Co...
 
Decisions en HTA LOD : lesió òrgans diana.  MCV : malalt.cardio-vascular FÀRMACS d’entrada (sobretot si IC, IR o DM) Modif...
Modificacions estils de vida <ul><li>Restricció de sal (< 6 g/dia) </li></ul><ul><li>Exercici físic aeròbic (3 sessions 1h...
Fàrmacs <ul><li>Tiazides  (grans) i b-blocs (joves).  </li></ul><ul><li>Evitar associar tiazides+b-blocs si risc desenvolu...
 
 
Control HTA (promig 2 darreres <140/90)
DISLIPÈMIES
Classificació <ul><li>Colesterol límit:  200-249 mg/dl  (5,17-6,45 mmol/l) </li></ul><ul><li>Hipercolesterolèmia:  >250 mg...
<ul><li>El colesterol és un dels principals factors de risc de malalt. coronària </li></ul><ul><li>En una persona amb disl...
Prevalença >15à
Objectius segons RCV <100 mg/dl <ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Hiperlipèmia familiar </li></ul>ALT < 155 mg/dl < 2 FRC...
QUAN TRACTAR ? Controvèrsies <ul><li>Nivells de cLDL aconsellats, difícils d’aconseguir a la pràctica. </li></ul><ul><li>M...
COM TRACTAR ? <ul><li>Dieta (hipolipemiant i hipo-normocalòrica) </li></ul><ul><li>Evitar tabac  (  colest,   cLDL,   T...
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC <ul><li>1r esgotament mesures higiènico-dietètiques  (6-12 mesos en Prev.1ària, i 3 mesos en 2ària...
TTMT. FARMACOLÒGIC <ul><li>Reïnes d’intercanvi iònic </li></ul><ul><li>Fibrats </li></ul><ul><li>Estatines o inhib. HMG-Co...
ESTATINES <ul><li>Inhib. HMG-CoA reduct:   cLDL,  i menys   cVLDL (  TG)   </li></ul><ul><li>Estabilitz. placa ateroma ...
ESTATINES <ul><li>Eficàcia clínica provada </li></ul><ul><li>Efectes adversos: </li></ul><ul><ul><li>(+freq): GI, artromià...
ESTATINES
Ezetimiba  (Ezetrol    comp 10 mg) <ul><li>Poca experiència clínica </li></ul><ul><li>Indicacions -  </li></ul><ul><ul><l...
 
Analítica amb Colesterol total + TG + cHDL + cLDL Ttmt.  FARMACOLÒGIC 1a determinació COLESTEROL TOTAL Colesterol total / ...
<ul><li>DESCARTAR CRITERIS GRAVETAT: </li></ul><ul><li>Hiperlipèmia familiar combinada </li></ul><ul><li>Disbetalipoproteï...
la Medicina  de Família
Motius de consulta en AP <ul><li>La gran majoria són trastorns aguts banals (IRA, GEA, tos, febre, otitis) </li></ul><ul><...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

MALALTIES CRONIQUES en AP

1.789 visualizaciones

Publicado el

Description of more frecuent crhonic illness in primary care.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.789
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
9
Acciones
Compartido
0
Descargas
17
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

MALALTIES CRONIQUES en AP

  1. 1. Introducció a la Medicina de Família Problemes més prevalents a la consulta Jordi Casanovas
  2. 2. Extracció d’episodis atesos a ABS Vic Sud 37465
  3. 3. Motius de consulta en AP <ul><li>La gran majoria són trastorns aguts banals (IRA, GEA, tos, febre, otitis) </li></ul><ul><li>Molt % de l’activitat se l’emporten les malalties cròniques i les activitats preventives. </li></ul><ul><li>Cal saber destriar el grà de la palla (longitudinalitat en l’atenció) </li></ul><ul><li>Hem d’intuïr “què vol el pacient” abans d’esbrinar “què té”. </li></ul><ul><li>Hem de ser hàbils en l’entrevista i en la detecció i maneig de problemes sòcio-familiars, laborals i de salut mental. </li></ul>
