Una definición aceptable de dolor es “una desagradable experiencia emocional y sensitiva asociada al actual o potencial daño en los tejidos”. El dolor es clasificado en nociceptivo (somático y visceral) resultando de la estimulación de receptores específicos o neuropaticos basados en una disfunción primaria de los nervios centrales o periféricos. El dolor agudo se origina en las terminaciones nerviosas de los nociceptores y es un mecanismo de protección y alarma de un potencial o actual daño. El dolor crónico es definido como un dolor que persiste por un mes o más del tiempo del periodo normal de curación. El dolor crónico puede ser categorizado como maligno, no maligno o neuropático (cualquiera de los dos maligno o no maligno), el tratamiento con drogas es en su mayoría dependiente del tipo de síndrome de dolor crónico. Incluso entre pacientes con dolor no maligno (artritis degenerativa, dolor celular falciforme) o síndrome de dolor idiopático (dolor lumbar, jaquecas crónicas o colon irritable), existen tratamientos específicos para cada síndrome, disponibles y apoyados por evidencia. Cada intento debiese ser para identificar mecanismos del dolor y reconocer síndromes comunes para así ayudar a seleccionar terapias adecuadas. Las estrategias de tratamientos están dirigidas específicamente a los mecanismos adyacentes del dolor y los síndromes clínicos que son en su mayoría para otorgar alivio del dolor a largo plazo. El foco del diagnóstico y evaluación del dolor crónico debiese ser a las causas reversibles del dolor. La iniciación del tratamiento del dolor no debiese ser retrasado mientras el diagnostico no esté completo, ya que un dolor incontrolable tiene significantes efectos adversos en la calidad de vida, funcionalidad y humor.

1. ACP Internista Extra:
Manejo del dolor
Crónico
Un uso adecuado de
analgésicos opioides (Traducción Nicolás Benedetti A.)

2. 2 Internista extra: Manejo del dolor Crónico
Introducción
Una definición aceptada de dolor es
“una experiencia sensitiva y emocional
desagradable asociada con reales o
posibles daños en los tejidos o se
describe en términos de tal daño."
Dolor nociceptivo se clasifica como
(somático y visceral), que son el
resultado de la estimulación de
receptores especializados o
neuropático, basado en una de las
principales disfunciones del sistema
nervioso periférico o central. Dolor
Agudo procede de las terminaciones
nerviosas nociceptivas especializadas
y es protectora de la advertencia de
lesiones potenciales o reales. El dolor
crónico se define como un dolor que
Persiste durante un mes después de la
hora normal de curación.
Dolor crónico puede ser categorizado
como maligno, benigno o neuropático (ya
sea maligno o benigno). El tratamiento
depende en gran medida de tipo
síndrome de dolor crónico. Incluso entre
los pacientes con benigno (artritis
degenerativa, la drepanocitosis) o
idiopática con síndromes de dolor (dolor
en la parte baja de la espalda, colon
irritable o dolor de cabeza crónico),
síndrome de tratamientos específicos
están disponibles para los que no hay
pruebas de ensayo Aleatorizado.
Debe hacerse todo lo posible para
Identificar los mecanismos del dolor y
reconocer los síndromes con el fin de
ayudar a seleccionar, de hacer una terapia
dirigida. Estrategias de tratamiento dirigido
específicamente a dolor mecanismo
subyacente y del síndrome clínico tengan
más probabilidades de dar alivio a largo
plazo del dolor.
El enfoque de diagnóstico y evaluación del
dolor crónico se debe a causas reversibles
del dolor. Con el inicio del dolor no debe
retrasarse el inicio del tratamiento para un
trabajo de diagnóstico sea completo, como
el dolor incontrolado tiene efectos adversos
significativos sobre la calidad de vida, el
funcionamiento y el estado de ánimo.
Evaluar el dolor
Debido a que el dolor es subjetivo, los médicos necesitan escuchar a los pacientes y que
estos los informen de dolor. A la hora de evaluar dolor crónico, recuerde que las respuestas
autonómicas, presente con dolor agudo (p. ej., taquicardia, hipertensión, diaforesis), no son
indicadores fiables de dolor crónico. Pueden estar totalmente ausente a pesar de la presencia
de dolor crónico.
Determinar el sitio del dolor, su aparición, patrón temporal, lo que agrava, factores de alivio y
síntomas asociados. Aprenda cómo el dolor está interfiriendo con las actividades diarias o que
afectan el estado psicológico del paciente. Para ayudar a los pacientes cuantificar su dolor,
utilizar un número de intensidad del dolor, incluyendo herramientas de evaluación del dolor
universal (herramienta de evaluación www.anes.ucla.edu/pain/FacesScale.jpg) o cuantificar en
una escala como la evaluación de los síntomas Escala Edmonton
(www.palliative.org/pdf/esasi.pdf). Identificar médicos comórbidos o condiciones psicosociales
(p. ej., depresión, abuso de drogas, el alcoholismo) que pueden afectar el dolor en su gestión.
