Ottawa, Canada : une petite visite ?

1. JOURNÉE SANOFI DE LA MÉDECINE D’URGENCES
DEAUVILLE 2014
Dr. Carlos SENTIAS CANELLAS – Praticien Hospitalier / Médecin Échographiste

2. C’est quoi déjà le score d’Ottawa?
ž Score Clinique
ž Objectifs
— Permettre de trier les traumatismes de
Cheville
— Décider de la réalisation de clichés
radiographiques
— Optimiser les temps de passages aux
urgences
— En toute sécurité pour les patients (Limiter
les faux négatifs)

3. Le Score d’Ottawa
En l’absence d’éléments distractifs : Ivresse, troubles mnésiques, etc…

4. Critères de Validité - EBM
Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review.
BMJ
2003 ; 326 : 417-23

5. Ça veut dire quoi, au juste?
ž Très bonne sensibilité (≃100%)
— Meilleure dans les 48 premières heures
ž Faible spécificité (26 à 40%)
ž Rapport de vraisemblance Négatif
excellent
— Test Négatif permet d’exclure une fracture
avec une très grande probabilité
— 47 faux négatifs (0,3%) sur 15581 patients
Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review.
BMJ
2003 ; 326 : 417-23

6. 1ère cause de passage aux Urgences
ž 7% des passages aux urgences
hospitalières
ž >6000 cas par jour
ž >2 millions /an
ž <35 ans
ž 25% de tous les accidents sportifs

7. Au début était…
Pr Kamina : Anatomie clinique – 4ème édition; Les membres. Maloine
Cheville – Face Latérale

8. Utiliser l’échographie pour améliorer la
spécificité
ž L’échographie voit « mieux » que la radio la
surface de l’os et donc les solutions de
continuité
ž L’échographie complète la radiographie en
voyant les parties molles
— Epanchements articulaires et capsules
— Ligaments et Retinacula
— Muscles-Tendons-Vaisseaux-Nerfs
ž Le tout à moindre coût et sans irradiation

9. 2 objectifs
ž Améliorer la spécificité du score
d’Ottawa en augmentant le nombre de
« vrais positifs »
ž Diagnostiquer les lésions de la
syndesmose antérieure méconnues par
le score d’Ottawa « classique »

10. ž Aspect : ligne hyperéchogène + atténuation postérieure
Os

11. Solution Continuité
Liquide
Aspect Échographique d’une Fracture

12. Sonographic Ottawa
Le score clinique
ž Ottawa + <22% de fractures (1/5)
ž Ottawa + 80% fractures = 0 (4/5)
d’où l’idée d’utiliser l’échographie
ž Étude prospective de cohorte
ž Âge >16 ans
ž Inclusions : Ottawa + (110 cas)
ž Exclusions des lésions sévères antérieures
ž Formation de deux jours ÉCHOGRAPHIE MSQ
ž En aveugle des résultats de la radiographie

13. SOFAR Study
Se = 90,9%
Spe = 90,9%
Impact estimé
↘︎ demandes de Rx
de 80%
CCAM
Cheville 1à3 incidences
19,95€
Économie potentielle
(2M×80%) × 19,95
31,9 M€
The Sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules Study (the SOFAR Study)
Marieta D Canagasabey,1 Michael J Callaghan,2 Simon Carley3
Emerg Med J 2011;28:838-840.

14. Explorer la zone grisée pré-fibulaire

15. Elément de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure
— Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur = LTFAI , 1er lésé
— Membrane inter-osseuse
— Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur
Fibula Tibia
LTFAI
LTFA

16. Intérêt de rechercher une lésion du
LTFAI?
ž Identifier une lésion de la syndesmose associée à une entorse du
LCL
ž Insuffisance de l’imagerie Rx
Se pour le diastasis : Rx = 64.8%, CT = 82.3% (Parades-Vazquez
2011)
ž Différence de prise en charge majeure :
⇒ Bloquer la flexion / extension
d1 > d2
ž Source de douleur chronique et d’instabilité, si mal traitée
d1
d2

18. Entorse bénigne
Epaississement
comparer au côté sain !
Hypoéchogène
+/- liquide ou sang au
contact
Image G Morvan

19. Entorse grave :
• Interruption
• Désinsertion
• Arrachement osseux
Démasqué en dorsiflexion +
++
Passage de liquide / sang
Images JL Brasseur et G Mercy – La Pitié Salpetrière

20. OTTAWA - OTTAWA +
ECHOGRAPHIE
LTFAI
Rx
Diastasis,
Arrachement osseux TFI
NON OUI
Traitement « classique » Traitement entorse tibio-fibulaire
Botte 6 semaines
- +