  4. 4. Salut Mental.. Epidemiologia <ul><li>ALTA PREVALENÇA:20% ansietat, 5-10% depressió, 10-40 % de trastorns del son (50% en >65à), 10% de somatitzador. </li></ul><ul><li>Elevada co-morbilitat </li></ul><ul><li>ENMASCARATS. Només 25 % demanen consulta directament. Són al darrera del 20-40% del total de consultes en AP </li></ul><ul><li>Alt risc de recurrències (1r:50%, 2n:70%, 3r:90%) </li></ul><ul><li>Complicacions (IT, hiperfreqüentació, despesa sanitària (assistencial, fàrmacs), sociopatia, suïcidis,...) </li></ul><ul><li>Previsió d’augment prevalença </li></ul>
  5. 5. Entrevista psicològica <ul><li>Poc a poc i bona lletra </li></ul><ul><li>Ambient òptim (íntim, tranquil, silenciós) </li></ul><ul><li>Actitud oïdora, empàtica, neutral, què li preocupa, autocontrol </li></ul><ul><li>Escoltar comunicació: verbal i no verbal </li></ul><ul><li>Interrogatori no dirigit. Llenguatge clar, senzill </li></ul><ul><ul><li>Humor (tristesa, il.lusions, irritabilitat, plor, AUTOLISI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Somàtics (anorèxia, insomni, pèrdua de pes, àlgies,...) </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacitat cognitiva (infelicitat, ruïna, autoestima) </li></ul></ul><ul><ul><li>Entorn psico-social (feina, parella, fills, amics, tòxics...) </li></ul></ul>
  6. 6. Abordatge en AP. Informació <ul><li>Resumir els principals signes i símptomes </li></ul><ul><li>Reconèixer i acceptar els símptomes somàtics </li></ul><ul><ul><li>Evitar el “ vostè no té res, tot són nervis” </li></ul></ul><ul><ul><li>Explicar que sabem que hi ha malalties que es poden manifestar així, però aquest no és el cas </li></ul></ul><ul><li>Fer que el pacient se senti “comprès” </li></ul><ul><li>Adjudicar-li un nom: “trast. d’ansietat” “còlon irritable” “dispèpsia” “cefalea tensional” </li></ul><ul><li>Plantejament etiològic i possibles estratègies. </li></ul><ul><li>Plantejar ttmt fàrmacs o no (e.i., recaigudes,...), seguiment correcte i retirada quan no siguin necessaris. </li></ul>
  7. 7. Tractament. Principis bàsics <ul><li>Ser “conservadors” (reacció normal/patològ.) </li></ul><ul><li>Situació privilegiada dels professionals d’AP </li></ul><ul><li>Derivació a 2n nivell quan: </li></ul><ul><ul><li>quadres greus o complicats (agorafòbia, TOC,fòbies,risc autolisi, distorsions realitat) </li></ul></ul><ul><ul><li>dificultats,dubtes diagnòstics (depressió, orgànics,..) </li></ul></ul><ul><ul><li>dificultats per esbrinar etiologia o establir pla terapèutic </li></ul></ul><ul><ul><li>Manca de resposta a ttmt. Dependència a altes dosis de psicofàrrmacs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Voluntat expressa del pacient. </li></ul></ul>
  8. 8. GUIó de la Xerrada <ul><li>Malalties agudes prevalents </li></ul><ul><ul><li>Malalties respiratòries agudes </li></ul></ul><ul><ul><li>Lumbàlgia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul><ul><li>Malalties cròniques prevalents </li></ul><ul><ul><li>MPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Dislipèmies </li></ul></ul>
  9. 9. Infeccions respiratòries agudes
  10. 10. Bronquitis aguda <ul><li>95 % casos víriques (associades a CVA) </li></ul><ul><li>Expl: febreta, CVA, auscultació neta o amb roncus aïllats. </li></ul><ul><li>Rx tòrax (si sospita pneumònia atípica, estertors localitzats, mala evolució, dispnea+febre en no-asmàtics) </li></ul><ul><li>Cal ttmt simptomàtic (tos i analgèsia) </li></ul><ul><ul><li>No donar mucolítics ni expectorants </li></ul></ul>