En particular, evaluar el potencial de abuso de drogas en pacientes con dolor crónico no
maligno, por medio de la documentación de los comportamientos de búsqueda de droga.
El examen físico debe seguir de cerca la realidad dolorosa y áreas relacionadas. Laboratorio,
rayos X, tomografía y otros estudios de diagnóstico por imágenes y la consulta con los demás
puede ser necesario para hacer una evaluación adecuada. La evaluación de la respuesta del
paciente a la terapia ayuda a determinar si el régimen terapéutico ha sido un éxito.

3. Internista: Tratamiento del dolor crónico 3
Información general sobre el tratamiento de drogas
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un
sencillo y validado enfoque de tres etapas para el control del dolor
que ha demostrado ser eficaz en el alivio del dolor en el 90% de los
pacientes con cáncer (véase la figura, página 4). Los principios
básicos de los tres peldaños de la escalera incluyen seleccionar la
identificación analgésico de la intensidad del dolor y la valoración
por dosis de analgésicos opioides.
Tratamiento del dolor severo
En la intensidad del dolor escala 0 a 10, 7-10 es igual a dolor
severo.
El tratamiento del dolor agudo requiere un mayor agonista opioide de
drogas y continuación de la aspirina, paracetamol o AINE si es
posible.
Terapia alternativaTratamiento del dolor leve
En la intensidad del dolor escala 0 a 10, de 1 a 3 es igual a
dolor de intensidad leve a moderada. Dolor leve puede ser
adecuadamente tratado con aspirina, acetaminofeno
(acetaminophen) y los medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINES).
Estos medicamentos son diferentes de los opioides en dos
aspectos importantes: hay un efecto de tope a la analgesia (más
drogas no se asocian con un mayor control del dolor), y no
producir tolerancia y dependencia física. A menos que esté
contraindicado, la gestión de todos los niveles del dolor incluye un
fármaco de esta categoría. El paracetamol puede ser preferible en
pacientes con riesgo de AINE efectos secundarios tales como
insuficiencia renal, sangrado, ulceración gástrica o disfunción
hepática. Los AINE o ácido acetilsalicílico (aspirina), pueden ser
apropiados para otros pacientes, sobre todo si hay un
componente inflamatorio del dolor. Porque los AINE y el
paracetamol tiene un límite máximo efecto analgésico, tiene que
estar consciente de la dosis máxima recomendada:
▼Paracetamol, 4 g/d
▼ el ibuprofeno, 2400 mg/d
▼ Naproxeno 1.250 mg/d
▼Aspirina, 4000 mg/d
Tratamiento del dolor moderado
En la intensidad del dolor es escala 0 a 10, 4 a 6 es igual a dolor
moderado. En el tratamiento inicial de dolor moderado, son dosis
bajas de fármacos opioides donde se suman a la aspirina,
paracetamol o antiinflamatorios no esteroides (AINE). Para
comodidad del paciente, muchos opioides se comercializan como
productos de combinación que contienen uno de estos agentes.
Es el paracetamol dosis acumulada diaria que limita la dosis de
opioides en combinación con estos medicamentos. Por esta razón
independiente de la dosis los opioides y el paracetamol son los
preferidos.
Hay una serie de drogas y varias terapias que pueden aumentar los
efectos de los analgésicos no opioides y especialmente cuando el
tratamiento es de dolor neuropático. La terapia de combinación con
múltiples modalidades y de drogas procedentes de distintas clases
puede ofrecer efectos sinérgicos eficaces y al mismo tiempo reducir
al mínimo dosis y los efectos secundarios de los opioides. En la
parte superior de la lista son los antidepresivos tricíclicos, aunque no
son aprobados por la FDA para el tratamiento del dolor.
Los estudios han confirmado su eficacia en neuropatía diabética y
neuralgia pos herpética, y frecuentemente son utilizados para el
dolor neuropático de otras fuentes.
Los anticonvulsivos se utilizan para aliviar los disparos, dolores
eléctricos de la disfunción de los nervios periféricos. Los ensayos
clínicos han demostrado su eficacia en neuropatía diabética,
neuralgia pos herpética y neuralgia del trigémino. Los
glucocorticoides pueden reducir el edema y bajar ciertos tumores y,
con ello, aumentar el efecto analgésico del no opioides y fármacos
opioides. Éstos son eficaces en la gestión de infiltración maligna del
plexo braquial y lumbar y la compresión de la médula espinal,
obstrucción intestinal y el dolor de cabeza debido a tumores
cerebrales.