  11. 11. Lumbàlgia
  12. 13. CEFALEA
  13. 14. Tipus de cefalees
  14. 15. Cefalea. Senyals d’alarma <ul><li>Inici brusc** </li></ul><ul><li>Inici recent i evolució progressiva </li></ul><ul><li>Cefalea “no coneguda” en >50 anys. </li></ul><ul><li>Unilateralitat estricta </li></ul><ul><li>Desencadenada per exercici físic, tos o Valsava. </li></ul><ul><li>El desperta a la nit o no deixar adormir-se. </li></ul><ul><li>Acompanyada per febre no explicable** </li></ul><ul><li>Molt intensa (d’inici agut o subagut) </li></ul><ul><li>Cefalea crònica que canvia les caracterísitques i es manté. </li></ul><ul><li>Acompanyada de símptomes neurológics no explicables per l’aura** </li></ul><ul><li>Amb focalitat neurològica** </li></ul><ul><li>Amb signes/símptomes d’hipert.endocranial** </li></ul><ul><li>Amb aura perllongada (>60 m) o atípica. </li></ul>** derivació a URGÈNCIES
  15. 17. Altres consultes alerta <ul><li>Febre </li></ul><ul><li>Dolor toràcic </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Ferides (aparentment superficials) </li></ul><ul><li>Astènia, anorèxia </li></ul><ul><li>Mareig, vertigen, inestabilitat postural </li></ul>
  16. 18. DOLOR TORÀCIC. Valoració
  17. 19. MPOC / Asma <ul><li>Obstrucció crònica i no totalment reversible del fluxe aeri. </li></ul><ul><li>9,1% Població (40% en fumadors de més de 30 cig/dia). </li></ul><ul><li>Morbimortalitat </li></ul><ul><li>Factors de risc: tabac </li></ul>
  18. 20. MPOC / Asma Asma Bronquitis crònica Emfisema POC M
  19. 21. Prevalença MPOC <ul><li>90% tabac </li></ul><ul><li>10%: </li></ul><ul><ul><li>contaminació </li></ul></ul><ul><ul><li>Pols domèstica </li></ul></ul><ul><ul><li>factors genètics </li></ul></ul>
  20. 22. Diagnòstic
  21. 23. Espirometria en MPOC
  22. 24. Altres trets diagnòstics <ul><li>Tos crònica (sobretot matinera i productiva) </li></ul><ul><li>Expectoració. </li></ul><ul><li>Dispnea </li></ul>
  23. 25. Expl. Complementàries. <ul><li>PBD (diferencia MPOC-asma). Poc vàlida si la variació del FEV1 és inferior a 400 ml (i si és superior, gairebé segur que és asma). </li></ul><ul><li>Rx de torax : útil en valoració inical </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Gasometria arterial (si dispnea important o si valorem O2 a domicili) </li></ul><ul><li>Analítiques (segons sospita clínica). Hemograma, Cultiu d’esput, alfa-1-AT. </li></ul>
  24. 26. Biotipus: blue bloater Bronquítics
  25. 27. Biotipus: pink puffer Emfisematosos
  26. 28. Tractament <ul><li>A tots: STOP TABAC, donar-los VAG i VAP. </li></ul><ul><li>MPOC lleu (FEV 50-80%) </li></ul><ul><ul><li>B2 de curta durada a demanda </li></ul></ul><ul><ul><li>(si símptomes persistents): b2 de llarga durada pautats ò b-2 curta durada + anticolinèrgics. </li></ul></ul><ul><li>MPOC moderada (FEV 30-50%) </li></ul><ul><ul><li>B2 perllongats + anticolinèrgics perllongats </li></ul></ul><ul><ul><li>(si símptomes persistents): Cortis inhal·lats + RHB pulmonar. </li></ul></ul><ul><li>MPOC greu: (FEV<30%) </li></ul><ul><ul><li>+/- Xantines, Cortis inhal·lats, RHB, O2 domiciliari. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoids orals en descompensacions. </li></ul></ul>
  27. 29. Tractaments