La somnolencia debido al uso de opioides puede durar de 3 a 7
días, en especial con la iniciación de la terapia o con aumento de la
dosis. "Comienzan a niveles bajos, con un ritmo lento " es un sabio
refrán. Considerar los psicoestimulantes como el metilfenidato,
modafinilo, o dextro anfetamina para contrarrestar la sedación
inducida por opioides y aditivos de efecto analgésico, especialmente
en pacientes con cáncer en grandes dosis de opioides.
Estos medicamentos están infrautilizados en cáncer síndromes de
dolor al final de la vida cuando la fatiga debido a la enfermedad
también está presente. Sin embargo, los estimulantes se deben usar
con precaución en dolor crónico no maligno ya que están asociados
con la tolerancia y los efectos secundarios de esos. Hay numerosas
contraindicaciones para su uso.
Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado un beneficio de
reducción del dolor con el paso del tiempo en los pacientes con
lesiones osteológicas de cáncer de mama y mieloma múltiple
tratados con bifosfonatos. Los radiofármacos, como el estroncio,
también son útiles para las metástasis óseas osteoblásticas dolor de
las lesiones, pero la oportunidad y el grado de respuesta no siempre
pueden predecirse y neutropenia y trombocitopenia interfiriendo con
la quimioterapia puede limitar su uso.
Intervenciones no farmacológicas, tales como técnicas de
estimulación cutánea (por ejemplo, calor, frío, vibraciones) han
incluido en el dolor beneficios más tolerable, así como la reducción
de este .El mecanismo de acción no es muy bien entendible.

4. 4 Internista: Tratamiento del dolor crónico
¿Cómo puedo elegir un opioides?
Los opioides son las principales clases de analgésicos que se
utiliza en el dolor moderado a severo por su eficacia, facilidad de
valoración y riesgo favorable a beneficio. Los opioides no tienen una
eficacia analgésica techo (dosis se asocian con un mayor alivio del
dolor) y puede ser ajustada hacia arriba, como sea necesario hasta que
aparezcan efectos secundarios limitantes. El opioide inicial debe ser
elegido en función de la intensidad del dolor y la experiencia del
paciente con medicamentos específicos.
La mayoría de los pacientes con enfermedad crónica, dolor de
moderado a severo que requiere terapia de opioides se ha logrado con
mucho -los agentes de acción o de una combinación de corto y largo de
los agentes de acción. Varios agentes están disponibles. Porque todos
son igual de eficaces, la elección del agente debe ser basada en el
costo, a pesar de que un juicio de estas drogas puede ser necesaria
para determinar que logra el mayor equilibrio aceptable de los
beneficios y efectos secundarios. El menos caro son los narcóticos de
acción prolongada como los sulfato de morfina y metadona , mientras
que los más caros incluyen oxy trasdérmicos y parches de fentanilo, la
última de las cuales ofrece el beneficio de la dosis una vez cada 72
horas. La metadona tiene una posible función en las crónicas y en el
manejo del dolor de cáncer, pero su compleja y altamente individual
farmacocinética requiere profesionales experimentados que iniciar,
valorar y monitorear su uso.
La meperidina y agonistas-antagonistas no son generalmente
recomendados. Después de repetidas dosis de este medicamento, el
metabolito tóxico normeperidine se acumula y puede producir ansiedad,
temblores, mioclonías, convulsiones. Dado que el metabolito es
excretado por los riñones, en los pacientes con insuficiencia renal y las
personas de edad tienen un riesgo particularmente alto de padecer esta
complicación. Este medicamento no está indicado en el tratamiento del
dolor crónico. Estas intervenciones deben ser consideradas a pesar de
los escasos datos de control a su eficacia, dado el bajo costo, una
mínima morbilidad y los efectos colaterales, y posibles beneficios.
Recomendar psicoterapia, en combinación con terapia física y uno o
varias terapias de tipo no farmacológicas para intervenciones difíciles
de manejar el dolor crónico. Mezcla de agonistas-antagonistas no
ofrecen ventajas sobre morfina como en el caso de las drogas para el
tratamiento del dolor y tiene más efectos secundarios, y son capaces de
precipitar los síntomas de la abstinencia opioides que se dan a los
pacientes que están tomando morfina crónica de opioides. Estos
agonistas y antagonistas preparativos incluyen la nalbufina (nombre de
marca (Nubain), butorfanol (Buprinex) y la pentazocina (Talwin), entre
otros.
¿Cuándo se debe iniciar terapia con opioides?
Una vez que se ha establecido que no tiene tratamiento no
opioides totalmente del dolor controlado, considere la
posibilidad de añadir una dosis baja o de baja potencia de
opioides. Utilizar un enfoque estandarizado para tratar dolor
crónico no maligno con opioides de una única farmacia, un plan
bien definido y los objetivos, y políticas de documentación.