  28. 30. Tractaments discutits <ul><li>Mucolítics (n-acetil-cisteïna, ambroxol,) </li></ul><ul><ul><li>Disminueixen el nº exacerbacions i risc hospitalització en malalts molt expectoradors </li></ul></ul><ul><ul><li>No modifiquen el curs de la malaltia ni la funció pulmonar. </li></ul></ul><ul><li>NO RECOMANATS: vitamines antioxidants, antitussigens, antibiòtics profilàctics, antileucotriens, estimulants respiratoris (doxapram, almitrina). </li></ul>
  29. 31. Seguiment MPOC <ul><li>Valorar Tabac </li></ul><ul><li>Grau de dispnea i clínica associada </li></ul><ul><li>Exacerbacions: número, gravetat i ttmt que les millora. </li></ul><ul><li>Estat nutricional </li></ul><ul><li>Espirometria mínim cada 3 anys. </li></ul><ul><li>Valoració de ttmt i grau de complimentació </li></ul><ul><li>Tècnica d’inhal·lació. </li></ul><ul><li>Necessitat d’oxigenoteràpia </li></ul><ul><li>Presència de trast. d’estat d’ànim associat </li></ul>
  30. 33. EXACERBACIÓ <ul><li>dispnea,  purulència  volum esput, </li></ul><ul><li>+/- símpt. d’infecció TRS) </li></ul>
  31. 34. Criteris de derivació <ul><li>Presència de cor pulmonale. </li></ul><ul><li>Indicació d’oxigenoteràpia domiciliària </li></ul><ul><li>Símptomes desproporcionats a la PFR. </li></ul><ul><li>Descens accel·lerat del FEV1 </li></ul><ul><li>Hemoptisi o infeccions respiratòries freqüents </li></ul><ul><li>Necessitat de RHB pulmonar </li></ul><ul><li>Emfisema en joves no fumadors (sospita dèficit alfa-1-AT). </li></ul><ul><li>Valoració de teràpia de nebulització a domicili i/o corticoids orals continuats. </li></ul><ul><li>Valoració d’IT i risc quirúgic. </li></ul>
  32. 35. Cor pulmonale
  33. 36. DIABETES
  34. 37. DIABETES MELLITUS
  35. 38. Diabetes <ul><li>Una de les malalties amb més impacte socio-sanitari </li></ul><ul><ul><li> Prevalència (4-5% població) </li></ul></ul><ul><ul><li> Complicacions cròniques (nefropatia, retinopatia, neuropatia, vasculopaties..) </li></ul></ul><ul><ul><li> mortalitat </li></ul></ul><ul><li>Proporcions: 10% DM1 i 90% DM2 </li></ul>
  36. 39. DM >14à registrats
  37. 40. DIABETES <ul><li>Malaltia complexa (dèficit de secreció + resistència a la insulina) </li></ul><ul><li>L’augment de glicèmia provoca complicacions micro/macrovasculars </li></ul><ul><li>El control de la glicèmia disminueix significativament les complicacions micro-macrovasculars (UKDPS) </li></ul>
  38. 41. Cribratge i Diagnòstic DM Adult assimptomàtic de risc* ADULT ≥ 45 anys NEN i ADOLESCENT de risc** Ctrol / 3 anys (cada any si risc*) TSOG 75g (a les 2h) <ul><li>* </li></ul><ul><li>AP: DM gestacional, IG; o GBA </li></ul><ul><li>AP: parts amb fetus > 4,5 kg </li></ul><ul><li>Obesitat, HTA, Dislipèmia </li></ul><ul><li>AF: de DM en 1r grau </li></ul><ul><li>Grup ètnic prevalent </li></ul><ul><li>Sedentarismes </li></ul><ul><li>SOP, acantosi nigricans </li></ul><ul><li>** </li></ul><ul><li>Sobrepès (> percentil 85, o >120% del pes ideal) </li></ul><ul><li>AF: DM2 1r,2n grau. </li></ul><ul><li>AF de factors risc (*) </li></ul><ul><li>Obesitat, HTA, Dislipèmia </li></ul><ul><li>AF: de DM en 1r grau </li></ul><ul><li>Grup ètnic prevalent </li></ul><ul><li>Sedentarismes </li></ul><ul><li>SOP, acantosi nigricans </li></ul>GBP:Glucèmia basal (dejú, plasma venós) NORMAL IOG GBA DIABETES <100 <140  126 (2 cops) 140-199 100-125  200 Sospita IOG