Antes de iniciar terapia de opioides para el dolor benigno:
▼ Evaluar completamente todas las terapias dirigidas a la
causa del dolor.
▼ Asegúrese de que la terapia con opioides beneficios
superen los riesgos. Esto dependerá del grado en que el dolor
interfiere con la vida de un paciente y el bienestar de las
personas.
▼ Explicar los riesgos y beneficios potenciales de terapia
de opioides a largo plazo para el paciente.
▼ Establecer metas acordadas para el tratamiento.
▼ Garantizar un seguimiento completo.
▼ Vigilar cuidadosamente en busca de indicaciones de
uso de opioides.
▼ Considerar interrupción terapia de opioides si el
tratamiento no se logran las metas o si hay pruebas de adicción
o incumplimiento.
▼ Documentar su evaluación y planes.
El tratamiento se considera exitoso si se cumple uno más de los
siguientes puntos:
▼ Alivio del dolor, que mejora el bienestar
▼ Los progresos hacia los objetivos.
▼ mejorar la función.
▼ Una mejora de la calidad de vida.
Escalera del alivio del dolor
Si el dolor se produce, debe ser rápida la administración oral de
fármacos en el siguiente orden: no opioides (la aspirina y el
paracetamol); luego, en caso necesario, leve opioides (codeína), a
continuación, fuerte opioides como la morfina, hasta que el paciente está
libre de dolor. Para calmar los temores y la ansiedad, medicamentos
adicionales - "adyuvantes"- debe ser utilizado.
Mantener libre de dolor, los fármacos deben administrarse "a la hora", es
decir cada 3-6 horas, en lugar de " la demanda." Este enfoque de tres
etapas de la administración de la droga correcta en la dosis correcta y en
el momento adecuado es barato y 80 % -90% de eficacia. Intervención
quirúrgica de los nervios apropiados puede proporcionar mayor alivio del
dolor si las drogas no son totalmente eficaces.
Fuente: OMS,
www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
libertad del dolor en el
cáncer
3
Si el dolor persiste
2
Si el dolor persiste e incrementa
i
1
Nociceptores + ayudantes

5. Internista: Tratamiento del dolor crónico 5
¿Como comienzo con los
opioides?
Comenzar el tratamiento con
administración ordinaria (4h para la mayoría
los opioides orales: la morfina, la codeína,
hidrocodona, oxy trasdérmicos o
hidromorfona) hasta que los opioides se
alcanza una adecuada analgesia. Dosis
inicial si no se traducen en alivio adecuado,
pueden ser con seguridad ir aumentándolos
después de que el estado estacionario se
alcanza (4 - 5 de 1 día). La seguridad está
garantizada por el aumento diario de la dosis
en un 50% por dolor moderado y persistente
100% por día de dolor severo para llegar a la
analgesia aceptable. Estudiar la posibilidad
de reducir la tasa inicial de escalada de
opioides, opioides ingenuo y los pacientes de
edad avanzada. No está mal para que se
ponga fin a la creciente dosis de analgesia
satisfactoria con efectos adversos que hay
que intervenir.
Después se logra analgesia
satisfactoria con opioides de acción corta,
comenzar a la hora o dosificación de
analgésicos para el dolor continuo o presente
la mayoría de los días. Los preparativos para
una acción corta deben estar disponibles
para un dolor extraordinario en la gran
mayoría de los pacientes de larga duración
de opioides de acción. Como regla general,
las dosis de opioides de liberación inmediata
se calculan en un 10% (5 % -15%) del total
diario de la dosis de opioides. La
concentración máxima en suero (y máxima
efectividad) para la mayoría opioides orales
(consulte la lista anterior) a la que se accede
a través de 60 o 90 minutos. Esto es
alcanzado por 15 minutos con los opioides
administrados por vía parenteral. Dosis
repetidas de dolor puede ser tan a menudo
como cada 60 o 90 minutos por vía oral y a
15 minutos de IV. Con los analgésicos valorar
cuidadosamente sobre la necesidad y el uso
de medicamentos para el dolor inicial, y de
los fármacos específicos utilizados.
Cuando el paciente desarrolla tolerancia de
que necesitan cada vez más cantidad de
droga para obtener el mismo efecto
analgésico se aumenta la dosis del opioide
actual (generalmente un 10-20%), cambiar
a diferentes opiáceos (consulte la página 6)
y/o añadir un no opioide en el régimen
actual.
¿Cuál es la programación y ruta
que se sigue?
Si bien muchos opioides pueden
administrarse por vía oral, rectal, por vía
subcutánea, por vía intravenosa,
trasdérmicos/transmucosaliado o sublingual,
utilice el menos invasivo y menos costoso
como el de administración oral. La mayoría de
los opioides de liberación inmediata, los
niveles sanguíneos máximos se alcanzan en
aproximadamente una hora. Por lo tanto, si el
dolor no se alivia después de adecuadamente
entre 60-90 minutos, y los efectos
secundarios no son un factor limitante, la
segunda dosis se puede tomar con seguridad.
Si se necesita dosis parenteral, evitar
inyecciones intramusculares, que pueden ser
dolorosas y la absorción no es confiable,
mediante administración intravenosa o
subcutánea. Administración intravenosa se
asocia con inicio de la analgesia más rápido
sino también con una corta duración de
acción. Dosis intravenosa inicial de opioides
en pacientes naive, de mitad de la dosis
recomendada. El momento de máximo efecto
de opiáceos por vía intravenosa varía de
acuerdo con la droga y varía de 5 a 30
minutos. Si persiste el dolor severo pero los
efectos secundarios son mínimos en el
momento del efecto máximo, una repetición
de dosis se administra en este momento.
Repetidas dosis son administradas por vía
intravenosa en esta forma para valorar el
punto de alivio adecuado del dolor de una
infusión intravenosa constante de una dosis
de mantenimiento. Continua
Dosis intravenosa se asocia con una constante
en los niveles de la sangre de los opioides y
proporciona el mejor control analgésico con la
menor incidencia de efectos secundarios.
Infusión subcutánea continua es también una
alternativa eficaz para infusión intravenosa.
Considerar la analgesia intravenosa
controlada por el paciente (PCA) en los
pacientes que fueron hospitalizados si
analgésicos orales no funcionan o no son
posibles y ayudar a mantener independencia
del paciente y control. PCA puede lograr un
mejor efecto analgésico con menos
medicación de dosis PRN (automedicación
sólo cuando los síntomas están presentes).
Una infusión continua de opioides puede
administrarse junto con el PCA bolo dosis en
los pacientes con dolor crónico. Además, los
opioides trasdérmicos parches están
disponibles para el tratamiento del cáncer
dolor. El fentanil, por ejemplo, permite la
continua infusión de fármacos mediante un
depósito 72 horas. Debido a que tarda 17-24
horas entre la aplicación del primer parche y
alcanzando el nivel en la sangre, el dolor de
los pacientes durante el intervalo de dosis de
titulación opioides de acción corta.
Este medicamento también se encuentra
disponible como medicamento pastillas y
tabletas que endulza pueda ser absorbido
como una piruleta. Estas preparaciones son
rápidas, pero su duración de acción es breve y
tal vez no sean tan útiles solo para terapia
crónica de opioides como parches, aunque se
carece de pruebas sobre este punto.
Enfoques de Intervención, como
intraespinal epidural o rutas, debe tenerse en
cuenta al dolor severo es habitual no responde
a terapia de opioides (IV u oral) pero estas
intervenciones requieren conocimientos que
pueden no estar disponibles en todos los
ajustes clínicos. (Véase el cuadro, dosificación
y tabla de conversión de analgésicos opioides,
en www.acponline.org/journals/news/
suplementos.)
¿Cuáles son los efectos
secundarios?
El estreñimiento es un efecto
secundario inevitable de terapia crónica de
opioides y debe ser previsto. Un ejemplo de
un estreñimiento régimen preventivo incluye
el docusato, concentrándose el bisacodilo o
un agente hiperosmóticos como la leche de
magnesia o lactulosa. Relacionados con los
opioides las náuseas y los vómitos pueden
ser temporales (una semana) y son tratadas
con un antiemético fenotiacínicos

6. 6 Internista: Tratamiento del dolor crónico
Trasdérmicos o metoclopramida. Si las
náuseas son incansables a pesar
antieméticos, rotación de opioides es una
alternativa recomendada. Algunos pacientes
experimentan menos náuseas si los opioides
nivel en la sangre permanecen constantes
durante todo el día en lugar de picos período.
Cambiar el intervalo de dosis de una
preparación de liberación inmediata de cada
cuatro horas a una dosis más pequeña cada
tres horas puede incluso el nivel en la sangre
y reducir las náuseas y los vómitos. Cambiar
a una liberación sostenida o los opioides
trasdérmicos la ruta también produce más
constante los niveles en sangre y los opioides
pueden ser útiles.
Relacionados con los opioides prurito y
urticaria son debido a la liberación de
histamina. Para estos pacientes, un
antihistamínico es útil. Oximorfona y fentanyl
son dos opioides que no liberan histamina y
la posibilidad de cambiar a los opioides
pueden ser considerados. (Véase el gráfico a
continuación).