  39. 42. DM. Actuació post-Dx <ul><li>Descartar DM 2ària, o LADA (DM tipus 1 d’inici lent en l’adult): Demanar Ac anti GAD (DM prims, adults, de ràpida progressió) </li></ul><ul><li>Valorar altres FRCV. </li></ul><ul><li>Gradar diabetes (descartar complicacions) </li></ul><ul><li>Valorar </li></ul><ul><ul><li>què en sap el pacient i què n’espera. </li></ul></ul><ul><ul><li>la seva actitud i predisposició a seguir consells. </li></ul></ul><ul><ul><li>El recolzament del seu entorn </li></ul></ul><ul><ul><li>(això permet individualitzar l’abordatge). </li></ul></ul>
  40. 43. DM. Actuació inicial <ul><li>Donar informació general de la malaltia </li></ul><ul><li>Consensuar objectius amb el pacient (sobretot control dels FRCV: el 70% de DM moren per malaltia cardio-vascular). </li></ul><ul><li>Objectius de control (menys estrictes en ancians): </li></ul><ul><ul><li>A1c <7 (glic. 2-3 mesos previs) (intensificar intervenció si >8) </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucèmia basal i pre-prandial: 90-130 </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucèmia post-prandial: <180 </li></ul></ul><ul><ul><li>cLDL<100 </li></ul></ul><ul><ul><li>TA <130/80 </li></ul></ul><ul><ul><li>IMC<27 </li></ul></ul>
  41. 44. DM ben controlats (darrera A1c<7,5%)
  42. 45. DM2. Actitud terapèutica No SM / RI IMC>25 No SM / RI IMC  25 (si <40 à: descartar MODY/LADA) SM / RI (obesitat troncular,  cHDL,  TA) Metformina (glitazona si no es tolera) Metformina Secretagogs (SU o glinides) + Metformina I/o + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) + Secretagogs (SU o glinides) + Secretagogs (prim) + Glitazona (obès) * Es pot afegir α-glicosidases en qualsevol moment si destaquen les Hiperglicèmies post-prandials + Metformina i/o + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) +/- Secretagogs Sulfonilurees + Insulina 0,1 UI/Kg/nit (si calen >0,2 UI/Kg  repartir 2/3-0-1/3) + Metformina? Mal control (A1c>8%)
  43. 46. X Vacunació grip X Abstinència tòxics X Autoanàlisi de sang (Insulina) X X Pes i TA X X Exploració peus X X ECG X X Albuminúria X X Creatinini X X Perfil lípídic X X HbA1c X Glucèmia capil·lar X X Fons d’ull X Compliment fàrmacs X Compliment dieta i exercici X X Símpt. Complicacions X Simpt. Hipoglucèmia X X Simp. Hiperglucèmia Any 6m 3m Inici Activitat / freqüència
  44. 49. Enllaços d’interés <ul><li>Associació de diabètics de Catalunya: www.diabetis.org/cat/ct-ind. htm </li></ul><ul><li>www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp </li></ul><ul><li>www.saludcardiovascular. com </li></ul><ul><li>www.regicor.org </li></ul>
  45. 50. HTA
  46. 51. HTA. Importància <ul><li> prevalència (sobretot a edats avançades): 35% adults, i 60% en >60 anys </li></ul><ul><li>Un dels principals FRCV  Alta associació morbi-mortalitat C-V </li></ul><ul><ul><li>42% de les morts coronàries, relacionades amb HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>47% de les morts per AVC relacionades per HTA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Entre 40-65à, cada increment 20mmHg de TAS ò 10 mmg TAD, s’associa a un augment del doble de les taxes de mort per cardiopatia isquèmica i de més del doble de AVC. </li></ul></ul>
  47. 52. Prevalença HTA
  48. 53. Classificació de la HTA European Society of Cardiology, 2003