Los pacientes desarrollan rápidamente
tolerancia a los opioides efectos depresores
respiratorios. Depresión respiratoria es poco
frecuente en los pacientes tratados con
terapia crónica de opioides. Los opioides en
pacientes no tratados son más susceptibles a
depresión respiratoria que son los pacientes
que reciben opioides de largo plazo. En
algunas circunstancias, cuidado y
observación estrecha y estimulación física
para mantener al paciente despierto puede
ser todo lo que es necesario hasta que el
opiáceo nivel disminuye, generalmente en un
plazo de tres a cuatro horas. En la que el
rápido cambio de opiáceos naloxona
depresión es indicado puede ser
administrado en pequeños incrementos para
mejorar la función respiratoria sin anular la
analgesia. Naloxona debe diluirse en un
tiempo de 1:10 solución salina y
administración lenta en lugar de por bolo.
Todos los pacientes requieren un cuidadoso
seguimiento hasta que el episodio de
depresión respiratoria se resuelva.
Conversión a fentanilo
trasdérmicos
¿Cuándo tengo que cambiar a un
nuevo opioides y cuando lo hago?
Escalado de dosis Si falla, o para hacer
frente a efectos secundarios o dirección de la
tolerancia, intente rotación de opioides. Los
opioides y el inicio con una dosis más baja.
Considerar incompleta tolerancia cruzada
(aumento de la sensibilidad a los nuevos
opioides) cuando se cambie entre distintas
los opioides por la disminución de la dosis
calculada del nuevo opioide en un tercio o la
mitad de los opioides en pacientes con
tolerancia. Al convertir entre diferentes rutas y
diferentes opioides, dosis equianalgésica
utilizar gráficos (ver tablas en línea en
www.acponline.org/journals/
noticias/suplementos).
Los cinco pasos para cambiar los opioides:
1. Añadir la dosis total de cada opioide
durante 24 horas. Tanto parenteral como oral
dosis fueron dadas, calcular las 24 horas total
de cada.
2. Determinar la tasa de conversión
para cada tipo de opiáceo y cada ruta
mediante la "Dosificación y tabla de
conversión de analgésicos opioides ",
disponible en línea. El cociente de conversión
se calcula como la dosis equianalgésica de la
actual (opiáceos o ruta), dividido por la dosis
equianalgésica de la alternativa (opiáceos o
ruta).
3. Dividir las 24 horas de la dosis de
opioides (o ruta) por el cociente de
conversión para calcular las 24 horas de la
dosis opioide alternativo (o vía de
administración).
4. Modificar esta estimación basado en
la situación clínica.
5. Dividir la dosis estimada por el
intervalo de dosificación para la adecuada
(opiáceos o ruta)
Basado en la “dosificación y tabla de
conversión de analgésicos a opioides”
¿Cómo saber si estoy cerca de la
adicción?
Supervisar a los pacientes
cuidadosamente para buscar signos de uso
de opioides, pero nota que la adicción es
poco frecuente en los pacientes que toman
opioides para el control del dolor. Distinguir
entre de la toxicomanía, la dependencia
física y la tolerancia.
Aconsejar a los pacientes que temen
de adicción y, por tanto, no sé cómo los
opioides recetados-que la adicción es raro
cuando los medicamentos son prescritos
para las indicaciones médicas legítimas.
Hágales saber que aumentar las dosis de
opioides más a menudo refleja no
progresión de la enfermedad y adicción.
Explicar que la tolerancia es diferente de
una adicción y puede también ser una razón
para aumentar dosis. Si no hay pruebas de
adicción o incumplimiento, o si el
tratamiento no se logran las metas, explicar
que el destete y la interrupción terapia de
opioides.
Si aún no lo ha hecho, considerar con
un plan por escrito o "opioides- panfleto"
que especifica el médico y el paciente las
responsabilidades en relación con los
opioides de prescripción crónica.
¿Qué es un contrato de opioides?
Este es un consentimiento escrito que
puede, Por ejemplo, la expectativa de que el
paciente cumpla con las evaluaciones de
diagnóstico y de las consultas, que el paciente
va a visitar y ser reevaluada por el médico que
prescribe al menos una vez cada mes (o según
lo definido por el médico ), que el paciente debe
llevar un dolor diario, que no hay medicamentos
psicotrópicos o drogas ilícitas no prescritas por
que se tomen, de que pruebas de drogas en
cualquier momento se le puede pedir, y que
existen riesgos y efectos secundarios de tomar
opioides. El incumplimiento de esta norma con
el contrato tendrá como resultado en el
cumplimiento de su cuidado.
Si bien recomendada por muchos expertos
y frecuentemente utilizados por clínicas del
dolor, no hay muchos datos empíricos para
estos contratos la eficacia. No es necesario
consultar a un abogado antes de firmar un
contrato, sino que el opioide médico pueden
decidir de dejar de prestar atención, después
de ofrecer un rápido programa de retirada, si el
contrato es violado por el paciente. Un ejemplo
de un paciente-médico contrato
Morfina parenteral: mg/24h
(Recomendado)
8-22 (17)
23-37 (33)
38-52 (50)
53-67 (66)
68-92 (83)
83-97 (95)
Duragesic equivalente
(µg/h)
25
50
75
100
125
150
Adaptado del concejo del cáncer en Texas.