  49. 54. Abordatge HTA <ul><li>Assegurar correcte Dx (3 mesures, separades >1setmana, en condicions òptimes). </li></ul><ul><li>Descartar “bata blanca” (AMPA,MAPA) </li></ul><ul><li>Valoració del risc CV (Regicor, SCORE, qualitatives). </li></ul>
  50. 55. RISC CARDIO-VASCULAR
  51. 58. Abordatge HTA <ul><li>Detectar malalties associades </li></ul><ul><li>Detectar lesions d’òrgans diana (ull, ronyó, cor:HVE) </li></ul><ul><li>Identificar altres FRCV (IMC, tabac, colesterol, glucèmia, exercici, anteced.familiars,...) </li></ul><ul><li>Descartar HTA 2ària (HTA alta, sobtada, en pacients joves): fàrmacs, reno-vascular, Cushing, feocromocitoma, Hiperaldosteronisme, sind. carcinoide.... </li></ul>
  52. 59. X X Control TA X Vacunació grip X Abstinència tòxics X X Pes, alçada, IMC X X EF: auscultació, polsos X X ECG (Sokolow, Cornell) X X MicroAlbuminúria X X Creatinini, Ions X X Perfil lípídic X X Glucèmia , àc. úric NOMÉS SI HTA GREU O ACCEL·LERADA Fons d’ull X Compliment fàrmacs X Compliment dieta i exercici Any 6m 3m Inici Activitat / freqüència
  53. 61. Decisions en HTA LOD : lesió òrgans diana. MCV : malalt.cardio-vascular FÀRMACS d’entrada (sobretot si IC, IR o DM) Modificació estils de vida Modificació estils de vida Normal-alta (130-139/85-89) FÀRMACS FÀRMACS FÀRMACS Grau 2 i 3 (  160/  100) FÀRMACS Modificació d’estils de vida (durant 6 mesos) (valorar fàrmacs si tenen molts FRCV) Moficació estils de vida (durant 12 mesos) Grau 1 (140-159/90-99) Grup C (LOD/MCV i/o DM i/o SCORE>5%, i/o REGICOR >10%) Grup B (  1 FRCV, no DM, no LOD/MCV) Grup A (no FRCV, i no LOD/MCV, SCORE <5%, REGICOR <10%) Fases de HTA
  54. 62. Modificacions estils de vida <ul><li>Restricció de sal (< 6 g/dia) </li></ul><ul><li>Exercici físic aeròbic (3 sessions 1h /setmana) </li></ul><ul><li>Control de pes </li></ul><ul><li>Limitar consum d’alcohol </li></ul><ul><li>Abstinència de tabac </li></ul><ul><li>Augment consum de fruites i verdures. </li></ul><ul><li>Evitar estrés </li></ul>
  55. 63. Fàrmacs <ul><li>Tiazides (grans) i b-blocs (joves). </li></ul><ul><li>Evitar associar tiazides+b-blocs si risc desenvolupar DM (GBA, obesitat, AF DM) </li></ul><ul><li>Altres: IECA , ARA-II, antagonistes del Calci, alfa-blocs, diurètics de nansa. </li></ul><ul><li>Individualització del tractament segons característiques del pacient. </li></ul><ul><li>Associacions útils / poc útils. </li></ul>
  56. 66. Control HTA (promig 2 darreres <140/90)
  57. 67. DISLIPÈMIES
  58. 68. Classificació <ul><li>Colesterol límit: 200-249 mg/dl (5,17-6,45 mmol/l) </li></ul><ul><li>Hipercolesterolèmia: >250 mg/dl (>6,45 mmol/l) (>200 si és prevenció 2ària) </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridèmia : TG>200mg/dl (>2,26 mmol/l. </li></ul><ul><li>Dislipèmia mixta: colesterol total >200 i TG>200. </li></ul>*Promig de 2 determinacions diferents fetes en dejú de 12 hores
  59. 69. <ul><li>El colesterol és un dels principals factors de risc de malalt. coronària </li></ul><ul><li>En una persona amb dislipèmia, la resta de FRCV (tabac, DM, obesitat, HTA) tenen un EFECTE MULTIPLICATIU. </li></ul><ul><li>Relació dieta / nivells colesterol </li></ul><ul><li>Independència fraccions (LDL,HDL) </li></ul><ul><li>Potència de l’index aterogènic (colesterol total / cHDL)com a predictor </li></ul>Perquè tractar ?
  60. 70. Prevalença >15à
  61. 71. Objectius segons RCV <100 mg/dl <ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Hiperlipèmia familiar </li></ul>ALT < 155 mg/dl < 2 FRCV LLEUGER <90 mg/dl Malaltia cardiovascular establerta PREVENCIÓ SECUNDÀRIA <120 mg/dl  2 FRCV MODERAT PREVENCIÓ PRIMÀRIA OBJECTIU (nivells cLDL) RCV qualitatiu (FRCV) RCV quantitatiu (REGICOR,SCORE)
  62. 72. QUAN TRACTAR ? Controvèrsies <ul><li>Nivells de cLDL aconsellats, difícils d’aconseguir a la pràctica. </li></ul><ul><li>Millor relació cost/efectivitat amb el consell antitabac i el ttmt. d’HTA. </li></ul><ul><li>Necessari tractar molts pacients perquè se’n beneficiïn molt pocs: </li></ul><ul><ul><li>1000 tmts amb Lovastatina x 5 anys, prevenen: 12 IAM, 15 by-passos </li></ul></ul><ul><ul><li>prevenir 1 IAM, vol dir tractar 50-70 persones durant 5-8 anys. </li></ul></ul>
  63. 73. COM TRACTAR ? <ul><li>Dieta (hipolipemiant i hipo-normocalòrica) </li></ul><ul><li>Evitar tabac (  colest,  cLDL,  TG,  cHDL) </li></ul><ul><li>Moderar alcohol ( per sota nivells de risc) </li></ul><ul><li>Moderar consum de sal (3 g./dia) </li></ul><ul><li>Exercici físic (  cHDL) </li></ul><ul><li>Ttmt farmacològic. </li></ul>
  64. 74. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC <ul><li>1r esgotament mesures higiènico-dietètiques (6-12 mesos en Prev.1ària, i 3 mesos en 2ària) </li></ul><ul><li>NO ÚTILS EN: </li></ul><ul><ul><li>Hiperquilomicronèmia familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolèmia familiar homozigota. </li></ul></ul>
  65. 75. TTMT. FARMACOLÒGIC <ul><li>Reïnes d’intercanvi iònic </li></ul><ul><li>Fibrats </li></ul><ul><li>Estatines o inhib. HMG-CoA reductasa </li></ul><ul><li>Altres </li></ul><ul><ul><li>Probucol </li></ul></ul><ul><ul><li>Àc. Nicotínic </li></ul></ul><ul><ul><li>Oli de peix (Omega-3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ezetimiba (ezetrol  ) </li></ul></ul>
  66. 76. ESTATINES <ul><li>Inhib. HMG-CoA reduct:  cLDL, i menys  cVLDL (  TG) </li></ul><ul><li>Estabilitz. placa ateroma (  ruptura) </li></ul><ul><li>Milloren la funció endotelial </li></ul><ul><li>Dislip. amb  cLDL, dislipèmies mixtes amb predomini colesterol. </li></ul><ul><li>Els fàrmacs més potens (de - a +): </li></ul><ul><ul><li>Fluvastatina </li></ul></ul><ul><ul><li>Lovastatina, Pravastatina </li></ul></ul><ul><ul><li>Simvastatina </li></ul></ul><ul><ul><li>Atorvastatina (  TG) </li></ul></ul>
  67. 77. ESTATINES <ul><li>Eficàcia clínica provada </li></ul><ul><li>Efectes adversos: </li></ul><ul><ul><li>(+freq): GI, artromiàlgies, marejos, insomni. </li></ul></ul><ul><ul><li>hepatopatia reversible (1-2%) </li></ul></ul><ul><ul><li> CPK, i més rarament: miopaties (sobretot si s’associen a fibrats) </li></ul></ul><ul><li>C.I.: nens, allet.,miopaties, hepat. </li></ul><ul><li>Interac:  anticoag.,  risc miopatia associats a fibrats , eritro, niacina. </li></ul>
  68. 78. ESTATINES