7. Internista extra: Tratamiento del dolor crónico 7
Se puede encontrar en el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental
sitio Web de la Administración (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
bv.fcgi?rid=hstat5.predeterminados.57980#58727).
eventos vitales adversos relacionados con el uso de
medicamentos, tales como la pérdida de trabajo. Volver a abordar
los principales elementos de la historia y física, y evaluar y
documentar los niveles de dolor cuantitativos. Monitor para
detectar la aparición de efectos secundarios y la pantalla para las
complicaciones, sobre todo de los AINES.
.¿Cuándo debo consultar?
Aunque la mayor parte del dolor se puede controlar con medidas no
invasiva, considerar la posibilidad de remitir los pacientes para
procedimientos invasivos para aliviar el dolor cuando las medidas no
invasiva son insuficientes o si los efectos secundarios son graves.
Algunos síndromes, tales como dolor de cuello y de cabeza, dolor de
las extremidades superiores, y dolor torácico puede responder mejor
a medidas invasivas. Estas medidas incluyen bloqueos de nervio
periférico, radiación, epidural/espinal catéteres para administración de
drogas, estimulación de la médula espinal, las técnicas ablativas y de
intervenciones quirúrgicas.
Además, los pacientes con difícil de gestionar síndromes de dolor
crónico a los programas de tratamiento multidisciplinar del dolor de
revaluar el papel de crónica de opioides y considerar las alternativas.
Los psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, los
encargados del caso, los trabajadores sociales, y de manejar el
estrés y los consejeros vocacionales pueden ayudar si el dolor causa
de discapacidad en materia profesional, emocional, física o aspectos
interpersonales de la vida de los pacientes. Algunos pacientes con
dolor crónico pueden llegar a aislarse de la familia o amigos a causa
de constante atención en el dolor y pueden usar indebidamente
drogas, alcohol u otras drogas para aliviar la angustia psicológica.
Útiles objetivos pueden consistir en mejorar función física y
psicosocial, aprender a hacer frente a dolor crónico, reduciendo el
uso de los sistemas de atención de la salud y la vuelta al trabajo en la
medida de lo posible. También puede ser importante consultar a un
especialista en psiquiatría para pacientes con enfermedades
psiquiátricas subyacentes significativos ya que estas cuestiones
pueden contribuir a mantener y síndromes de dolor crónico. Además,
los trastornos psiquiátricos pueden ser inducidos por drogas,
independientes o relacionadas entre sí. También es esencial
consultar a especialistas en el dolor y la adicción en los pacientes con
administración actual, o una historia de abuso de drogas o alcohol.
Prescripción de opiáceos mientras que no está contraindicado en
pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, hay cuestiones
de gestión única en el control del dolor en estos pacientes.
.
Estrategias para detectar uso de opioides
No está claro cómo se debe definir la adicción en los pacientes
tratados con opioides para el dolor, por lo que el diagnóstico de la
adicción se deja a cada juicio clínico. Algunas estrategias pueden
ayudar. En primer lugar, sabemos que es una adicción a los opioides
neuroconductal síndrome caracterizado por la repetición compulsiva,
que buscan o el uso de un opiáceo a pesar de las adversas sociales,
psicológicas y/o consecuencias físicas dentro de un período de 12
meses. Hay que reconocer que es un vínculo entre el uso indebido de
drogas o alcohol y la adicción a los opioides recetados para el dolor. En
segundo lugar, buscar signos de intoxicación con opiáceos y el retiro,
tales como la miosis, somnolencia y disminución respiratoria o la
depresión respiratoria, que puede estar asociada con abuso o
dependencia. Signos de abstinencia a los opioides incluyen midriasis,
rinorrea, taquicardia e hipertensión. Considerar otras condiciones que
pueden imitar o intoxicación con opiáceos de abstinencia, tales como la
diabetes, insuficiencia hepática, el trauma en la cabeza y la epilepsia.
Para evaluar los comportamientos de búsqueda de, entre los que se
incluyen los siguientes:
▼ Recetas de varios médicos
▼ de recetas en varias farmacias
▼ perdido medicamentos o recetas
▼ visitas a otros médicos para el dolor recetas
▼ varias visitas al departamento de emergencias para recargas de
los medicamentos para el dolor.
Ser conscientes de que comportamientos similares puede ser debido a
un tratamiento deficiente del dolor crónico (que se denominan
pseudo-adicción). Ellos van a terminar cuando el dolor que siente el
paciente es tratado con dosis adecuadas de los analgésicos dados a
intervalos apropiados.