  69. 79. Ezetimiba (Ezetrol  comp 10 mg) <ul><li>Poca experiència clínica </li></ul><ul><li>Indicacions - </li></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia primària (associada a una estatina quan no sigui prou potent o en monoteràpia si l’estatina esta CI) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia familiar homocigótica: asociado a una estatina. </li></ul></ul><ul><li>Posología: 1 comp/dia </li></ul><ul><li>No cal ajustar dosis en geriatria o IR. </li></ul><ul><li>CI: Hepatopatia activa o elevació persistent de transaminasses. Embaràs. Alletament) </li></ul><ul><li>E.i. Gastro-intestinals, Miopaties i Hepatopatia (sobretot associada a estatines)   </li></ul>
  70. 81. Analítica amb Colesterol total + TG + cHDL + cLDL Ttmt. FARMACOLÒGIC 1a determinació COLESTEROL TOTAL Colesterol total / 5 anys <200 mg/dl 200-250 mg/dl >250 mg/dl RISC LLEU Valorar FRCV < 2 FRCV, excepte DM  2 FRCV ò DM RISC MODERAT ALT RISC cLDL>175 cLDL<175 cLDL<155 cLDL>155 cLDL<135 cLDL>135 MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES Perfil lipídic en 12 mesos MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES Perfil lipídic en 6 mesos MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES cLDL>190 12 mesos cLDL>180 6 mesos cLDL>160 3 mesos Colesterol /any + assessorament sobre FRCV
  71. 82. <ul><li>DESCARTAR CRITERIS GRAVETAT: </li></ul><ul><li>Hiperlipèmia familiar combinada </li></ul><ul><li>Disbetalipoproteïnèmia ffamiliar </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus + cHDL<35 en Homes </li></ul><ul><li>Diabetes Mellitus + cHDL<42 en Dones </li></ul><ul><li>Cardiopatia isquèmica </li></ul><ul><li>Anteced. personals o familiars de pancreatitis </li></ul>DIETA FIBRATS (si TG>500) FIBRATS 1a determinació de TRIGLICÈRIDS 3 mesos 2ª determinació SEGUIR TRACTAMENT 4-6 setmanes 3-6 mesos <200 mg/dl >200 mg/dl Triglicèrids/ 5 anys Ctrol / 2 anys DERIVACIÓ 2n NIVELL TG>500 SI NO 200-1000 mg/dl > 1000 mg/dl TG<500 Triglicèrids <200 Triglicèrids >200 Triglicèrids <1000 Triglicèrids >1000 FIBRATS <ul><li>MESURES CONSERVADORES: </li></ul><ul><li>Restricció de greixos saturats. </li></ul><ul><li>Restricció d’alcohol </li></ul><ul><li>Pèrdua de pes </li></ul><ul><li>Exercici físic </li></ul><ul><li>Descartar causes 2àries (obesitat, hiperuricèmia, hipotiroïdisme, alcohol, fàrmacs (ACO, tiazides, beta-blocs, corticoids), insuf. renal, insuf. hepàtica, DM, embaràs, LES) </li></ul><ul><li>Perfil lipídic </li></ul>
  72. 83. la Medicina de Família
  73. 84. Motius de consulta en AP <ul><li>La gran majoria són trastorns aguts banals (IRA, GEA, tos, febre, otitis) </li></ul><ul><li>Molt % de l’activitat se l’emporten les malalties cròniques i les activitats preventives. </li></ul><ul><li>Cal saber destriar el grà de la palla (longitudinalitat en l’atenció) </li></ul><ul><li>Hem d’intuïr “què vol el pacient” abans d’esbrinar “què té”. </li></ul><ul><li>Hem de ser hàbils en l’entrevista i en la detecció i el maneig de problemes sòcio-familiars i de salut mental. </li></ul>

×