Educación del paciente
Errores comunes en el manejo del dolor prevenir algunos
pacientes de diagnóstico máximo alivio del dolor. Los médicos
pueden corregir estas ideas erróneas, especialmente los temores de
la adicción, temen que el medicamento deje de funcionar, o incluso el
temor de ser considerado un adicto.
Proporcionar información específica acerca de la gestión de
medicamentos y nota que el dolor puede ser aliviado en la mayoría
de los casos. Analice el uso óptimo de los medicamentos para
maximizar eficacia y seguridad, y la prevención y el control de los
efectos secundarios.
También analizar cómo evaluar el dolor mediante el uso de una
escala de calificación dolor, cómo utilizar un dolor diario, cómo y
cuándo es necesario ponerse en contacto con un médico acerca de
dolor y manejo del dolor, y la forma de utilizar un enfoque preventivo
para el control del dolor.
Proporcionar información acerca de la disponibilidad o
recomendado varias intervenciones. Debido a que los pacientes son
a menudo renuentes a informe dolor, abordar la cuestión en cada
visita de seguimiento y participación activa de la familia del paciente y
cuidadores información en plan de tratamiento
Seguimiento
Mantener control del dolor exige un seguimiento más cercano
ya que el dolor cambie en el tiempo como la enfermedad subyacente
progresa o competencias. Las guías de práctica clínica y de los
estándares de la Joint Commission recomienda que los médicos el
seguimiento de los pacientes que están siendo tratados por dolor
crónico por re-evaluar el dolor a intervalos regulares después de
comenzar el plan de tratamiento, con cada nuevo dolor denuncia y
después de realizar cualquier cambio en el plan de tratamiento. La
frecuencia dependerá de la severidad del dolor y de la complejidad
de la terapia. En esas visitas, la evaluación de los pacientes que
toman opioides abuso lingüístico hablar o peligrosos modelos de
consumo de drogas, el cumplimiento de las drogas prescritas y
varias terapias, seguimiento de las visitas al consultorio y consultas
recomendadas. Revisar un dolor diario en su caso. Evaluar historia
actual o pasada del uso indebido de drogas de abuso de alcohol,
cocaína, benzodiacepinas, heroína y otras drogas y

8. 8 Internista extra: Tratamiento del dolor crónico
Recursos Web
Gráficos, tablas y las puntas están en línea: (opioides
www.acponline.org/journals/news/supplements)
▼ dosificación y tabla de conversión de protocolo sugerido
▼ terapia de opioides (impreso en tarjeta de bolsillo)
▼ Los opioides también sugerencias, consulte conversión:
PIER módulos de dolor y uso indebido de opioides
(pier.acponline.org) Academia Americana de Medicina para el dolor
(www.painmed.org)
¿Es el dolor del paciente agudo?. Es importante distinguir entre dolor neuropático, que pueden ser menos opioide del dolor
nociceptivo a optimizar el tratamiento y minimizar la morbilidad. A continuación se presentan algunas directrices, de acuerdo con el
muelle módulo sobre dolor:
Dolor neuropático: a menudo se describe como la quema, paroxismal, puñaladas, ardor, disparar, y afiladas. Se produce en
neuralgia pos herpética o neuralgia del trigémino, diabéticos y otros periféricos neuro cardiopatías y dolor de miembro fantasma.
Dolor somático: a menudo se describe como sordo y punzante, como en mialgias, artropatías y metástasis en los huesos.
Dolor visceral: suelen ser más difíciles de localizar, pero puede ser descrito como profundo, aplastamiento o presión, como en
pancreatitis, úlcera péptica y el infarto de miocardio.
Evaluación de los síntomas Edmonton Escala escala numérica (SEE)
Haga un círculo alrededor del número que mejor describe
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor
1 2 3 4 5 6 7 8
mucho dolor
9 10
Sin Cansancio
1 2 3 4 5 6 7
Lo peor posible. Cansancio
8 9 10
No nauseas
1 2 3 4 5 6 7 8
Lo peor posible. Nauseas
9 10
No depresión
1 2 3 4 5 6 7
Lo peor posible. Depresión
8 9 10
No ansiedad
1 2 3 4 5 6 7 8
Lo peor posible. Ansiedad
9 10
No somnolencia
1 2 3 4 5 6 7
Lo peor posible. Somnolencia
8 9 10
Mejor apetito
1 2 3 4 5 6 7 8
Lo peor posible Apetito
9 10
Mejor sensación de bienestar
1 2 3 4 5
Lo peor posible Sensación de bienestar
6 7 8 9 10
Sin dificultad para respirar
1 2 3 4 5
Peor falta de aliento
6 7 8 9 10
Otro problema _________________________________________
Nombre: __________________________________________
Fecha: __________________________________________________
Tiempo: __________________________________________________
Completado por paciente, enfermera, medico (marque uno)
Por favor, marque en estas imágenes donde le duele.
Fuente: programa de atención paliativa regional